JAVESALUD IPS

830018305

Fecha Actual : mircoles, 11 noviembre 2015

Pagina 1/1

HISTORIA CLINICA
HISTORIA MEDICINA INTERNA
N Historia Clinica:

5158618

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente:

EDILBERTO MARTINEZ BANQUE

Identificacion:

5158618

Fecha Nacimiento:

14/septiembre/1948 Edad Actual:

Direccion:
Procedencia:

Sexo: Masculino

CR 86 NO 90 95

Telefono:

3182799400--3176696354

BOGOT

Ocupacion:

67 Aos \ 1 Meses \ 27 Das

DATOS DE AFILIACION
Regimen:

Regimen_Simplificado

Plan Beneficios:

ALLIANZ DRUMMOND

FOLIO N 4
Fecha Inicio

Nivel - Estrato:

PARTICULARES

(Fecha: 19/10/2015 01:22 p.m.)

19/10/2015

Hora Inicio 13:09

Nombre Acompaante

Presenta retraso en la consulta

Telefono Acompaante

MOTIVO
CAUSA EXTERNA

Enfermedad_General

MOTIVO D E CONSULTA:

CONTROL

SI

Parentesco

DE

RETRASO PACIENTE
Grado de estudio

CONSULTA

IDX
1. TAB 2
2. HTA CONTROLADA
3. DIABETES A DESCARTAR
4. GRANULOMA A ESTUDIAR EN TORAX
Ha consultado en las ultimas 72 horas ?
NO
El motivo de consulta puede ser secundario a un evento adverso? NO
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro de mltiples patologias crnicas con adecuado control. Lleva sin ir al especialista varios
meses.
RXS: Paciente relata un granuloma en radiografia de torax sin estudios previos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO / NO FARMACOLGICO

VALCOTE 500 MG BID POLOSARTAN 50 MG BID POMETOPROLOL 50MG BID POAMLODIPINO 5 MG QD POASA 100 MG QD PO

ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLGICO / NO FARMACOLGICO

Adherencia a tratamiento farmacolgico / no
SI
---farmacolgico

REVISION
MENTAL:

NEGATIVO

OTORRINO:

NEGATIVO

VISUAL

NEGATIVO

NEUROLOGICO:

NEGATIVO

CARDIOVASCULAR:

NEGATIVO

RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:

NEGATIVO
NEGATIVO

OSTEOMUSCULAR:
PIEL Y FANERAS:
PSICOSOCIAL:

POR

SISTEMAS

NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO

ANTECEDENTES
Alrgicos
Txicos
Quirrgicos

09/30/2014
09/30/2014
09/30/2014

NEGATIVOS
NEGATIVOS
RESECCION DE GANGLION MANO IZQUIERDA

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

Farmacolgicos

09/30/2014

Mdicos

09/30/2014

Planifica
c FUP
Fumador Nunca

METOPROLOL 50 MG CADA 12 HORAS, AMLODIPINO 5 MG DIA, LOSARTAN 50 MG

CADA 12 HORAS, ASA 100 MG DIA
HIPERTENSIONA RTERIAL EN AMNEJO CON METOPROLOL 50 MG CADA 12
HORAS, AMLODIPINO 5 MG DIA, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, ASA 100 MG
DIA
G 0 P 0 A 0 C 0 V 0 E 0 M 0

Medida Fumador
Exposicion al Humo

Fumadores En Casa

Sustancias:

Tiempo Fumador 0
Tiempo Exposicion 0
Medida Sustancias
EXAMEN FISICO

Frecuenca Cardiaca:

78

frecuencia respiratoira:

16
15

Temperatura:

36,5

Glasgow:

Talla (mts):

1,64

IMC:

ESTADO GENERAL:

NORMAL

CABEZA:

NORMAL

OJOS:

NORMAL

ORL:

NORMAL

CUELLO:

NORMAL

CARDIOPULMONAR:

NORMAL

ABDOMEN:

NORMAL

GENITOURINARIO:

NORMAL
NORMAL

EXTREMIDADES
(OSTEOMUSCULAR)

PIEL Y FANERAS:

NORMAL

NEUROLOGICO:

NORMAL

MENTAL:

NORMAL

SOSPECHA DE MALTRATO

ANALISIS:

Tiempo Exfumador 0

Tiempo Sustancias 0

23,05

Tension Arterial:

130

Peso (Kg):

62,0

Perimetro Ceflico:

SAT 96%

NO

PERSONA CON SOSPECHA DE DISCAPACIDAD

No

REMISIN URGENCIAS

Medida Exfumador
Mascotas en Casa

REMISIN A PROGRAMA EDUCATIVO

NO

NO

PACIENTE CON CONTROL METABOLICO PENDIENTE. SE PIDEN PARACLINICOS.

