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S20 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

2. Diagnóstico y Clasificación de la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Diabetes:Estándares de atención en
diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S20–S42 | https://doi.org/10.2337/dc24-S002

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.

2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los

carbohidratos en los que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso
debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas, lo que resulta en hiperglucemia (1).
La diabetes se puede diagnosticar demostrando concentraciones elevadas de glucosa en plasma
venoso o aumento de A1C en la sangre. La diabetes se clasifica convencionalmente en varias
categorías clínicas (p. ej., diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros tipos
específicos derivados de otras causas, como causas genéticas, trastornos pancreáticos exocrinos
y medicamentos) (2).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

Recomendaciones
2.1aDiagnosticar la diabetes según los criterios de A1C o glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa
plasmática en ayunas (FPG), el valor de glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g o el valor aleatorio de glucosa acompañado según los criterios
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
clásicos de síntomas/crisis de hiperglucemia (Cuadro 2.1).A Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

2.1bEn ausencia de hiperglucemia inequívoca (p. ej., crisis de hiperglucemia), el de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

diagnóstico requiere pruebas de confirmación (Cuadro 2.1).A La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de A1C o los criterios de glucosa plasmática, ya sea
Asociación Estadounidense de Diabetes. 2. Diagnóstico y
el valor de glucosa plasmática en ayunas (FPG), el valor de glucosa en 2 h (PG en 2 h) durante una prueba clasificación de la diabetes:Estándares de atención en
de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g o glucosa aleatoria. valor acompañado de síntomas diabetes—2024.Atención de la diabetes 2024;47

hiperglucémicos clásicos (p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable) o crisis (Suplemento 1): S20–S42

hiperglucémicas (Cuadro 2.1). © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.

La FPG, la PG de 2 h durante OGTT de 75 g y la A1C son apropiadas para la detección diagnóstica. Cabe Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
señalar que las tasas de detección de las diferentes pruebas de detección varían tanto en poblaciones como en
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
individuos. La FPG, la PG de 2 h y la A1C reflejan diferentes aspectos del metabolismo de la glucosa, y los puntos alterado. Más información está disponible en https://
de corte de diagnóstico para las diferentes pruebas identificarán diferentes grupos. www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S21

conocer la A1C para determinar la

Tabla 2.1—Criterios para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas
cronicidad de la hiperglucemia.
A1C $6,5% ($48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método En un individuo sin síntomas, se puede utilizar
que esté certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.* FPG o PG de 2 h para la detección y el diagnóstico
O de diabetes. En personas no embarazadas, por lo
general se prefiere la FPG (o A1C) para la detección
GPA $126 mg/dL ($7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*
de rutina debido a la facilidad de administración;
O
sin embargo, el protocolo de prueba de PG de 2 h
PG de 2 h $200 mg/dL ($11,1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse como (OGTT) puede identificar individuos con diabetes
descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de que de otro modo podrían pasar desapercibidos
glucosa anhidra disuelta en agua.*
(p. ej., aquellos con diabetes relacionada con
O fibrosis quística o diabetes mellitus postrasplante).
En ausencia de síntomas hiperglucémicos clásicos,

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.

En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, se realiza una prueba aleatoria.
glucosa plasmática $200 mg/dL ($11,1 mmol/L). Aleatorio es cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo es necesario repetir las pruebas para confirmar el
transcurrido desde la comida anterior. diagnóstico independientemente de la prueba
utilizada (verCONFIRMANDO
DCCT, ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT:
EL DIAGNOSTICO, abajo).
prueba de tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina;
Una ventaja de las pruebas de glucosa es que estas
OMS, Organización Mundial de la Salud; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h. *En ausencia de hiperglucemia
inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales obtenidos al mismo tiempo (p. ej., A1C y FPG) o pruebas son económicas y están ampliamente
en dos momentos diferentes. disponibles. Las desventajas incluyen la alta variación
diurna de la glucosa y el requerimiento de ayuno. Las
personas pueden tener dificultades para ayunar
de personas (3). En comparación con los puntos de Para obtener detalles sobre la evidencia utilizada durante todo el período de 8 h o pueden informar
corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h para establecer los criterios para el diagnóstico de erróneamente su estado de ayuno. La actividad física
diagnostica más personas con prediabetes y diabetes, prediabetes y tolerancia anormal a la reciente, las enfermedades o el estrés agudo también
diabetes (4). Además, la eficacia de las glucosa (GAA e IGT), consulte la declaración de pueden afectar las concentraciones de glucosa. La
intervenciones para la prevención primaria de la posición de la Asociación Estadounidense de glucólisis también es una preocupación importante y
diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente Diabetes (ADA) “Diagnóstico y clasificación de la poco reconocida en las pruebas de glucosa. Las
entre personas con intolerancia a la glucosa (IGT) diabetes mellitus” (2). y otros informes (3,10,11). concentraciones de glucosa serán falsamente bajas si
con o sin niveles elevados de glucosa en ayunas, las muestras no se procesan rápidamente o no se
no en personas con alteración aislada de la Uso de glucosa plasmática en ayunas o almacenan adecuadamente antes del análisis (1).

glucosa en ayunas (GAA) ni en aquellos con
prediabetes. definido por los criterios de A1C (5–8).
Las mismas pruebas se pueden utilizar para
detectar y diagnosticar diabetes y para detectar
personas con prediabetes (9) (Tabla 2.1 yCuadro
glucosa plasmática de 2 horas para la
detección y el diagnóstico de la diabetes
En el escenario clínico menos común en el que una
persona tiene síntomas hiperglucémicos clásicos
(p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso
Las personas deben consumir una dieta mixta
con al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días
previos a la OGTT (12-14). El ayuno y la restricción
de carbohidratos pueden elevar falsamente el
nivel de glucosa con una prueba de glucosa oral.

2.2).La diabetes se puede identificar en cualquier inexplicable), la medición aleatoria de la glucosa

parte del espectro de escenarios clínicos: en
personas aparentemente de bajo riesgo a las que
se les realiza una prueba de glucosa, en personas
examinadas según una evaluación del riesgo de
diabetes y en personas sintomáticas. Actualmente
no hay evidencia suficiente para respaldar el uso
de la monitorización continua de glucosa (MCG)
para la detección o el diagnóstico de prediabetes o
diabetes. Para más
plasmática es suficiente para diagnosticar diabetes
(síntomas de hiperglucemia o crisis Uso de A1C para la detección y el
hiperglucémica más glucosa plasmática aleatoria diagnóstico de diabetes
$200 mg/ dL [$11,1 mmol/L]). En estos casos,
Recomendaciones
conocer el nivel de glucosa plasmática es
2.2aLa prueba de A1C debe realizarse
fundamental porque, además de confirmar que los
utilizando un método certificado por el
síntomas se deben a la diabetes, informará las
Programa Nacional de Estandarización de
decisiones de manejo. Los profesionales de la
Glicohemoglobina (NGSP) como rastreable al
salud también pueden querer
ensayo de referencia del Ensayo de control y
complicaciones de la diabetes (DCCT).B

Tabla 2.2—Criterios que definen la prediabetes en personas no embarazadas 2.2bLas pruebas de A1C en el lugar de atención para la

detección y el diagnóstico de diabetes deben limitarse

A1C 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol)
a dispositivos aprobados por la Administración de
O Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en laboratorios

GPA 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (GAA) certificados por las Enmiendas de Mejora de

Laboratorios Clínicos (CLIA) que realizan pruebas de

O
complejidad moderada o superior por parte de
PG de 2 h durante OGTT de 75 g de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT) personal capacitado.B

Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve 2.3La marcada discordancia entre la A1C y los

desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango. FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG: alteración valores repetidos de glucosa en sangre debería
de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa; OGTT: prueba de tolerancia oral a la glucosa; PG de 2 h, glucosa aumentar la posibilidad de un problema o
plasmática de 2 h. interferencia con cualquiera de las pruebas.B
S22 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
2.4En condiciones asociadas con una
relación alterada entre la A1C y la glucemia,
como algunas variantes de hemoglobina,
embarazo (segundo y tercer trimestre y
posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida
o transfusión de sangre reciente o
eritropoyetina. terapia, se deben utilizar los
criterios de glucosa plasmática para
diagnosticar la diabetes.B
La prueba de A1C debe realizarse utilizando un
método certificado por el Programa Nacional de
Estandarización de Glicohemoglobina (NGSP)
(ngsp.org) y estandarizado o rastreable al ensayo de
referencia del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). Los análisis de A1C en el lugar de
atención pueden contar con la certificación NGSP y la
autorización de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (FDA) para su uso en el
seguimiento del control glucémico en personas con
diabetes tanto en entornos regulados por las
Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA)
como en entornos exentos de CLIA. Las pruebas de
A1C en el lugar de atención aprobadas por la FDA se
pueden utilizar en laboratorios o sitios que estén
certificados por CLIA, sean inspeccionados y cumplan
con los estándares de calidad de CLIA. Estos
estándares incluyen requisitos de personal específicos
(incluidas evaluaciones de competencia anuales
documentadas) y la participación tres veces al año en
un programa de pruebas de competencia aprobado
(15-18).
La A1C tiene varias ventajas en comparación
con la FPG y la OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor
estabilidad preanalítica y menos perturbaciones
cotidianas durante el estrés, los cambios en la
nutrición o las enfermedades. Sin embargo, cabe
señalar que la sensibilidad de la A1C en el punto
de corte designado es menor que la de las
pruebas de glucosa, así como un mayor costo y un
acceso limitado en algunas partes del mundo.
La A1C refleja la glucosa unida a la hemoglobina
durante la vida útil del eritrocito (-120 días) y, por lo
tanto, es un promedio "ponderado" que se ve más
afectado por la exposición reciente a la glucosa en
sangre. Esto significa que se pueden observar cambios
clínicamente significativos en la A1C en <120 días. La
A1C es una medida indirecta de la exposición a la
glucosa y los factores que afectan las concentraciones
de hemoglobina o el recambio de eritrocitos pueden
afectar la A1C (p. ej., talasemia o deficiencia de folato).
La A1C puede no ser una prueba de diagnóstico
adecuada en personas con anemia, personas tratadas
con eritropoyetina o personas sometidas a
hemodiálisis o tratamiento contra el VIH (19,20).
Algunas variantes de hemoglobina pueden
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
interferir con los resultados de la prueba A1C, pero
esto depende del ensayo específico. Para individuos
con una variante de hemoglobina pero recambio
normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo
de células falciformes, se debe utilizar un análisis de
A1C sin interferencia de variantes de hemoglobina.
Una lista actualizada de ensayos de A1C con
interferencias está disponible en ngsp.org/
interf.asp. Otra variante genética (dos resultados $6,5% [$48 mmol/mol]), pero la glucosa-6-
fosfato deshidrogenada ligada al cromosoma X
La nasa G202A, portada por el 11% de las personas
afroamericanas en los EE. UU., se asocia con una
disminución de la A1C de aproximadamente el
0,8% en hombres homocigotos y el 0,7% en
mujeres homocigotas en comparación con los
niveles de personas sin la variante (21).
Existe controversia sobre las diferencias raciales en
la A1C. Los estudios han encontrado que los individuos
afroamericanos tienen niveles de A1C ligeramente más
altos que los blancos no hispanos o los hispanos
(22-25). La diferencia racial independiente de la
glucosa en A1C es pequeña (-0,3 puntos porcentuales)
y puede reflejar diferencias genéticas en la
hemoglobina o en el recambio de glóbulos rojos que
varían según la ascendencia. Hay una comprensión
emergente de los determinantes genéticos de la A1C
(21), pero el campo carece de datos genéticos
adecuados en poblaciones diversas (26,27). Si bien
algunas variantes genéticas pueden ser más comunes
en ciertos grupos de raza o ascendencia, es
importante que no utilicemos la raza o la ascendencia
como sustitutos de diferencias genéticas poco
comprendidas. Es tranquilizador que los estudios
hayan demostrado que la asociación de la A1C con el
riesgo de complicaciones parece ser similar en las
poblaciones afroamericanas y blancas no hispanas
(28).
Confirmar el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p.
ej., individuo con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica y glucosa
plasmática aleatoria $200 mg/dL ps11,1 mmol/L]),
el diagnóstico requiere dos resultados anormales
de pruebas de detección, medidos al mismo
tiempo (29) o en dos momentos diferentes. Si se
utilizan muestras en dos momentos diferentes, se
recomienda realizar rápidamente la segunda
prueba, que puede ser una repetición de la prueba
inicial o una prueba diferente. Por ejemplo, si el
A1C es del 7,0 % (53 mmol/mol) y un resultado
repetido es del 6,8 % (51 mmol/mol), se confirma
el diagnóstico de diabetes. Dos pruebas diferentes
(como A1C y FPG) que tengan resultados
superiores al umbral de diagnóstico cuando se
recolectan al mismo tiempo o en dos momentos
diferentes también confirmarían el diagnóstico.
Por otra parte, si un individuo
tiene resultados discordantes en dos pruebas
diferentes, entonces se debe repetir el resultado de la
prueba que está por encima del punto de corte de
diagnóstico, con una cuidadosa consideración de los
factores que pueden afectar los niveles medidos de
A1C o glucosa. El diagnóstico se realiza con base en la
prueba de detección confirmatoria. Por ejemplo, si un
individuo cumple con el criterio de diabetes de A1C
no FPG (<126 mg/dL [<7,0 mmol/L]), se
debe considerar que esa persona tiene
diabetes.
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
Si los resultados de las pruebas se
acercan a los márgenes del umbral
diagnóstico, el profesional de la salud
debe informarles sobre la aparición de
posibles síntomas de hiperglucemia y
repetir la prueba en 3 a 6 meses.
La discordancia consistente y sustancial entre
los resultados de las pruebas de glucosa y A1C
debería impulsar un seguimiento adicional para
determinar la razón subyacente de la discrepancia
y si tiene implicaciones clínicas para el individuo.
Además, considere otros biomarcadores, como la
fructosamina y la albúmina glucosilada, que son
medidas alternativas de hiperglucemia crónica
que están aprobadas para uso clínico para
monitorear el control glucémico en personas con
diabetes.
CLASIFICACIÓN
Recomendación
2.5Clasifique a las personas con
hiperglucemia en categorías de diagnóstico
apropiadas para ayudar en el manejo
personalizado.mi
La diabetes se clasifica convencionalmente
en varias categorías clínicas, aunque se
están reconsiderando en función de
características y fisiopatología genéticas,
metabolómicas y de otro tipo (2):
1. Diabetes tipo 1 (debido a enfermedades autoinmunes b-
destrucción celular, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes
autoinmune latente en adultos)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida
progresiva no autoinmune de la adecuada b-
secreción celular de insulina, frecuentemente
en el contexto de resistencia a la insulina y
síndrome metabólico)
3. Tipos específicos de diabetes debidos a otras
causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como la diabetes neonatal y la
diabetes juvenil de inicio en la madurez),
enfermedades del sistema exocrino.
diabetesjournals.org/care
páncreas (como fibrosis quística y pancreatitis)
y diabetes inducida por fármacos o sustancias
químicas (como con el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento de personas con VIH o
después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no era una
diabetes claramente manifiesta antes de
la gestación u otros tipos de diabetes
que ocurren durante el embarazo, como
la diabetes tipo 1).
Esta sección analiza las formas más comunes
de diabetes, pero no es exhaustiva. Para
obtener información adicional, consulte la
declaración de posición de la ADA “Diagnóstico
y clasificación de la diabetes mellitus” (2).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son
enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la enfermedad
pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar la terapia personalizada,
pero algunas personas no pueden clasificarse
claramente como personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
en el momento del diagnóstico. Los paradigmas
tradicionales de que la diabetes tipo 2 ocurre sólo en
adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños no son
exactos, ya que ambas enfermedades ocurren en
todos los grupos de edad. Los niños con diabetes tipo
1 a menudo presentan los síntomas característicos de
poliuria/polidipsia, y aproximadamente la mitad
presenta cetoacidosis diabética (CAD) (30–32). La
aparición de diabetes tipo 1 puede ser más variable en
adultos; Es posible que no presenten los síntomas
clásicos observados en niños y pueden experimentar
una remisión temporal de la necesidad de un
reemplazo anticipado de dosis completa de insulina
(33-35). Las características más útiles para discriminar
la diabetes tipo 1 incluyen una edad más temprana en
el momento del diagnóstico (<35 años). ) con IMC más
bajo (<25 kg/m2), pérdida de peso involuntaria,
cetoacidosis y glucosa plasmática
> 360 mg/dL (>20 mmol/L) en el momento de la
presentación (36) (Figura 2.1).Otras características
clásicamente asociadas con la diabetes tipo 1,
como cetosis sin acidosis, síntomas osmóticos,
antecedentes familiares o antecedentes de
enfermedades autoinmunitarias, son
discriminadores débiles. Ocasionalmente, las
personas con diabetes tipo 2 pueden presentar
CAD (37,38), particularmente miembros de ciertos
grupos raciales y étnicos (p. ej., adultos
afroamericanos, que pueden presentar diabetes
tipo 2 propensa a cetosis) (39).
Es importante que los profesionales de la salud
se den cuenta de que la clasificación del tipo de
diabetes no siempre es sencilla al principio.
presentación y que el diagnóstico erróneo es
común y puede ocurrir en -40% de los adultos con
diabetes tipo 1 nueva (p. ej., adultos con diabetes
tipo 1 a los que se les diagnostica erróneamente
diabetes tipo 2 y personas con diabetes de inicio
en la madurez de los jóvenes [MODY] a los que se
les diagnostica erróneamente diabetes tipo 1).
diabetes) (36). Aunque al inicio pueden surgir
dificultades para distinguir el tipo de diabetes en
todos los grupos de edad, el diagnóstico se vuelve
más obvio con el tiempo en personas con
diabetes. b-deficiencia celular como el grado deb-
la deficiencia celular se vuelve clara (Figura 2.1).
Una herramienta clínica útil para distinguir el tipo
de diabetes es laAABBCCenfoque: edad (p. ej., para
personas <35 años, considere la diabetes tipo 1);
Autoinmunidad (p. ej., antecedentes personales o
familiares de enfermedades autoinmunes o
síndromes autoinmunes poliglandulares); Hábito
corporal (p. ej., IMC <25 kg/m2); Antecedentes (p.
ej., antecedentes familiares de diabetes tipo 1);
Control (p. ej., control del nivel de glucosa en
terapias sin insulina); y Comorbilidades (p. ej., el
tratamiento con inhibidores de puntos de control
inmunitarios para el cáncer puede causar diabetes
autoinmune tipo 1 aguda) (36).
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes
tipo 2, los factores genéticos y ambientales
pueden provocar la pérdida progresiva deb-masa
y/o función celular que se manifiesta clínicamente
como hiperglucemia. Una vez que se produce la
hiperglucemia, las personas con todas las formas
de diabetes corren el riesgo de desarrollar las
mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas
de progresión pueden diferir. La identificación de
terapias individualizadas para la diabetes en el
futuro se basará en una mejor caracterización de
los numerosos caminos para b-desaparición o
disfunción celular (40). En todo el mundo, muchos
grupos están trabajando para combinar
características clínicas, fisiopatológicas y genéticas
para definir con mayor precisión los subconjuntos
de diabetes que actualmente se agrupan en la
nomenclatura de diabetes tipo 1 versus diabetes
tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de
tratamiento personalizados (41). .
La caracterización de la fisiopatología
subyacente se desarrolla con mayor precisión en
la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. De los
estudios prospectivos se desprende claramente
que la presencia persistente de dos o más
autoanticuerpos de los islotes es un predictor casi
seguro de diabetes clínica (42). En las cohortes de
riesgo seguidas desde el nacimiento o desde una
edad muy temprana, la seroconversión rara vez
ocurre antes de los 6 meses de edad y hay un pico
de seroconversión entre los 9 y
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes T23
24 meses de edad (43-45). La tasa de progresión
depende de la edad en la que se detectó por
primera vez el autoanticuerpo, el número de
autoanticuerpos, la especificidad de los
autoanticuerpos y el título de autoanticuerpos. Los
niveles de glucosa y A1C pueden aumentar mucho
antes del inicio clínico de la diabetes (p. ej.,
cambios en la FPG y la PG de 2 h pueden ocurrir
aproximadamente 6 meses antes del diagnóstico)
(46), lo que hace que el diagnóstico sea factible
mucho antes del inicio de la CAD. Se han definido
tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 (Tabla
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
2.3)y servir como marco para la investigación y la
toma de decisiones regulatorias (40,47).
Existe un debate sobre si la diabetes
autoinmune de progresión lenta con inicio en la
edad adulta debe denominarse diabetes
autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes
tipo 1. La prioridad clínica con la detección de
LADA es la conciencia de que las enfermedades
autoinmunes lentasb-La destrucción celular puede
ocurrir en adultos, lo que lleva a una duración
prolongada de la capacidad secretora marginal de
insulina. Para esta clasificación, todas las formas
de diabetes mediadas por enfermedades
autoinmunes.b-La destrucción celular
independiente de la edad de aparición se incluye
bajo la rúbrica de diabetes tipo 1. El uso del
término LADA es común y aceptable en la práctica
clínica y tiene el impacto práctico de aumentar la
conciencia de una población de adultos con
probabilidades de sufrir enfermedades
autoinmunes progresivas.b-destrucción celular
(48), acelerando así el inicio de la insulina antes del
deterioro del control de la glucosa o el desarrollo
de CAD (34,49). Al mismo tiempo, existe evidencia
de que la aplicación de una sola prueba de
autoanticuerpos imperfecta para determinar la
clasificación LADA puede llevar a una clasificación
errónea de algunos individuos con diabetes tipo 2.
La precisión del diagnóstico puede mejorarse
utilizando pruebas de mayor especificidad,
pruebas de confirmación para otros
autoanticuerpos y restringiendo las pruebas a
aquellos con características clínicas sugestivas de
diabetes autoinmune (50).
los caminos haciab-La muerte y disfunción celular
están menos definidas en la diabetes tipo 2, pero son
deficientes.b-La secreción celular de insulina,
frecuentemente en el contexto de resistencia a la
insulina, parece ser el denominador común. La
diabetes tipo 2 se asocia con defectos secretores de
insulina relacionados con predisposición genética,
cambios epigenéticos, inflamación y estrés metabólico.
Es probable que los futuros esquemas de clasificación
de la diabetes se centren en la fisiopatología de la
enfermedad subyacente. b-disfunción celular (40,51–
54).
S24 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Tabla 2.3—Estadificación de la diabetes tipo 1
Nivel 1
Características - Autoinmunidad
- normoglucemia
- Presintomático
Criterios de diagnóstico - Islote múltiple
autoanticuerpos
- Sin IGT ni IFG
Adaptado de Skyler et al. (40). FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG: alteración de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa; PG de 2 h, glucosa plasmática de
2 h. Criterios de diagnóstico alternativos de etapa 2 adicionales de glucosa plasmática de 30, 60 o 90 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa $200 mg/dL ps
11,1 mmol/L) y en ensayos clínicos se han utilizado pruebas de confirmación en personas de 18 años de edad (79).
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.6La detección de diabetes tipo 1 presintomática se
puede realizar mediante la detección de
autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa
del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2
(IA-2) o el transportador de zinc 8 (ZnT8).B
2.7Tener múltiples autoanticuerpos de islotes
confirmados es un factor de riesgo de diabetes
clínica. Se pueden utilizar pruebas de
disglucemia para pronosticar mejor el riesgo a
corto plazo. Cuando se identifican múltiples
autoanticuerpos de islotes, se debe considerar
la derivación a un centro especializado para
una evaluación adicional y/o consideración de
un ensayo clínico o terapia aprobada para
potencialmente retrasar el desarrollo de
diabetes clínica.B
2.8Islote estandarizado autoanticuerpo
Se recomiendan pruebas para clasificar la diabetes
en adultos que tienen factores de riesgo
fenotípicos que se superponen con los de la
diabetes tipo 1 (p. ej., edad más temprana en el
momento del diagnóstico, pérdida de peso
involuntaria, cetoacidosis o poco tiempo hasta el
tratamiento con insulina).mi
Diabetes inmunomediada
La diabetes autoinmune tipo 1 representa del 5 al 10%
de la diabetes y es causada por la destrucción
autoinmune del páncreas. b-células. Los marcadores
autoinmunes incluyen autoanticuerpos contra células
de los islotes y autoanticuerpos contra la
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) (como
GAD65), la insulina, las tirosina fosfatasas del antígeno
2 de los islotes (IA-2) y IA-2.b,y transportador de zinc 8
(ZnT8). Se están realizando numerosos estudios
clínicos para probar diversos métodos para prevenir o
retrasar la diabetes tipo 1 en personas con evidencia
de autoinmunidad de los islotes (trialnet.org/our-
research/
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Etapa 2
- Autoinmunidad
- disglucemia
- Presintomático
- Autoanticuerpos de los islotes (generalmente múltiples)
- Disglucemia: IFG y/o IGT
- GPA 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L)
- PG en 2 h 140–199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L)
- A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol) o un aumento de
$10 % en A1C
estudios de prevención) (42–44,49,55,56). La
enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con
vínculos con elDQB1yDRB1haplotipos y la
detección genética se ha utilizado en algunos
estudios de investigación para identificar
poblaciones de alto riesgo. Los alelos específicos
de estos genes pueden ser predisponentes (p. ej.,
DRB1*0301-DQB1*0201 [DR3-DQ2] y DRB1*0401-
DQB1*0302 [DR4-DQ8]) o protectores (p. ej.,
DRB1*1501 y DQA1* 0102 -DQB1*0602). La etapa
1 de la diabetes tipo 1 se define por la presencia
de dos o más de estos autoanticuerpos y
normoglucemia. En la etapa 1, el riesgo a 5 años
de desarrollar diabetes tipo 1 sintomática es
- 44% en general, pero varía considerablemente
según el número, el título y la especificidad de los
autoanticuerpos, así como la edad de la
seroconversión y el riesgo genético (47). La etapa 2
incluye individuos con múltiples autoanticuerpos
de islotes y disglucemia. En la etapa 2 de la
enfermedad, hay -60% de riesgo a los 2 años y
- 75% de riesgo dentro de los 5 años de desarrollar
diabetes tipo 1 sintomática (57,58).
La tasa deb-La destrucción celular es bastante
variable, siendo rápida en algunos individuos
(particularmente, pero no exclusivamente, en bebés y
niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
exclusivamente, adultos) (46,59). Los niños y
adolescentes a menudo presentan CAD como primera
manifestación de la enfermedad, y las tasas en los EE.
UU. han aumentado dramáticamente en los últimos 20
años (30–32). Otros tienen una hiperglucemia en
ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a
hiperglucemia grave y/o CAD con infección u otro tipo
de estrés. Los adultos pueden retener suficienteb-
función celular para prevenir la CAD durante muchos
años; estos individuos pueden tener una remisión o
una disminución de sus necesidades de insulina
durante meses o años, eventualmente volverse
dependientes de la insulina para sobrevivir y tener
riesgo de sufrir CAD (33–35,60,61). En esta última
etapa del
Etapa 3
- Autoinmunidad
- Hiperglucemia manifiesta
- Sintomático
- Los autoanticuerpos pueden desaparecer
- Diabetes según criterios estándar
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
En la enfermedad, hay poca o ninguna
secreción de insulina, lo que se manifiesta por
niveles bajos o indetectables de péptido C
plasmático. La diabetes inmunomediada es la
forma más común de diabetes en la infancia y
la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier
edad.
Destrucción autoinmune deb-Las células
tienen múltiples factores genéticos y también
se relaciona con factores ambientales que aún
no están bien definidos. Aunque los individuos
no suelen tener obesidad cuando presentan
diabetes tipo 1, la obesidad es cada vez más
común en la población general; como tal, la
obesidad no debería impedir la realización de
pruebas de diabetes tipo 1. Las personas con
diabetes tipo 1 también son propensas a sufrir
otros trastornos autoinmunes, como tiroiditis
de Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis
y anemia perniciosa (consulte la Sección 4,
“Evaluación médica integral y evaluación de
Comorbilidades”). La diabetes tipo 1 puede
asociarse con síndromes autoinmunes
poliglandulares monogénicos, que incluyen
desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía,
enteropatía y síndrome ligado al cromosoma X
(IPEX), que es un trastorno genético
autoinmune sistémico de aparición temprana
causado por la mutación de la proteína 3 de la
caja de la cabeza del tenedor (FOXP3)gen y
otro trastorno causado por el regulador
autoinmune (AIRE)mutación genética (62,63).
La introducción de la inmunoterapia,
específicamente inhibidores de puntos de control, para
el tratamiento del cáncer ha provocado eventos
adversos inesperados, incluida la activación del
sistema inmunológico que precipita enfermedades
autoinmunes. Puede ocurrir un inicio fulminante de
diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos o indetectables
de péptido C como marcador de enfermedad
endógena.b-función celular (64–66). Menos que
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S25

