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S100 Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

8. Manejo de la obesidad para el Asociación Americana de Diabetes

tratamiento de la diabetes tipo 2:

Estándares de atención médica en
diabetesD2021
Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S100 – S110 | https://doi.org/10.2337/dc21-S008
8. MANEJO DE LA OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos multidisciplinario (https://doi.org/10.
2337 / dc21-SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con
mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada de los estándares,
declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de
atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/ SOC.

Existe evidencia sólida y consistente de que el manejo de la obesidad puede retrasar la

progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (1–5) y es muy beneficioso en el tratamiento de
la diabetes tipo 2 (6–17). En pacientes con diabetes tipo 2 que también tienen sobrepeso u
obesidad, se ha demostrado que una pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control
glucémico y reduce la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (6-8). Varios estudios han
demostrado que en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción energética más
intensiva con dietas muy bajas en calorías puede reducir sustancialmente la A1C y la glucosa en
ayunas y promover la remisión sostenida de la diabetes durante al menos 2 años (10,18-21). . El
objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el
manejo de la obesidad, incluidas las intervenciones dietéticas, conductuales, farmacológicas y
quirúrgicas. en pacientes con diabetes tipo 2. Esta sección se centra en el manejo de la obesidad
en adultos. Se puede encontrar más información sobre la obesidad en las personas mayores y los
niños en la Sección 12 "Adultos mayores" (https://doi.org/10. 2337 / dc21-S012) y la Sección 13
"Niños y adolescentes" (https: // doi .org / 10
. 2337 / dc21-S013), respectivamente.
Cita sugerida: American Diabetes Association. 8.
Control de la obesidad para el tratamiento de la
EVALUACIÓN diabetes tipo 2:Estándares de atención médica en
diabetesD2021. Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1):
Recomendaciones S100 – S110
8.1 Utilice un lenguaje sin prejuicios centrado en el paciente que fomente la colaboración
© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
entre pacientes y proveedores, incluido el lenguaje de las personas (p. Ej., "Persona con lectores pueden usar este artículo siempre y cuando el
obesidad" en lugar de "persona obesa"). mi trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y sin
8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. fines de lucro, y el trabajo no sea alterado. Más información
está disponible en https://www.diabetesjournals. org /
Evalúe la trayectoria del peso para informar las consideraciones del tratamiento.mi
content / license.
care.diabetesjournals.org Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S101

pesaje, en particular para aquellos pacientes que

8.3 Con base en consideraciones clínicas, como la composición de macronutrientes, dará
informan o muestran un alto nivel de malestar o
presencia de insuficiencia cardíaca como resultado la pérdida de peso. Las
insatisfacción relacionados con el peso. Las básculas
concomitante o una ganancia o pérdida de recomendaciones dietéticas deben
deben ubicarse en un área o habitación privada. El
peso significativa e inexplicable, es posible individualizarse según las preferencias y
peso debe medirse e informarse sin emitir juicios. Se
que sea necesario controlar y evaluar el necesidades nutricionales del paciente.A
debe tener cuidado de considerar el peso del paciente
peso con mayor frecuencia. B Si el deterioro 8,9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y
(y los cambios de peso) y el IMC como información de
del estado médico se asocia con un socioeconómicos que pueden afectar los
salud sensible. Además, la evaluación del patrón y la
aumento o pérdida de peso significativo, se patrones dietéticos y las opciones
trayectoria del aumento de peso puede informar aún
debe considerar la evaluación hospitalaria, alimentarias, como la inseguridad
más la estratificación del riesgo y las opciones de
especialmente centrada en las asociaciones alimentaria y el hambre, el acceso a
tratamiento (30). Los proveedores deben advertir a los
entre el uso de medicamentos, la ingesta de opciones de alimentación saludables, las
pacientes con sobrepeso u obesidad y a aquellos con
alimentos y el estado glucémico. mi circunstancias culturales y los
trayectorias de peso en aumento que, en general, un
determinantes sociales de la salud. C
IMC más alto aumenta el riesgo de diabetes,
8.4 Deben realizarse adaptaciones para proporcionar 8,10 Para pacientes que logran objetivos de
enfermedades cardiovasculares y mortalidad por
privacidad durante el pesaje.mi pérdida de peso a corto plazo, a largo
todas las causas, así como otros resultados adversos
plazoPS1 año) se recomiendan programas
para la salud y la calidad de vida. Los proveedores
Se debe utilizar un estilo de comunicación de mantenimiento de peso cuando estén
deben evaluar la preparación para participar en
centrado en el paciente que utilice un lenguaje disponibles. Dichos programas deberían,
cambios de comportamiento para la pérdida de peso y
inclusivo y sin prejuicios y una escucha activa, que como mínimo, proporcionar contacto y
determinar conjuntamente los objetivos de
suscite las preferencias y creencias del paciente y apoyo mensuales, recomendar la
comportamiento y pérdida de peso y las estrategias de
evalúe las posibles barreras a la atención para monitorización continua del peso corporal
intervención apropiadas para el paciente (31). Las
optimizar los resultados de salud del paciente y la (semanal o con mayor frecuencia) y otras
estrategias pueden incluir cambios en la dieta,
calidad de vida relacionada con la salud. Utilice el estrategias de automonitorización, y
actividad física, terapia conductual, terapia
lenguaje de las personas primero (p. Ej., "Persona fomentar niveles elevados de actividad
farmacológica, dispositivos médicos y cirugía
con obesidad" en lugar de "persona obesa") para física (200-300 min / semana).A
metabólica (Tabla 8.1). Las últimas tres estrategias se
evitar definir a los pacientes por su condición
pueden prescribir para pacientes cuidadosamente
(22,23,23a). 8.11 Se pueden prescribir
seleccionados como complementos de los cambios en
La altura y el peso deben medirse y utilizarse para intervenciones dietéticas a
la dieta, la actividad física y el asesoramiento
calcular el IMC en las visitas anuales o con mayor corto plazo con dietas
conductual.
frecuencia cuando sea apropiado (19). IMC, calculado estructuradas y muy bajas en
como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado calorías (800-1.000 kcal / día) a
DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA
de la altura en metros (kg / m2), se calcularán pacientes cuidadosamente
DEL COMPORTAMIENTO
automáticamente mediante la mayoría de los registros seleccionados por médicos
médicos electrónicos. Utilice el IMC para documentar Recomendaciones capacitados en entornos
el estado de peso (sobrepeso: IMC 25–29,9 kg / m2; 8.5 Se recomienda dieta, actividad física y médicos con un estrecho
clase de obesidad I: IMC 30-34,9 kg / m2; clase de terapia conductual diseñada para seguimiento. para mantener
obesidad II: IMC 35-39,9 kg / m2; clase de obesidad III: lograr y mantener una pérdida de peso la pérdida de peso. B
IMC $ 40 kg / m2). Tenga en cuenta que puede ocurrir
de $ 5% para la mayoría de los

