UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

Universidad Técnica de Ambato

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
Facultad Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería

SOAPIE + PROCESO
DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

Nombre: Jason David Ortiz Montero

Curso: Octavo Semestre
Fecha: 06/05/2022
Docente: Lic. Mg. Jessy Sandoval

Periodo: Abril – Sseptiembre 2022 1

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA

1.- Elección del caso:

Paciente de 35 años, primigesta, acude a emergencia al Hospital General Docente Ambato con
presencia de dolor abdominal persistente, sangrado vaginal, vómitos, aturdimiento y presentó
dos veces desmayo cuatro horas antes de su llegada.
Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, primigesta, con 37 semanas de gestación
presentó un cuadro clínico conformado por dolor abdominal persistente en zona hipogástrica
durante 7 días antes de su ingreso, acompañado de sangrado vaginal, irritabilidad en nervios
originando dolor en la zona del hombro y brazo derecho. Presenta retraso menstrual de ocho
semanas. Ante los principales datos clínicos la paciente se dirigió al Hospital General Docente
Ambato en el cual se realizó Prueba GHC en sangre, obteniéndose resultado de embarazo
positivo. Ante los síntomas el medico en turno prescribe tratamiento médico para aliviar el
dolor abdominal y malestar general. Al siguiente día se intensifican los dolores y se realiza
ultrasonido transvaginal e ingreso inmediato al servicio de Gineco-Obstetricia para una
laparotomía exploratoria, procedimiento indicado y realizado por los médicos cirujanos del
hospital, en el procedimiento se hallo el feto y la placenta, momento en el cual se extrajo el
feto, con peso de 2500 gr y 45 cm, tras realizarse la operación con éxito, se envía la paciente a
recuperación postoperatorio y se traslada al área de maternidad.
2.- Valoración:
Nombre del paciente: N/N Edad: 35
Diagnostico medico: Embarazo abdominal ectópico CIE 10: O00.0
Exploración física:
Cabeza: Normo cefálica, sin presencia de masas o bultos palpables
Cuello: Simétrico, sin presencia de tumoraciones palpables. Ausencia de adenopatía. Latidos
venosos normales
Tórax: Simétrico, FC 140 ppm con ritmo normal
Mama izquierda: Asimétrico, areola normal, pezón negro amarronado, ausencia de masa
tejida en forma de bulto, sin secreción.
Mama derecha: Asimétrico, areola normal, pezón hundido color negro amarronado, presencia
de masa tejida en forma de bulto, causando dolor en la paciente durante su palpación,
secreción lechosa.
Abdomen: Blando, ausencia de masas visibles, dolor intenso en la zona abdominal derecha
durante la palpación.
Exploración ginecológica: Presencia de sangrado vaginal leve, ausencia de lesión en labios
mayores, presencia de infección, secreción blanquecina de olor desagradable.

Valoración por patrones funcionales

1. Patrón 1: Percepción-manejo de la salud: Tiene sentimientos de inseguridad y
temor por el feto. Se encuentra consciente de su estado de salud y tiene predisposición
a colaborar en todo lo que se le indique para el beneficio de ambos.
2. Patrón 2: Nutricional-metabólico: Apetito disminuido a causa de tener nauseas
recurrentes, con peso de 58 Kg, talla 1.54 cm, IMC: 24,47, temperatura 36.4 C, piel y
mucosas, semihúmedas, pálidas.

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3. Patrón 3: Eliminación: Micción normal. Estreñida, 1 vez por semana con flatulencias
de olor concentrado.
4. Patrón 4: Actividad-ejercicio: Sedentaria, realiza ninguna actividad física.
Valoración de estado cardiovascular, normal, estado respiratorio: normal, movilidad:
debilidad generalizada. Actividades cotidianas: Normales
5. Patrón 5: Sueño-descanso: Mantiene descanso entre cinco a seis horas diarias.
6. Patrón 6: Cognitivo-perceptual: Dolor abdominal en hipogastrio derecho
persistente.
7. Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto: Sensación de inseguridad, temor desde su
llegada al país.
8. Patrón 8: Rol-relaciones: Pareja matrimonial, sin alteraciones. Grupo social: Añora a
sus amigos y demás familia que se encuentra en su país natal, sus padres dependen
económicamente de la paciente.
9. Patrón 9: Sexualidad-reproducción: Vida sexual activa, presenta embarazo de 37
semanas, 0 hijos, presenta sangrado vaginal, dolor abdominal, infección.
10. Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés: Ansiedad controlable ante situaciones
estresantes, con ejercicios de respiración y practica de aromaterapia.
11. Patrón 11: Valores y creencias: Religión católica, respetuosa.