Diagrama de flujo para la investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en adultos

recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas

Adulto con sospecha de diabetes tipo 11

Prueba de autoanticuerpos de islotes2

Autoanticuerpos de islotes negativos

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Autoanticuerpos de islotes positivos
(5-10% de los casos de diabetes tipo 1 que aparecen en la edad adulta)

Diabetes tipo 1 Edad

<35 años > 35 años

Clasificación poco clara7

¿Existen características de la diabetes monogénica?3 Tomar decisiones clínicas en cuanto a
cómo persona con diabetes
debería ser tratado
La prueba de terapia sin insulina puede

Sí No Sí 8

¿Hay características de Considere el péptido C4prueba después

Prueba de péptido C4
¿diabetes tipo 2?5 > 3 años de duración

> 200 pmol/L <200 pmol/L No <200 pmol/L 200-600 pmol/L > 600 pmol/L

Indeterminado 9
Pruebas genéticas para
diabetes monogénica
Tipo 1 Tipo 2
considere repetir
donde esté disponible6
diabetes Péptido C a >5 años diabetes

Figura 2.1—Diagrama de flujo para la investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas.1Ninguna
característica clínica confirma la diabetes tipo 1 de forma aislada.2El anticuerpo principal medido debe ser la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y, si es negativa, debe ir seguida
de la tirosina fosfatasa 2 de los islotes (IA-2) y/o del transportador de zinc 8 (ZnT8), cuando estas pruebas estén disponibles. En personas que no han sido tratadas con insulina, los
anticuerpos contra la insulina también pueden resultar útiles. En aquellos diagnosticados a <35 años de edad que no tienen características clínicas de diabetes tipo 2 o diabetes
monogénica, un resultado negativo no cambia el diagnóstico de diabetes tipo 1, ya que entre el 5% y el 10% de las personas con diabetes tipo 1 no tienen anticuerpos. .3La diabetes
monogénica se sugiere por la presencia de una o más de las siguientes características: A1C <58 mmol/mol (<7,5%) en el momento del diagnóstico, uno de los padres con diabetes,
características de una causa monogénica específica (p. ej., quistes renales, lipodistrofia parcial, sordera heredada de la madre y resistencia grave a la insulina en ausencia de obesidad) y
probabilidad del modelo de predicción de diabetes monogénica >5% (diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator).
4La prueba del péptido C sólo está indicada en personas que reciben tratamiento con insulina. Una muestra aleatoria (con glucosa concurrente) dentro de las 5 h posteriores a la comida
puede reemplazar una prueba formal de estimulación del péptido C en el contexto de la clasificación. Si el resultado es $600 pmol/L ($1,8 ng/mL), las circunstancias de la prueba no
importan. Si el resultado es <600 pmol/L (<1,8 ng/mL) y la glucosa concurrente es <4 mmol/L (<70 mg/dL) o la persona puede haber estado en ayunas, considere repetir la prueba. No es
necesario repetir los resultados que muestran niveles muy bajos (p. ej., <80 pmol/L [<0,24 ng/mL]). Cuando una persona recibe tratamiento con insulina, se debe medir el péptido C
antes de suspender la insulina para excluir una deficiencia grave de insulina. No realice la prueba del péptido C dentro de las 2 semanas posteriores a una emergencia hiperglucémica.5
Las características de la diabetes tipo 2 incluyen un aumento del IMC ($25 kg/m2), ausencia de pérdida de peso, ausencia de cetoacidosis e hiperglucemia menos marcada. Las
características menos discriminatorias incluyen etnia no blanca, antecedentes familiares, mayor duración y gravedad más leve de los síntomas antes de la presentación, características
del síndrome metabólico y ausencia de antecedentes familiares de autoinmunidad.6Si las pruebas genéticas no confirman la diabetes monogénica, la clasificación no está clara y se
debe tomar una decisión clínica sobre el tratamiento.7Se debe considerar seriamente la diabetes tipo 2 en personas mayores. En algunos casos, puede ser apropiada una investigación
para detectar diabetes pancreática u otros tipos de diabetes.8Una persona con posible diabetes tipo 1 que no recibe tratamiento con insulina necesitará un seguimiento y educación
cuidadosos para que se pueda iniciar rápidamente la administración de insulina en caso de deterioro de la glucemia.9Los valores de péptido C de 200 a 600 pmol/l (0,6 a 1,8 ng/ml)
suelen ser compatibles con la diabetes tipo 1 o la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes, pero pueden ocurrir en la diabetes tipo 2 tratada con insulina, particularmente en
personas con diabetes normal o normal. IMC bajo o después de una larga duración. Reimpreso y adaptado de Holt et al. (36).
S26 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
la mitad de estos individuos tienen autoanticuerpos
que se observan en la diabetes tipo 1, lo que respalda
una patobiología alternativa. Este evento adverso
relacionado con el sistema inmunológico ocurre en
poco menos del 1% de los individuos tratados con
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
proteína 1 de muerte celular programada/ligando 1 de
muerte celular programada solos o en combinación
con otros inhibidores de puntos de control (67). Hasta
la fecha, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1
relacionados con inhibidores de puntos de control
inmunológico ocurren en personas con HLA-DR4 de
alto riesgo (presente en el 76% de los individuos),
mientras que otros alelos HLA de alto riesgo no son
más comunes que los del Población general (67). Hasta
la fecha, el riesgo no se puede predecir mediante
antecedentes familiares o autoanticuerpos, por lo que
todos los profesionales de la salud que administran
estos medicamentos o atienden a personas que tienen
antecedentes de exposición actual o pasada a estos
agentes deben tener en cuenta este efecto adverso. y
educar y monitorear a las personas adecuadamente.
Varios virus se han asociado con la diabetes tipo 1,
incluidos enterovirus como el Coxsackievirus B.
Durante la pandemia de la enfermedad por
coronavirus de 2019 (COVID-19), aumentaron los casos
de hiperglucemia, CAD y nueva diabetes, lo que
sugiere que el síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2 ( SARS-CoV-2) es un desencadenante o
puede desenmascarar la diabetes tipo 1 (68). Posibles
mecanismos deb-El daño celular incluye el provocado
por virus. b-Muerte celular, pérdida de células
pancreáticas mediada por el sistema inmunológico.b-
células y daños ab-células debido a la infección de las
células exocrinas circundantes. La tormenta de
citoquinas asociada con la infección por COVID-19 es
un estado altamente inflamatorio que también podría
contribuir. Para caracterizar y comprender mejor la
patogénesis de la diabetes de nueva aparición
relacionada con la COVID-19, se ha establecido un
registro mundial, CoviDIAB (69).
Diabetes idiopática tipo 1
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas. Los individuos tienen
insulinopenia permanente y son propensos a
la CAD, pero no tienen evidencia deb-
autoinmunidad celular. Sin embargo, sólo una
minoría de personas con diabetes tipo 1 entran
en esta categoría.
Las personas con diabetes con autoanticuerpos
negativos de ascendencia africana o asiática
pueden sufrir CAD episódica y presentar diversos
grados de deficiencia de insulina entre episodios
(70). Esta forma de diabetes generalmente se
considera una forma de tipo 2.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La diabetes (diabetes tipo 2 con tendencia a la
cetosis) se hereda fuertemente y no está asociada
a HLA. Un requerimiento absoluto de terapia de
reemplazo de insulina en los individuos afectados
puede ser intermitente. Se necesitan
investigaciones futuras para determinar la causa
deb-disfunción/destrucción celular en este raro
escenario clínico.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 están
aumentando (71). Las personas con diabetes tipo 1 a
menudo presentan síntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados,
y entre el 25% y el 50% son diagnosticados con CAD
potencialmente mortal.
(30–32). Múltiples estudios indican que la
medición de autoanticuerpos contra los islotes
en familiares de personas con diabetes tipo 1
(47) o en niños de la población general (72,73)
puede identificar eficazmente a quienes
desarrollarán diabetes tipo 1. Un estudio
informó el riesgo de progresión a diabetes tipo
1 desde el momento de la seroconversión a la
positividad de autoanticuerpos en tres
cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y
EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más
de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló
diabetes tipo 1 dentro de 10 años y el 84%
dentro de los 15 años (42). Estos hallazgos son
muy significativos, porque mientras que el
grupo alemán se reclutó a partir de hijos de
padres con diabetes tipo 1, los grupos
finlandés y estadounidense se reclutaron de la
población general. Sorprendentemente, los
hallazgos en los tres grupos fueron los
mismos, lo que sugiere que la misma
secuencia de eventos condujo a la enfermedad
clínica tanto en los casos "esporádicos" como
en los familiares de diabetes tipo 1. De hecho,
el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida
que aumenta el número de autoanticuerpos
relevantes detectados (55,74,75). En el estudio
The Environmental Determinants of Diabetes
in the Young (TEDDY), se desarrolló diabetes
tipo 1 en el 21% de 363 sujetos con al menos
un autoanticuerpo a los 3 años de edad (76). Se
ha demostrado que estas pruebas, junto con la
educación sobre los síntomas de la diabetes y
un seguimiento estrecho, permiten un
diagnóstico más temprano y previenen la CAD
(77,78).
Hay varios programas de detección disponibles
en Europa (p. ej., Fr1da y gppad.org) y EE. UU. (p.
ej., trialnet.org, Askhealth.org y cascadekids.org).
antecedentes familiares de
La diabetes autoinmune y los antecedentes
personales o familiares de enfermedades alérgicas
u otras enfermedades autoinmunes aumentan el
riesgo de diabetes autoinmune en comparación
con la población general (78,79). A las personas
que dan positivo en la prueba de autoanticuerpos
se les debe proporcionar o derivar a
asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar
diabetes, síntomas de diabetes y prevención de
CAD y se les debe considerar realizar pruebas
adicionales, según corresponda, para ayudar a
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determinar si cumplen con los criterios de
intervención destinada a retrasar la progresión.
PREDIABETES Y DIABETES
TIPO 2
Recomendaciones
2.9En adultos asintomáticos se deben realizar
pruebas de detección de prediabetes y
diabetes tipo 2 con una evaluación de los
factores de riesgo o una calculadora de riesgo
validada.B
2.10aSe debe considerar la realización de pruebas
de prediabetes o diabetes tipo 2 en personas
asintomáticas en adultos de cualquier edad con
sobrepeso u obesidad que tengan uno o más
factores de riesgo.Cuadro 2.4).B
2.10bPara el resto de personas, la
detección debe comenzar a los 35 años.B
2.11Si las pruebas son normales, es razonable
repetir las pruebas de detección
recomendadas a intervalos mínimos de 3 años,
antes si hay síntomas o cambios en el riesgo
(p. ej., aumento de peso).C
2.12Para detectar prediabetes y
diabetes tipo 2, son apropiados la
FPG, la PG de 2 h durante OGTT de 75
g y la A1C (Tabla 2.1yCuadro 2.2).B
2.13Cuando se utiliza OGTT como método de
detección de prediabetes o diabetes, se debe
asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos
(al menos 150 g/día) durante 3 días antes de la
prueba.A
2.14Se debe considerar la detección de
prediabetes o diabetes tipo 2 basada en el
riesgo después del inicio de la pubertad o
después de los 10 años de edad, lo que
ocurra antes, en niños y adolescentes con
sobrepeso (IMC: percentil 85) u obesidad
(IMC: percentil 95) y que tienen uno o más
factores de riesgo de diabetes. (VerTabla
2.5para la clasificación de la evidencia de
los factores de riesgo).B
2.15aConsidere realizar pruebas de detección de
prediabetes o diabetes en personas que toman
ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
estatinas, diuréticos tiazídicos y algunos VIH.
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S27

