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Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S231

12. Retinopatía, neuropatía y cuidado Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

de los pies:Estándares de atención en

diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S231–S243 | https://doi.org/10.2337/dc24-S012

Descargar Tomado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S

12. RETINOPATÍA, NEUROPATÍA Y CUIDADO DE LOS PIES
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

231/746951/dc24s012.pdf por invitado el 19 de febrero de 2024

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y
adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Recomendaciones
12.1Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar objetivos
glucémicos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A
12.2Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar sus objetivos de presión
arterial y lípidos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A

La retinopatía diabética es una complicación neurovascular altamente específica de la diabetes

tipo 1 y 2, con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
como con el nivel de control glucémico (1). La retinopatía diabética es la causa más frecuente de
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años en los países desarrollados. El glaucoma, de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
las cataratas y otros trastornos oculares ocurren antes y con mayor frecuencia en personas con
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
diabetes. está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía o están
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
asociados con ella incluyen la hiperglucemia crónica (2,3), la nefropatía (4), la hipertensión (5) y la Asociación Estadounidense de Diabetes. 12.
dislipidemia (6). En grandes estudios prospectivos aleatorizados se ha demostrado que el tratamiento Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies:

intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar un nivel cercano a la normoglucemia previene y/o Estándares de atención en diabetes—2024.Diabetes
Care 2024;47 (Suplemento 1):S231–S243
retrasa la aparición y progresión de la retinopatía diabética, reduce la necesidad de futuros
procedimientos quirúrgicos oculares y potencialmente mejora la función visual autoinformada. (2,7-10). © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
Un metanálisis de datos de estudios de resultados cardiovasculares no mostró asociación entre el
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
tratamiento con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) y la retinopatía per
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
se, excepto a través de la asociación entre la retinopatía y la reducción promedio de A1C a los 3 y 1 alterado. Más información está disponible en https://
meses. -año de seguimiento. A largo plazo www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S232 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
En estos ensayos no se estudió el impacto de
un mejor control glucémico sobre la
retinopatía. Sin embargo, en ensayos
aleatorios se ha demostrado que los AR GLP-1,
incluidos liraglutida, semaglutida y dulaglutida,
se asocian con un mayor riesgo de
empeoramiento rápido de la retinopatía
diabética. Se necesitan datos adicionales de
estudios clínicos con un seguimiento más
prolongado diseñados específicamente para la
evaluación del riesgo de retinopatía diabética,
que incluyan particularmente a individuos con
retinopatía diabética establecida. El estado de
la retinopatía debe evaluarse al intensificar las
terapias hipoglucemiantes, como las que
utilizan AR GLP-1, ya que las reducciones
rápidas de la A1C pueden asociarse con un
empeoramiento inicial de la retinopatía (11).
Poner en pantalla
Recomendaciones
12.3Los adultos con diabetes tipo 1 deben
someterse a un examen ocular inicial con
dilatación de las pupilas completo por parte de un
oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años
posteriores al inicio de la diabetes.B
12.4Las personas con diabetes tipo 2 deben
someterse a un examen ocular inicial con
dilatación de las pupilas y completo por
parte de un oftalmólogo u optometrista en
el momento del diagnóstico de diabetes.B
12.5Si no hay evidencia de retinopatía en
uno o más exámenes oculares anuales y los
indicadores glucémicos están dentro del
rango objetivo, entonces se puede
considerar la detección cada 1 o 2 años. Si
hay algún nivel de retinopatía diabética, un
oftalmólogo u optometrista debe repetir
los exámenes posteriores de la retina con
dilatación al menos una vez al año. Si la
retinopatía progresa o amenaza la vista,
será necesario realizar exámenes con
mayor frecuencia.B
12.6Los programas que utilizan fotografía de
retina con lectura remota o el uso de
algoritmos de inteligencia artificial aprobados
por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. para mejorar el
acceso a la detección de la retinopatía
diabética son estrategias de detección
apropiadas para la retinopatía diabética.
Dichos programas deben proporcionar vías
para la derivación oportuna a un examen
ocular completo cuando esté indicado.B
12.7Asesorar a las personas en edad
fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente que estén planeando un
embarazo o que estén embarazadas
sobre el riesgo de desarrollo.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
y/o progresión de la retinopatía
diabética.B
12.8Las personas con diabetes tipo 1 o 2
preexistente deben recibir un examen
de la vista antes del embarazo y en el
primer trimestre y deben ser
monitoreadas cada trimestre y durante
1 año después del parto, según lo
indique el grado de retinopatía.B
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho
de que las personas con cualquier nivel de
retinopatía diabética o edema macular puedan
ser asintomáticas brindan un fuerte apoyo
para la detección de la retinopatía diabética. El
diagnóstico oportuno permite la clasificación
de personas con diabetes y una intervención
oportuna que puede prevenir la pérdida de
visión en personas asintomáticas a pesar de la
enfermedad ocular diabética avanzada.
La detección de la retinopatía diabética
debe realizarse utilizando enfoques y
metodologías validados. Los jóvenes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 también corren riesgo
de sufrir complicaciones y necesitan ser
examinados para detectar retinopatía
diabética (12) (consulte la Sección 14, “Niños y
adolescentes”). Si la retinopatía diabética es
evidente en el examen de detección, se
recomienda la derivación inmediata a un
oftalmólogo. Los exámenes posteriores para
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
generalmente se repiten anualmente para
personas con retinopatía mínima o nula. Los
exámenes cada 1 o 2 años pueden ser
rentables después de uno o más exámenes
oculares normales. En una población con
diabetes tipo 2 bien controlada, había poco
riesgo de desarrollar retinopatía significativa
dentro de un intervalo de 3 años después de
un examen normal (13), y se ha descubierto
que intervalos menos frecuentes en modelos
simulados son potencialmente efectivos en la
detección de diabetes. retinopatía en personas
sin retinopatía diabética (14). Sin embargo, es
importante ajustar los intervalos de detección
según la presencia de factores de riesgo
específicos para la aparición y el
empeoramiento de la retinopatía. Se
requerirán exámenes más frecuentes por
parte del oftalmólogo si la retinopatía está
progresando o si hay factores de riesgo como
hiperglucemia no controlada, retinopatía basal
avanzada o edema macular diabético.
La fotografía de retina con lectura remota realizada
por expertos tiene un gran potencial para brindar
servicios de detección en áreas donde los
profesionales de la visión calificados no están
fácilmente disponibles (15-17). Las fotografías del
fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la
mayoría de la retinopatía diabética clínicamente
significativa. La interpretación de las imágenes
debe ser realizada por un profesional de la visión
capacitado. La fotografía de retina también puede
mejorar la eficiencia y reducir los costos cuando se
puede utilizar la experiencia de los oftalmólogos
para exámenes y terapias más complejas
(15,18,19). Los exámenes presenciales siguen
siendo necesarios cuando las fotografías de retina
son de calidad inaceptable y para el seguimiento si
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se detectan anomalías. Las fotografías de retina no
sustituyen a los exámenes oculares completos con
dilatación de las pupilas, que deben realizarse al
menos inicialmente y posteriormente a intervalos
anuales o con mayor frecuencia según lo
recomiende un profesional de la visión. Los
sistemas de inteligencia artificial que detectan más
que la retinopatía diabética leve y el edema
macular diabético, autorizados para su uso por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de
los EE. UU. (FDA), representan una alternativa a los
enfoques de detección tradicionales (20). En la
actualidad existen tres algoritmos de inteligencia
artificial aprobados por la FDA para la detección y
el examen de la retinopatía diabética. Estos
servicios ahora están cubiertos por la mayoría de
los seguros. Hay ensayos clínicos multicéntricos
prospectivos publicados sobre la precisión
diagnóstica de cada uno (21-23). Sin embargo, los
beneficios y la utilización óptima de este tipo de
detección aún no se han determinado por
completo. Los resultados de todos los exámenes
oculares de detección deben documentarse y
transmitirse al profesional de atención médica
remitente.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía tarda al
menos 5 años en desarrollarse después del inicio de la
hiperglucemia, las personas con diabetes tipo 1 deben
someterse a un examen ocular inicial con dilatación de
las pupilas y completo dentro de los 5 años posteriores
al diagnóstico de diabetes (14).