una clasificación errónea, particularmente en

individuos muy musculosos o frágiles. En algunas
poblaciones, especialmente en las poblaciones
asiáticas y asiáticoamericanas, los puntos de corte del
IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son más
bajos que en otras poblaciones debido a las
diferencias en la composición corporal y el riesgo
8,6
cardiometabólico (Tabla 8.1) (24,25). Las
consideraciones clínicas, como la presencia de
insuficiencia cardíaca concomitante o un cambio de
peso inexplicable, pueden justificar una medición y
evaluación del peso más frecuentes (26,27). Si se
cuestiona o rechaza el pesaje, el médico debe tener en
cuenta las posibles experiencias previas de
8.7
estigmatización y la consulta de inquietudes, y el valor
del control del peso debe explicarse como parte del
proceso de evaluación médica que ayuda a informar
las decisiones de tratamiento (28,29). . Deben
realizarse adaptaciones para garantizar la privacidad
8.8
durante
pacientes con diabetes tipo 2 que
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 y
tienen sobrepeso u obesidad y están
sobrepeso u obesidad que tienen un control
listos para lograr la pérdida de peso. Es
inadecuado de la glucemia, la presión arterial y
posible que se obtengan mayores
los lípidos y / u otras afecciones médicas
beneficios en el control de la diabetes y
relacionadas con la obesidad, la pérdida de
el riesgo cardiovascular si se pierde aún
peso moderada y sostenida mejora el control
más peso.B
de la glucemia, la presión arterial y los lípidos y
Tales intervenciones deben incluir una alta
puede reducir la necesidad de medicamentos
frecuencia de consejería ($ 16 sesiones en
para controlar estos factores de riesgo (6–
6 meses) y enfocarse en cambios en la
8,32). Una mayor pérdida de peso puede
dieta, actividad física y estrategias de
producir beneficios aún mayores (20,21). Para
comportamiento para lograr un déficit de
una discusión más detallada de los enfoques y
energía de 500 a 750 kcal / día. ALas
recomendaciones de manejo del estilo de vida,
preferencias, la motivación y las
consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de
circunstancias de la vida de un individuo
comportamiento y el bienestar para mejorar
deben tenerse en cuenta, junto con su
los resultados de salud” (https://doi.org/
estado médico, cuando se recomiendan las
10.2337/ dc21-S005). Para una discusión
intervenciones para adelgazar. CCambios
detallada de las intervenciones nutricionales,
de comportamiento que crean un déficit
consulte también “Terapia nutricional para
de energía, independientemente de
adultos con diabetes o prediabetes: un
informe de consenso” (33).
S102 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Tabla 8.1 — Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Tratamiento
Dieta, actividad física y terapia conductual
Farmacoterapia
Cirugía metabólica
* Puntos de corte recomendados para individuos asiático-americanos (opinión de un experto). †El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados.
Mire AHEAD Trial
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes
(Look AHEAD) no mostró que la intervención
intensiva en el estilo de vida redujera los
eventos cardiovasculares en adultos con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad (34), sí
confirmó la viabilidad de lograr y mantener el
peso a largo plazo. pérdida en pacientes con
diabetes tipo 2. En el grupo de intervención
intensiva en el estilo de vida, la pérdida de
peso media fue del 4,7% a los 8 años (35).
Aproximadamente el 50% de los participantes
de la intervención intensiva de estilo de vida
perdió y mantuvo $ 5% de su peso corporal
inicial, y el 27% perdió y mantuvo $ 10% de su
peso corporal inicial a los 8 años (35). Los
participantes asignados al grupo de estilo de
vida intensivo requirieron menos
medicamentos para reducir la glucosa, la
presión arterial y los hipolipemiantes que los
asignados al azar a la atención estándar. Los
análisis secundarios del ensayo Look AHEAD y
otros grandes estudios de resultados
cardiovasculares documentan los beneficios
adicionales de la pérdida de peso en pacientes
con diabetes tipo 2, incluidas las mejoras en la
movilidad, la función física y sexual y la calidad
de vida relacionada con la salud (26). Además,
varios subgrupos habían mejorado los
resultados cardiovasculares, incluidos los que
lograron una pérdida de peso del 0,10% (36) y
los que tenían diabetes moderada o mal
controlada (A1C 0,6%) al inicio del estudio (37).
Intervenciones de estilo de vida
Se puede lograr una pérdida de peso significativa con
programas de estilo de vida que logran un déficit
energético de 500 a 750 kcal / día, que en la mayoría
de los casos es aproximadamente de 1200 a 1500
kcal / día para las mujeres y de 1500 a 1800 kcal / día
para los hombres, ajustado al peso corporal inicial del
individuo. Los beneficios clínicos típicamente
comienzan al lograr una pérdida de peso del 3 al 5%
(19,38), y los beneficios de la pérdida de peso son
