UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

AREA CURRICULAR: CIENCIAS CLINICAS
UNIDAD DIDACTICA: EJERCICIO PROFESIONAL SUPERVISADO
HOSPITALARIO
MODULO: GINECO-OBSTETRICIA
DRA. ROSIDEL VALENZUELA

HISTORIA CLINICA
ECLAMPSIA

ILSE GIOVANNA RAMÍREZ MOLLER

201500075
MIERCOLES, 10 DE JUNIO DE 2020
 HOJA 1
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA

DATOS GENERALES
Nombre: JYLM Registro Médico: xxxx-xxxx
Originaria de: Ciudad de Guatemala Residente en: Ciudad de Guatemala
Sexo: Femenino Edad: 20 años

PROBLEMAS PASIVOS
Fecha No. Nombre del problema
------ ------ ------

PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha No. Nombre del problema
07/06/20 1. Embarazo de 37 semanas por FUR 

07/06/20 2. Eclampsia

PROBLEMAS RESUELTOS
Fecha No. Nombre del problema Fecha resuelta
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 HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Nombre: JYLM Sexo: Femenino
Nacimiento: 3 de mayo de 1999 Edad: 19 años
Religión: Evangélica Estado Civil: Casada
Residencia: Gualan Zacapa Procedencia: Zacapa
Profesión: Ninguna Ocupación: Ama de casa
Etnia: No indígena. Raza: -----
Escolaridad: Tercero primaria Alfabeto o Analfabeto: -----

MOTIVO DE CONSULTA
Convulsiones tónico-clónicas de 3 horas de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente refiere que el día de ayer paciente inicia con cefalea holocraneana de intensidad leve
asociado a malestar general. En la mañana del día hoy cefalea incremente de intensidad
asociándose a escotomas y visión borrosa. Hace aproximadamente tres horas presenta cuadro de
desorientación posterior a lo cual pierde el conocimiento. Familiar de paciente (esposo) refiere
que en ese momento paciente sufre de un episodio de convulsiones tónico-clónicas
generalizadas de aproximadamente un minuto de duración, sin pérdida de control de esfínteres
tras lo cual pierde la consciencia. Durante el traslado en ambulancia paciente presenta un
segundo episodio de convulsiones de las mismas características.

PERFIL SOCIAL

Paciente refiere que vive en casa alquilada con techo de lámina, paredes de block y piso de
cemento de dos ambientes con servicios de agua potable, drenaje y luz eléctrica. Refiere
dedicarse a agricultura, refiere tener una buena relación con su esposa. Con ingreso familiar de
Q. 2400.00 al mes. Refiere poseer animales de corral.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Familiares: No refiere.
Médicos: No refiere.
Quirúrgicos: No refiere.
Traumáticos: No refiere.
Alérgicos: No refiere.
Vicios o manías: No refiere.
Transfusionales: No refiere.
Alimentación: Refiere comer 3 veces al día, balanceado.
Hábitos: Micción cinco veces al día, defeca una vez, duerme seis horas diarias.
Gineco-obstétricos: Menarquia a los 13 años, FUR: 21/09/19, ciclos menstruales regulares. G
1 P 0 AB 0 C 0. Refiere haber asistido únicamente al primer control prenatal por la distancia del
centro de salud.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: ----- Tórax: -----
Mucosas: ----- Abdomen: -----
Cabeza: ----- Aparato respiratorio: -----
Ojos: ----- Aparato digestivo: -----
Visión: ----- Cardiovascular: -----
Oídos: ----- Urinario: -----
Nariz: ----- Ginecológico: -----
Boca: ----- Neurológico: -----
Garganta: ----- Endocrino: -----
Cuello: ----- Musculo-esquelético: -----