Diabetes tipo 2
Las personas con diabetes tipo 2 que pueden
haber tenido años de diabetes no diagnosticada y
tienen un riesgo significativo de retinopatía
diabética prevalente en el momento del
diagnóstico deben someterse a un examen ocular
inicial con dilatación de las pupilas y completo en
el momento del diagnóstico.
El embarazo
Las personas que desarrollan diabetes mellitus
gestacional no requieren exámenes oculares
durante el embarazo ya que no parecen tener
un mayor riesgo de padecerla.
diabetesjournals.org/care
desarrollar retinopatía diabética durante el
embarazo (24). Sin embargo, las personas en
edad fértil con diabetes tipo 1 o 2 preexistente
que estén planeando un embarazo o que
hayan quedado embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre la prevalencia inicial y el
riesgo de desarrollo y/o progresión de la
retinopatía diabética. En una revisión
sistemática y un metanálisis de 18 estudios
observacionales de personas embarazadas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, la
prevalencia de cualquier retinopatía diabética y
retinopatía diabética proliferativa (PDR) al
comienzo del embarazo fue del 52,3% y el
6,1%, respectivamente. La tasa de progresión
combinada por cada 100 embarazos para el
desarrollo de nueva retinopatía diabética fue
de 15,0 (IC del 95 %: 9,9 a 20,8), la retinopatía
diabética no proliferativa que empeoró fue de
31,0 (IC del 95 %: 23,2 a 39,2), la tasa de
progresión combinada que amenaza la vista
desde la retinopatía diabética no proliferativa a
la RDP fue de 6,3 (IC del 95 %: 3,3 a 10,0) y el
empeoramiento de la PDR fue de 37,0 (IC del
95 %: 21,2 a 54,0), lo que demuestra que se
debe mantener un seguimiento estrecho
durante el embarazo para prevenir la pérdida
de visión (25). Además, la rápida
implementación de un manejo intensivo de la
glucemia en el contexto de la retinopatía se
asocia con un empeoramiento temprano de la
retinopatía (26).
Una revisión sistemática, un metanálisis y
un estudio prospectivo controlado demuestran
que el embarazo en personas con diabetes tipo
1 puede agravar la retinopatía y amenazar la
visión, especialmente cuando el control
glucémico es deficiente o la gravedad de la
retinopatía es avanzada en el momento de la
concepción (25,26). La cirugía de
fotocoagulación con láser puede minimizar el
riesgo de pérdida de visión durante el
embarazo en personas con PDR de alto riesgo
o edema macular diabético afectado en el
centro (26). El uso de inyecciones anti-factor de
crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) en
mujeres embarazadas puede justificarse sólo si
el beneficio potencial supera el riesgo
potencial para el feto y sólo si está claramente
indicado. La FDA ha asignado los
medicamentos anti-VEGF actuales a la
categoría C del embarazo (los estudios en
animales han revelado evidencia de toxicidad
embriofetal, pero no hay datos controlados en
el embarazo humano), y se debe tener
precaución en personas embarazadas con
diabetes debido a riesgos teóricos para la
vasculatura del feto en desarrollo.
Tratamiento
Recomendaciones
12.9Remitir de inmediato a las personas
con cualquier nivel de edema macular
diabético, retinopatía diabética no
proliferativa moderada o peor (un
precursor de la retinopatía diabética
proliferativa [PDR]) o cualquier PDR a un
oftalmólogo con conocimientos y
experiencia en el tratamiento de la
retinopatía diabética.A
12.10La terapia de fotocoagulación con
láser panretiniano está indicada para
reducir el riesgo de pérdida de visión en
personas con PDR de alto riesgo y, en
algunos casos, retinopatía diabética no
proliferativa grave.A
12.11Las inyecciones intravítreas de factor
de crecimiento endotelial antivascular (anti-
VEGF) son una alternativa razonable a la
fotocoagulación láser panretiniana
tradicional para algunas personas con PDR
y también reducen el riesgo de pérdida de
visión en estas personas.A
12.12Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF
están indicadas como tratamiento de primera
línea para la mayoría de los ojos con edema
macular diabético que afecta el centro foveal y
altera la agudeza visual.A
12.13La fotocoagulación macular focal/en
rejilla y las inyecciones intravítreas de
corticosteroides son tratamientos razonables
en ojos con edema macular diabético
persistente a pesar de una terapia anti-VEGF
previa o en ojos que no son candidatos para
este enfoque de primera línea.A
12.14La presencia de retinopatía no es una
contraindicación para el tratamiento con
aspirina como cardioprotección, ya que la
aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana.A
Dos de las principales motivaciones para realizar
pruebas de detección de retinopatía diabética son
prevenir la pérdida de visión e intervenir con
tratamiento cuando la pérdida de visión se puede
prevenir o revertir.
Cirugía de Fotocoagulación
Dos grandes ensayos, el Estudio de
retinopatía diabética (DRS) en personas con
PDR y el Estudio de retinopatía diabética de
tratamiento temprano (ETDRS) en personas
con edema macular, brindan el mayor
apoyo a los beneficios terapéuticos de la
cirugía de fotocoagulación. La DRS (27)
demostró que la cirugía de fotocoagulación
panretiniana reducía el riesgo de
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S233
pérdida grave de visión por PDR del 15,9% en
ojos no tratados al 6,4% en ojos tratados con la
mayor proporción de beneficios en aquellos
con enfermedad basal más avanzada
(neovascularización del disco o hemorragia
vítrea). Posteriormente, el ETDRS verificó los
beneficios de la fotocoagulación panretiniana
para la RDP de alto riesgo y en personas de
mayor edad con retinopatía diabética no
proliferativa grave o RDP de riesgo menor que
alto (28). La fotocoagulación con láser
panretiniano todavía se usa comúnmente para
tratar las complicaciones de la retinopatía
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diabética que involucran la neovascularización
retiniana y sus complicaciones. En el ETDRS se
demostró que una técnica de fotocoagulación
con láser macular focal/de rejilla, más suave, es
efectiva en el tratamiento de ojos con edema
macular clínicamente significativo debido a la
diabetes (28), pero ahora se considera en gran
medida como un tratamiento de segunda línea
para el edema macular diabético.
Tratamiento antifactor de crecimiento endotelial
vascular
Los datos de la Red de Retina DRCR
(anteriormente Red de Investigación Clínica de
Retinopatía Diabética) y otros demuestran que las
inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF son
efectivas para hacer retroceder la enfermedad
proliferativa y conducen a resultados de agudeza
visual superiores o no inferiores en comparación
con el láser panretiniano durante 2 años de
seguimiento. -arriba (29,30). Además, se observó
que los individuos tratados con ranibizumab
tendían a tener menos pérdida del campo visual
periférico, menos cirugías de vitrectomía por
complicaciones secundarias de su enfermedad
proliferativa y un menor riesgo de desarrollar
edema macular diabético (29). Sin embargo, un
posible inconveniente del uso de la terapia anti-
VEGF para controlar la enfermedad proliferativa es
que los individuos debían tener un mayor número
de visitas y recibir un mayor número de
tratamientos de los que normalmente se
requieren para el tratamiento con láser
panretiniano, lo que puede no ser óptimo para
algunos individuos. La FDA aprobó aflibercept y
ranibizumab para el tratamiento de ojos con
retinopatía diabética. Actualmente se están
investigando otras terapias emergentes para la
retinopatía que pueden utilizar la administración
intravítrea sostenida de agentes farmacológicos.
Se ha demostrado que el tratamiento anti-VEGF de
ojos con retinopatía diabética no proliferativa
reduce el desarrollo posterior de
neovascularización retiniana y edema macular
diabético, pero no se ha demostrado que mejore.
S234 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
resultados visuales durante 2 años de terapia
y, por lo tanto, no se recomienda de forma
rutinaria para esta indicación (31).
