INSTITUTO DE CIANCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE SAN LUIS POSTOSI, CAMPUS VALLES

CASO CLINICO
Por Teresita De Jesús De La Cruz Basaldua
Docente L.E. Adriana Loredo Banda
 CASO CLÍNICO:

Paciente de 65 años que ingresa a la unidad de traumatología tras caída accidental, para intervención de fractura de cadera. Anterior
al episodio, el paciente es independiente para todas las actividades de la vida diaria. Verbaliza su situación de inseguridad, miedo,
temor por la intervención programada, dolor, desconocimiento.

Valoración según las necesidades de virginia Henderson

1. Respirar normalmente: no presenta alteración
2. Comer y beber adecuadamente: no presenta alteración
3. Eliminación normal de desechos corporales: en domicilio diario y autónomo, en unidad hospitalaria necesita ayuda.
4. Movilidad y posturas adecuadas: presenta incapacidad para deambular y ponerse en pie desde la caída. En la cama tiene
dificultad para moverse y no puede girar lateralmente debido al dolor en la cadera. Anteriormente era independiente para las
actividades básicas de la vida diaria.
5. Dormir y descansar: refiere no haber tenido problemas normalmente, pero desde la caída y fractura de cadera afirma que tiene
varios despertares nocturnos debidos al dolor y la inmovilización en cama, aparte de no poder dormir tras haberle dicho que
necesita pasar a quirófano.
6. Vestirse y desvestirse con normalidad: autónomo en domicilio. Durante el ingreso necesita ayuda.
7. Termorregulación: no presentó hipertermia/hipotermia durante su estancia en el hospital.
8. Higiene corporal e integridad de la piel: Buena coloración e hidratación de piel y mucosas. Necesita ayuda para el aseo.
9. Seguridad del entorno: se tomó la precaución de colocar barandales arriba.
10. Comunicación: refiere estar angustiado por la situación, expresa miedo, inseguridad, temor por la intervención quirúrgica a la
cual se someterá, debido a que se enfrenta a lo desconocido.
11. Valores y creencias: sin hallazgos.
12. Realización personal y autoestima: es jubilado, recibe el apoyo de su familia.
13. Actividades recreativas /ocio: tiene varios hobbies que practica habitualmente.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: realiza preguntas sobre su estado, y presenta buena disposición en
aprender.
 RESPUESTAS HUMANAS. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dominio: 12: confort Clase: 01: confort físico

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS (NOC). INDICADOR: ESCALA DE MEDICION: NIVEL DESABLE.

ENFERMERIA
1605 160501 reconoce 3 moderado Mantener en 13
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): factores causales
Control del dolor

00132 DOLOR AGUDO

160502 reconoce el
comienzo del dolor 5 sin desviación Aumentar a 15

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E):

AGENTES LESIVOS FÍSICOS, 160507 refiere

PSICOLÓGICOS síntomas al personal 5 sin desviación
sanitario

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y

SINTOMAS).

EXPRESA DOLOR, OBSERVACIÓN

DE EVIDENCIAS DE DOLOR
 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
INTERVENCION (NIC):

ACTIVIDADES

✓ 221001 determinar la ubicación, características, calidad y

gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
✓ 221002 comprobar las ordenes medicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
✓ 221011 atender a las necesidades de comodidad y otras
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la
respuesta a la analgesia.
✓ 221012 administrar los analgésicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor
severo.
✓ 221013 establecer expectativas positivas respecto de la
eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del
paciente.
✓ 221020 evaluar la eficacia del analgésico a intervalos
regulares después de cada administración, pero
especialmente después de las dosis iniciales, y observar
también si hay señales y síntomas de efectos adversos
(depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca
y estreñimiento).
✓ 221021 registrar la respuesta al analgésico y cualquier
adverso.
 RESPUESTAS HUMANAS. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dominio: 09: afrontamiento/tolerancia al estrés Clase: 02: respuestas de afrontamiento

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS (NOC). INDICADOR: ESCALA DE MEDICION: NIVEL DESABLE.