señaló que la Organización Mundial de la Salud y

Tabla 2.4—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
varias organizaciones de diabetes definen el límite
inferior de IFG en 110 mg/dL (6,1 mmol/L). La ADA
1. Se deben considerar las pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC $25 kg/m2o $23 kg/m2
también respaldó inicialmente este límite inferior
en individuos asiático-americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
de IFG en 1997 (10). Sin embargo, en 2003 la ADA
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Raza y origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
adoptó el nuevo rango de 100 a 125 mg/dL (5,6 a

americano, isleño del Pacífico) 6,9 mmol/L) para definir mejor la IFG, de modo
- Historia de enfermedad cardiovascular. que el riesgo de la población de desarrollar
- Hipertensión ($130/80 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) diabetes con IFG fuera similar al de la IGT (11).
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (<0,9 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL (>
2,8 mmol/L)
Al igual que con las medidas de glucosa,
- Personas con síndrome de ovario poliquístico
- La inactividad física varios estudios prospectivos que utilizaron

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- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, la A1C para predecir la progresión a
acantosis nigricans) diabetes según lo definido por los criterios
2. Las personas con prediabetes (A1C $5,7% [$39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse pruebas anualmente. de A1C demostraron una asociación fuerte
y continua entre la A1C y la diabetes
3. Las personas a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
posterior. En una revisión sistemática de
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
44.203 personas de 16 estudios de cohortes
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse a intervalos mínimos de 3 años, con un intervalo de seguimiento promedio
considerando pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo. de 5,6 años (rango 2,8 a 12 años), aquellos
6. Personas con VIH, exposición a medicamentos de alto riesgo, antecedentes de pancreatitis con A1C entre 5,5% y 6,0% (entre 37 y 42
mmol/mol) tuvieron un aumento sustancial.
DMG: diabetes mellitus gestacional; IFG: alteración de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa.
riesgo de diabetes (incidencia a 5 años de 9
% a 25 %). Aquellos con un rango de A1C de
diabetes, así como enfermedades cardiovasculares 6,0 a 6,5 % (42 a 48 mmol/mol) tenían un
medicamentos y medicamentos
y varios otros resultados cardiometabólicos. Los riesgo a 5 años de desarrollar diabetes de
antipsicóticos de segunda generación, ya
criterios para la detección de diabetes o entre 25 % y 50 % y un riesgo relativo 20
que se sabe que estos agentes aumentan
prediabetes en adultos asintomáticos se describen veces mayor que con A1C del 5,0% (31
el riesgo de estas afecciones.mi
enTabla 2.4.La prediabetes se asocia con obesidad mmol/mol) (81). En un estudio comunitario
2.15bEn las personas a las que se les recetan
(especialmente obesidad abdominal o visceral), de adultos afroamericanos y blancos no
medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
dislipidemia con triglicéridos altos y/o colesterol hispanos sin diabetes, la A1C inicial fue un
realizar pruebas de detección de prediabetes y
HDL bajo e hipertensión. La presencia de predictor más fuerte de diabetes y eventos
diabetes al inicio del estudio y repetir 12 a 16 semanas
prediabetes debe impulsar la detección exhaustiva cardiovasculares posteriores que la glucosa
después del inicio de la medicación o antes, si está
de factores de riesgo cardiovascular. en ayunas (82). Otros análisis sugieren que
clínicamente indicado, y anualmente.B
una A1C de 5,7 % (39 mmol/mol) o más se
2.16Las personas con VIH deben someterse a
pruebas de detección de diabetes y prediabetes
asocia con un riesgo de diabetes similar al

con una prueba de FPG antes de comenzar la
terapia antirretroviral, en el momento de cambiar
la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después
de comenzar o cambiar la terapia antirretroviral. Si
los resultados del examen inicial son normales, se
debe controlar la FPG anualmente.mi
Diagnóstico de prediabetes
La IFG se define como niveles de FPG de 100
a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (78,79) y
la IGT como niveles de PG de 2 h durante
OGTT de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8 a
11,0 mmol/L) (10). Debería ser
de los participantes de alto riesgo en el
Programa de Prevención de la Diabetes
(DPP) (83), y la A1C al inicio fue un fuerte
predictor del desarrollo de diabetes
definida por glucosa durante el DPP y su
seguimiento (7).

Tabla 2.5: Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes

Prediabetes
Prediabetes es el término utilizado para las
personas cuyos niveles de glucosa o A1C no
cumplen con los criterios de diabetes pero tienen
un metabolismo anormal de los carbohidratos que
resulta en niveles elevados de glucosa
(disglucemia) intermedios entre la normoglucemia
en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico
Se debe considerar la detección en jóvenes* que tienen sobrepeso (percentil 85) o
obesidad (percentil 95)Ay que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la
fuerza de su asociación con la diabetes:
- Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño.A
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar de primer o segundo gradoA
- Raza y origen étnico (p. ej., nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano,
isleño del Pacífico)A

y la diabetes (28,80). Las personas con prediabetes

se definen por la presencia de IFG y/o IGT y/o A1C
5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) (Cuadro 2.2).Como la
prediabetes es un estado intermedio entre la
normoglucemia y la diabetes, es claramente un
factor de riesgo significativo para la progresión a
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para
la edad gestacional)B
DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo
que ocurra antes. Si las pruebas son normales, se recomienda repetirlas a intervalos mínimos de 3 años (o
con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de los factores de riesgo se deteriora). Existen informes de
diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto puede considerarse con numerosos factores de riesgo.
T28 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Un rango de A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47
mmol/mol) identifica un grupo de personas
con alto riesgo de diabetes y resultados
cardiovasculares. Al igual que aquellos con IFG
y/o IGT, las personas con A1C de 5,7 a 6,4 % (39
a 47 mmol/mol) deben ser informadas sobre
su mayor riesgo de diabetes y enfermedades
cardiovasculares y asesoradas sobre
estrategias efectivas para reducir sus riesgos
(consulte la Sección 3, “Prevención o Retraso
de la Diabetes y Comorbilidades Asociadas”).
De manera similar a las mediciones de glucosa,
el continuo de riesgo es continuo: a medida
que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes
aumenta desproporcionadamente (81). Se
deben realizar intervenciones agresivas y un
seguimiento atento para aquellos que se
consideran de muy alto riesgo (p. ej., aquellos
con A1C >6,0% [>42 mmol/mol] e individuos
con IFG e IGT).
Tabla 2.4Describe los criterios para la detección
de prediabetes. La prueba de riesgo ADA es una
opción adicional de evaluación para determinar la
idoneidad de la detección de diabetes o
prediabetes en adultos asintomáticos (Figura 2.2) (
en línea en diabetes.org/socrisktest). Para obtener
antecedentes adicionales sobre los factores de
riesgo y la detección de prediabetes, consultePONER
EN PANTALLA
Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOSyDETECCIÓN Y PRUEBAS
DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES, abajo. Para obtener detalles sobre las
personas con prediabetes que tienen más
probabilidades de beneficiarse de una
intervención formal de comportamiento o estilo de
vida, consulte la Sección 3, “Prevención o retraso
de la diabetes y comorbilidades asociadas”.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 representa entre el 90% y el 95%
de todas las diabetes. Esta forma abarca
individuos que generalmente tienen deficiencia de
insulina relativa (en lugar de absoluta) y
resistencia periférica a la insulina (es decir,
respuesta biológica disminuida a la insulina).
Hay varias causas de diabetes tipo 2. Aunque se
desconocen las etiologías específicas, la
destrucción autoinmune deb-Las células no
ocurren y los individuos no tienen ninguna de las
otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de
las personas con diabetes tipo 2, aunque no todas,
tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en
sí mismo causa cierto grado de resistencia a la
insulina. Las personas que no tienen obesidad o
sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener un mayor porcentaje
de grasa corporal distribuida predominantemente
en
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
la región abdominal, incluidos los sitios implicados
en la enfermedad del hígado graso no alcohólico
(también conocida como enfermedad hepática
esteatósica asociada a disfunción metabólica) y/o
sitios ectópicos (p. ej., músculo esquelético).
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la
diabetes tipo 2; cuando se observa, generalmente
surge en personas que ya están tratadas con
insulina (p. ej., dosis omitidas o inadecuadas), en
personas con diabetes tipo 2 propensa a cetosis,
en asociación con el estrés de otra enfermedad
como una infección (p. ej., COVID-19) o infarto de
miocardio, o en asociación con el consumo de
drogas ilícitas (p. ej., cocaína) o con el uso de
ciertos medicamentos como glucocorticoides,
antipsicóticos de segunda generación o
inhibidores del cotransportador 2 de sodio-
glucosa (84,85). La diabetes tipo 2 con frecuencia
no se diagnostica durante muchos años, porque la
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en
etapas más tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el individuo
note los síntomas clásicos de la diabetes causados
por la hiperglucemia, como la deshidratación o la
pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, incluso
las personas con diabetes no diagnosticada tienen
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
macrovasculares y microvasculares.
Las personas con diabetes tipo 2 en las
primeras etapas del curso de la enfermedad
pueden tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, pero la falta de
normalización de la glucosa en sangre refleja un
defecto relativo en la secreción de insulina
estimulada por la glucosa que es insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina puede mejorar con la
reducción de peso, la actividad física y/o el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia,
pero rara vez se normaliza. Intervenciones
recientes con dieta intensiva y ejercicio, agentes
farmacológicos más nuevos (p. ej., agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón) o
pérdida de peso quirúrgica han conducido a la
remisión de la diabetes (86–92) (consulte la
Sección 8, “Control de la obesidad y el peso para la
prevención”). y tratamiento de la diabetes tipo 2”).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
actividad física (93,94). Ocurre con mayor
frecuencia en personas con prediabetes, diabetes
mellitus gestacional previa o síndrome de ovario
poliquístico. También es más común en personas
con hipertensión o dislipidemia y en ciertos
subgrupos raciales y étnicos (p. ej.,
afroamericanos, nativos americanos, hispanos/
latinos y asiáticoamericanos). A menudo se asocia
con una fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en parientes de primer
grado (más que
Diabetes tipo 1). Sin embargo, la genética de la
diabetes tipo 2 no se conoce bien y está bajo
intensa investigación en esta era de la medicina de
precisión (52). En adultos sin factores de riesgo
tradicionales para diabetes tipo 2 y/o de edad más
joven, considere la posibilidad de realizar pruebas
de autoanticuerpos de islotes (p. ej.,
autoanticuerpos GAD) para excluir el diagnóstico
de diabetes tipo 1 (36) (Figura 2.1).
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos
asintomáticos
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo
2 mediante una evaluación específica de los
factores de riesgo (Tabla 2.4)o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo ADA (Figura 2.2) (en línea en diabetes.org/
socrisktest), se recomienda para guiar a los
profesionales de la salud sobre si realizar una
prueba de diagnóstico (Tabla 2.1) es apropiado. La
prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen con los
criterios de condiciones en las que la detección
temprana mediante pruebas de detección es
apropiada. Ambas afecciones son comunes e
imponen importantes cargas clínicas y de salud
pública. A menudo hay una fase presintomática
larga antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Se
dispone fácilmente de pruebas sencillas para
detectar enfermedades preclínicas (95). La
duración de la carga glucémica es un fuerte
predictor de resultados adversos. Existen
intervenciones efectivas que previenen la
progresión de la prediabetes a la diabetes. Es
importante individualizar la relación riesgo-
beneficio de la intervención formal para personas
con prediabetes y considerar objetivos centrados
en la persona. Los modelos de riesgo han
explorado el beneficio, encontrando en general un
mayor beneficio de la intervención en aquellos con
mayor riesgo (96) (ver Sección 3, “Prevención o
retraso de la diabetes y comorbilidades
asociadas”) y reducir el riesgo de complicaciones
de la diabetes (97) (ver Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”, Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos” y
Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y cuidado de
los pies”). En el informe más reciente del Estudio
de resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS) de los Institutos Nacionales de
Salud (NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (98) dio como resultado
tasas más bajas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (99). En la base de datos Clinical
Practice Research Datalink del Reino Unido se
informó de un impacto similar sobre las
complicaciones de la diabetes con la detección, el
diagnóstico y el manejo integral de los factores de
riesgo (97). En ese informe, la progresión desde
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes T29