Si bien el ETDRS (28) estableció el beneficio de
la cirugía de fotocoagulación focal con láser en
ojos con edema macular clínicamente significativo
(definido como edema retiniano localizado en el
centro macular o que lo amenaza), los datos
actuales de ensayos clínicos bien diseñados
demuestran que los agentes anti-VEGF intravítreos
Proporcionan un plan de tratamiento más eficaz
para el edema macular diabético afectado en el
centro que la monoterapia con láser (32,33). La
mayoría de las personas requieren la
administración casi mensual de terapia intravítrea
con agentes anti-VEGF durante los primeros 12
meses de tratamiento, y se necesitan menos
inyecciones en los años siguientes para mantener
la remisión del edema macular diabético con
afectación central. Actualmente existen cinco
agentes anti-VEGF utilizados para tratar ojos con
edema macular diabético con afectación central:
bevacizumab, ranibizumab, aflibercept,
brolucizumab y faricimab (1), y un estudio de
eficacia comparativa demostró que aflibercept
proporciona resultados visuales superiores a los
de bevacizumab cuando Los ojos tienen una
discapacidad visual moderada (visión de 20/50 o
peor) debido al edema macular diabético (34). Para
los ojos que tienen buena visión (20/25 o mejor) a
pesar del edema macular diabético, la
monitorización estrecha con el inicio de la terapia
anti-VEGF si la visión empeora proporciona
resultados visuales a 2 años similares en
comparación con el inicio inmediato de la terapia
anti-VEGF (35).
Los ojos que tienen edema macular
diabético persistente a pesar del
tratamiento anti-VEGF pueden beneficiarse
de la fotocoagulación macular con láser o la
terapia intravítrea con corticosteroides.
Ambas terapias también son enfoques
razonables de primera línea para personas
que no son candidatas para el tratamiento
anti-VEGF debido a consideraciones
sistémicas como el embarazo.
Terapia complementaria
Se ha demostrado que reducir la presión
arterial disminuye la progresión de la
retinopatía, aunque los objetivos estrictos
(presión arterial sistólica <120 mmHg) no
imparten beneficios adicionales (8). En
personas con dislipidemia, la progresión de la
retinopatía puede retardarse mediante la
adición de fenofibrato, particularmente con
retinopatía diabética no proliferativa muy leve
al inicio del estudio (36,37).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Rehabilitación Visual
Recomendaciones
12.15Las personas que experimentan pérdida de
la visión debido a la diabetes deben recibir
asesoramiento sobre la disponibilidad y el alcance
de la atención de rehabilitación de la visión y un
profesional con experiencia en rehabilitación de la
visión debe brindarles, o derivarlos para, una
evaluación integral de su discapacidad visual.mi
12.16Las personas con pérdida de visión
debido a diabetes deben recibir materiales y
recursos educativos para el cuidado de los
ojos, además de educación para el
autocuidado (p. ej., control de la glucemia y
concientización sobre la hipoglucemia).mi
En los EE. UU., -12 % de los adultos con
diabetes tienen algún nivel de discapacidad
visual (38). Pueden tener dificultades para
controlar su diabetes y realizar muchas otras
actividades de la vida diaria, lo que puede
provocar depresión, ansiedad, aislamiento
social y dificultades en el hogar, el lugar de
trabajo, la escuela o el lugar de trabajo (39).
Las personas con diabetes tienen un mayor
riesgo de pérdida crónica de la visión, deterioro
funcional posterior y discapacidad resultante. La
discapacidad visual tiene consecuencias físicas,
psicológicas, conductuales y sociales que afectan a
las personas con diabetes, sus familias, amigos y
cuidadores. Es posible que los profesionales de la
salud y las partes interesadas no sean conscientes
del impacto general de la pérdida de visión en la
salud y el bienestar de un individuo. Las personas
con pérdida de visión relacionada con la diabetes
deben ser evaluadas para determinar su potencial
para beneficiarse de una restauración integral de
la visión. La rehabilitación de la visión puede
ayudar a las personas con pérdida de visión a
lograr la máxima función, independencia y calidad
de vida.
NEUROPATÍA
Poner en pantalla
Recomendaciones
12.17Todas las personas con diabetes deben
ser evaluadas para detectar neuropatía
periférica diabética a partir del diagnóstico de
diabetes tipo 2 y 5 años después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una
vez al año a partir de entonces.B
12.18La evaluación de la polineuropatía
simétrica distal debe incluir una historia
cuidadosa y una evaluación de la temperatura
o la sensación de pinchazo (función de las
fibras pequeñas) y la sensación de vibración
utilizando una sintonización de 128 Hz.
horquilla (para función de fibras grandes). Todas las
personas con diabetes deben someterse a pruebas
anuales de monofilamento de 10 g para identificar los
pies en riesgo de ulceración y amputación.B
12.19Los síntomas y signos de neuropatía
autonómica deben evaluarse en personas con
diabetes comenzando en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años
después del diagnóstico de diabetes tipo 1, y al
menos una vez al año a partir de entonces, y
con evidencia de otras complicaciones
microvasculares, particularmente enfermedad
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S231/746951/dc24s012.pdf por invitado el 19 de febrero de 2024
renal y diabetes. neuropatía periférica. La
evaluación puede incluir preguntas sobre
mareos ortostáticos, síncope o piel seca y
agrietada en las extremidades. Los signos de
neuropatía autonómica incluyen hipotensión
ortostática, taquicardia en reposo o evidencia
de sequedad periférica o agrietamiento de la
piel.mi
Las neuropatías diabéticas son un grupo
heterogéneo de trastornos con diversas
manifestaciones clínicas. Es importante el
reconocimiento temprano y el manejo
adecuado de la neuropatía en personas con
diabetes. Los puntos a tener en cuenta
incluyen los siguientes:
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de
exclusión. Las neuropatías no diabéticas
pueden estar presentes en personas con
diabetes y pueden ser tratables.
2. Hasta el 50% de la neuropatía periférica
diabética puede ser asintomática.
Si no se reconoce y no se implementa el
cuidado preventivo de los pies, las
personas con diabetes corren el riesgo de
sufrir lesiones, así como úlceras del pie
diabético (UPD) y amputaciones.
3. El reconocimiento y el tratamiento de la
neuropatía autónoma pueden mejorar los
síntomas, reducir las secuelas y mejorar la
calidad de vida.
Actualmente no se dispone de un tratamiento
específico para revertir el daño nervioso
subyacente. El control de la glucemia puede
prevenir eficazmente la neuropatía periférica
diabética (NPD) y la neuropatía autonómica
cardiovascular (CAN) en la diabetes tipo 1 (40,41) y
puede retardar modestamente su progresión en la
diabetes tipo 2 (42), pero no revierte la pérdida
neuronal. Los tratamientos de otros factores de
riesgo modificables (incluidos los lípidos y la
presión arterial) pueden ayudar a prevenir la
progresión de la DPN en la diabetes tipo 2 y
pueden reducir la progresión de la enfermedad en
la diabetes tipo 1 (43–45). Estrategias terapéuticas
diabetesjournals.org/care
(farmacológicos y no farmacológicos) para el
alivio de la DPN dolorosa y los síntomas de la
neuropatía autonómica pueden
potencialmente reducir el dolor (46) y mejorar
la calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía periférica diabética
Las personas con diabetes tipo 1 que duran cinco
años y todas las personas con diabetes tipo 2
deben ser evaluadas anualmente para detectar
DPN utilizando el historial médico y pruebas
clínicas simples (46). Los síntomas varían según la
clase de fibras sensoriales involucradas. Los
primeros síntomas más comunes son inducidos
por la afectación de pequeñas fibras e incluyen
dolor y disestesia (sensaciones desagradables de
ardor y hormigueo). La afectación de fibras
grandes puede provocar entumecimiento y
pérdida de la sensación protectora (LOPS). LOPS
indica la presencia de polineuropatía sensorial
distal y es un factor de riesgo de ulceración del pie
diabético. Se pueden utilizar las siguientes
pruebas clínicas para evaluar la función y la
sensación protectora de las fibras pequeñas y
grandes:
1. Función de las fibras pequeñas: sensación de
pinchazo y temperatura.
