“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

MÉDICO QUIRÚRGICO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA II

TEMA: PAE DE LA PATOLOGÍAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

DOCENTE: ROSA MARÍA JAVIER RAMOS

INTEGRANTES
★ Ivon Araceli Monge Romero
★ Aracely Beatriz Gutiérrez Huamán
★ Miluska Perlacio Saico
★ Andrea Alessandra Ayerbe Rojas
★ Luz María Champi Champi
★ Shamira Chiquinquira Soncco Auccahuallpa
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURAS ABIERTAS (COMPLICADAS) FRACTURAS DE CADERA (DE FÉMUR)

Paciente de sexo masculino de nombre Mario Ortiz Villa de 28 años de edad ingresa al hospital Regional por el servicio de
emergencia, se observa fractura expuesta a nivel del tobillo de la pierna derecha , su amigo nos relata que en un partido
de futbol tuvo una mala caida y encima suyo se cayeron dos compañeros ocasionando la fractura, paceinte muestra facias
de dolor y llega a gritar por la fractura se encuentra desesperado menciona “señorita me duele demasiado es
insoportable”, el medico pide una prueba de imagenes rayos x para poder ver el estado del tobillo
se le hace la toma de las constantes vitales
● FC: 86x´
● FR 21X´
● T° 36.2°
● P/A 130/86
● SatO2: 87%

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1. Patrón percepción de salud - manejo de salud. Paciente refiere que presenta dolor en la pierna derecha a nivel del tobillo producto de una
fractura expuesta

2. Patrón nutricional metabólico se muestra deshidratado

3. Patrón eliminación. No presenta problemas a la hora de evacuar ni al miccionar

4. Patrón actividad - ejercicio Debido a los dolores, sus movimientos son limitados.

5. Patrón sueño-descanso paciente indica no tener ningun problema en el patron de sueño

6. Patrón cognitivo - perceptual Paciente orientada en tiempo y espacio, consciente y colaboradora con el personal de salud.

7. Patrón autopercepción - autoconcepto Su amigo lo escribe como una persona deportista

8. Patrón rol - relaciones. no se valora

9. Patrón de sexualidad - reproducción No se valora.

10. Patrón adaptación - tolerancia al estrés No se valora

11. Patrón valores - creencias. No se valora

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Mario Ortiz Villa Edad: 28 años Fecha de ingreso: 29 / 11 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: Fractura expuesta
Procedimiento a realizar: evaluacion del estado

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad

Datos Diagnósti OBJETIV Escala de Puntuació

Subjetivo: co O Indicador Medición n Basal - Intervenciones de Enfermería Fundamento
manifiesta enfermerí Resultad es Diana (NIC) - Actividades científico
señorita me a. o
duele (NOC)
demasiado es DOMINIO Resultado Control de Nunca Mantener Manejo del dolor (1400) Alivio del dolor o Paciente
insoportable 12: Confort dolor demostrado a: 8 ACTIVIDADES disminución del refiere que ha
(1605) (1) dolor a un nivel disminuido su
Datos CLASE 1: Control de *Utiliza los Raramente Aumentar -Observar signos no verbales de de tolerancia que dolor, gracias
Objetivos: Confort dolor analgésicos demostrado a: 14 molestías, especialmente en pacientes sea aceptable a la analgesia
Físico (1605) de forma (2) que no pueden comunicarse para el paciente. administrada
-facias de Dx. apropiada A veces eficazmente. por el
dolor Dolor Objetivo: 3+2 demostrado -Asegurarse de que el paciente reciba personal de
-limitacion al Agudo Paciente *Refiere (3) los cuidados analgésicos salud.
movimiento (00132) disminuirá dolor Frecuentem correspondientes.
R/C su dolor controlado ente -Disminuir o eliminar los factores que
agentes 2+3 demostrado precipiten o aumenten la experiencias
lesivos * Utiliza (4) de dolor (miedo, fatiga, falta de
fisiológicos medidas de Siempre conocimientos, etc)
E/P alivio no demostrado - Notificar al médico si las medidas no
expresión analgésicas (5) tienen éxito o si la queja actual
facial de 3+1 constituye un cambio significativo en
dolor, las experiencias pasadas del dolor del
expresión paciente.
verbal y -Administracion de analgesico
gesticular tramadol junto con el diminhidrato
de dolor según prescripcion medica
lloriqueos

