VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACION

GENERO:
NOMBRE DEL PACIENTE: maria mendez EDAD: 17
femenino
DIAGNOSTICO MEDICO: parto vaginal LUGAR DONDE RECIBE LA
ATENCIÓN: ESE SABANALARGA
SITUACIÓN

Primigestatnte de 17 años de edad con un puerperio inmedito compañada con su recien nacido quien se encuentra en el servicio de
ginecologia en proceso de recuperacion,al aexamen cefalocaudal se observa angustida, mamas turgentes secretantes, meimbro
superior derecho canalizado pasando solucion salina, adbomen palpable con bolo de seguridad con buen tono,episoofria en
proceso de recuperacion, loquios abuntandes colo rubra, “ manifiesta tengo mucho dolor, nauseas tengo miedo no se como cuidar
y amamantar a mi bebe”.
Antecedentes obstetricos: G2, PV1.A1, C0
antecedentes familiares: madre: preeclapsia
antecedentes personales: niega
laboratorios: hemoglobina: 11,5 ,parcial de orina ++
signos vitales : t/a 120/80 mmhh, respiracion:17xm, FC 80xm
se le imparte educacion sobre los cuidados y como mejorar el proceso de maternidad

FECHA DE
RESPONSABLE (S) ANLLYS GUERRERO FERNANDEZ
REALIZACIÓN:02/26/2020
 DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Tener miedo Identifique problemas detectados de acuerdo a los datos y
nauseas seleccione las etiquetas reales, de riesgo y de promoción
no saabe como cuidar ni amamantar a su bebe de la salud

000132 dolor agudo

000206 riesgo de sangrado

B. DATOS OBJETIVOS
00208 disposicion para mejorar el proceso de
Primigestante
maternidad
mamas turgentes secretantes
utero
adbomen palpable con bolo de seguridad con buen tono
episoofria en proceso de recuperacion loquios abuntandes color
rubra

C. DATOS DOCUMENTALES
hemoglobina:11,5
parcial de orina:++
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL
DOMINIO: Confort 12 CLASE: O1 confort RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
fisico
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):
gravemente
000132 dolor agudo 2102 nivel des dolor 210206 comprometido
expresiones
faciales de dolor sustancialmente
comprometido 5
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C
moderadamente
agentes lesivos:fisicos comprometido

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y levemente

síntomas):E/P comprometido

expresa dolor no comprometido

 DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 1400 manejo del dolor

ACTIVIDADES
1. asegurarse de que el pacinete reciba los cuidados analgesicos correspondiente

2. explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor

3. fomentar periodos de descanso que faciliten el alivio del dolor

4. enseñar metodos farmacologicos de alivio del dolor

5. proporcionar informacion acerca del dolor tal como sus caussas del dolor, el tiempon que durara .

EVALUACIÓN
Se llevo al paciente a que identificara los principio de dolor con un nivel deseable

Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar esta página.
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
DOMINIO: Seguridad/prot CLASE: Lesion fisica RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
eccion
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICION DESEBALE
ETIQUETA (PROBLEMA):
nunca
1908 190801 demostrado
deteccion del riesgo reconoce los
00206 riesgo de sangrado signos y raramente
sintomas que demostrado
indican riesgo
a veces
demostrado 5

frecuentemente
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C desmostrado

siempre
complicaciones posparto demostrado
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 6610 identificacion de riesgos

ACTIVIDADES:
1.revisar el historial medico y los documentos para determinar los diagnosticos medicos y los cuidados

2. identificar al paciente que precisa cuidados continuos

3. determinar el cumplimiento con los tratamientos medicos y cuidados

4. planificar las actividades de disminucion de riesgos

5. utilizar acuerdos con el paciente, si procede

EVALUACIÓN:
Se llevo al paciente aque conociera loa principales signos y sintomas a un nivel siempre demostrado

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 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO: sexualidad CLASE: reproduccion RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICION DESEBALE
ETIQUETA (PROBLEMA):
ningun
1819 tecnica de conocimiento
conocimientos: alimentacion del
00208 dispocision para mejorar el proceso de la cuidados del lactacte lactante conocimiento
maternidad escaso

conocimiento
moderado
4
conocimiento
sustancial

conocimiento
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y extenso
síntomas):E/P
demuestra tecnicas de cuiados basicos del bebe
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 5244 asesoramiento en la lactancia FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

ACTIVIDADES:
1. instruir a la madre acerca de la alimentacion del bebe

2. proporcionar informacion acerca de las ventajas y desventajas

de la alimentacion de pecho

3. proporcionar apoyo a las decisiones de la madre

4. mostrar la forma de amamantar

5. recomendendar el cuidado de los pezones, si es necesareo

EVALUACIÓN:
Se logro llevar a la paciente aque tuviera los conocimientos suficiente con un nivel sustancial

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