2. Función de las fibras grandes: reflejos de las
extremidades inferiores, percepción de vibraciones y
monofilamento de 10 g.
3. Sensación protectora: monofilamento de 10 g.
Estas pruebas no sólo detectan la presencia de
disfunción sino que también predicen el riesgo
futuro de complicaciones. Rara vez se necesitan
pruebas electrofisiológicas o derivación a un
neurólogo, excepto en situaciones en las que las
características clínicas son atípicas o el diagnóstico
no está claro.
En todas las personas con diabetes y NPD, se
deben considerar causas de neuropatía distintas a
la diabetes, incluidas toxinas (p. ej., alcohol),
medicamentos neurotóxicos (p. ej., quimioterapia),
deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo,
enfermedad renal, neoplasias malignas (p. ej.,
mieloma múltiple, carcinoma broncogénico),
infecciones (p. ej., VIH), neuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica, neuropatías hereditarias y
vasculitis (47). Consulte la declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes
“Neuropatía diabética” para obtener más detalles
(46).
Neuropatía autonómica diabética
Se debe evaluar a las personas que han
tenido diabetes tipo 1 durante cinco años y
a todas las personas con diabetes tipo 2.
anualmente para la neuropatía autonómica
(46). Los síntomas y signos de la neuropatía
autonómica deben determinarse
cuidadosamente durante la anamnesis y el
examen físico. Las principales manifestaciones
clínicas de la neuropatía autonómica diabética
incluyen taquicardia en reposo, hipotensión
ortostática, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil,
vejiga neurogénica y disfunción sudomotora
con aumento o disminución de la sudoración.
La detección de síntomas de neuropatía
autonómica incluye preguntar sobre síntomas
de intolerancia ortostática (mareos,
aturdimiento o debilidad al ponerse de pie),
síncope, intolerancia al ejercicio,
estreñimiento, diarrea, retención urinaria,
incontinencia urinaria o cambios en la función
del sudor. Se pueden considerar pruebas
adicionales si hay síntomas y dependerán del
órgano afectado, pero pueden incluir pruebas
autonómicas cardiovasculares, pruebas de
sudor, estudios urodinámicos, vaciamiento
gástrico o endoscopia/colonoscopia. Las
respuestas contrarreguladoras alteradas a la
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y tipo 2
pueden provocar falta de conciencia de la
hipoglucemia, pero no están directamente
relacionadas con la neuropatía autonómica.
Neuropatía autonómica cardiovascular.Auto-
La neuropatía autonómica diovascular (CAN) se
asocia con la mortalidad independientemente de
otros factores de riesgo cardiovascular (48,49). En
sus primeras etapas, la NAC puede ser
completamente asintomática y detectarse sólo por
una disminución de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca con la respiración profunda. La
enfermedad avanzada puede asociarse con
taquicardia en reposo (>100 lpm) e hipotensión
ortostática (una caída de la presión arterial
sistólica o diastólica de >20 mmHg o >10 mmHg,
respectivamente, al estar de pie sin un aumento
apropiado de la frecuencia cardíaca). El
tratamiento de CAN generalmente se centra en
aliviar los síntomas.
Neuropatías Gastrointestinales.gastrointes-
Las neuropatías terminales pueden afectar
cualquier porción del tracto gastrointestinal,
con manifestaciones que incluyen dismotilidad
esofágica, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea e incontinencia fecal. Se debe
sospechar gastroparesia en individuos con
manejo errático de la glucemia o con síntomas
gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Exclusión de causas reversibles/
iatrogénicas como medicamentos o causas
orgánicas de dolor gástrico.
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S235
Se necesita obstrucción de la salida de la boca o
enfermedad de úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio con bario
del estómago) antes de considerar un diagnóstico o
pruebas especializadas para gastroparesia. El estándar
de oro para el diagnóstico de la gastroparesia es la
medición del vaciamiento gástrico con gammagrafía
de sólidos digeribles a intervalos de 15 minutos
durante 4 horas después de la ingesta de alimentos. El
uso de13La prueba de aliento con ácido octanoico es
una alternativa aprobada.
Alteraciones genitourinarias.Au-diabético
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S231/746951/dc24s012.pdf por invitado el 19 de febrero de 2024
La neuropatía tonómica también puede causar
alteraciones genitourinarias, incluidas
disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En
los hombres, la neuropatía autonómica
diabética puede causar disfunción eréctil y/o
eyaculación retrógrada (46). La disfunción
sexual femenina ocurre con mayor frecuencia
en personas con diabetes y se presenta como
disminución del deseo sexual, aumento del
dolor durante las relaciones sexuales,
disminución de la excitación sexual y
lubricación inadecuada (50). Los síntomas del
tracto urinario inferior se manifiestan como
incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga
(nicturia, micción frecuente, urgencia para
orinar y chorro urinario débil). Se debe realizar
una evaluación de la función de la vejiga en
personas con diabetes que tienen infecciones
recurrentes del tracto urinario, pielonefritis,
incontinencia o vejiga palpable.
Tratamiento
Recomendaciones
12.20Optimizar el control de la glucosa
para prevenir o retrasar el desarrollo de
neuropatía en personas con diabetes tipo 1
Ay para retardar la progresión de la
neuropatía en personas con diabetes tipo
2.COptimice la presión arterial y el control
de los lípidos séricos para reducir el riesgo
o retardar la progresión de la neuropatía
diabética.B
12.21Evaluar y tratar el dolor relacionado
con la neuropatía periférica diabética.B y
síntomas de neuropatía autonómica para
mejorar la calidad de vida.mi
12.22gabapentinoides, serotonina-
Se recomiendan antidepresivos tricíclicos
inhibidores,
de recaptación de noradrenalina y
bloqueadores de los canales de sodio como
tratamientos farmacológicos iniciales para
el dolor neuropático en la diabetes.A
Consulte a un neurólogo o especialista en
dolor cuando no se logre un manejo
adecuado del dolor dentro del alcance de la
práctica del médico tratante.mi
S236 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Manejo glucémico
Se ha demostrado que el manejo de la
glucemia casi normal, implementado
temprano en el curso de la diabetes, retrasa o
previene eficazmente el desarrollo de DPN y
CAN en personas con diabetes tipo 1 (51–54).
Aunque la evidencia del beneficio del manejo
de la glucemia casi normal no es tan sólida
como la de la diabetes tipo 2, algunos estudios
han demostrado una modesta desaceleración
de la progresión sin revertir la pérdida
neuronal (42,55). Las estrategias específicas
para reducir la glucosa pueden tener
diferentes efectos. En un análisis post hoc, los
participantes, particularmente los hombres, en
el ensayo Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D)
tratados con sensibilizadores a la insulina
tuvieron una menor incidencia de
polineuropatía simétrica distal durante 4 años
que aquellos tratados con insulina/sulfonilurea
(56 ). Además, la evidencia reciente del ensayo
Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORD) mostró un claro
beneficio del control intensivo de la glucosa y
la presión arterial en la prevención de CAN en
la diabetes tipo 2 (57).
Manejo de lípidos
La dislipidemia es un factor clave en el
desarrollo de neuropatía en personas con
diabetes tipo 2 y puede contribuir al riesgo
de neuropatía en personas con diabetes
tipo 1 (58,59). Aunque la evidencia de una
relación entre los lípidos y el desarrollo de
neuropatía se ha vuelto cada vez más clara
en la diabetes tipo 2, no se ha identificado
la intervención terapéutica óptima. Se han
informado efectos positivos de la actividad
física, la pérdida de peso y la cirugía
bariátrica en personas con NPD, pero el uso
de farmacoterapia hipolipemiante
convencional (como estatinas o
fenofibratos) no parece ser eficaz para
tratar o prevenir el desarrollo de NPD (60). .