progresivos; objetivos de pérdida de peso más
intensivos (.5%,. 7%,. 15%, etc.) pueden perseguirse si
es necesario para lograr más mejoras de salud y / o si
el paciente está más
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Categoría de IMC (kg / m2)
25,0-26,9 (o 23,0-24,9 *) 27,0–29,9 (o 25,0–27,4 *)
† †
Los objetivos motivados y más intensivos pueden
alcanzarse de forma factible y segura.
Las intervenciones dietéticas pueden diferir según
los objetivos de macronutrientes y la elección de
alimentos, siempre que creen el déficit energético
necesario para promover la pérdida de peso
(19,39-41). El uso de planes de reemplazo de comidas
recetados por médicos capacitados, con una estrecha
vigilancia del paciente, puede resultar beneficioso.
Dentro del grupo de intervención intensiva en el estilo
de vida del ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de
un plan de reemplazo de comidas parcial se asoció con
mejoras en la calidad de la dieta y la pérdida de peso
(38). La elección de la dieta debe basarse en el estado
de salud y las preferencias del paciente, incluida la
determinación de la disponibilidad de alimentos y
otras circunstancias culturales que podrían afectar los
patrones dietéticos (42).
Las intervenciones intensivas del estilo de vida
conductual deben incluir sesiones de $ 16 en 6 meses
y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y
estrategias conductuales para lograr un déficit de
energía de 500 a 750 kcal / día. Las intervenciones
deben ser proporcionadas por intervencionistas
capacitados en sesiones individuales o grupales (38).
La evaluación del nivel de motivación de un individuo,
las circunstancias de la vida y la voluntad de
implementar cambios en el estilo de vida para lograr la
pérdida de peso deben considerarse junto con el
estado médico cuando se recomiendan e inician las
intervenciones de pérdida de peso (31,43).
A los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad que han perdido peso se les debe
ofrecer programas integrales de mantenimiento
de la pérdida de peso a largo plazo ($ 1 año) que
proporcionen al menos un contacto mensual con
intervencionistas capacitados y se centren en el
control continuo del peso corporal (semanal o
más). con frecuencia) y / u otras estrategias de
autocontrol, como el seguimiento de la ingesta,
los pasos, etc .; enfoque continuo en cambios
dietéticos y de comportamiento, y participación en
niveles altos de actividad física (200-300 min /
semana) (44). Algunos programas de pérdida de
peso comerciales y patentados han mostrado
resultados prometedores en la pérdida de peso,
aunque la mayoría carece de
$ 30.0 (o $ 27.5 *)
†
† †
†
evidencia de efectividad, muchos no satisfacen
las recomendaciones de las guías y algunos
promueven prácticas no científicas y
posiblemente peligrosas (45,46).
Cuando es proporcionada por profesionales
capacitados en entornos médicos con monitoreo
continuo, se puede prescribir una intervención
dietética intensiva a corto plazo (generalmente hasta 3
meses) para pacientes cuidadosamente seleccionados,
como aquellos que requieren pérdida de peso antes
de la cirugía y personas que necesitan una mayor
pérdida de peso y glucemia. Mejoras. Cuando se
integran con apoyo y asesoramiento conductual, las
dietas estructuradas con muy pocas calorías, por lo
general de 800 a 1000 kcal / día que utilizan alimentos
ricos en proteínas y productos sustitutivos de comidas,
pueden aumentar el ritmo y / o la magnitud de la
pérdida inicial de peso y las mejoras glucémicas en
comparación con las intervenciones conductuales
estándar (20, 21). Como la recuperación de peso es
común, tales intervenciones deben incluir estrategias
integrales de mantenimiento de peso a largo plazo y
asesoramiento para mantener la pérdida de peso y los
cambios de comportamiento (47,48).
Las disparidades en la salud afectan
negativamente a grupos de personas que
sistemáticamente han experimentado
mayores obstáculos para la salud en función
de su raza o etnia, nivel socioeconómico,
género, discapacidad u otros factores. Una
investigación abrumadora muestra que estas
disparidades pueden afectar
significativamente los resultados de salud,
incluido el aumento del riesgo de diabetes y
complicaciones relacionadas con la diabetes.
Los proveedores de atención médica deben
evaluar los factores sistémicos, estructurales y
socioeconómicos que pueden afectar la
elección de alimentos, el acceso a alimentos
saludables y los patrones dietéticos; otros
patrones de comportamiento, como la
seguridad del vecindario y la disponibilidad de
espacios al aire libre seguros para la actividad
física; exposiciones ambientales; acceso a la
atención médica; contextos sociales; y, en
última instancia, el riesgo y los resultados de la
diabetes. Para una discusión detallada de los
determinantes sociales de la salud,
Tabla 8.2 — Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad
Peso medio de 1 año (52 o 56 semanas)
pérdida (% de pérdida desde la línea de base)