FORMULA DE SALIDA:

LO ANOTADO
OBSTETRICO

EMBARAZO

NO

TRIMESTRE

N DE SEMANAS

PESO ANTERIOR

0,0

GRUPO

RH

FPP

SENSIBILIZACION

ANTITETANICA PREVIA

FUMA

CIGARRILLOS POR DIA

EXAMEN DE MAMAS
NORMAL

EXAMEN ODONT.
NORMAL

HEMOGLOBINA

VALOR

EXAMEN
GINECOLOGICO
0,0

SEROLOGIA 1
SEROLOGIA 2
ECOGRAFIA 1

ECOGRAFIA 2
ECOGRAFIA 3
D I A G N O S T I C OS
LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

PELVIS NORMAL

FECHA

0,0

80

CODIGO
I10X

NOMBRE

CLASE

HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Dx PRINCIPAL

Impresion_Diagnostica

TIPO Dx
Presuntivo

PLAN DE MANEJO
NOMBRE DEL MEDICAMENTO

CANTIDAD

DURACION EN DIAS ADMINISTRACION

INDICACIONES

ORDEN HOSPITALIZACON
Diagnostico

Motivo

CONSTANCIA
Descripcin
AUTORIZACION INTERVENCIN

Procedimiento

Riesgo

Detalle del Documento

INCAPACIDAD MDICA

Consecutivo

Diagnostico

Das Descripcin
EXAMENES

NOMBRE

CANTIDAD

ESTADO

OBSERVACIONES

P895101 - ELECTROCARDIOGRAMA PYP

Rutinario

DAO ORGANO BLANCO

P907106 - PARCIAL DE ORINA PYP - UROANALISIS

Rutinario

FUNCION RENAL

P903868 - TRIGLICERIDOS PYP

Rutinario

COOMORBILIDAD

P903825 - CREATININA PYP

Rutinario

FUNCION RENAL

P903818 - COLESTEROL TOTAL PYP

Rutinario

COOMORBILIDAD

P903815 - COLESTEROL HDL PYP

Rutinario

COOMORBILIDAD

P903426 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA PYP

Rutinario

BASAL

P903841 - GLICEMIA EN AYUNAS PYP

Rutinario

EVALUCION INICIAL

903026 - MICROALBUMINURIA

Rutinario

903825 - CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS

Rutinario

903856 - NITROGENO UREICO [BUN]

Rutinario

903866 - TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO

1
TRANSFERASA [TGP-ALT]
903867 - TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO
1
TRANSFERASA [TGO-AST]
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS

Rutinario

NOMBRE

Rutinario

CANTIDAD ESTADO

INDICACON MDICA
Tipo
Salida_Consulta_
Externa

Indicacin

RECOMENDACIONES DE SALIDA
DIETA:
RECOMENDACIONES:
ACTIVIDAD FISICA:
REMISIONES

Remision a planificacin familiar:

NO

Profesional de la Salud
LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

ESPECIALES

Remision a valoracion preconcepcional:

ANDRES FRANCISCO NORIEGA PULGARIN

OBSERVACIONES

Tarjeta Profesional

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

77096776

MEDICINA INTERNA

JAVESALUD IPS
830018305

Fecha Actual : mircoles, 11 noviembre 2015

Pagina 1/1

HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE INASISTENCIA Y ACLARACION
N Historia Clinica:

5158618

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente:

EDILBERTO MARTINEZ BANQUE

Fecha Nacimiento:

14/septiembre/1948 Edad Actual:

Identificacion:

5158618

Direccion:
Procedencia:

Sexo: Masculino

CR 86 NO 90 95

Telefono:

3182799400--3176696354

BOGOT

Ocupacion:

67 Aos \ 1 Meses \ 27 Das

DATOS DE AFILIACION
Regimen:

Regimen_Simplificado

Plan Beneficios:

ALLIANZ DRUMMOND

FOLIO N 6

(Fecha: 21/10/2015 03:19 p.m.)