Manejo de la presión arterial
Existen múltiples razones para controlar la
presión arterial en personas con diabetes, pero
ahora se ha agregado a esta lista la progresión
de la neuropatía (especialmente en la diabetes
tipo 2). Aunque los datos de muchos estudios
han respaldado el papel de la hipertensión en
el riesgo de desarrollo de neuropatía, un
metanálisis reciente de datos de 14 países en
el estudio Internacional de Prevalencia y
Tratamiento de la Diabetes y la Depresión
(INTERPRET-DD) reveló que la hipertensión es
un factor independiente.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
riesgo de desarrollar NPD con un odds ratio de
1,58 (61). En el ensayo ACCORD, la intervención
intensiva en la presión arterial disminuyó el
riesgo de NAC en un 25 % (57).
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser grave y afectar
la calidad de vida, limitar la movilidad y
contribuir a la depresión y la disfunción social
(62). No existe evidencia convincente que
respalde el manejo de la glucemia o el estilo de
vida como terapias para el dolor neuropático
en la diabetes o la prediabetes, lo que deja solo
las intervenciones farmacéuticas (63). Una
directriz reciente de la Academia
Estadounidense de Neurología recomienda
que el tratamiento inicial del dolor también
debe centrarse en el tratamiento simultáneo
de los trastornos del sueño y del estado de
ánimo debido a la mayor frecuencia de estos
problemas en personas con DPN (64).
Existen varias terapias farmacológicas para el
tratamiento del dolor en la diabetes. La
actualización de la Academia Estadounidense de
Neurología sugirió que los gabapentinoides, los
inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN), los bloqueadores de los
canales de sodio y los antidepresivos tricíclicos
(ATC) podrían considerarse en el tratamiento del
dolor en la NPD (64). Estas recomendaciones de la
Academia Estadounidense de Neurología ofrecen
un complemento a una monografía reciente sobre
el dolor de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (65). Un ensayo comparativo reciente
sugirió equivalencia terapéutica para los ATC, los
IRSN y los gabapentinoides en el tratamiento del
dolor en la NPD (66). El ensayo también respaldó el
papel de la terapia combinada sobre la
monoterapia para el tratamiento del dolor en la
NPD.
Gabapentinoides.Los gabapentinoides incluyen
varios canales de calcio.a2-dligandos de
subunidades. Ocho estudios de alta calidad y
siete estudios de calidad media respaldan el
papel de la pregabalina en el tratamiento del
dolor en la NPD. Un estudio de alta calidad y
muchos estudios pequeños respaldan el papel
de la gabapentina en el tratamiento del dolor
en la NPD. Dos estudios de calidad media
sugieren que la mirogabalina tiene un
pequeño efecto sobre el dolor en la NPD (64).
Los efectos adversos pueden ser más graves
en personas mayores (67) y pueden atenuarse
con dosis iniciales más bajas y una titulación
más gradual.
IRSN.Los IRSN incluyen duloxetina, venlafaxina y
desvenlafaxina, todos ellos selectivos. Dos
estudios de alta calidad y cinco
Los estudios de calidad media respaldan el papel
de la duloxetina en el tratamiento del dolor en la
NPD. Un estudio de alta calidad respalda el papel
de la venlafaxina en el tratamiento del dolor en la
NPD. Sólo un estudio de calidad media apoya un
posible papel de la desvenlafaxina para el
tratamiento del dolor en la NPD (64). Los eventos
adversos pueden ser más graves en las personas
mayores, pero pueden atenuarse con dosis más
bajas y una titulación más lenta de duloxetina.
Tapentadol y Tramadol.Tapentadol
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y tramadol son analgésicos opioides de acción
central que ejercen sus efectos analgésicos a
través de ambosmetro-Agonismo de los
receptores opioides e inhibición de la
recaptación de noradrenalina y serotonina. Los
IRSN/opioides probablemente sean eficaces en
el tratamiento del dolor en la NPD. Sin
embargo, el uso de cualquier opioide para el
tratamiento del dolor neuropático crónico
conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
Antidepresivos tricíclicos.Los ATC han sido
se estudiaron para el tratamiento del dolor, y
la mayoría de los datos relevantes se
adquirieron de ensayos de amitriptilina e
incluyen dos estudios de alta calidad y dos
estudios de calidad media que respaldan el
tratamiento del dolor en la NPD (64,66). Los
efectos secundarios de los anticolinérgicos
pueden limitar la dosis y restringir su uso en
personas de 65 años de edad.
Bloqueadores de los canales de sodio.cambio de sodio
Los bloqueadores principales incluyen lamotrigina,
lacosamida, carbamazepina, oxcarbazepina y
ácido valproico. Cinco estudios de calidad media
respaldan el papel de los bloqueadores de los
canales de sodio en el tratamiento del dolor en la
NPD (64).
Capsaicina.La capsaicina recibió la aprobación de
la FDA para el tratamiento del dolor en la NPD
utilizando un parche al 8 %, y se informó un
estudio de alta calidad. Se ha informado de un
estudio de calidad media sobre crema de
capsaicina al 0,075%. En individuos con
contraindicaciones para la farmacoterapia oral
o que prefieran tratamientos tópicos, se puede
considerar el uso de capsaicina tópica.
Yeso/parche de lidocaína al 5%.lidocaína
Los parches tienen datos limitados que
respaldan su uso en la NPD y no son
eficaces en una distribución más amplia del
dolor (aunque pueden ser útiles en
personas con dolor neuropático nocturno
en el pie). Los parches de lidocaína no se
pueden utilizar durante más de 12 h en un
período de 24 h (68).
diabetesjournals.org/care
a-Ácido lipoico.a-El ácido lipoico, aunque no
está aprobado para el tratamiento de la
NPD dolorosa, puede ser eficaz y
considerarse para el tratamiento de la NPD
dolorosa (64, 65).
Hipotensión ortostática
Tratar la hipotensión ortostática es un desafío.
El objetivo terapéutico es minimizar los
síntomas posturales en lugar de restaurar la
normotensión. La mayoría de las personas
requieren tanto medidas no farmacológicas (p.
ej., asegurar una ingesta adecuada de sal,
evitar medicamentos que agraven la
hipotensión o usar prendas compresivas sobre
las piernas y el abdomen) como medidas
farmacológicas. Se debe fomentar la actividad
física y el ejercicio para evitar la pérdida de
condición física, que se sabe que exacerba la
intolerancia ortostática, y es fundamental
reponer el volumen con líquidos y sal. Se han
realizado estudios clínicos que evaluaron el
impacto de un enfoque que incorpora las
medidas no farmacológicas antes
mencionadas. Además, la presión arterial en
decúbito supino tiende a ser mucho más alta
en estos individuos, lo que a menudo requiere
tratamiento de la presión arterial antes de
acostarse con fármacos de acción más corta
que también afectan la actividad de los
barorreceptores, como guanfacina o clonidina,
bloqueadores del calcio de acción más corta (p.
ej., isradipina) o acción más cortab-
bloqueadores como el atenolol o el tartrato de
metoprolol. Las alternativas pueden incluir
enalapril si un individuo no puede tolerar los
agentes preferidos (69–71). La midodrina y la
droxidopa están aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la hipotensión ortostática.
gastroparesia
El tratamiento de la gastroparesia diabética puede
ser un gran desafío. Puede ser útil un plan de
alimentación bajo en fibra y grasas proporcionado
en comidas pequeñas y frecuentes con una mayor
proporción de calorías líquidas (72–74). Además,
los alimentos con partículas pequeñas pueden
mejorar los síntomas clave (75). La retirada de
fármacos con efectos adversos sobre la motilidad
gastrointestinal, incluidos opioides,
anticolinérgicos, ATC, AR GLP-1 y pramlintida,
también puede mejorar la motilidad intestinal
(72,76). Sin embargo, el riesgo de eliminar los AR
GLP-1 debe sopesarse con sus beneficios
potenciales. En casos de gastroparesia grave, se
necesitan intervenciones farmacológicas. Sólo la
metoclopramida, un agente procinético, está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la
gastroparesia. Sin embargo, el nivel de evidencia
con respecto a los beneficios de la
metoclopramida para el tratamiento de la
gastroparesia es débil, y dado el riesgo de
efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distónicas
agudas, parkinsonismo inducido por fármacos,
acatisia y discinesia tardía), su uso en el
tratamiento de la gastroparesia más allá La
FDA ya no recomienda 12 semanas. Debe
reservarse para casos graves que no
responden a otras terapias (76). Otras opciones
de tratamiento incluyen domperidona
(disponible fuera de EE. UU.) y eritromicina,
que sólo es eficaz para uso a corto plazo
debido a la taquifilaxia (77,78). La estimulación
eléctrica gástrica mediante un dispositivo
implantable quirúrgicamente ha recibido la
aprobación de la FDA, aunque hay datos muy
limitados en DPN y los resultados no respaldan
la estimulación gástrica como una terapia
eficaz en la gastroparesia diabética (79).