Promedio nacional
Adulto típico Promedio al por mayor Adquisición de drogas
Pérdida de peso (% de pérdida Posibles preocupaciones / consideraciones
care.diabetesjournals.org

mantenimiento precio (30 días Costo (30 días Tratamiento

Nombre de la medicación dosis suministro) (118) suministro) (119) brazos desde la línea de base) Efectos secundarios comunes (120-124) de seguridad (120-124)

Tratamiento a corto plazo (£12 semanas)

Amina simpaticomimética anoréxica
15 mg una vez al día† 6.1
Fentermina 8 a 37,5 mg una vez al día * $ 5– $ 46 (37,5 mg $ 3 (dosis de 37,5 mg) Sequedad de boca, insomnio, mareos, C Contraindicado para uso en
(125) dosis) 7,5 mg una vez al día† 5.5 irritabilidad, aumento de la presión combinación con inhibidores de la
PBO 1.2 arterial, frecuencia cardíaca elevada monoaminooxidasa
Tratamiento a largo plazo (> 12 semanas)
Inhibidor de la lipasa
Orlistat (3) 60 mg tres veces al día (OTC) $ 412 $82 $ 41 120 mg tres veces al día‡ 9,6 Dolor abdominal, flatulencia, C Posible malabsorción de grasas solubles.
120 mg tres veces al día (Rx) $ 823 $ 556 PBO 5,6 urgencia fecal vitaminas (A, D, E, K) y de ciertos
medicamentos (p. ej., ciclosporina,
hormona tiroidea, anticonvulsivos,
etc.)
C Casos raros de daño hepático grave
informó
C Colelitiasis
C Nefrolitiasis

Combinación de amina simpaticomimética anoréxica / antiepiléptica

Fentermina / 7,5 mg / 46 mg una vez al día§ $ 223 (7,5 mg / $ 179 (7,5 mg / 15 mg / 92 mg una vez al día || 9,8 Estreñimiento, parestesia, C Contraindicado para uso en
topiramato Dosis de 46 mg) Dosis de 46 mg) 7,5 mg / 46 mg una vez al día 7.8 insomnio, nasofaringitis, combinación con inhibidores de la
Urgencias (126) || PBO 1.2 xerostomía, aumento de la monoaminooxidasa
presión arterial C Defectos de nacimiento