*No refiere*

EXAMEN FÍSICO
Inspección general
Paciente en regular estado general, con aparente sobre peso, confusa y agitada, con buena
higiene y arreglo personal, poco colaboradora.
Signos vitales
Peso: 72 Kg FR: 18 respiraciones por minuto.
Talla: 1.60 m P/A: 160/100 mmHg.
FC: 103 latidos por minuto. SatO2: 98%
Inspección local

Piel y faneras: Piel turgente y lisa, uñas presentes de superficie lisa y consistencia firme.
Llenado capilar en dos segundos.
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Cabeza: Normocéfala, cabello abundante de buena implantación.
Ojos: Pupilas isocóricas y foto reactivas. Mucosas anictéricas.
Oídos: Con buena implantación, sin presencia de secreciones ni otocerosis con membranas
timpánicas integras, color perla brillante.
Nariz: Simétrica, con tabique central, sin presencia de secreciones.
Boca y garganta: Encías rosadas y húmedas, lengua simétrica y móvil. Sin hiperemia, puntos
sépticos, ni hipertrofia amigdalar.
Cuello: Simétrico, móvil, sin presencia de masas ni adenopatías.
Tórax: Expandible, simétrico, con murmullo vesicular presente, corazón rítmico y sincrónico
con pulsos periféricos, PIM a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo en línea medio
clavicular, sin presencia de soplos ni ruidos patológicos.
Abdomen: Abdomen globoso con útero grávido ocupado por feto único vivo con altura uterina
de 30 cm, en posición cefálica por Leopold, con una frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por
minuto, sin patrón contráctil palpable, con buenos movimientos fetales.
Genitales: Genitales externos de aspecto sano, al tacto vaginal se evidencia cuello firme
posterior con orificio cervical cerrado, sin hemorragia ni hidrorrea.
Musculoesquelético: Extremidades simétricas, móviles, con palpación de pulsos periféricos y
fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades. Edema grado II en extremidades inferiores.
Nervioso o neurológico: Habla fluida, coherente, reflejos osteotendinosos profundos 2/4 en las
cuatro extremidades, sin presencia del signo de Brudzinski ni de Kernig. Marcha no evaluable.

LISTADO DE PROBLEMAS
 7/6/2020
1. Embarazo de 37 semanas por FUR
Ilse Ramírez
2. Eclampsia
8:00 am

DESARROLLO DE PROBLEMAS
Problema No.1 Eclampsia

1. Datos subjetivos: Paciente de 20 años, primigesta, de 37 semanas de gestación por FUR, sin
antecedentes de importancia, quien presento historia de cefalea, escotomas, visión borrosa,
desorientación y dos episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, sin pérdida de
control de esfínteres de aproximadamente un minuto de duración con posterior perdida de la
conciencia.

2. Datos objetivos:
Confusa, agitada y combativa.
Hipertensión arterial
Taquicardia
Edema de miembros inferiores grado II

3. Análisis: El diagnóstico más probable es eclampsia. Se sabe que de presentarse convulsiones

en el tercer trimestre debería sospecharse y manejarse como una eclampsia hasta demostrar lo
contrario, ya que esta patología suele incidir frecuentemente en este trimestre. Entre los
factores de riesgo presentes en la paciente que pueden predisponer la eclampsia son la
nuliparidad, adolescencia y sobrepeso. Entre los síntomas clínicos presentes en la paciente que
son indicativos de este diagnóstico son: dolores de cabeza persistentes, visión borrosa,
escotomas, estado mental alterado. Siendo los más importantes la presencia de hipertensión y
convulsiones las cuales generalmente duran entre 60 y 90 segundos, como en el caso de la
paciente. La fase postictal puede seguir con confusión, agitación, y combatividad, presentados
en este caso. Se debe recordar que la eclampsia puede estar precedida por preeclampsia cada
vez más severa, o puede aparecer de forma inesperada en una paciente cuya preeclampsia
parece ser relativamente leve, en este caso no se puede determinar debido al escaso control
prenatal.