NOTA ACLARATORIA

paciente con cita de 3:00. llega a 3:15. nueva cita para 3:40. no asiste a cita de 3:00
ANTECEDENTES
Alrgicos

09/30/2014

NEGATIVOS

Txicos

09/30/2014

NEGATIVOS

Quirrgicos

09/30/2014

RESECCION DE GANGLION MANO IZQUIERDA

Farmacolgicos

09/30/2014

METOPROLOL 50 MG CADA 12 HORAS, AMLODIPINO 5 MG DIA, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS,

ASA 100 MG DIA

Mdicos

09/30/2014

HIPERTENSIONA RTERIAL EN AMNEJO CON METOPROLOL 50 MG CADA 12 HORAS, AMLODIPINO 5

MG DIA, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, ASA 100 MG DIA

PLAN DE MANEJO
NOMBRE

CANTIDAD

DURACION EN DIAS

ADMINISTRACION

D I A G N O S T I C OS
CODIGO
Z911

NOMBRE

CLASE

HISTORIA PERSONAL DE
INCUMPLIMIENTO DEL REGIMEN O
TRATAMIENTO MEDICO

Dx PRINCIPAL

Impresion_Diagnostica

TIPO Dx
Presuntivo

EXAMENES
NOMBRE

CANTIDAD

ESTADO

OBSERVACIONES

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
NOMBRE

CANTIDAD

ESTADO

OBSERVACIONES

CANTIDAD

ESTADO

OBSERVACIONES

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NOMBRE

ORDEN HOSPITALIZACON

Diagnostico

Motivo

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

AUTORIZACION INTERVENCIN

Procedimiento

Riesgo

Detalle del Documento

INCAPACIDAD MDICA

Consecutivo

Diagnostico

Das

Descripcin

Profesional de la Salud

ANDRES FRANCISCO NORIEGA PULGARIN

Tarjeta Profesional

77096776

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

MEDICINA INTERNA

JAVESALUD IPS
830018305

Fecha Actual : mircoles, 11 noviembre 2015

Pagina 1/1

HISTORIA CLINICA
HISTORIA MEDICINA INTERNA
N Historia Clinica:

5158618

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente:

EDILBERTO MARTINEZ BANQUE

Identificacion:

5158618

Fecha Nacimiento:

14/septiembre/1948 Edad Actual:

Direccion:
Procedencia:

Sexo: Masculino

CR 86 NO 90 95

Telefono:

3182799400--3176696354

BOGOT

Ocupacion:

67 Aos \ 1 Meses \ 27 Das

DATOS DE AFILIACION
Regimen:

Regimen_Simplificado

Plan Beneficios:

ALLIANZ DRUMMOND

FOLIO N 7
Fecha Inicio

Nivel - Estrato:

PARTICULARES

(Fecha: 21/10/2015 03:28 p.m.)

21/10/2015

Hora Inicio 15:20

Nombre Acompaante

Folio Asociado:
4
Presenta retraso en la consulta

Telefono Acompaante

MOTIVO
CAUSA EXTERNA

Enfermedad_General

MOTIVO D E CONSULTA:

CONTROL

NO

Parentesco

DE

Grado de estudio

CONSULTA

IDX
1. TAB 2
2. HTA CONTROLADA
3. DIABETES A DESCARTAR
4. GRANULOMA A ESTUDIAR EN TORAX
Ha consultado en las ultimas 72 horas ?
NO
El motivo de consulta puede ser secundario a un evento adverso? NO
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro de mltiples patologias crnicas con adecuado control. Lleva sin ir al especialista varios
meses.
RXS: Paciente relata un granuloma en radiografia de torax sin estudios previos.
PARACLINICOS
20-10-2015 BUN 22, CR 0.8, CT 185, HDL 73, AST 37, ALT 32, TG 62, PARCIAL DE ORINA CON
CITOQUIMICO Y SEDIMENTO NORMAL, MICROALBUMINURIA 21 MG/DL, HBA1C 5.6%, EKG FC 62,
SINUSAL BLOQUEO BIFASCICULAR DE ANTEROSUPERIOR DE RAMA IZQUIERDA, BRDHH.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO / NO FARMACOLGICO

VALCOTE 500 MG BID POLOSARTAN 50 MG BID POMETOPROLOL 50MG BID POAMLODIPINO 5 MG QD POASA 100 MG QD PO

ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLGICO / NO FARMACOLGICO

Adherencia a tratamiento farmacolgico / no
SI
---farmacolgico

REVISION
MENTAL:

NEGATIVO

OTORRINO:

NEGATIVO

VISUAL

NEGATIVO

NEUROLOGICO:

NEGATIVO

CARDIOVASCULAR:

NEGATIVO

RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:

NEGATIVO
NEGATIVO

OSTEOMUSCULAR:
PIEL Y FANERAS:
PSICOSOCIAL:

NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

POR

SISTEMAS

ANTECEDENTES
Alrgicos
Txicos
Quirrgicos
Farmacolgicos

09/30/2014
09/30/2014
09/30/2014
09/30/2014

Mdicos

09/30/2014

Planifica
c FUP
Fumador Nunca

NEGATIVOS
NEGATIVOS
RESECCION DE GANGLION MANO IZQUIERDA
METOPROLOL 50 MG CADA 12 HORAS, AMLODIPINO 5 MG DIA, LOSARTAN 50 MG
CADA 12 HORAS, ASA 100 MG DIA
HIPERTENSIONA RTERIAL EN AMNEJO CON METOPROLOL 50 MG CADA 12
HORAS, AMLODIPINO 5 MG DIA, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, ASA 100 MG
DIA
G 0 P 0 A 0 C 0 V 0 E 0 M 0

Medida Fumador
Exposicion al Humo

Fumadores En Casa

Sustancias:

Tiempo Fumador 0
Tiempo Exposicion 0
Medida Sustancias
EXAMEN FISICO

Frecuenca Cardiaca:

78

Medida Exfumador
Mascotas en Casa

Tiempo Exfumador 0

Tiempo Sustancias 0

frecuencia respiratoira:

16

Tension Arterial:

130

Temperatura:

36,5

Glasgow:

15

Peso (Kg):

62,0

Talla (mts):

1,64

IMC:

ESTADO GENERAL:

NORMAL

CABEZA:

NORMAL

OJOS:

NORMAL

ORL:

NORMAL

CUELLO:

NORMAL

CARDIOPULMONAR:

NORMAL

ABDOMEN:

NORMAL

GENITOURINARIO:

NORMAL
NORMAL

EXTREMIDADES
(OSTEOMUSCULAR)

PIEL Y FANERAS:

NORMAL

NEUROLOGICO:

NORMAL

MENTAL:

NORMAL

SOSPECHA DE MALTRATO

ANALISIS:

80

Perimetro Ceflico:

SAT 96%

NO

PERSONA CON SOSPECHA DE DISCAPACIDAD

No

REMISIN URGENCIAS

23,05

REMISIN A PROGRAMA EDUCATIVO

NO

NO

PACIENTE CON BLOQUEO BIFASCICULAR DE RAMA IZQ ANTERIOR Y DERECHA COMPLETO. SE PIDE
ECOCARDIOGRAMA. SE PIDE HOLTER

FORMULA DE SALIDA:

LO ANOTADO
OBSTETRICO

EMBARAZO

NO

TRIMESTRE

N DE SEMANAS

PESO ANTERIOR

0,0

GRUPO

RH

FPP

SENSIBILIZACION

ANTITETANICA PREVIA

FUMA

CIGARRILLOS POR DIA

EXAMEN DE MAMAS
NORMAL

EXAMEN ODONT.
NORMAL

HEMOGLOBINA

VALOR

SEROLOGIA 1
SEROLOGIA 2
LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

PELVIS NORMAL
EXAMEN
GINECOLOGICO

0,0

FECHA

0,0

ECOGRAFIA 1

ECOGRAFIA 2
ECOGRAFIA 3
D I A G N O S T I C OS
CODIGO
I452

NOMBRE

CLASE

BLOQUEO BIFASCICULAR

Dx PRINCIPAL

Impresion_Diagnostica

TIPO Dx
Presuntivo

PLAN DE MANEJO
NOMBRE DEL MEDICAMENTO

CANTIDAD

DURACION EN DIAS ADMINISTRACION

INDICACIONES

ORDEN HOSPITALIZACON
Diagnostico

Motivo

CONSTANCIA
Descripcin
AUTORIZACION INTERVENCIN

Procedimiento

Riesgo

Detalle del Documento

INCAPACIDAD MDICA

Consecutivo

Diagnostico

Das Descripcin
EXAMENES

NOMBRE

CANTIDAD

881234 - ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR

895001 - ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA (HOLTER)

ESTADO
Rutinario

Rutinario

OBSERVACIONES
DESCARTAR HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
IDX
I500
PACIENTE CON BLOQUEO
BIFASCICULAR. SE PIDE
HOLTER PARA VER
POSIBILIDAD DE OTRAS
ARRITMIAS.

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
NOMBRE

CANTIDAD ESTADO

INDICACON MDICA
Tipo
Salida_Consulta_
Externa

Indicacin

RECOMENDACIONES DE SALIDA
DIETA:
RECOMENDACIONES:
ACTIVIDAD FISICA:
REMISIONES

Remision a planificacin familiar:

NO

Profesional de la Salud
LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

ESPECIALES

Remision a valoracion preconcepcional:

ANDRES FRANCISCO NORIEGA PULGARIN

OBSERVACIONES

Tarjeta Profesional

LICENCIADO A: [JAVESALUD] NIT [830018305-1]

77096776

MEDICINA INTERNA