Patrones funcionales alterados:

Patrón 2 nutricional-metabólico. Patrón 3 eliminación, Patrón 9 sexualidad-reproducción.

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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Maternidad PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

      CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
PATRON: Cognitivo-perceptivo RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 01 Confort físico MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
CÓDIGO DE DX: 00132
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada 1605 Control del dolor Nunca demostrado  3 4
por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio 16052 Reconoce el
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final comienzo del dolor Raramente
anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. demostrado
16054 Utiliza medidas
de alivio no A veces
analgésicas demostrado

160511 Refiere dolor Frecuentemente

controlado demostrado

Siempre
demostrado   
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado por
cambios en la frecuencia cardiaca, conducta expresiva, expresión facial y
verbal.

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CARRERA DE ENFERMERÍA
CLASE: E  Fomento de la comodidad
física
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
140001 Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya la localización, características,
aparición duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
140003 Asegurarse de que el paciente reciba los
cuidados analgésicos correspondientes.
140022 Enseñar el uso de técnicas no
farmacológicas (relajación, musicoterapia,
distracción, terapia de juegos, terapia de
actividad, acupresión, aplicación de frio/calor y
masajes) antes, durante y después de
actividades dolorosas, antes de que se produzca
el dolor o de que aumente y junto con las otras
medidas de alivio del dolor.
ELABORÓ: Jason Ortiz
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 01: Fisiológico: CLASE 08:  Control de fármacos
Básico
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES
La enfermería desempeña una función  221002 Comprobar las ordenes medicas
importante en las unidades del dolor ya que en cuanto al medicamento, dosis y
es el puente entre el paciente, los familiares frecuencia del analgésico prescrito.
y el resto de los profesionales de la salud.
Actúa como observadora e interviene en el 221003 Comprobar el historial de alergias a
control integral del paciente, en la medicamentos.
educación de la familia, con el personal
sanitario poco familiarizados con el control 221017 Instruir para que se solicite la
del dolor, controla y vigila el reajuste medicación a demanda para el dolor antes
terapéutico y las vías de administración, de que el dolor sea intenso.
coordinar las tareas y se hace responsable
diariamente de la atención del paciente en 221019 Corregir los conceptos
estrecha colaboración con las familias, para equivocados o mitos del paciente o
mitigar las respuestas, miedos y ansiedades familiares sobre los analgésicos,
que se puedan presentar en el ámbito del especialmente los opiáceos (adicción y
paciente   riesgos de sobredosis).
FECHA DE ELABORACIÓN: 07/05/22
CAMPO 02: Fisiológico:
complejo 
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El inadecuado conocimiento del dolor es una
de las principales barreras para su manejo
efectivo en el paciente por parte del personal
de enfermería, aunado a la falta de
compresión de las estrategias preventivas para
su control, creencias erróneas, expectativas
del paciente, inconsistencias en las practicas,
de evaluación del dolor, uso de analgésicos
por razón necesaria y la falta de tratamientos
analgésicos.
La educación en el manejo del dolor es
esencial dado que se considera al dolor como
el quinto signo vital, es importante manejar el
dolor dado que tiene una gran repercusión en
el área de la salud, afecta no solo a los
pacientes, sino a sus familias, y a la institución
que los atiende, su abordaje debe constituir
una acciona fundamental en los centros de
atención de salud.  
FECHA DE REVISIÓN:
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Maternidad PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

      CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NECESIDAD: 3 Eliminación RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 02 Función gastrointestinal MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
CÓDIGO DE DX: 00011
DEFINICIÓN: Disminución de la frecuencia normal de defecación, 0501 Eliminación Gravemente  4 5
acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y o intestinal 50102 Control de comprometido
eliminación de heces excesivamente duras y secas. movimientos
intestinales Sustancialmente
comprometido
50110 Estreñimiento
Moderadamente
comprometido

Levemente
comprometido

Ninguno    
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:
Estreñimiento relacionado con estrés emocional, actividad física
insuficiente, manifestado por dolor abdominal, flatulencia grave, nauseas.

