ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN:
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería,
taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….

GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

PACIENTE FLORES BANCES WILMER GIOVANNI
CABEZA Sin alteraciones
cráneo/cabello Sin alteraciones
cara Sin alteraciones
ojos Simétricos con buena agudeza visual, movimientos
normales, pupilas normo reactivas.
oídos Con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin
alteraciones y de tamaño normal, conducto auditivo
externo en buen estado de higiene.
nariz Y fosas nasales simétricas y permeables
boca En condiciones óptimas condiciones para masticar,
saborear y deglutir alimentos, piezas dentarias completas
labios sin signos de deshidratación
cuello Acorde a su biotipo y flexible
tórax y pulmones Simétrico de aspecto normal
Corazón Área cardiaca normal FC 65
Abdomen Distendido sigue los movimientos respiratorios y el golpe
de tos
EXPLORACIÓN Paciente consciente LOTEP
DEL SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental Paciente refiere preocupación por su situación economica
Habla y lenguaje Claro y fluido
Estado de ánimo Decaído
pensamiento y Siente temor al futuro
percepciones
APARATO Sin alteraciones
LOCOMOTOR
 Extremidades Brazos y antebrazos de forma y posición normal sin
superiores alteraciones
Extremidades Muslos y piernas sin alteraciones
inferiores

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

PATRONES ALTERADOS
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1: Percepción - Paciente refiere Se le administra medicamentos via
cumplir con el EV.
manejo de la salud
tratamiento Pepiracilina cada 6 hr, metrdinazol
indica el medico cada 8 hr, metamizol 2 g cada 8 hr,
omeprazol de 40 mg cada 24 horas en
ayunas. Tramadol cada 8 hr
Patrón 2: Nutricional - Refiere no tener Sin dificultad para su alimentación
apetito Peso 95 kg talla 1.65 cm IMC 34.9
metabólico
Patrón 3: Eliminación Eliminación urinaria sin alteración,
deposición sin ayuda farmacológica
Patrón 4: Actividad - Respiración normal, camina solo para
ir al baño, se mantiene en reposo
ejercicio
Patrón 5: Sueño - descanso Refiere tener
insomnio
Patrón 6: Cognitivo - Dolor Agudo Facies de dolor
perceptual
Patrón 7: Autopercepción - Carácter habitual tranquilo
autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones Familiares y
amigos
Patrón 9: Sexualidad - Refiere tener
esposa y 5 hijos
reproducción
Patrón 10: Adaptación - Refiere sentir
temor y ansiedad
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores - Refiere ser
catolico
creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA (DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E PROBLEMA EVIDENCIADO POR
FACTOR
Etiqueta (Características
CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

Dolor agudo: Es
intenso, se presenta
DATOS SUBJETIVOS: rápidamente, y dura
El paciente refiere sentir
DOMINIO 12: relativamente poco
El paciente refiere dolor agudo cuando le
CONFORT tiempo. Con más
dolor realiza la curación de la 00132 e/p Expresión
frecuencia, es un r/c agentes
CLASE 1: herida y se puede evaluar Dolor agudo facial de dolor
DATOS OBJETIVOS: signo de que el cuerpo lesivos biológicos
(EVA 9/10)
CONFORT con escala EVA 9-10,
se observa herida ha sido lesionado de
FÍSICO evidenciado por la herida
abierta entre el ano y alguna forma. Este
abierta.
los testículos tipo de dolor
desaparece tras
reponerse de la lesión.
El paciente refiere sentirse
preocupado por que la
herida se encuentra en una
zona contaminante por lo
DATOS SUBJETIVOS:
Una lesión es un daño que no se va a demorar su
Paciente refiere a la
DOMINIO 11: que ocurre en el cuerpo. recuperación. Refiere que r/c respuesta
hora de hacer su 00100
SEGURIDAD Y Es un término general que no apetito porque siente emocional
deposición de ensucia Riesgo de retraso en la
PROTECCIÓN se refiere al daño causado temor a la hora de hacer su negativa al
su herida por accidentes, caídas, recuperación
CLASE 2: deposición. resultado
DATOS OBJETIVOS: golpes, quemaduras, quirúrgica
LESIÓN FÍSICA quirúrgico
Se observa apósito con armas y otras causas.
dren
 La ansiedad es una
DOMINIO 9: reacción normal y saludable
DATOS SUBJETIVOS: que se activa ante una
AFRONTAMIEN
Paciente refiere amenaza o un peligro. La
TO /
sentirse preocupado ansiedad se convierte Paciente refiere sentirse 00146
TOLERANCIA en trastorno de
por sus 5 hijo que aun preocupado, por la situación Ansiedad e/p Expresa
AL ESTRÉS ansiedad cuando esta r/c Estresores
dependen del económica de sus hijos ya angustia
económicamente reacción se activa en que dependen de su trabajo
CLASE 2: situaciones habitualmente y con esto de la intervención
DATOS OBJETIVOS:
RESPUESTAS no amenazantes peligrosas
Paciente recibe visita o de manera persistente,
quirúrgica no sabe hasta
DE
de su esposa e hija cuándo volverá a trabajar
AFRONTAMIEN hasta el punto que interfiere
mayor de manera importante en la
TO
vida diaria.

III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p e/p Expresión facial de dolor (EVA 9/10)

2. (000100) Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c respuesta emocional negativa al resultado quirúrgico
3. (00146) Ansiedad r/c Estresores e/p Expresa angustia
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICADORE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTICO CÓDIGO S NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
S DE ETIQUETA
ENFERMERÍA NOC INTERVENCIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
(PRIORIZADOS) Resultados NIC DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL
esperados
Dominio: 12 El paciente código: Dominio: (1) fisiológico 1.Grave 3.Moderado 4.- Leve
confort lograra (210201) 1.Grave básico.
Clase: 1 disminuir la indicador: 2.Sustancial Clase: (E) Fomento de la
confort intensidad Dolor 3.Moderado comodidad física
físico del dolor Referido 4.Leve Etiqueta: (1410) manejo
etiqueta mediante la 5.Ninguno del dolor agudo 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ningun
diagnóstico: administrac (210206) o
(00132) ión de expresion Actividades:
Dolor agudo analgésico es ● Valoración
r/c agentes prescrito en faciales
exhaustiva
lesivos un tiempo de dolor
biológicos de dos ● Identificar el nivel 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ningun
e/p horas (210225) del dolor o
Expresión Dominio: (V) lágrimas ● Observar si hay
facial de salud
indicios no viables
dolor (EVA percibida
de incomodidad
9/10) Clase: (V)
especialmente en
Sintomatolo
aquellos que no
gía
pueden
Etiqueta:
comunicarse
(2102) nivel
eficientemente
de dolor
● Administración de
analgésico.