C Deterioro cognitivo
C Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Combinación de antagonista opioide / antidepresivo

Naltrexona / 16 mg / 180 mg dos veces al día $ 334 $ 266 16 mg / 180 mg dos veces al día 5,0 Estreñimiento, náuseas, dolor de cabeza, C Contraindicado en pacientes con
bupropión PBO 1.8 xerostomía, insomnio, frecuencia hipertensión no controlada y / o
Urgencias (15)
cardíaca y presión arterial elevadas trastornos convulsivos
C Contraindicado para uso con crónico
terapia con opioides

C Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Advertencia de caja negra:
C Riesgo de conducta / ideación suicida en
personas menores de 24 años que
tienen depresión

Continúa en la p. S104
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S103
Tabla 8.2 — Continuación
Peso medio de 1 año (52 o 56 semanas)
pérdida (% de pérdida desde la línea de base)

Promedio nacional
Adulto típico Promedio al por mayor Adquisición de drogas
mantenimiento precio (30 días Costo (30 días Tratamiento Pérdida de peso (% de pérdida Posibles preocupaciones / consideraciones
S104 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Nombre de la medicación dosis suministro) (118) suministro) (119) brazos desde la línea de base) Efectos secundarios comunes (120-124) de seguridad (120-124)

Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

Liraglutida (16) ** 3 mg una vez al día $ 1,557 $ 1,243 3,0 mg una vez al día 6.0 Efectos secundarios gastrointestinales C Se ha informado pancreatitis en
1,8 mg una vez al día 4,7 (náuseas, vómitos, diarrea, ensayos clínicos, pero la causalidad no ha sido
PBO 2.0 reflujo esofágico), reacciones en el lugar de la establecido. Suspenda si
inyección, frecuencia cardíaca elevada se sospecha pancreatitis.
C Tenga precaución en pacientes con insuficiencia renal

enfermedad al iniciar o aumentar la dosis

debido al riesgo potencial de lesión renal
aguda
Advertencia de caja negra:
C Riesgo de tumores de células C de tiroides en