Americano
Diabetes
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4'10" 119-142 143-190 191+
Menos de 40 años(0 puntos)
4' 11" 124-147 148-197 198+
40–49 años(1 punto) 50–
5' 0” 128-152 153–203 204+
59 años(2 puntos) 60
5' 1" 132-157 158-210 211+
años o más(3 puntos)
5' 2" 136-163 164-217 218+
2. ¿Eres hombre o mujer?................................. 5' 3" 141-168 169-224 225+
Hombre(1 punto) Mujer(0 puntos) 5' 4" 145-173 174–231 232+
5' 5" 150-179 180-239 240+
3. Si es mujer, ¿alguna vez le han diagnosticado
5' 6" 155–185 186-246 247+
diabetes gestacional?.................
5' 7" 159-190 191-254 255+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 8" 164-196 197-261 262+
4. ¿Tiene usted una madre, un padre, una hermana o un 5'9" 169-202 203–269 270+
hermano con diabetes?................................................. ...... 5' 10" 174-208 209-277 278+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 11" 179-214 215–285 286+

5. ¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial 6' 0” 184–220 221–293 294+
alta?................................................. ... 6' 1" 189–226 227–301 302+
Sí(1 punto) No(0 puntos) 6' 2" 194-232 233–310 311+
6' 3" 200–239 240–318 319+
6. ¿Eres físicamente activo?.................................
6' 4" 205–245 246–327 328+
Sí(0 puntos) No(1 punto)
1 punto 2 puntos 3 puntos

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Figura 2.2—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