Otras causas de convulsiones además de la eclampsia incluyen una malformación

arteriovenosa sangrante, ruptura aneurisma o trastorno convulsivo idiopático. Estos
diagnósticos alternativos pueden ser más probables en casos en qué ataques de nueva aparición
ocurren después de 48 a 72 horas
posparto o cuando se producen convulsiones durante el uso de terapia antiepiléptica con sulfato
de magnesio.

4. Plan inicial
4.1. Plan diagnostico

Diagnóstico
Eclampsia

4.1.1. Nuevos datos:

Debe realizarse una evaluación materna por medio de: Hematología completa, TP-
TPT, Fibrinógeno, INR, glicemia, creatinina, BUN, bilirrubinas, colesterol,
triglicéridos, transaminasas, LDH, ácido úrico, orina completa, depuración de
proteínas en orina de 24 horas, depuración de creatinina.
 HEMATOLOGÍA TIEMPOS DE COAGULACION
WBC 12.7 K/uL TP 9.9
Neutrófilos (%) 74.1 % INR 0.88
Linfocitos (%) 20.0 % TPT 25.2
Monocitos (%) 4.6 % FIBRINOGEN 415.2 mg/dL
O
Eosinófilos (%) 0.9 % ORINA SIMPLE
Basófilos (%) 0.2 % pH 7
Hemoglobina 11.3 g/dl NITRITOS Negativo
Hematocrito 38.8 % LEU X CAMPO 1-2
Plaquetas 274 K/uL Proteínas 300 mg/dl
QUÍMICA SANGUÍNEA
BT 0.29 mg/dL LDH 195 U/L
BI 0.14 mg/dL GLUCOSA 73 mg/dL
BD 0.15 mg/dL BUN 3.5 mg/dL
ASAT 14.6 U/L CREATININA 0.36 mg/dL
ALAT 8.1 U/L
4.2. Plan terapéutico:

 Hospitalización
 Ingreso al área de labor y partos.
 Vía venosa (obtener además muestra para realizar los estudios mencionados
anteriormente) y vía aérea permeable.
 Administrar oxígeno con cánula binasal a 5 l/minuto.
 NPO
 Decúbito lateral izquierdo.
 Proteger a la mujer de lesiones (bajalenguas acolchado, barandas, vigilancia
permanente).
 Aspirar luego de las convulsiones.
 Tratamiento de la crisis convulsiva: SO4Mg (código 840) 6 gramos en 100 cc de
agua tridestilada IV a pasar en 30 minutos (1g/5minutos) y luego continuar con 10
g en 500 cc de solución Hartman a 100 cc/hora/BIC (equivalente a 2 g/hora) para
mantenimiento por al menos 24 horas, siendo necesario mantener los controles
clínicos continuos (reflejo patelar, respiraciones/minuto, diuresis) para evitar que
una sobredosificación pueda producir un paro cardiorrespiratorio.
 Iniciar tratamiento antihipertensivo. Se usará labetalol (oral o IV) o metil-dopa
(oral).
 Colocar sonda de Foley para medir diuresis y muestra de orina para evaluar
proteinuria.
 Evaluación multisistémico con énfasis en aspectos hemodinámicos, del equilibrio
ácido-base y del compromiso neurosensorial (edema cerebral). Deben evaluarse la
función renal hepática y los factores de coagulación.
 Interrupción del embarazo una vez estabilizada la paciente en no más de 4-6 horas.
La vía del parto se definirá según las condiciones cervicales y la severidad del
cuadro.
o Si el embarazo es >32 semanas y el Bishop >6 puntos inducir trabajo de
parto si las condiciones materno-fetales lo permiten, de lo contrario
resolver por cesárea.

4.3. Plan educacional: Informarle a la paciente y a la familia sobre la necesidad de terminar el

embarazo de manera pronta ya que este es el tratamiento definitivo para la eclampsia y de
retrasar el parto esto puede tener consecuencias graves para la madre y el feto. También
debe aclararse que podría haber necesidad de intervención quirúrgica (cesárea).