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HISTORIA CLÍNICA
ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
CLASIFICACION Y DIRECCIONAMIENTO DE USUARIOS
DEL SERVICIO DE URGENCIAS ( TRIAGE)

Triage: 363, 181. Fecha: 21/11/2023. Hora: 12:35. PM Turno Eps: ATENCIÓN. TRIAGE

Historia: 1003002357 Nombre :: ALBER ANTONIO JIMENEZ ESPITIA Convenio: TRIAGE

Causa externa: Resfriado y dolor muscular.

Especialidad: URGENCIAS.

Motivo de la consulta:

“Resfriado y dolor muscular “

Antecedentes Quirúrgicos:

Patológicos:. Farmacológicos:
Tóxicos: Traumáticos
Alérgicos:. Epidemiologicos
Familiares:. Inmunizaciones
Venereas:
Otros

T.A:. 121/ 90. FR: 18. FC: 85. Temperatura 38.5. Talla: 0. 00. Peso: 0.00. SAT O2: 98.00

Ocular: 4. Motriz:. 6. Verbal: 5. Total:. 15

Hallazgos

: Paciente de 21 años de edad* ingresa con antecedentes patológicos de importancia* sin alergias* Consulta por cuadro clínico de 3 día de
evolución consistente en malestar general* refiere malestar en el cuerpo y congestión nasal *Al. Examen físico* en el momento de la atención
regulares condiciones generales: el malestar provocó fiebre y escalofrió * regular en las tres esferas* sin signos de daño neurológico o
cognitivo* sin déficit motor* no presenta signos manignios preferible consulta externa. Estable hemodinámicamente. Aprueba síntomas
respiratorios, niega síntomas urinarios* Tórax normo expansible* simétrico sin ruidos agregados a la. Auscultación: murmullo vesicular
conservado* No utilización de músculos accesorios. Buen llenado capilar. Sin cianosis peribucal o distal. SAT: 98% ruidos cardíacos rítmicos
sin Soplos. En el momento presenta criterio de ingreso por urgencias. Se dan signos de alarma por lo cual su atención se direcciona a consulta
externa con su EPS. .se le recomienda dos días de reposo al tanto con los Medicamentos entregados por la eps

Nombre genérico/ Dosis y frecuencia de administración. Vía Oral Cantidad

concentración/ Forma
farmacéutica
Ibuprofeno 500 MG Tomar 2 cada ocho hora ORAL 20 ( veinte)
TABLETA
Paracetamol 5 GM Tomar 1 cada ocho hora ORAL 20 ( veinte)
Advil 660 MG Tomar 1 cada 24 hora ORAL 20( veinte)
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