la prediabetes a la diabetes aumenta el riesgo de Desafortunadamente, muchas personas en los A continuación se describen
complicaciones. EE. UU. y en todo el mundo siguen sin ser consideraciones adicionales con respecto a las
A pesar de los numerosos beneficios de la detección y el diagnosticadas o lo son tarde, cuando ya han pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
diagnóstico temprano de la prediabetes o surgido complicaciones. personas asintomáticas.
S30 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 35 años para todas las personas (100).
Se debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
Medicamentos
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides,
las estatinas (101), los inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9
(PCSK9), los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos contra el VIH (19) y los
medicamentos antipsicóticos de segunda
generación (102), deben considerarse al decidir si
para detectar prediabetes o diabetes, ya que se
sabe que estos medicamentos aumentan los
riesgos de estas afecciones.
Por ejemplo, las personas que toman
medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
como la olanzapina, requieren un mayor seguimiento
debido a un mayor riesgo de diabetes tipo 2 asociado
con este medicamento (102). Existe una variedad de
efectos sobre los parámetros metabólicos (p. ej.,
concentración de glucosa, hiperglucemia y aumento
de peso) entre los medicamentos antipsicóticos de
segunda generación; el aripiprazol y la ziprasidona
tienden a tener menos efectos metabólicos, y el
haloperidol, la clozapina, la quetiapina y la risperidona
tienden a tener más efectos metabólicos. Las personas
tratadas con estos agentes deben someterse a
pruebas de detección de prediabetes o diabetes al
inicio del estudio, volver a realizarse pruebas de
detección entre 12 y 16 semanas después del inicio de
la medicación y, a partir de entonces, realizarse
pruebas de detección anualmente (102).
Personas con VIH
Las personas con VIH tienen mayor riesgo de
desarrollar prediabetes y diabetes cuando reciben
terapias antirretrovirales (ARV); por lo tanto, se
recomienda un protocolo de detección (103). La
prueba A1C puede subestimar la glucemia en
personas con VIH; no se recomienda para el
diagnóstico y puede presentar desafíos para el
seguimiento (20). En personas con prediabetes, la
pérdida de peso mediante una nutrición saludable
y actividad física puede reducir la progresión hacia
la diabetes. Entre las personas con VIH y diabetes,
la atención sanitaria preventiva utilizando un
enfoque utilizado en personas sin VIH es
fundamental para reducir los riesgos de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares. El riesgo de diabetes aumenta
con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e
inhibidores de la transcriptasa inversa de
nucleósidos/nucleótidos (INTI). Se estima que la
diabetes de nueva aparición ocurre en más
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Más del 5% de las personas infectadas por el VIH
toman IP, mientras que más del 15% pueden tener
prediabetes (104).
Los IP están asociados con la resistencia a la
insulina y también pueden conducir a la apoptosis
del páncreas.b-células. Los NRTI también afectan
la distribución de la grasa (tanto lipohipertrofia
como lipoatrofia), lo que se asocia con la
resistencia a la insulina. Para las personas con VIH
e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar la interrupción de los
agentes ARV problemáticos si hay alternativas
seguras y efectivas disponibles (105). Antes de
realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control
virológico del VIH y los posibles efectos adversos
de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, aún
pueden ser necesarios agentes
antihiperglucemiantes.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (106). El fundamento del
intervalo de 3 años es que con este intervalo, se
reducirá el número de pruebas falsamente
positivas que requieren pruebas de confirmación,
y las personas con pruebas falsamente negativas
serán nuevamente examinadas antes de que
transcurra un tiempo considerable y se
desarrollen complicaciones (106). En personas de
riesgo especialmente alto, particularmente con
aumento de peso, pueden ser útiles intervalos
más cortos entre las pruebas de detección.
Evaluación comunitaria
Idealmente, la detección debería realizarse en un
entorno de atención médica debido a la necesidad
de seguimiento y tratamiento. Por lo general, no
se recomiendan las pruebas de detección
comunitarias fuera de un entorno de atención
médica porque es posible que las personas con
pruebas positivas no busquen o no tengan acceso
a pruebas y atención de seguimiento adecuadas.
Sin embargo, en situaciones específicas en las que
se establece de antemano un sistema de
derivación adecuado para pruebas positivas, se
puede considerar la posibilidad de realizar
pruebas de detección en la comunidad. La
detección comunitaria también puede estar mal
dirigida; es decir, puede no llegar a los grupos de
mayor riesgo y realizar pruebas inadecuadas a
aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a
aquellos que ya han sido diagnosticados (107).
Detección en consultorios dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, la utilidad de la
detección en un entorno dental y la derivación
a atención primaria como medio para mejorar
el diagnóstico de prediabetes y diabetes.
se ha explorado (108-110), y un estudio estimó
que el 30% de las personas de 30 años de edad
atendidas en consultorios dentales generales
(incluidas personas con y sin enfermedad
periodontal) tenían disglucemia recién
diagnosticada (110). Un estudio similar en
1.150 pacientes dentales mayores de 40 años
en la India informó que el 20,7 % y el 14,6 %
cumplían los criterios de prediabetes y
diabetes, respectivamente, utilizando glucosa
en sangre aleatoria (111). Se necesitan más
investigaciones para demostrar la viabilidad,
eficacia y rentabilidad del cribado en este
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes
Los estudios epidemiológicos que formaron la
base para recomendar la A1C para
diagnosticar la diabetes incluyeron sólo
poblaciones adultas (112). Sin embargo, una
guía clínica reciente de la ADA concluyó que la
A1C, la FPG o la PG de 2 h podrían usarse para
detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en niños
y adolescentes (113).
En la última década, la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes ha aumentado
espectacularmente, especialmente en
poblaciones de minorías raciales y étnicas
(114). VerTabla 2.5 para obtener
recomendaciones sobre la detección basada en
el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en
niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico (113). VerTabla 2.1yTabla 2.2
para los criterios para el diagnóstico de
diabetes y prediabetes, respectivamente, que
se aplican a niños, adolescentes y adultos.
Consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
para obtener información adicional sobre la
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
DIABETES PANCREÁTICA O
DIABETES EN EL CONTEXTO DE
ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS
EXOCRINO
Recomendación
2.17Realizar pruebas de detección de diabetes en las
personas dentro de los 3 a 6 meses posteriores a un
episodio de pancreatitis aguda y posteriormente
anualmente. Se recomienda realizar pruebas de
detección de diabetes anualmente a las personas con
pancreatitis crónica.mi
La diabetes pancreática (también denominada
diabetes pancreatogénica o diabetes tipo 3c) incluye la
pérdida tanto estructural como funcional de la
secreción de insulina normalizadora de la glucosa en
diabetesjournals.org/care
en el contexto de disfunción pancreática exocrina
y comúnmente se diagnostica erróneamente
como diabetes tipo 2. El conjunto diverso de
etiologías incluye pancreatitis (aguda y crónica),
traumatismo o pancreatectomía, neoplasia,
fibrosis quística (que se aborda más adelante en
esta sección), hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, trastornos genéticos raros y formas
idiopáticas (2); como tal, diabetes pancreática es el
término general preferido (115).
La pancreatitis, incluso un solo episodio, puede
provocar diabetes mellitus pospancreatitis. Tanto
la pancreatitis aguda como la crónica pueden
provocar diabetes mellitus pospancreatitis, y el
riesgo es mayor en los episodios recurrentes. Una
característica distintiva es la insuficiencia
pancreática exocrina concurrente (considere
realizar pruebas de detección de insuficiencia
pancreática exocrina en personas con pancreatitis
aguda y crónica midiendo la elastasa fecal),
imágenes patológicas del páncreas (ultrasonido
endoscópico, resonancia magnética y tomografía
computarizada) y ausencia de autoinmunidad
asociada a la diabetes tipo 1. (116-120). Hay
pérdida de la secreción de insulina y glucagón y, a
menudo, necesidades de insulina superiores a las
esperadas. El riesgo de complicaciones
microvasculares parece ser similar al de otras
formas de diabetes.
Para las personas con pancreatitis y diabetes,
se debe avanzar el tratamiento si no se alcanzan
los objetivos de A1C. Se deben evitar las terapias
para reducir la glucosa asociadas con un mayor
riesgo de pancreatitis (es decir, terapias basadas
en incretinas). Se debe considerar el inicio
temprano de la terapia con insulina. En el contexto
de la pancreatectomía, se puede considerar el
autotrasplante de islotes en individuos
seleccionados con pancreatitis crónica
médicamente refractaria en centros especializados
para preservar la función endógena de los islotes y
la secreción de insulina (121,122). En algunos
casos, el autotrasplante puede conducir a la
independencia de la insulina. En otros, puede
disminuir los requerimientos de insulina (123).
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
Recomendaciones
2.18La detección anual de diabetes relacionada
con la fibrosis quística (CFRD) con una OGTT debe
comenzar a los 10 años de edad en todas las
personas con fibrosis quística a las que no se les
haya diagnosticado previamente CFRD.B
2.19No se recomienda la A1C como prueba de
detección de CFRD debido a su baja
sensibilidad. Sin embargo, un valor de $6.5%
ps48 mmol/mol) es consistente con un
diagnóstico de CFRD.B
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S31
El Registro de Pacientes de la Sociedad de Fibrosis
2.20A partir de 5 años después del diagnóstico
informó un aumento en la CFRD con la edad
de CFRD, se recomienda un seguimiento anual
(aumento del 10% por década), el genotipo, la
para detectar complicaciones de la diabetes.mi
función pulmonar disminuida y el sexo femenino
(131,132). CGM o HOMA deb-la función celular
(133) puede ser más sensible que la OGTT para
La fibrosis quística es una afección multisistémica
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin
que surge de mutaciones recesivas en el gen que
embargo, falta evidencia que vincule estos
codifica la proteína reguladora de la conductancia
resultados con resultados a largo plazo, y estas
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El
pruebas no se recomiendan para detección fuera
daño exocrino pancreático finalmente se
del ámbito de la investigación (134).
manifiesta como insuficiencia exocrina pancreática
La mortalidad por CFRD ha disminuido
que comienza ya en la infancia (124). La diabetes
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S20/740359/dc24s002.pdf por invitado el 12 de diciembre de 2023.
significativamente con el tiempo y la brecha en la
relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es la
mortalidad entre personas con fibrosis quística
comorbilidad más común en personas con fibrosis
con y sin diabetes se ha reducido
quística y ocurre en aproximadamente el 20 % de
considerablemente (135). Hay datos limitados de
los adolescentes y entre el 40 y el 50 % de los
ensayos clínicos sobre el tratamiento de la CFRD.
adultos (125). La relevancia de la CFRD se destaca
Las personas con CFRD deben recibir tratamiento
por su asociación con una mayor morbilidad,
con insulina para alcanzar objetivos glucémicos
mortalidad y carga para los pacientes. La diabetes
individualizados.
en esta población, en comparación con personas
Se pueden encontrar recursos adicionales
con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor
para el manejo clínico de la CFRD en la
estado nutricional, una enfermedad pulmonar
declaración de posición “Pautas de atención
inflamatoria más grave y una mayor mortalidad.
La insuficiencia de insulina es el defecto principal
clínica para la diabetes relacionada con la
en la CFRD. Determinado genéticamenteb-La
fibrosis quística” (136) y en las pautas de
función celular y la resistencia a la insulina consenso de práctica clínica de 2018 de la
asociadas con la infección y la inflamación también Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica
pueden contribuir al desarrollo de CFRD. Las y Adolescente (125).
anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa
son incluso más comunes y ocurren a edades más POSTRASPLANTE
tempranas que la CFRD. Actualmente no se ha DIABETES MELLITUS
determinado si las personas con IGT deben ser
Recomendaciones
tratadas con reemplazo de insulina. Aunque la
2.21Después del trasplante de órganos, se debe
detección de diabetes antes de los 10 años puede
realizar una detección de hiperglucemia. La mejor
identificar el riesgo de progresión a CFRD en
manera de realizar un diagnóstico formal de
personas con tolerancia anormal a la glucosa, no
diabetes mellitus postrasplante (DMPT) es una vez
se ha establecido ningún beneficio con respecto al
que el individuo se encuentra estable con un plan
peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. OGTT
inmunosupresor y en ausencia de una infección
es la prueba de detección recomendada para
aguda.B
CFRD. Como era de esperar, las OGTT anuales se
2.22La OGTT es la prueba preferida para
perciben como una carga y el cumplimiento de las
realizar un diagnóstico de PTDM.B
pautas actuales de detección de CFRD es
2.23Se deben utilizar planes inmunosupresores que
deficiente: solo el 30 % de los adultos con fibrosis
hayan demostrado proporcionar los mejores
quística se someten a OGTT anuales (126). No se
resultados para los individuos y la supervivencia del
recomienda la A1C para la detección debido a su
injerto, independientemente del riesgo de PTDM.mi
baja sensibilidad; sin embargo, un valor de $6,5%
($48 mmol/mol) es consistente con un diagnóstico
de CFRD y reduce la carga de detección del En la literatura se utilizan varios términos para
paciente (127-129). Independientemente de la describir la presencia de diabetes después de un
edad, la pérdida de peso o la falta de aumento de trasplante de órganos (137). La diabetes de nueva
peso esperado es un riesgo de CFRD y debe aparición después del trasplante (NODAT) es una
impulsar la detección (127,128). El Registro de de esas designaciones que describe a las personas
Pacientes de la Cystic Fibrosis Foundation (130) que desarrollan diabetes de nueva aparición
evaluó a 3,553 personas con fibrosis quística y después de un trasplante. NODAT excluye a las
diagnosticó a 445 (13%) con CFRD. El diagnóstico y personas con diabetes previa al trasplante que no
tratamiento tempranos de la CFRD se asociaron fue diagnosticada, así como a la hiperglucemia
con la preservación de la función pulmonar. El posterior al trasplante que se resuelve en el
quístico europeo momento del alta (138). Otro término, diabetes
mellitus postrasplante.
S32 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
(PTDM) (138,139), describe la presencia de
diabetes en el contexto posterior al trasplante,
independientemente del momento de aparición de
la diabetes (140). La importancia clínica de la PTDM
radica en su incuestionable impacto como factor
de riesgo significativo de enfermedad
cardiovascular y enfermedad renal crónica en el
trasplante de órganos sólidos (137).
La hiperglucemia es muy común durante
el período postrasplante temprano, con
- El 90% de los receptores de aloinjertos de riñón
presentan hiperglucemia en las primeras semanas
después del trasplante (138,139,141,142). En la
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia
inducida por estrés o esteroides se resuelve en el
momento del alta (142,143). Aunque el uso de
terapias inmunosupresoras contribuye de manera
importante al desarrollo de PTDM, los riesgos de
rechazo del trasplante superan los riesgos de
PTDM, y el papel del profesional de atención
médica en diabetes es tratar la hiperglucemia de
manera adecuada independientemente del tipo de
inmunosupresión (138) . Los factores de riesgo de
DMPT incluyen tanto riesgos generales de
diabetes (como la edad, antecedentes familiares
de diabetes, obesidad, etc.) como factores
específicos del trasplante, como el uso de agentes
inmunosupresores (144-146). Mientras que la
hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo
importante para DMPT posterior, lo mejor es
realizar un diagnóstico formal de DMPT una vez
que el individuo se encuentra estable con
inmunosupresión de mantenimiento
(generalmente al menos 45 días después del
trasplante) y en ausencia de infección aguda
(138,142-144,147).
La OGTT se considera la prueba de referencia
para el diagnóstico de DMPT (1 año después del
trasplante) (138,139,148,149). La elevación de la
PCR-as antes del trasplante se asoció con PTDM en
el contexto de un trasplante renal (150,151). Sin
embargo, la evaluación de personas con FPG y/o
A1C puede identificar personas de alto riesgo que
requieren una evaluación adicional y puede
reducir la cantidad de OGTT generales requeridas.
Pocos estudios controlados aleatorios han
informado sobre el uso a corto y largo plazo de
agentes antihiperglucemiantes en el contexto de
PTDM (144,152,153). La mayoría de los estudios
han informado que los pacientes trasplantados
con hiperglucemia y DMPT después del trasplante
tienen tasas más altas de rechazo, infección y
rehospitalización (142, 144, 154). La terapia con
insulina es el agente de elección para el
tratamiento de la hiperglucemia, la PTDM, la
diabetes preexistente y la diabetes en el ámbito
hospitalario y puede continuarse después del alta.
No hay estudios para
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La fecha ha establecido firmemente qué agentes
no insulínicos son más seguros o más eficaces en
la DMPT. La elección del agente generalmente se
basa en el perfil de efectos secundarios del
medicamento, las posibles interacciones con el
plan de inmunosupresión del individuo y los
posibles beneficios cardiovasculares y renales en
personas con PTDM (144). Se necesitan ensayos de
intervención bien diseñados que examinen la
eficacia y seguridad de estos y otros agentes
antihiperglucemiantes en personas con DMPT.
DIABETES MONOGÉNICA
SÍNDROMES
Recomendaciones
2.24aIndependientemente de la edad actual, todas
las personas diagnosticadas con diabetes en los
primeros 6 meses de vida deben someterse a
pruebas genéticas inmediatas para detectar
diabetes neonatal.A
2.24bLos niños y adultos jóvenes que no
tienen las características típicas de la diabetes
tipo 1 o 2 y que a menudo tienen antecedentes
familiares de diabetes en generaciones
sucesivas (lo que sugiere un patrón de
herencia autosómico dominante) deben
someterse a pruebas genéticas para detectar
la diabetes de inicio en la madurez. joven
(MODÍA).A
2.24cEn ambos casos, se recomienda consultar
con un centro especializado en genética de la
diabetes para comprender la importancia de
las mutaciones genéticas y cuál es la mejor
manera de abordar una evaluación, un
tratamiento y un asesoramiento genético
adicionales.mi
Defectos monogénicos que causanb-La
disfunción celular, como la diabetes neonatal y
MODY, está presente en una pequeña fracción
de personas con diabetes (<5%) (155).Tabla 2.6
describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa
de causas, consulte "Diagnóstico genético de
trastornos endocrinos" (156).
Diabetes neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de
edad se denomina diabetes neonatal o congénita,
y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de
los casos tiene una causa monogénica subyacente
(36,157-160). La diabetes neonatal ocurre con
mucha menos frecuencia después de los 6 meses
de edad, mientras que la diabetes autoinmune
tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de
edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
permanente. La diabetes transitoria es más
A menudo se debe a la sobreexpresión de genes en el
cromosoma 6q24, es recurrente en aproximadamente
la mitad de los casos y puede tratarse con otros
medicamentos además de la insulina. La diabetes
neonatal permanente se debe con mayor frecuencia a
mutaciones autosómicas dominantes en los genes que
codifican la subunidad Kir6.2. (KCNJ11)y subunidad
SUR1 (ABCC8)del b-celda Katpcanal. Un informe reciente
detalla una mutación de novo enFEI2B1que afecta la
señalización de eIF2 asociada con diabetes neonatal
permanente y disfunción hepática, similar al síndrome
de Wolcott-Rallison pero con pocas comorbilidades
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graves (161). El reciente informe de consenso sobre
diabetes tipo 1 de la ADA y la Asociación Europea para
el Estudio de la Diabetes recomienda que,
independientemente de la edad actual, las personas
diagnosticadas antes de los 6 meses de edad deben
someterse a pruebas genéticas (36). El diagnóstico
correcto tiene implicaciones críticas, porque entre el
30% y el 50% de las personas con KatpLa diabetes
neonatal relacionada con la diabetes mostrará mejores
niveles de glucosa en sangre cuando se trate con dosis
altas de sulfonilureas orales en lugar de insulina. gen
de la insulina (EN S)Las mutaciones son la segunda
causa más común de diabetes neonatal permanente y,
si bien el manejo intensivo de la insulina es
actualmente la estrategia de tratamiento preferida,
existen importantes consideraciones de
asesoramiento genético, ya que la mayoría de las
mutaciones que causan la diabetes se heredan de
manera dominante.
Diabetes de inicio en la madurez en los
jóvenes
MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición
de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente
antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede
ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza
por una alteración de la secreción de insulina con
defectos mínimos o nulos en la acción de la insulina
(en ausencia de obesidad coexistente). Se hereda con
un patrón autosómico dominante con anomalías en al
menos 13 genes de diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha (162). Las formas
reportadas con más frecuencia son GCK-MODY
(MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY
(MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y justifican
pruebas genéticas (163,164). Clínicamente, las
personas con GCK-MODY presentan hiperglucemia
en ayunas leve y estable y no requieren terapia
antihiperglucemiante, aunque suele ser necesaria
durante el embarazo. Las personas con HNF1A-
MODY o HNF4A-MODY generalmente responden
bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se
consideran terapia de primera línea; En algunos
casos, la insulina
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S33

Tabla 2.6—Causas más comunes de diabetes monogénica

Gene Herencia Características clínicas

MODY HNF1A ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor progresivo de insulina con presentación en la adolescencia
o edad adulta temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento en el
nivel de PG a las 2 h en OGTT (>90 mg/dL [>5 mmol/L]); sensible a sulfonilureas HNF4A-
HNF4A ANUNCIO MODY: defecto secretor progresivo de insulina con presentación en
adolescencia o adultez temprana; puede tener peso elevado al nacer e hipoglucemia
neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas HNF1B-MODY: enfermedad renal del
HNF1B ANUNCIO desarrollo (típicamente quística); genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota GCK-MODY: umbral de
GCK ANUNCIO glucosa más alto (punto de ajuste) para la insulina estimulada por glucosa
secreción, que causa un aumento estable y no progresivo de la glucosa en sangre en ayunas;
normalmente no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño

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aumento en el nivel de PG a las 2 h en OGTT (<54 mg/dL [<3 mmol/L])

diabetes neonatal KCNJ11 ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
EN S ANUNCIO Permanente: RCIU; insulina que requiere
ABCC8 ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a
sulfonilureas
6q24 (PLAGL1, AD para paterno Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; Los mecanismos incluyen
HYMA1) duplicaciones UPD6, duplicación paterna o defecto de metilación materna; puede ser
tratable con medicamentos distintos de la insulina
GATA6 ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; pancreático
insuficiencia exocrina; insulina que requiere
EIF2AK3 Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; pancreático
insuficiencia exocrina; insulina que requiere
FEI2B1 ANUNCIO Diabetes permanente: puede asociarse con función hepática fluctuante (157)
FOXP3 ligado al cromosoma X Permanente: inmunodesregulación, poliendocrinopatía, enteropatía
Síndrome ligado al cromosoma X (IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea
autoinmune, dermatitis exfoliativa; insulina que requiere