Disfunción eréctil
Además del tratamiento del hipogonadismo, si
está presente, los tratamientos para la
disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de
la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de
vacío o prótesis de pene. Al igual que con los
tratamientos de DPN, estas intervenciones no
cambian la patología subyacente ni la historia
natural del proceso de la enfermedad, pero
pueden mejorar la calidad de vida de una
persona.
CUIDADO DE LOS PIES
Recomendaciones
12.23Realizar una evaluación integral del
pie al menos una vez al año para identificar
factores de riesgo de úlceras y
amputaciones.A
12.24El examen debe incluir inspección
de la piel, evaluación de las
deformidades del pie, evaluación
neurológica (prueba con monofilamento
de 10 g con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura o vibración) y
evaluación vascular, incluidos los pulsos
en las piernas y los pies.B
12.25A las personas con evidencia de
pérdida sensorial o ulceración o
amputación previa se les deben
inspeccionar los pies en cada visita.A
12.26Obtener antecedentes de
ulceración, amputación, pie de Charcot,
angioplastia o cirugía vascular,
tabaquismo, retinopatía y enfermedad
renal y evaluar los síntomas actuales de
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S237
neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y
enfermedad vascular (fatiga de las piernas,
claudicación).B
12.27La detección inicial de enfermedad
arterial periférica (EAP) debe incluir la
evaluación de los pulsos de las extremidades
inferiores, el tiempo de llenado capilar, el
rubor en dependencia, la palidez en la
elevación y el tiempo de llenado venoso. Los
individuos con antecedentes de fatiga en las
piernas, claudicación y dolor en reposo que se
alivia con la dependencia o pulsos pedios
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disminuidos o ausentes deben ser remitidos
para un índice tobillo-brazo con presiones en
los dedos de los pies y para una evaluación
vascular adicional, según corresponda.B
12.28Se recomienda un enfoque
interprofesional facilitado por un podólogo
junto con otros miembros apropiados del
equipo para personas con úlceras en los pies y
pies de alto riesgo (p. ej., aquellos en diálisis,
aquellos con pie de Charcot, aquellos con
antecedentes de úlceras o amputaciones
previas y aquellos con almohadilla).B
12.29Remitir a las personas que fuman y tienen
antecedentes de complicaciones previas en las
extremidades inferiores, pérdida de la sensación
protectora, anomalías estructurales o EAP a
especialistas en el cuidado de los pies para recibir
atención preventiva continua y vigilancia de por
vida.B
12.30Brindar educación general preventiva
sobre el autocuidado de los pies a todas las
personas con diabetes, incluidas aquellas con
pérdida de sensación protectora, sobre las
formas apropiadas de examinar sus pies
(palpación o inspección visual con un espejo
irrompible) para la vigilancia diaria de los
problemas tempranos de los pies.B
12.31Se recomienda el uso de calzado
terapéutico especializado para personas
con diabetes con alto riesgo de
ulceración, incluidas aquellas con
pérdida de sensación protectora,
deformidades del pie, úlceras, formación
de callos, mala circulación periférica o
antecedentes de amputación.B
12.32Para las úlceras crónicas del pie diabético
que no han podido sanar solo con la atención
estándar óptima, se debe considerar el
tratamiento complementario con agentes
avanzados probados en ensayos controlados
aleatorios. Las consideraciones podrían incluir
terapia de heridas con presión negativa,
membranas placentarias, sustitutos de la piel
fabricados mediante bioingeniería, varias
matrices acelulares, parches autólogos de
fibrina y plaquetas de leucocitos y
oxigenoterapia tópica.A
S238 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Las ulceraciones y amputaciones de los pies son
complicaciones comunes asociadas con la diabetes.
Estas pueden ser consecuencias de varios factores,
incluida la neuropatía periférica, la enfermedad
arterial periférica (EAP) y las deformidades del pie.
Representan causas importantes de morbilidad y
mortalidad en personas con diabetes. El
reconocimiento temprano de los pies en riesgo, las
lesiones preulcerosas y el tratamiento oportuno de las
ulceraciones y otras complicaciones de las
extremidades inferiores pueden retrasar o prevenir
resultados adversos.
El reconocimiento temprano requiere
una comprensión de los factores que ponen
a las personas con diabetes en mayor
riesgo de sufrir ulceraciones y
amputaciones. Los factores asociados con el
pie en riesgo incluyen los siguientes:
• Mal manejo de la glucemia
• Neuropatía periférica/LOPS
• ALMOHADILLA
• Deformidades del pie (juanetes, dedos en martillo,
articulación de Charcot, etc.)
• Callos o durezas preulcerosas
• Ulceración previa
• Amputación previa
• De fumar
• Retinopatía
• Nefropatía (particularmente individuos
en diálisis o postrasplante)
La identificación del pie en riesgo comienza
con una historia detallada que documente el
manejo de la diabetes, antecedentes de
tabaquismo, tolerancia al ejercicio,
antecedentes de claudicación o dolor en
reposo y ulceraciones o amputaciones previas.
Se debe realizar un examen exhaustivo de los
pies anualmente en todas las personas con
diabetes y con mayor frecuencia en personas
en riesgo (80). El examen debe incluir
Tabla 12.1—Grupo de trabajo internacional sobre el sistema de estratificación del riesgo de pie diabético y la correspondiente frecuencia de detección
del pie
Categoría Riesgo de úlcera
0 Muy bajo
1 Bajo
2 Moderado
3 Alto
Adaptado con permiso de Schaper et al. (81). LOPS, pérdida de sensación protectora; PAD, enfermedad arterial periférica. *Las sugerencias de frecuencia de exámenes
se basan en la opinión de expertos y en requisitos centrados en la persona.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
evaluación de la integridad de la piel, evaluación
de LOPS utilizando el monofilamento de 10 g junto
con al menos otra herramienta de evaluación
neurológica, examen del pulso del dorsal del pie y
de las arterias tibiales posteriores, y evaluación de
deformidades del pie como juanetes, dedos en
martillo y metatarsianos prominentes. que
aumentan la presión plantar del pie y aumentan el
riesgo de ulceraciones. Las personas en riesgo
deben ser evaluadas en cada visita y deben
derivarse a especialistas en el cuidado de los pies
para que reciban atención preventiva y vigilancia
continua. El examen físico puede estratificar a las
personas con diabetes en diferentes categorías y
determinar la frecuencia de estas visitas (81) (Tabla
12.1).
Evaluación de la pérdida de la sensación
protectora
La presencia de neuropatía sensorial periférica
es la causa más común de ulceración del pie.
En un ensayo multicéntrico, se encontró que la
neuropatía periférica era una causa
componente en el 78% de las personas con
diabetes con ulceraciones y que la tríada de
neuropatía sensorial periférica, traumatismo
menor y deformidad del pie estaba presente
en
> 63% de los participantes (82). Todas las personas con
diabetes deben someterse a un examen completo de
los pies al menos una vez al año, o con mayor
frecuencia en el caso de aquellas que se encuentran en
categorías de mayor riesgo (80,81).
LOPS es vital para la evaluación de riesgos.
Una de las pruebas más útiles para determinar
LOPS es la prueba del monofilamento de 10 g.
Los estudios han demostrado que el examen
clínico y la prueba del monofilamento de 10 g
son las dos pruebas más sensibles para
identificar el pie con riesgo de ulceración (83).