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CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
43001  Anotar la fecha de la última defecación.
43002 Monitorizar las defecaciones, incluyendo
la frecuencia consistencia, forma, volumen y
color, según corresponda.
43006 Monitorizar los signos y síntomas de
diarrea, estreñimiento, impactación.
43009 Enseñar al paciente los alimentos
específicos que ayudan a conseguir un timo
intestinal adecuado.
ELABORÓ: Jason Ortiz
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 01: Fisiológico:
Básico
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El estreñimiento (o constipación) es un
problema crónico en muchos pacientes del
mundo. En algunos grupos de pacientes,
tales como los añosos, el estreñimiento
constituye un problema sanitario importante;
sin embargo, en la mayoría de los casos el
estreñimiento crónico es un motivo de
consulta que provoca molestia pero que no
amenaza la vida ni debilita al individuo. Es
muy importante tratar el estreñimiento de
forma adecuada. Sin tratamiento,
el estreñimiento puede dañar el intestino o
el recto. Puede provocar deshidratación,
obstruir el intestino y hacer que el cuerpo
absorba más lentamente el medicamento.
FECHA DE ELABORACIÓN: 07/05/22
CLASE B: Control de la eliminación
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
 45005 Vigilar la aparición de signos y
síntomas de impactación fecal.
45007 Explicar la etiología del problema y
las razones de las actuaciones.
45010 Fomentar el aumento de la ingesta
de líquidos, a menos que este
contraindicado.
45016 Instruir al paciente/familia sobre la
relación entre dieta, ejercicio y la ingesta
de líquidos para el estreñimiento/
impactación fecal.
CAMPO 01: Fisiológico: Básico
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El estreñimiento crónico no produce en
general consecuencias graves para la salud.
Sólo se asocian a él con frecuencia el
desarrollo de problemas anales,
especialmente hemorroides y fisuras, que,
aunque muy molestas, no ponen en riesgo la
vida.
También se han relacionado los divertículos
con el estreñimiento crónico. Los divertículos
son pequeñas dilataciones en forma de bolsa
que se desarrollan en el intestino grueso y en
algunos casos pueden dar lugar a
complicaciones (sangrado, inflamación o
perforación).
El estreñimiento crónico no conlleva un mayor
riesgo de sufrir otras enfermedades del
intestino grueso, incluyendo el cáncer de
colon.
FECHA DE REVISIÓN:
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Maternidad PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

      CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Necesidad: 09 Evitar peligros/seguridad RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 01 Infección MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
CÓDIGO DE DX: 00004
DEFINICIÓN: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos. 1902 Control de Nunca demostrado  3 4
riesgo 190201 Reconoce los
factores de riesgo Raramente
personales. demostrado

190206 Se A veces
compromete con demostrado
estrategias de control
de riesgo. Frecuentemente
demostrado

Siempre
demostrado   
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:
Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo
(salpingostomia).