Adaptado de Carmody et al. (156). AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU: restricción del crecimiento intrauterino; OGTT: prueba de tolerancia oral a
la glucosa; UPD6, disomía uniparental del cromosoma 6; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h.

ser requerido a lo largo del tiempo.
Mutaciones o deleciones enHNF1Bse asocian
con quistes renales y malformaciones uterinas
(síndrome de quistes renales y diabetes
[RCAD]). Se ha informado que otras formas
extremadamente raras de MODY involucran
otros genes de factores de transcripción,
incluidosPDX1 (IPF1)yNEUROD1.
Diagnóstico de diabetes monogénica
Un diagnóstico de una de las tres formas más
comunes de MODY, incluidas HNF1A-MODY, GCK-
MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia
personalizada más rentable (es decir, ninguna
terapia para GCK-MODY y sulfonilureas como
tratamiento de primera línea). terapia para HNF1A-
MODY y HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico
puede conducir a la identificación de otros
miembros de la familia afectados y puede indicar
posibles complicaciones extrapancreáticas en los
individuos afectados. El cribado genético (es decir,
la secuenciación de próxima generación) está cada
vez más disponible y es rentable (161,163).
Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y varios miembros de la familia con
La diabetes no es característica de la diabetes tipo 1 o
tipo 2, aunque es cierto que cada vez es más difícil
definir con precisión la diabetes atípica en ausencia de
un conjunto definitivo de pruebas para cualquiera de
los tipos de diabetes (158–160,163–169) (Figura 2.1). En
la mayoría de los casos, la presencia de
autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide realizar
más pruebas para detectar diabetes monogénica, pero
se ha informado la presencia de autoanticuerpos en
personas con diabetes monogénica (170). Las
personas en quienes se sospecha diabetes
monogénica deben ser remitidas a un especialista para
una evaluación adicional. Las pruebas genéticas
comerciales fácilmente disponibles que siguen los
criterios enumerados a continuación ahora permiten
un diagnóstico genético rentable (170), a menudo
económico, que cuenta cada vez más con el respaldo
de los seguros médicos. Una vía de detección de
biomarcadores, como la combinación de la proporción
de péptido C/creatinina en orina y la detección de
anticuerpos, puede ayudar a determinar quién debe
hacerse pruebas genéticas para MODY (171). Es
fundamental diagnosticar correctamente una de las
formas monogénicas de diabetes, porque a estas
personas se les puede diagnosticar incorrectamente
tipo 1 o tipo 2.
diabetes, lo que lleva a planes de tratamiento
subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la
familia (172). El diagnóstico correcto es
especialmente crítico para aquellos con
mutaciones de GCK-MODY, donde múltiples
estudios han demostrado que no se producen
complicaciones en ausencia de una terapia para
reducir la glucosa (173). Se ha informado que una
PCR-us baja se puede utilizar para identificar a
aquellos con mayor probabilidad de tener HNF1A-
MODY en comparación con otras formas de
diabetes, lo que respalda las pruebas genéticas en
dichos individuos (174). Los riesgos de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares con HNF1A-MODY y HNF4A-
MODY son similares a los observados en personas
con diabetes tipo 1 y tipo 2 (175,176). Se
recomienda el asesoramiento genético para
garantizar que los individuos afectados
comprendan los patrones de herencia y la
importancia de un diagnóstico correcto y para
abordar el riesgo cardiovascular de forma integral.
Se debe considerar el diagnóstico de
diabetes monogénica en niños y adultos
diagnosticados con diabetes en la edad adulta
temprana con los siguientes hallazgos:
S34 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida (con casos ocasionales que se
presentan más tarde, en su mayoríaEN Sy
ABCC8 mutaciones) (157,177)
• Diabetes sin características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
negativos asociados a la diabetes, sin
obesidad y sin otras características
metabólicas, especialmente con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
• Hiperglucemia en ayunas leve y
estable (100 a 150 mg/dl [5,6 a 8,5
mmol/l]), A1C estable entre 5,6 % y 7,6
% (entre 38 y 60 mmol/mol),
especialmente si no hay obesidad
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.25En personas que estén planificando un embarazo,
realizar pruebas de detección a aquellas con factores
de riesgo (Tabla 2.4)By considerar realizar pruebas a
todas las personas en edad fértil para detectar
prediabetes o diabetes no diagnosticadas.
tes.mi
2.26aAntes de las 15 semanas de gestación, realice
pruebas a personas con factores de riesgo. (Tabla 2.4)B
y considere realizar pruebas a todos los individuosmi
para diabetes no diagnosticada en la primera visita
prenatal utilizando criterios de diagnóstico estándar si
no se realiza una prueba de detección previa a la
concepción.
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación, se
debe realizar una detección del metabolismo
anormal de la glucosa para identificar a las
personas que tienen un mayor riesgo de sufrir
resultados adversos en el embarazo y el recién
nacido, tienen más probabilidades de necesitar
insulina y tienen un alto riesgo de sufrir un
diagnóstico posterior de diabetes mellitus
gestacional (DMG).BEl tratamiento temprano para
personas con metabolismo anormal de la glucosa
puede brindar algún beneficio.mi
2.26cDetección del metabolismo anormal
temprano de la glucosa con disglucemia
usando FPG de 110 a 125 mg/dL (6,1 a 6,9
mmol/L) o A1C de 5,9 a 6,4% (41 a 47
mmol/mol).B
2.27Realizar pruebas de detección de DMG entre
las semanas 24 y 28 de gestación en personas
embarazadas a las que no se les haya
diagnosticado diabetes o un metabolismo anormal
de la glucosa de alto riesgo detectado
anteriormente en el embarazo actual.A
2.28Realizar pruebas de detección de prediabetes o
diabetes en personas con DMG entre 4 y 12 semanas
después del parto, utilizando la OGTT de 75 g y
criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que
no sean de embarazo.A
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
2.29Las personas con antecedentes de DMG
deben someterse a pruebas de detección de
por vida para detectar el desarrollo de
prediabetes o diabetes al menos cada 3 años.B
Definición
Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional
(DMG) se definió como cualquier grado de intolerancia
a la glucosa que se reconocía por primera vez durante
el embarazo (81), independientemente del grado de
hiperglucemia. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y clasificación de la DMG,
pero tiene serias limitaciones (178). En primer lugar, la
mejor evidencia disponible revela que muchos casos
de DMG representan hiperglucemia preexistente que
se detecta mediante exámenes de detección de rutina
durante el embarazo, ya que los exámenes de
detección de rutina no se realizan ampliamente en
personas no embarazadas en edad reproductiva. Es la
gravedad de la hiperglucemia lo que es clínicamente
importante con respecto a los riesgos maternos y
fetales a corto y largo plazo.
La actual epidemia de obesidad y diabetes ha
provocado más diabetes tipo 2 en personas en
edad reproductiva, con un aumento en el número
de personas embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada al comienzo del embarazo (179–
181). Idealmente, la diabetes no diagnosticada
debería identificarse antes de la concepción en
personas con factores de riesgo o en poblaciones
de alto riesgo (182–187), ya que la atención previa
a la concepción de personas con diabetes
preexistente da como resultado una A1C más baja
y un menor riesgo de defectos congénitos, parto
prematuro y mortalidad perinatal. , peso al nacer
en edad gestacional pequeña e ingreso a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (188). Si las
personas no se someten a pruebas de detección
antes del embarazo, se puede considerar la
detección temprana universal a <15 semanas de
gestación para detectar diabetes no diagnosticada
en lugar de la detección selectiva (Tabla 2.4),
particularmente en poblaciones con alta
prevalencia de factores de riesgo y diabetes no
diagnosticada en personas en edad fértil. Existen
fuertes disparidades raciales y étnicas en la
prevalencia de diabetes no diagnosticada. Por lo
tanto, la detección temprana proporciona un paso
inicial para identificar estas disparidades de salud
para que puedan comenzar a abordarse (184–187).
Los criterios de diagnóstico estándar para
identificar diabetes no diagnosticada al principio
del embarazo son los mismos que se utilizan en la
población no embarazada. (Tabla 2.1).Individuos
que tienen
La diabetes según los criterios de diagnóstico
estándar utilizados fuera del embarazo debe
clasificarse como diabetes que complica el
embarazo (más a menudo diabetes tipo 2, rara
vez diabetes tipo 1 o diabetes monogénica) y
tratarse en consecuencia.
El metabolismo anormal temprano de la
glucosa, definido como un umbral de glucosa
en ayunas de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o una
A1C del 5,9% (41 mmol/mol), puede identificar
a las personas que tienen un mayor riesgo de
embarazo y resultados neonatales adversos.
preeclampsia, macrosomía, distocia de
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hombros y muerte perinatal), tienen más
probabilidades de necesitar tratamiento con
insulina y tienen un alto riesgo de un
diagnóstico posterior de DMG (189-194). No se
ha demostrado que un umbral de A1C del 5,7
% esté asociado con resultados perinatales
adversos (195,196).
Si la detección temprana es negativa, se debe
volver a realizar la prueba de detección de DMG entre
las semanas 24 y 28 de gestación (consulte la Sección
15, “Manejo de la diabetes durante el embarazo”). Los
criterios de diagnóstico de DMG de la Asociación
Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y
Embarazo (IADPSG) para el OGTT de 75 g, así como los
criterios de detección y diagnóstico de DMG utilizados
en el enfoque de dos pasos, no se derivaron de los
datos de la primera mitad del año. embarazo y no
debe utilizarse para la detección temprana (197). Hasta
la fecha, la mayoría de los ensayos controlados
aleatorios sobre el tratamiento del metabolismo
anormal temprano de la glucosa no han tenido
suficiente poder estadístico para obtener resultados.
Un ensayo controlado aleatorio reciente realizado en
17 centros administró detección temprana (media 15,6
± 2,5 semanas) para DMG con una OGTT de 75 g. Las
personas que cumplían con los criterios de DMG de la
Organización Mundial de la Salud fueron asignadas al
azar para recibir tratamiento temprano o una OGTT
repetida a las 24-28 semanas (con tratamiento diferido
si estaba indicado). La primera medida de resultado
primaria fue un resultado compuesto neonatal
adverso que incluía nacimiento <37 semanas, peso al
nacer $4,5 kg, traumatismo durante el parto, dificultad
respiratoria neonatal dentro de las 24 h posteriores al
nacimiento, fototerapia, muerte neonatal por muerte
fetal o distocia de hombros. El tratamiento temprano
de la DMG resultó en una mejora significativa pero
modesta en el resultado neonatal adverso compuesto
(24,9% de tratamiento temprano versus 30,5% de
control, riesgo relativo 0,82 [0,68-0,98]), con una
sugerencia de mayor beneficio (según análisis de
subgrupos preespecificados) entre individuos que
tuvieron la OGTT en <14 semanas y entre individuos
con valores de glucemia en rangos más altos en sus
OGTT (198). Por lo tanto,
diabetesjournals.org/care
Los beneficios del tratamiento para el
metabolismo anormal temprano de la glucosa
siguen siendo inciertos. Se sugiere asesoramiento
nutricional y pruebas periódicas de "bloqueo" de
los niveles de glucosa semanalmente para
identificar a las personas con niveles altos de
glucosa. La frecuencia de las pruebas puede ser
diaria y el tratamiento puede intensificarse si la
FPG es predominantemente >110 mg/dL (>6,1
mmol/L) antes de las 18 semanas de gestación.
Tanto la FPG como la A1C son pruebas de
bajo costo. Una ventaja de la prueba de A1C es
su conveniencia, ya que se puede agregar a los
laboratorios prenatales y no requiere una cita
de ayuno temprano en la mañana. Las
desventajas incluyen imprecisiones en
presencia de un aumento del recambio de
glóbulos rojos y hemoglobinopatías
(generalmente lecturas más bajas) y valores
más altos con anemia y un recambio reducido
de glóbulos rojos (199). La A1C no es confiable
para detectar DMG o diabetes preexistente a
las 15 semanas de gestación o más tarde; Si el
primer examen se realiza en esta etapa, no se
puede diferenciar entre diabetes preexistente
y DMG con A1C.
La DMG suele ser indicativa de una enfermedad
subyacente. b-disfunción celular (200), que
confiere un riesgo marcado mayor de desarrollo
posterior de diabetes, generalmente, pero no
siempre, diabetes tipo 2, en la madre después del
parto (201,202). Como se dispone de
intervenciones de prevención eficaces (203,204),
las personas diagnosticadas con DMG deben
recibir pruebas de detección de prediabetes de
por vida para permitir intervenciones que
reduzcan el riesgo de diabetes y de diabetes tipo 2
para permitir el tratamiento lo antes posible (205).
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el
recién nacido. El estudio Hiperglucemia y
resultados adversos del embarazo (HAPO) (206),
un estudio de cohorte multinacional a gran escala
realizado por más de 23 000 mujeres
embarazadas, demostró que el riesgo de
resultados adversos maternos, fetales y
neonatales aumentaba continuamente en función
de la glucemia materna a los 24 años. –28
semanas de gestación, incluso dentro de rangos
previamente considerados normales para el
embarazo. Para la mayoría de las complicaciones,
no existía un umbral de riesgo. Estos resultados
han llevado a una cuidadosa reconsideración de
los criterios de diagnóstico de DMG.
Diagnóstico de DMG (Tabla 2.7)se puede
lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. El OGTT de 75 g de “un solo paso” derivado
de los criterios del IADPSG, o
2. El antiguo enfoque de “dos pasos” con una
prueba de 50 g (sin ayuno) seguida de una
OGTT de 100 g para aquellos que dieron
positivo en la prueba, basado en el trabajo de
la interpretación de Carpenter-Coustan de los
mayores O'Sullivan y Mahan (207 ) criterios.
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán
diferentes grados de hiperglucemia materna y
riesgo materno/fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y no estar de acuerdo sobre las
estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un solo paso
El IADPSG definió los puntos de corte diagnóstico
para DMG como los valores promedio de PG en
ayunas, 1 h y 2 h durante un OGTT de 75 g en
individuos de 24 a 28 semanas de gestación que
participaron en el estudio HAPO en el que las
probabilidades de resultados adversos alcanzó
1,75 veces las probabilidades estimadas de estos
resultados en los niveles medios de PG en ayunas,
1 h y 2 h de la población de estudio. Se anticipó
que esta estrategia de un solo paso aumentaría
significativamente la incidencia de DMG (de 5 a 6%
a 15 a 20%), principalmente porque solo un valor
anormal, no dos, fue suficiente para hacer el
diagnóstico (208). Muchos estudios regionales han
investigado el impacto de la adopción de los
criterios IADPSG sobre la prevalencia y han
observado un aumento de aproximadamente una
a tres veces (209). El aumento previsto en la
incidencia de DMG podría tener un impacto
sustancial en los costos y las necesidades de
infraestructura médica y tiene el potencial de
“medicalizar” embarazos previamente clasificados
como normales. Un estudio de seguimiento de
personas que participaron en un estudio de OGTT
durante el embarazo con niveles de glucosa
cegados a los cuidadores encontró que 11 años
después de sus embarazos, las personas que
habrían sido diagnosticadas con DMG mediante el
enfoque de un solo paso, en comparación con
aquellas sin DMG, tenían un riesgo 3,4 veces
mayor de desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2
y tenían niños con un mayor riesgo de obesidad y
aumento de grasa corporal, lo que sugiere que el
grupo más grande de individuos identificados con
DMG mediante el enfoque de un solo paso se
beneficiaría del mayor riesgo. detección de
diabetes y prediabetes después del embarazo
(210). La ADA recomienda los criterios de
diagnóstico IADPSG con la intención de optimizar
los resultados gestacionales, porque estos
criterios son los únicos que se basan en los
resultados del embarazo y no en el final.
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S35
puntos como la predicción de diabetes
materna posterior.
Los beneficios esperados del uso de los
criterios IADPSG para la descendencia se infieren
de ensayos de intervención que se centraron en
individuos con niveles más bajos de hiperglucemia
que los identificados utilizando criterios de
diagnóstico de DMG más antiguos. Esos ensayos
encontraron beneficios modestos, incluidas tasas
reducidas de nacimientos grandes para la edad
gestacional y preeclampsia (211,212). Es
importante señalar que entre el 80% y el 90% de
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los participantes tratados por DMG leve en estos
dos ensayos controlados aleatorios podrían
tratarse únicamente con terapia de estilo de vida.
Los límites de glucosa de OGTT en estos dos
ensayos se superpusieron a los umbrales
recomendados por el IADPSG, y en un ensayo
(212), el umbral de PG de 2 h (140 mg/dL [7,8
mmol/L]) fue inferior al límite recomendado por el
IADPSG (153 mg/dL [8,5 mmol/L]).
Hasta la fecha no se han publicado ensayos
controlados aleatorios sobre tratar versus no
tratar la DMG diagnosticada según los criterios
IADPSG pero no según los criterios de Carpenter-
Coustan. Sin embargo, un ensayo aleatorizado
reciente de prueba de DMG entre las 24 y 28
semanas de gestación mediante el método de un
solo paso usando criterios IADPSG versus el
método de dos pasos usando una prueba de carga
de glucosa (GLT) de 50 g de 1 hora y, si es positiva ,
una OGTT de 3 h según los criterios de Carpenter-
Coustan identificó el doble de personas con DMG
utilizando el método de un paso en comparación
con el método de dos pasos. A pesar de tratar a
más personas con DMG utilizando el método de
un solo paso, no hubo diferencias en el embarazo
y las complicaciones perinatales (213). Sin
embargo, han surgido preocupaciones sobre las
estimaciones del tamaño de la muestra y un
compromiso subóptimo imprevisto con el
protocolo con respecto a la detección y el
tratamiento. Por ejemplo, en el grupo de dos
pasos, 165 participantes que no fueron
contabilizadas como DMG fueron tratadas por GPA
elevada aislada >95 mg/dL (>5,3 mmol/L) (214). La
alta prevalencia de prediabetes en personas en
edad fértil puede respaldar los criterios más
inclusivos del IADPSG. Los datos de la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES) demuestran una prevalencia de
prediabetes del 21,5% en personas en edad
reproductiva de 20 a 44 años, cifra comparable o
superior a la prevalencia de DMG diagnosticada
mediante el método de un solo paso (215).
El método de un solo paso identifica los
riesgos a largo plazo de prediabetes y diabetes
materna y adiposidad y metabolismo anormal
de la glucosa en la descendencia. DMG post
hoc en individuos diagnosticados por el
S36 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Los factores clave citados por el panel de los