La prueba del monofilamento debe ser
Características
Sin LOPS y sin PAD
LOPS o PAD
LOPS1ALMOHADILLA, o
LOPS1deformidad del pie o
PAD1deformidad del pie
LOPS o PAD y uno o más de los siguientes:
- Historia de úlcera del pie.
- Amputación (menor o mayor)
- Enfermedad renal en etapa terminal
realizado con al menos otra herramienta de
evaluación neurológica (p. ej., pinchazo,
percepción de temperatura, reflejos del tobillo
o percepción vibratoria con un diapasón de
128 Hz o dispositivo similar). La ausencia de
sensación de monofilamento y otra prueba
anormal confirman la presencia de LOPS. Rara
vez están indicadas pruebas neurológicas
adicionales, como la conducción nerviosa, la
electromiografía, la biopsia nerviosa o las
biopsias de densidad de fibras nerviosas
intraepidérmicas, para el diagnóstico de
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S231/746951/dc24s012.pdf por invitado el 19 de febrero de 2024
neuropatía sensorial periférica (46).
Evaluación de enfermedad arterial
periférica
La detección inicial de PAD debe incluir
antecedentes de fatiga en las piernas, claudicación
y dolor en reposo que se alivia con la dependencia.
El examen físico para detectar EAP debe incluir la
evaluación de los pulsos de las extremidades
inferiores, el tiempo de llenado capilar, el rubor en
dependencia, la palidez en la elevación y el tiempo
de llenado venoso (80,84). Cualquier individuo que
presente signos y síntomas de EAP debe ser
remitido para estudios arteriales no invasivos en
forma de ecografía Doppler con registros del
volumen del pulso. Si bien se calcularán los índices
tobillo-brazo, se deben interpretar con cuidado, ya
que se sabe que son inexactos en personas con
diabetes debido a que los vasos no se pueden
comprimir. La presión arterial sistólica del dedo
del pie tiende a ser más precisa. Las presiones
arteriales sistólicas de los dedos de los pies <30
mmHg sugieren PAD y una incapacidad para curar
las ulceraciones del pie (85). Las personas con
registros anormales del volumen del pulso y
presiones en los dedos de los pies <30 mmHg con
úlceras en los pies deben ser remitidos para una
evaluación vascular inmediata. Debido a la alta
prevalencia de PAD en personas con diabetes, la
Sociedad
Frecuencia de examen*
Anualmente
Cada 6 a 12 meses
Cada 3 a 6 meses
Cada 1 a 3 meses
diabetesjournals.org/care
para Cirugía Vascular y las pautas de la
Asociación Médica Podológica Estadounidense
recomiendan que todas las personas con
diabetes mayores de 50 años se sometan a
pruebas de detección mediante estudios
arteriales no invasivos (84,86). Si son normales,
deben repetirse cada 5 años (84).
Educación para personas con diabetes
Todas las personas con diabetes (y sus familias),
en particular aquellas con las afecciones de alto
riesgo antes mencionadas, deben recibir
educación general sobre el cuidado de los pies,
incluidas estrategias de manejo adecuadas (87–
89). Esta educación debe brindarse a todas las
personas recién diagnosticadas con diabetes como
parte de un examen integral anual y a las
personas con condiciones de alto riesgo en cada
visita. Estudios recientes han demostrado que, si
bien la educación mejora el conocimiento sobre
los problemas del pie diabético y el autocuidado
del pie, no mejora los comportamientos asociados
con la participación activa en el cuidado general de
la diabetes y el logro de objetivos de salud
personales (90). La evidencia también sugiere que,
si bien la educación para las personas con
diabetes y sus familias es importante, el
conocimiento se olvida rápidamente y es necesario
reforzarlo periódicamente (91).
Las personas consideradas en riesgo deben
comprender las implicaciones de las deformidades
del pie, LOPS y PAD; el cuidado adecuado del pie,
incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la
importancia de las inspecciones diarias de los pies.
Se debe educar a las personas con LOPS sobre las
formas apropiadas de examinar sus pies
(palpación o inspección visual con un espejo
irrompible) para la vigilancia diaria de los
problemas tempranos de los pies. También se
debe educar a las personas con diabetes sobre la
importancia de derivarlas a especialistas en el
cuidado de los pies. Un estudio reciente demostró
que las personas con diabetes y enfermedades de
los pies no eran conscientes de su estado de
riesgo y de por qué eran remitidas a un equipo
interprofesional de especialistas en el cuidado de
los pies. Además, mostraron un grado variable de
interés en aprender más sobre las complicaciones
del pie (92).
Se debe evaluar la comprensión de los
individuos sobre estos temas y su capacidad física
para realizar una vigilancia y cuidado adecuados
de los pies. Aquellos con dificultades visuales,
limitaciones físicas que impidan el movimiento o
problemas cognitivos que afecten su capacidad
para evaluar el estado del pie y establecer
medidas adecuadas.
Las respuestas necesitarán que otras personas, como
miembros de la familia, ayuden con su atención.
También se debe discutir la selección del calzado
apropiado y los comportamientos relacionados con el
calzado en el hogar (p. ej., no caminar descalzo, evitar
zapatos con la punta abierta). Se ha demostrado que el
calzado terapéutico con dispositivos ortopédicos
hechos a medida reduce las presiones plantares
máximas (89). La mayoría de los estudios utilizan la
reducción de las presiones plantares máximas como
resultado en lugar de la prevención de úlceras. Ciertas
características de diseño de las órtesis, como las suelas
basculantes y las adaptaciones metatarsianas, pueden
reducir las presiones plantares máximas de manera
más significativa que las plantillas por sí solas. Sin
embargo, una revisión sistemática mostró que no
hubo una reducción significativa en la incidencia de
úlceras después de 18 meses en comparación con las
plantillas estándar y los zapatos extraprofundos.
Además, también se observó que no existían pruebas
para prevenir las primeras ulceraciones (93).
Tratamiento
Las recomendaciones de tratamiento para
personas con diabetes estarán determinadas por
su categoría de riesgo. Las personas sin riesgo o
con bajo riesgo a menudo pueden tratarse con
educación y autocuidado. Las personas en la
categoría de riesgo moderado a alto deben ser
remitidas a especialistas en el cuidado de los pies
para una evaluación adicional y vigilancia
periódica como se describe enTabla 12.1.Esto
incluye personas con LOPS, PAD y/o deformidades
estructurales del pie, como pie de Charcot,
juanetes o dedos en martillo. Las personas con
ulceración abierta o hinchazón inexplicable,
eritema o aumento de la temperatura de la piel
deben ser remitidas urgentemente a un
especialista en el cuidado de los pies o a un equipo
interprofesional.
Las recomendaciones de tratamiento inicial deben
incluir la inspección diaria de los pies, el uso de
humectantes para la piel seca y escamosa y evitar el
cuidado personal de las uñas encarnadas y los callos.
Los zapatos deportivos o para caminar bien ajustados
con ortesis personalizadas para aliviar la presión
deben ser parte de las recomendaciones iniciales para
personas con presiones plantares elevadas (como lo
demuestran los callos plantares). Las personas con
deformidades como juanetes o dedos en martillo
pueden necesitar calzado especializado, como zapatos
con mayor profundidad. Aquellos con deformidades
aún más importantes, como en la enfermedad de las
articulaciones de Charcot, pueden necesitar calzado
hecho a medida.
Se debe prestar especial atención a las
personas con neuropatía que presentan un
pie caliente, hinchado y enrojecido.
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S239
con o sin antecedentes de traumatismo y sin
ulceración abierta. Estos individuos requieren un
estudio exhaustivo para detectar una posible
neuroartropatía de Charcot (94). El diagnóstico y
tratamiento tempranos de esta afección es de
suma importancia para prevenir deformidades e
inestabilidad que pueden provocar ulceración y
amputación. Estas personas requieren una total
ausencia de carga de peso y una derivación
urgente a un especialista en el cuidado de los pies
para un tratamiento adicional. Se deben realizar
radiografías de pie y tobillo en todos los individuos
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que presenten los hallazgos clínicos anteriores.
A lo largo de los años se han producido varios
avances en el tratamiento de las ulceraciones (95).