ENFERMERIA
1404 140401 supervisa la 4 leve Mantener en 14
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): intensidad del miedo
Autocontrol del miedo

00148 TEMOR Aumentar a 20

140402 elimina los
factores precursores 2 sustancial

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E): del miedo

DESCONOCIENDO ANTE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 140403 busca 4 leve
información para
reducir el miedo
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS).

140407 utiliza técnicas 4 leve

EXPRESA VERBALMENTE MIEDO, de relajación para
TEMOR. reducir el miedo
 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO 5610 ENSEÑANZA: PREQUIRÚRGICA
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

✓ 523002 valorar el impacto de la situación vital del paciente en ✓ 561001 informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha,

los papeles y relaciones. hora y lugar programados para la cirugía.

✓ 523003 alentar al paciente a encontrar una descripción ✓ 561002 informar al paciente y al ser querido de la duración

realista del cambio de papel. esperada de la operación.

✓ 523004 valorar la comprensión del paciente del proceso de la ✓ 561003 conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y

enfermedad. el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía.

✓ 523006 utilizar un enfoque sereno, de afirmación. ✓ 561004 evaluar la ansiedad del paciente relacionado con la cirugía.

✓ 523007 disponer de un ambiente de aceptación. ✓ 561005 dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta

✓ 523008 ayudar al paciente a desarrollar una valoración sus inquietudes.

objetiva del acontecimiento. ✓ 56106 describir la rutina preoperatoria.

✓ 523010 proporcionar información objetiva respecto del ✓ 561011 reforzar la confianza del paciente en el personal

diagnóstico, tratamiento y pronostico. involucrado.

✓ 523012 alentar una actitud de esperanza realista como forma ✓ 561016 instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la

de manejar los sentimientos de impotencia. cama.

✓ 523046 ayudar al paciente a identificar estrategias positivas ✓ 561028 corregir las expectativas erróneas de la cirugía.

para hacer cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de ✓ 561029 darle tiempo al paciente para que se prepare para los

vida o su papel necesario en ella. acontecimientos que sucederán.

 RESPUESTAS HUMANAS. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dominio: 04: actividad/reposo Clase: 01: sueño/reposo

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS (NOC). INDICADOR: ESCALA DE MEDICION: NIVEL DESABLE.

ENFERMERIA
1204 120401 muestra un 3 moderado Mantener en 9
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): efecto adecuado de la
Equilibrio emocional
situación.
00095 INSOMNIO Aumentar a 15

120402 muestra un 4 leve

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E): estado de ánimo

sereno.
MALESTAR FÍSICO DOLOR,
TEMOR
120404 refiere dormir
de forma adecuada. 2 sustancial
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS).

EXPRESA DIFICULTAD PARA

CONCILIAR EL SUEÑO.
 1850 MEJORAR EL SUEÑO 5380 POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

✓ 185001 determinar el esquema de sueño/vigilancia del
paciente.
✓ 185002 incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del sueño del
paciente en la planificación de cuidados.
✓ 185003 explicar la importancia de un sueño adecuado
durante situaciones de estrés psicosocial.
✓ 185005 observar/registrar el esquema y numero de horas de
sueño del paciente.
✓ 185012 ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de
irse a la cama.
✓ 185026 comentar con el paciente y la familia técnicas para
favorecer el sueño.
✓ 538003 pasar tiempo con el paciente.
✓ 538007 discutir con el paciente los cambios que se avecinan.
✓ 538008 evitar producir situaciones emocionales intensas.
✓ 538014 escuchar los miedos del paciente.
✓ 538018 explicar al paciente y familia todas las pruebas y
procedimientos.
✓ 538019 responder las preguntas sobre su salud de manera sincera.
✓ 538020 ayudar al paciente a identificar los factores que aumenten
el sentido de seguridad.

Evaluación de los resultados:

Tras la realización de las actividades de enfermería mencionadas la evolución del paciente fue favorable, el dolor fue controlado y su temor y miedo
disminuyeron al haberlo orientado sobre el procedimiento quirúrgico al cual se sometió.