Tabla 2.7—Detección y diagnóstico de DMG
NIH en su proceso de toma de decisiones
Estrategia de un solo paso fueron la falta de datos de ensayos clínicos que
Realizar una OGTT de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando un individuo está en ayunas y en demuestren los beneficios de la estrategia de
1 y 2 h, entre las 24 y 28 semanas de gestación en personas no diagnosticadas previamente con diabetes.
un solo paso y las posibles consecuencias
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de
negativas de identificar a un grupo grande de
DMG se realiza cuando se alcanza cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática o
excedido: personas con DMG, incluida la medicalización
- En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L) del embarazo con mayor utilización y costos de
- 1 hora: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) la atención médica. Además, la detección con
- 2 h: 153 mg/dL (8,5 mmol/L) un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo
Estrategia de dos pasos tanto, es más fácil de realizar para muchas
Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayunas), con medición de glucosa plasmática a la 1 h, a las personas. El tratamiento de la hiperglucemia
24 a 28 semanas de gestación en personas a las que no se les ha diagnosticado diabetes previamente. materna de umbral más alto, identificada

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Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es $130, 135 o 140 mg/dL (7,2, mediante el enfoque de dos pasos, reduce las
7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente),* proceder a una OGTT de 100 g.
tasas de macrosomía neonatal, nacimientos
Paso 2:La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el individuo está en ayunas.
grandes para la edad gestacional (225) y
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos†de los siguientes cuatro niveles de glucosa plasmática
se alcanzan o superan los niveles (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la OGTT) distocia de hombros sin aumentar los
(criterios de Carpenter-Coustan [226]): nacimientos pequeños para la edad
- En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/L) gestacional. Actualmente, el ACOG apoya el
- 1 hora: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) enfoque de dos pasos, pero señala que se
- 2 h: 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
puede utilizar un valor elevado, en lugar de
- 3 h: 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
dos, para el diagnóstico de DMG (222). Si se
DMG: diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la implementa este enfoque, la incidencia de
glucosa. *El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales DMG mediante la estrategia de dos pasos
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL para el GLT de 50 g de 1 hora (222).†ACOG señala que se
probablemente aumentará notablemente. El
puede utilizar un valor elevado para el diagnóstico (222).
ACOG recomienda cualquiera de dos conjuntos
de umbrales de diagnóstico para el OGTT de 3
h de 100 g Carpenter-Coustan o el National
el método de un solo paso en la cohorte HAPO Criterios diagnósticos para el diagnóstico de DMG
Diabetes Data Group (226,227). Cada uno se
se asoció con una mayor prevalencia de IGT; (221). El panel de 15 miembros contó con
basa en diferentes conversiones matemáticas
glucosas más altas a los 30 min, 1 h y 2 h representantes de obstetricia y ginecología,
de los umbrales originales recomendados por
durante la OGTT; y reducción de la sensibilidad medicina materno-fetal, pediatría, investigación de
O'Sullivan y Mahan (207), que utilizaron sangre
a la insulina y del índice de disposición oral en diabetes, bioestadística y otros campos
total y métodos no enzimáticos para la
sus hijos de 10 a 14 años de edad en relacionados. El panel recomendó un enfoque de
determinación de la glucosa. Un análisis
comparación con los hijos de madres sin DMG. detección de dos pasos que utilizaba un GLT de 50
secundario de datos de un ensayo clínico
Las asociaciones de los valores de ayuno de la g de 1 h seguido de un OGTT de 100 g de 3 h para
aleatorio de identificación y tratamiento de la
madre, de 1 h y de 2 h en la OGTT de 75 g aquellos que dieron positivo. El Colegio Americano
DMG leve (228) demostró que el tratamiento
fueron continuas con un panel completo de de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda
fue igualmente beneficioso en personas que
resultados metabólicos de la descendencia cualquiera de los umbrales comúnmente
cumplían sólo los umbrales más bajos según
(216, 217). Además, los datos del estudio de utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL para el GLT de
Carpenter-Coustan (226) y en aquellas que
seguimiento HAPO (HAPO FUS) demuestran 50 g de 1 hora (222). Actualizado desde 2014, una
cumplían sólo los umbrales más altos según
que la adiposidad neonatal y la revisión sistemática del Grupo de Trabajo de
National Grupo de datos sobre diabetes (227).
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón Servicios Preventivos de EE. UU. de 2021 continuó
Si se utiliza el enfoque de dos pasos, parecería
umbilical), ambas más elevadas en el espectro concluyendo que la detección en un paso versus
ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico
de la hiperglucemia materna, son mediadores dos pasos se asocia con una mayor probabilidad
más bajos de Carpenter-Coustan, como se
de la grasa corporal infantil (218). de DMG (11,5 % frente a 4,9 %), pero sin mejores
muestra en el paso 2 en Tabla 2.7.
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de resultados de salud. Informó que la prueba de
la hiperglucemia de la madre durante el provocación oral con glucosa que utilizaba Consideraciones futuras
embarazo afecta el riesgo de obesidad, umbrales de 140 o 135 mg/dL tenía sensibilidades Las recomendaciones contradictorias de los
diabetes y otros trastornos metabólicos de su del 82% y 93% y especificidades del 82% y 79%, grupos de expertos subrayan el hecho de que
descendencia (219, 220). Se necesitan estudios respectivamente, frente a los criterios de existen datos que respaldan cada estrategia. Una
clínicos adicionales bien diseñados para Carpenter-Coustan. Los puntos de corte de FPG de revisión sistemática de las evaluaciones
determinar la intensidad óptima de 85 mg/dL y 90 mg/dL tuvieron sensibilidades del económicas de la detección de DMG encontró que
seguimiento y tratamiento de personas con 88% y 81% y especificidades del 73% y 82%, el método de un solo paso identificaba más casos
DMG diagnosticada mediante la estrategia de respectivamente, frente a los criterios de de DMG y tenía más probabilidades de ser
un solo paso. Carpenter-Coustan (223). El uso de A1C entre las rentable que el método de dos pasos (229). Por lo
semanas 24 y 28 de gestación como prueba de tanto, la decisión sobre qué estrategia
Estrategia de dos pasos detección de DMG no funciona tan bien como el implementar debe tomarse basándose en los
En 2013, los NIH convocaron una conferencia GLT (224). valores relativos asignados a factores que aún no
de desarrollo de consenso para considerar se han medido (por ejemplo, la voluntad de
diabetesjournals.org/care
cambiar la práctica basándose en estudios de
correlación en lugar de resultados de ensayos de
intervención, infraestructura disponible y
consideraciones de importancia de costos).
Los criterios IADPSG (estrategia de un solo paso) se
han adoptado internacionalmente como el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de
toda la población con enfoques de un paso versus de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
(213,230–232). Además, los embarazos complicados
por DMG según los criterios del IADPSG, pero no
reconocidos como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con DMG diagnosticada
según los criterios más estrictos de dos pasos
(233,234). Sigue existiendo un fuerte consenso en que
establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la
DMG beneficiará a las personas con DMG, a los
cuidadores y a los formuladores de políticas.
Actualmente se están realizando estudios de
resultados a más largo plazo.
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