roedores relevancia humana no

determinada

Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben recibir asesoramiento sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables. Se proporciona información
selecta de seguridad y efectos secundarios; Para una discusión completa de las consideraciones de seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. bid, dos veces al día; ER, liberación prolongada; OTC, sin receta; PBO,
placebo; qd, diario; Rx, prescripción; tid, tres veces al día. * Use la dosis efectiva más baja; la dosis máxima apropiada es 37,5 mg.†La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una población adulta obesa en general. ** El agente ha
demostrado seguridad cardiovascular en un resultado cardiovascular específico (127).‡Los participantes inscritos tenían tolerancia a la glucosa normal (79%) o alterada (21%). §La dosis máxima, según la respuesta, es de 15 mg / 92 mg una
vez al día || Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa.
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
care.diabetesjournals.org
FARMACOTERAPIA
Recomendaciones
8.12 Al elegir medicamentos para
reducir la glucosa en pacientes
con diabetes tipo 2 y sobrepeso u
obesidad, considere el efecto del
medicamento sobre el peso. B
8.13 Siempre que sea posible, minimice los
medicamentos para las condiciones
comórbidas que están asociadas con el
aumento de peso. mi
8.14 Los medicamentos para bajar de peso son
eficaces como complementos de la dieta,
la actividad física y el asesoramiento
conductual para pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2 e IMC $ 27 kg / m2.
Deben considerarse los posibles beneficios
y riesgos.A
8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación
para bajar de peso es eficaz (normalmente
definida como una pérdida de peso del 5%
después de 3 meses de uso), es probable
que se siga perdiendo peso con el uso
continuado. Cuando la respuesta
temprana es insuficiente (por lo general,
una pérdida de peso del 5% después de 3
meses de uso), o si existen problemas
importantes de seguridad o tolerabilidad,
considere la interrupción del medicamento
y evalúe medicamentos o enfoques de
tratamiento alternativos.A
Terapia para reducir la glucosa
Un metanálisis de 227 ensayos controlados
aleatorios de tratamientos para reducir la glucosa
en la diabetes tipo 2 encontró que los cambios de
A1C no se asociaron con el IMC inicial, lo que
indica que los pacientes con obesidad pueden
beneficiarse de los mismos tipos de tratamientos
para la diabetes que los pacientes de peso normal
( 50). Dado que existen numerosos medicamentos
eficaces disponibles, al considerar los regímenes
de medicamentos, los proveedores de atención
médica deben considerar el efecto de cada
medicamento sobre el peso. Los agentes
asociados con diversos grados de pérdida de peso
incluyen metformina,a-inhibidores de la
glucosidasa, inhibidores del cotransportador 2 de
glucosa y sodio, agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón y miméticos de amilina. Los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son
neutrales en peso. Por el contrario, los
secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas y la
insulina a menudo se asocian con el aumento de
peso (consulte la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos del tratamiento glucémico”,
https://doi.org/10.2337/ dc21-s009).
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S105
Medicaciones concomitantes después de eso. El modelo de los ensayos clínicos
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los publicados muestra consistentemente que los
medicamentos concomitantes del paciente y, siempre respondedores tempranos han mejorado los
que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas resultados a largo plazo (54-56). A menos que las
a los medicamentos que promueven el aumento de circunstancias clínicas (como la mala tolerabilidad) u
peso. Ejemplos de medicamentos asociados con el otras consideraciones (como el gasto económico o la
aumento de peso incluyen antipsicóticos (p. Ej., preferencia del paciente) sugieran lo contrario,
Clozapina, olanzapina, risperidona, etc.), algunos aquellos que logran una pérdida de peso temprana
antidepresivos (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos, suficiente comenzar con un medicamento para bajar
algunos inhibidores selectivos de la recaptación de de peso crónico (generalmente definido como una
serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa), pérdida de peso del 0,5% después de 3 meses de uso)
glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos debe continuar con el medicamento. Cuando el uso
anticonvulsivos ( p. ej., gabapentina, pregabalina) y temprano parece ineficaz (típicamente, 5% de pérdida
posiblemente antihistamínicos y anticolinérgicos de peso después de 3 meses de uso), es poco probable
sedantes (51). que el uso continuado mejore los resultados de peso;
como tal, se debe recomendar suspender la
medicación y considerar otras opciones de
Medicamentos aprobados para bajar de peso tratamiento.
La Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) ha aprobado medicamentos para el
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA PÉRDIDA DE
control del peso a corto y largo plazo como
PESO
complementos de la dieta, el ejercicio y la terapia
La FDA ha aprobado varios dispositivos
conductual. Se ha demostrado que casi todos los
médicos mínimamente invasivos para la
medicamentos aprobados por la FDA para bajar
pérdida de peso a corto plazo (57,58). Queda
de peso mejoran el control glucémico en
por ver cómo se utilizan para el tratamiento de
pacientes con diabetes tipo 2 y retrasan la
la obesidad. Dado el alto costo, la cobertura de
progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en
seguro limitada y la escasez de datos en
riesgo (52). La fentermina y otros agentes