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CARRERA DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: V Control de riesgos CAMPO 04: Seguridad
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
655002  Observar la vulnerabilidad del paciente La tasa de infección de la herida quirúrgica
a las infecciones. es uno de los índices más importantes para
establecer la calidad de un servicio
655006 Limitar el número de visitas, según quirúrgico por el enorme costo económico y
corresponda. en salud que esta ocasiona.
El riesgo de infección ha sido evaluado de
655012 Inspeccionar la existencia de eritema, acuerdo al potencial de la contaminación de
calor extremo, o exudados en la piel y las la herida quirúrgica, divididas en 4
mucosas. categorías: limpia, potencialmente
contaminada, contaminada, e infectada, las
655013 Inspeccionar el estado de cualquier principales limitaciones de este sistema de
incisión/herida quirúrgica clasificación sin bien reconocidas, siendo la
principal limitación la imposibilidad de
predecir los riesgos intrínsecos relacionados
con el paciente.
ELABORÓ: Jason Ortiz FECHA DE ELABORACIÓN: 07/05/22
CLASE V: Control de riesgos
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
 654001 Distribuir la superficie
correspondiente por paciente, según las
directrices de los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades.
654008 Enseñar al personal de cuidados el
lavado de manos apropiado.
654017 Limpiar la piel del paciente con un
agente antibacteriano, apropiado.
654034 Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y síntomas de
infección y cuando se deben notificar al
cuidador.
CAMPO 04: Seguridad
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El conocimiento de dichos factores de riesgo
permite estratificar adecuadamente las
distintas intervenciones que realizamos, lo que
nos permitirá controlar las infecciones de una
forma más racional. También facilita la
adopción de medidas preventivas de la SSI que
irán dirigidas a disminuir la posibilidad de
contaminación del sitio quirúrgico (medidas de
asepsia y antisepsia), a mejorar el estado
general o local del paciente o a evitar la
transformación de la contaminación en
infección (profilaxis antibiótica).
Los factores que pueden influir en la aparición
de una SSI pueden ser atribuibles tanto al
propio paciente (diabetes, nicotinemia, uso de
esteroides, desnutrición, estancia hospitalaria
preoperatoria prolongada, colonización con
Staphylococcus aureus o transfusiones
preoperatorias) como a la preparación de la
intervención (ducha preoperatoria, rasurado y
preparación del campo quirúrgico, lavado de
manos del personal quirúrgico o profilaxis
antibiótica), a las características del acto
quirúrgico (ventilación y limpieza del
quirófano, esterilización del material
quirúrgico, vestimenta del personal quirúrgico
o técnica quirúrgica) o a los cuidados
postoperatorios (cuidado de la herida
quirúrgica, tanto en régimen de
hospitalización como ambulatorio).
FECHA DE REVISIÓN:
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S La señora N/N, menciona que ‘’tengo sangrado en mi zona genital y tengo mucho dolor aquí en la parte derecha de mi
barriga, ya no aguanto y por eso vinimos para acá con mi marido’’
O Al examen físico se palpan mamas, mama derecha con presencia de tejido en forma de bulto, secreción lechosa, con dolor a la
palpación. Dolor intenso en la zona abdominal derecha durante la palpación. A la exploración ginecológica: presencia de
sangrado vaginal leve, ausencia de lesión en labios mayores, presencia de infección, secreción blanquecina de olor
desagradable. Temperatura: 37 C, Frecuencia cardiaca: 140 ppm, Presión Arterial: 120/98 mmHg, Frecuencia respiratoria: 17
rpm, Talla: 1.54 cm, Peso: 58 Kg.
A Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado por cambios en la frecuencia cardiaca, conducta
expresiva, expresión facial y verbal.
Estreñimiento relacionado con estrés emocional, actividad física insuficiente, manifestado por dolor abdominal, flatulencia
grave, nauseas.
Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo (salpingostomia).
P Controlar el dolor de la paciente, reducir de EVA 7/10 a 5/10.
Ayudar y educar a la paciente en la eliminación intestinal.
Alcanzar con la paciente un grado de conocimiento sobre el mantenimiento de una gestación saludable.
I Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito, comprobar el historial
de alergias a medicamentos, controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos,
con la primera dosis o si se observan signos inusuales, corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o familiares
sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda, explicar la
etiología del problema y las razones de las actuaciones, identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que
pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo, enseñar al paciente o familia a mantener un diario de
comidas.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada, observar la vulnerabilidad del paciente a infecciones,
mantener la asepsia para el paciente de riesgo, inspeccionar el estado de la incisión/herida quirúrgica, instruir al paciente y a la
familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando deben informar de ellos al profesional sanitario.
E La respuesta observada de la paciente es disminución del dolor de EVA 7/10 a 6/10, la paciente tiene conocimiento que los
medicamentos analgésicos opiáceos no causan adicción si se los administra de forma correcta.
Las heces de la paciente vuelven a normalidad, y se explica a paciente que debe realizar 30 min diarios de ejercicio para
ayudar la motilidad intestinal, evitar el sedentarismo, comer sano y mantener un diario de comidas para que pueda observar
que alimentos le hacen daño.
La paciente sabe identificar signos y síntomas de infección en la herida quirúrgica, se le educa para que pueda mantener el
apósito limpio, seco, sin secreciones.