Estos incluyen terapia de presión negativa,
factores de crecimiento, tejido de bioingeniería,
tejido de matriz acelular, terapia con células
madre, oxigenoterapia hiperbárica y, más
recientemente, oxigenoterapia tópica (96–98). Si
bien existe literatura que respalda muchas
modalidades que se utilizan actualmente para
tratar las heridas del pie diabético, a menudo
faltan ensayos controlados aleatorios (ECA)
sólidos. Sin embargo, se acepta que el tratamiento
inicial y la evaluación de las ulceraciones incluyan
los siguientes cinco principios básicos del
tratamiento de las úlceras:
• Descarga de ulceraciones plantares.
• Desbridamiento de tejido necrótico no
viable.
• Revascularización de heridas isquémicas
cuando sea necesario.
• Manejo de la infección: tejido blando o
hueso.
• Uso de apósitos fisiológicos tópicos.
Sin embargo, a pesar de seguir los
principios anteriores, algunas ulceraciones se
volverán crónicas y no sanarán. En esas
situaciones, la terapia avanzada de heridas
puede desempeñar un papel. Cuándo utilizar la
terapia avanzada para heridas ha sido objeto
de mucha discusión, ya que la terapia suele ser
bastante costosa. Se ha determinado que si
una herida no muestra una reducción del 50 %
o más después de 4 semanas de tratamiento
adecuado de la herida (es decir, los cinco
principios básicos anteriores), se debe
considerar el uso de una terapia avanzada para
heridas (99). El tratamiento de estas heridas
crónicas se gestiona mejor en un entorno
interprofesional.
Es difícil producir y evaluar evidencia que
respalde el tratamiento avanzado de heridas. La
aleatorización de los participantes del ensayo es
difícil, ya que existen muchas variables.
S240 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
que pueden afectar la cicatrización de heridas.
Además, muchos ECA excluyen a ciertas cohortes
de personas, por ejemplo, personas con
enfermedad renal crónica o personas en diálisis.
Finalmente, no siempre es posible el cegamiento
de los participantes y los médicos. Se utilizan
metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios
observacionales para determinar la eficacia clínica
de estas modalidades. Estos estudios pueden
complementar los ECA formales al incluir una
mayor variedad de participantes en diversos
entornos clínicos que normalmente están
excluidos de los ensayos clínicos estructurados
más rígidamente.
La terapia avanzada de heridas se puede
clasificar en nueve categorías amplias (95) (
Tabla 12.2).Los factores de crecimiento tópicos,
los tejidos de matriz acelular y las terapias
celulares de bioingeniería se utilizan
comúnmente en consultorios y centros de
cuidado de heridas para acelerar la curación de
ulceraciones crónicas más superficiales.
Numerosos informes clínicos y estudios
retrospectivos han demostrado la eficacia
clínica de cada una de estas modalidades. A lo
largo de los años, ha habido una mayor
evidencia que respalda el uso de estas
modalidades. No obstante, en general se debe
preferir el uso de aquellos productos o agentes
con ECA sólidos o revisiones sistemáticas a
aquellos sin evidencia de nivel 1 (Tabla 12.2).
La terapia de heridas con presión
negativa se introdujo por primera vez entre
principios y mediados de la década de 1990.
Se ha vuelto especialmente útil en la
preparación de heridas para injertos y
colgajos de piel y ayuda en el cierre de
heridas grandes y profundas (100,101).
Existe una variedad de tipos en el mercado
y van desde los eléctricos hasta los
mecánicos en diferentes tamaños, según
los requisitos específicos de la herida.
La estimulación eléctrica, la energía de
radiofrecuencia pulsada y la terapia con ondas de
choque extracorpóreas son modalidades biofísicas que
se cree que regulan positivamente los factores de
crecimiento o citocinas para estimular la cicatrización
de heridas, mientras que la ecografía sin contacto de
baja frecuencia se utiliza para desbridar las heridas.
Sin embargo, la mayoría de los estudios que abogan
por el uso de estas modalidades han sido ECA
observacionales retrospectivos o de mala calidad.
La oxigenoterapia hiperbárica es la administración
de oxígeno a través de una cámara, ya sea individual o
multipersona, con la intención de aumentar la
oxigenación de los tejidos para aumentar la perfusión
y neovascularización de los tejidos, combatir las
bacterias resistentes y estimular la cicatrización de
heridas.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 12.2—Categorías de terapias avanzadas para heridas
Terapia de heridas con presión negativa
Con alimentación eléctrica estándar.
Con alimentación mecánica.
Terapias de oxígeno
Terapia de oxígeno hiperbárico
Terapia de oxígeno tópico
Aerosoles y apósitos que liberan oxígeno.
Biofísico
Estimulación eléctrica, diatermia.
Campos electromagnéticos pulsados, energía de radiofrecuencia pulsada
Ultrasonidos sin contacto de baja frecuencia
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Terapia de ondas de choque extracorpóreas
Factores de crecimiento
Becaplermina: factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de
crecimiento de fibroblastos
Factor de crecimiento epidérmico
Productos sanguíneos autólogos
Plasma rico en plaquetas
Parches multicapa de leucocitos, plaquetas y fibrina Coágulo
de sangre total
Tejidos de matriz acelular
Dermis xenoinjerto
Dermis bovina
Matrices acelulares de xenoinjerto
Submucosa del intestino delgado
Matriz de la vejiga urinaria porcina
Preestómago ovino
Pericardio equino
Injerto de piel de pescado
colágeno bovino
Matriz de regeneración dérmica bicapa
Productos para la dermis humana
Pericardio humano
Tejidos placentarios
Tejidos amnióticos/líquido amniótico
Cordón umbilical
Terapias celulares alogénicas de bioingeniería
Equivalente de piel bicapa (queratinocitos y fibroblastos humanos) Terapia
de reemplazo dérmico (fibroblastos humanos)
Terapias con células madre
Autógeno: células madre derivadas de la médula ósea Alogénico:
matriz amniótica con células madre mesenquimales
Varios apósitos activos
Ácido hialurónico, apósitos de miel, etc.
Apósito de octasulfato de sacarosa
Adaptado con autorización de Frykberg y Banks (95).
Si bien ha habido un gran interés en que esta UPD (103.104). Si bien puede haber algún
modalidad pueda acelerar la curación de las beneficio en la prevención de la amputación en
UPD crónicas, solo se ha publicado un ECA determinadas úlceras neuroisquémicas crónicas,
positivo en la última década que informó estudios recientes no han demostrado ningún
mayores tasas de curación a los 9 y 12 meses beneficio en la curación de las UPD en ausencia de
en comparación con los sujetos de control isquemia y/o infección (98,105).
(102). Estudios más recientes con importantes La oxigenoterapia tópica se ha estudiado
deficiencias de diseño y abandonos de con bastante intensidad en los últimos años,
participantes no han logrado proporcionar con varios ECA de alta calidad y al menos cinco
evidencia que corrobore que la oxigenoterapia revisiones sistemáticas y metanálisis que
hiperbárica deba usarse ampliamente para respaldan su eficacia para curar las UPD
tratar la falta de curación. crónicas a las 12 semanas (96,97,106–110).
diabetesjournals.org/care
Hay disponibles distintos tipos de dispositivos de
oxígeno tópico, incluidas las modalidades de
administración continua, de baja presión
constante y de presión cíclica. Es importante
destacar que los dispositivos de oxigenoterapia
tópica permiten una terapia domiciliaria en lugar
de la necesidad de visitas diarias a centros
especializados. Una participación muy alta con
muy pocos eventos adversos informados,
combinada con mejores tasas de curación, hace de
esta terapia otra opción atractiva para el cuidado
avanzado de heridas.
Si las UPD no sanan a pesar del cuidado
adecuado de la herida, se deben instituir
terapias avanzadas complementarias y es
mejor manejarlas de manera interprofesional.
Una vez curados, todos los individuos deben
inscribirse en un programa formal integral de
prevención centrado en reducir la incidencia
de ulceraciones recurrentes y amputaciones
posteriores (80,111,112).
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