personas con diabetes en este momento, los
adrenérgicos más antiguos están indicados para
dispositivos médicos para bajar de peso
el tratamiento a corto plazo (# 12 semanas) (53).
actualmente no se consideran el estándar de
Cuatro medicamentos para bajar de peso están
atención para el manejo de la obesidad en
aprobados por la FDA para uso a largo plazo (.12
personas con diabetes tipo 2.
semanas) en pacientes con un IMC de $ 27 kg / m2
con una o más afecciones comórbidas asociadas a
la obesidad (p. ej., diabetes tipo 2, hipertensión y / CIRUGÍA METABÓLICA
o dislipidemia) que están motivados para perder
Recomendaciones
peso (52). Los medicamentos aprobados por la
8.16 La cirugía metabólica debe ser una opción
FDA para el tratamiento de la obesidad se
recomendada para tratar la diabetes tipo 2
resumen enCuadro 8.2. La razón fundamental
en candidatos quirúrgicos seleccionados
para el uso de medicamentos para bajar de peso
con un IMC de $ 40 kg / m2 (IMC $ 37,5 kg /
es ayudar a los pacientes a cumplir con las
m2 en estadounidenses de origen asiático)
recomendaciones dietéticas, en la mayoría de los
y en adultos con un IMC de 35,0 a 39,9 kg /
casos mediante la modulación del apetito o la
m2 (32,5– 37,4 kg / m2 en estadounidenses
saciedad. Los proveedores deben conocer la
de origen asiático) que no logran una
etiqueta del producto y deben sopesar los
pérdida de peso duradera y una mejoría
beneficios potenciales de una pérdida de peso
de las comorbilidades (incluida la
exitosa con los riesgos potenciales del
hiperglucemia) con métodos no
medicamento para cada paciente. Estos
quirúrgicos. A
medicamentos están contraindicados en mujeres
embarazadas o que intentan concebir activamente
8.17 La cirugía metabólica se puede
y no se recomiendan para mujeres que estén
considerar como una opción para tratar
amamantando. Las mujeres en edad fértil deben
la diabetes tipo 2 en adultos con un
recibir asesoramiento sobre el uso de métodos
IMC de 30,0 a 34,9 kg / m2 (27,5– 32,4
anticonceptivos fiables.
kg / m2 en estadounidenses de origen
asiático) que no logran una pérdida de
peso duradera y una mejoría de las
Evaluación de la eficacia y la seguridad
comorbilidades (incluida la
Al iniciar la medicación para bajar de peso, evalúe la
hiperglucemia) con métodos no
eficacia y seguridad al menos mensualmente durante
quirúrgicos. A
los primeros 3 meses y al menos trimestralmente.
S106 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
8.18 La cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran
volumen con equipos
multidisciplinarios conocedores
y experimentados en el manejo
de la diabetes y la cirugía
gastrointestinal. mi
8.19 Se debe proporcionar a los pacientes
apoyo a largo plazo en el estilo de vida
y monitoreo de rutina del estado
nutricional y de micronutrientes
después de la cirugía, de acuerdo con
las pautas para el manejo
posoperatorio de la cirugía metabólica
de las sociedades profesionales
nacionales e internacionales. C
8,20 Las personas que se están considerando
para la cirugía metabólica deben ser
evaluadas por condiciones psicológicas
comórbidas y circunstancias sociales y
situacionales que tienen el potencial de
interferir con los resultados de la
cirugía. B
8.21 Las personas que se someten a cirugía
metabólica deben ser evaluadas de
forma rutinaria para evaluar la
necesidad de servicios de salud mental
continuos para ayudar con la
adaptación a los cambios médicos y
psicosociales después de la cirugía. C
Varias operaciones gastrointestinales (GI),
incluidas las gastrectomías parciales y los
procedimientos bariátricos (44), promueven una
pérdida de peso espectacular y duradera y una
mejoría de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes.
Dada la magnitud y rapidez del efecto de la cirugía
gastrointestinal en la hiperglucemia y la evidencia
experimental de que los reordenamientos de la
anatomía gastrointestinal similares a los de
algunos procedimientos metabólicos afectan
directamente la homeostasis de la glucosa (45), las
intervenciones gastrointestinales se han sugerido
como tratamientos para la diabetes tipo 2, y en
ese contexto se denominan "Cirugía metabólica".
Se ha acumulado un cuerpo sustancial de
evidencia, incluidos datos de numerosos ensayos
clínicos controlados aleatorios (no ciegos), que
demuestran que la cirugía metabólica logra un
control glucémico superior y una reducción de los
factores de riesgo cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2 y obesidad en comparación con
diversos estilos de vida / médicos. intervenciones
(17). Las mejoras en las complicaciones
microvasculares de la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer se han observado
solo en pacientes no aleatorizados.
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
estudios observacionales (59–70). Los estudios de
cohortes que intentan emparejar sujetos
quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el
procedimiento puede reducir la mortalidad a más
largo plazo (60,71).
Si bien hay varias opciones quirúrgicas
disponibles, la gran mayoría de los
procedimientos en los EE. UU. Son la gastrectomía
vertical en manga y el bypass gástrico en Y de
Roux (RYGB). Ambos procedimientos dan como
resultado una bolsa del estómago
anatómicamente más pequeña y, a menudo,
cambios importantes en las hormonas
enteroendocrinas. Sobre la base de esta creciente
evidencia, varias organizaciones y agencias
gubernamentales han recomendado expandir las
indicaciones de la cirugía metabólica para incluir a
los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran
una pérdida de peso duradera y una mejora en las
comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con
métodos no quirúrgicos razonables con un IMC
tan bajo como 30 kg / m2 (27,5 kg / m2 para
estadounidenses de origen asiático) (72–79). Los
ensayos controlados aleatorios han documentado
la remisión de la diabetes durante el seguimiento
posoperatorio que varía de 1 a 5 años en el
30-63% de los pacientes con BGYR, lo que
generalmente conduce a mayores grados y
duraciones de remisión en comparación con otras
cirugías bariátricas (17,80). Los datos disponibles
sugieren una erosión de la remisión de la diabetes
con el tiempo (81): 35-50% o más de los pacientes
que inicialmente logran la remisión de la diabetes
eventualmente experimentan una recurrencia. Sin
embargo, la mediana del período libre de
enfermedad entre estos individuos después del
BGYR es de 8,3 años (82,83). Con o sin recaída de
la diabetes, la mayoría de los pacientes que se
someten a cirugía mantienen una mejora
sustancial del control glucémico desde el inicio
durante al menos 5 años (84,85) a 15 años
(60,61,83,86–88).
Se han identificado muy pocos predictores
prequirúrgicos de éxito, pero una edad más joven,
una duración más corta de la diabetes (p. Ej., 8
años) (89), el no uso de insulina, el mantenimiento
de la pérdida de peso y un mejor control
glucémico se asocian consistentemente con tasas
más altas de remisión de la diabetes. y / o menor
riesgo de recuperar peso (60,87,89,90). Una mayor
área de grasa visceral en la línea de base también
puede ayudar a predecir mejores resultados
posoperatorios, especialmente entre los pacientes
asiáticoamericanos con diabetes tipo 2, que
típicamente tienen más grasa visceral en
comparación con los caucásicos con diabetes del
mismo IMC (91). Más allá de mejorar la glucemia,
se ha demostrado que la cirugía metabólica
confiere beneficios adicionales para la salud en
ensayos controlados aleatorios, que incluyen
reducciones sustanciales en los factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular (17),
reducciones en la incidencia de enfermedades
microvasculares (92) y mejoras en la calidad de
vida (84,89,93).
Aunque se ha demostrado que la cirugía
metabólica mejora los perfiles metabólicos de
los pacientes con diabetes tipo 1 y obesidad
mórbida, establecer el papel de la cirugía
metabólica en estos pacientes requerirá
estudios más amplios y prolongados (94).
La cirugía metabólica es más cara que las
estrategias de tratamiento no quirúrgicas,
pero los análisis retrospectivos y los estudios
de modelos sugieren que la cirugía metabólica
puede ser rentable o incluso económica para
los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo,
los resultados dependen en gran medida de
los supuestos sobre la eficacia y seguridad a
largo plazo de los procedimientos (95,96).
Efectos adversos
La seguridad de la cirugía metabólica ha
mejorado significativamente en las últimas
décadas, con el perfeccionamiento continuo de
los enfoques mínimamente invasivos (cirugía
laparoscópica), la capacitación y acreditación
mejoradas y la participación de equipos
multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad
con operaciones metabólicas son típicamente
de 0.1 a 0.5%, similar a la colecistectomía o
histerectomía (97-101). La morbilidad también
ha disminuido drásticamente con los
abordajes laparoscópicos. Las complicaciones
mayores y la necesidad de reintervención
quirúrgica ocurren en 2 a 6% de los que se
someten a cirugía bariátrica, con otras
complicaciones menores hasta en 15% (97 a
106). Estas tasas se comparan favorablemente
con las de otras operaciones electivas
comúnmente realizadas (101). Los datos
empíricos sugieren que la competencia del
cirujano es un factor importante para
determinar la mortalidad, las complicaciones,
las reoperaciones, y readmisiones (107). En
consecuencia, la cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran volumen con
equipos multidisciplinarios conocedores y
experimentados en el manejo de la diabetes y
la cirugía gastrointestinal.
Las preocupaciones a más largo plazo incluyen
síndrome de disminución de la capacidad (náuseas,
cólicos y diarrea), deficiencias de vitaminas y
minerales, anemia, osteoporosis e hipoglucemia grave
(108). Las deficiencias nutricionales y de
micronutrientes a largo plazo y las complicaciones
relacionadas ocurren con una frecuencia variable
care.diabetesjournals.org
dependiendo del tipo de procedimiento y requieren
suplementos vitamínicos / nutricionales de por vida;
por lo tanto, se debe proporcionar a los pacientes
apoyo de estilo de vida a largo plazo y monitoreo
rutinario de micronutrientes y estado nutricional
después de la cirugía (109,110). Es más probable que
ocurra hipoglucemia posprandial con BGYR (110,111).
Se desconoce la prevalencia exacta de hipoglucemia
sintomática. En un estudio, afectó al 11% de 450
pacientes que se habían sometido a BGYR o
gastrectomía vertical en manga (108). Los pacientes
que se someten a cirugía metabólica pueden tener un
mayor riesgo de consumo de sustancias, incluido el
consumo de alcohol y cigarrillos. Los riesgos
potenciales adicionales de la cirugía metabólica que se
han descrito incluyen el empeoramiento o la
depresión y / o ansiedad de nueva aparición, la
necesidad de cirugía gastrointestinal adicional y la
ideación suicida (112-115).
Las personas con diabetes que se
presentan para una cirugía
metabólica también tienen mayores
tasas de depresión y otros
trastornos psiquiátricos importantes
(116). Los candidatos a cirugía
metabólica con antecedentes de
abuso de alcohol, tabaco o
sustancias o depresión significativa,
ideación suicida u otras condiciones
de salud mental deben ser
evaluados primero por un
profesional de salud mental con
experiencia en el manejo de la
obesidad antes de considerar la
cirugía (117). La cirugía debe
posponerse en pacientes con
trastornos por abuso de alcohol o
sustancias, depresión significativa,
ideación suicida u otras afecciones
de salud mental hasta que estas
afecciones se hayan abordado por
completo.
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