2. LAMINECTOMÍA
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino Rosmery Quispe Ramirez de 72 años de edad, reifiere que
presenta dolor en la zona de la cadera desde hace meses que se ha ido incrementando, por
lo que acude al médico, en este le realizan una resonancia magnética cuyo diagnóstico es
la estenosis raquídea, por lo que se le programa una laminectomía en la L3-L4.
Al momento de tomar los signos vitales son:
- FC: 86x´FR 21X´
- T° 36.2°
 - P/A 110/56
- SatO2: 89%

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

12. Patrón percepción de salud - manejo de salud. Paciente refiere que presenta dolor en la zona de la cadera, piensa que es un achaque por la
edad

13. Patrón nutricional metabólico Regular estado nutricional y regular estado de hidratación

14. Patrón eliminación. No presenta problemas a la hora de evacuar ni al miccionar

15. Patrón actividad - ejercicio Debido a los dolores, sus movimientos son limitados.

16. Patrón sueño-descanso Paciente presenta una alteración en el ciclo sueño - vigilia debido al dolor que presenta.

17. Patrón cognitivo - perceptual Paciente orientada en tiempo y espacio, consciente y colaboradora con el personal de salud.

18. Patrón autopercepción - autoconcepto La describen como una persona muy social, alegre, no tiene problemas con su familia, ama
a sus hijos, esposos y nietos.

19. Patrón rol - relaciones. Paciente vive con hijos y nietos.

20. Patrón de sexualidad - reproducción No se valora.

21. Patrón adaptación - tolerancia al estrés No se valora

22. Patrón valores - creencias. No se valora

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Rosmery Quispe Ramirez Edad: 72 años Fecha de ingreso: 29 / 11 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: Estenosis raquídea L3-L4
Procedimiento a realizar: Laminectomía lumbar L3-L4

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad

Datos Diagnósti OBJETIV Escala de Puntuació

Subjetivo: co O Indicador Medición n Basal - Intervenciones de Enfermería Fundamento
Paciente enfermerí Resultad es Diana (NIC) - Actividades científico
refiere dolor en a. o
la cadera que
(NOC)
ha ido
DOMINIO Resultado Control de Nunca Mantener Manejo del dolor (1400) Alivio del dolor o Paciente
incrementando
12: Confort Control de dolor demostrado a: 8 ACTIVIDADES disminución del refiere que ha
con el tiempo.
CLASE 1: dolor (1605) (1) Aumentar -Observar signos no verbales de dolor a un nivel disminuido su
Datos
Confort (1605) a: 14 dolor, gracias
Objetivos: *Utiliza los Raramente molestías, especialmente en pacientes de tolerancia que
Físico a la analgesia
Paciente analgésicos demostrado que no pueden comunicarse sea aceptable administrada
manifiesta Dx. Objetivo: de forma (2) eficazmente. para el paciente. por el
expresión Dolor Paciente
apropiada A veces -Asegurarse de que el paciente reciba personal de
gestual y Agudo disminuirá
3+2 demostrado los cuidados analgésicos salud.
verbal de dolor su dolor
(00132) *Refiere (3) correspondientes.
en la zona de
la lumbar. R/C dolor
agentes
 lesivos controlado Frecuentem -Disminuir o eliminar los factores que
fisiológicos 2+3 ente precipiten o aumenten la experiencias
E/P * Utiliza demostrado de dolor (miedo, fatiga, falta de
conducta medidas de (4) conocimientos, etc)
expresiva alivio no Siempre - Notificar al médico si las medidas no
(gemidos, analgésicas demostrado tienen éxito o si la queja actual
llantos), 3+1 (5) constituye un cambio significativo en
expresión las experiencias pasadas del dolor del
facial de paciente.
dolor,
expresión
verbal y
gesticular
de dolor

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidad Clase: Dominio: Salud Fisiológica (II) (NOC)
es Clase Integridad tisular (L)
Datos Diagnóstic OBJETIV Escala de Puntuació
Subjetivo: o O Indicador Medición n Basal - Intervenciones de Enfermería Fundamento
-------- enfermería Resultad es Diana (NIC) - Actividades científico
. o
Datos (NOC)
Objetivos DOMINIO Resultado -Aproximaci Ninguno (1) Mantener: Cuidados del sitio de incisión 3440 Limpieza, Herida
-------- 11: Curación ón de los Escaso (2) 9 Cuidados de las heridas 3660 seguimiento y quirúrgica de
Seguridad/ de la bordes de Moderado Aumentar ACTIVIDADES fomento de la paciente no
herida: Por (3) presenta
protección la herida a: 17 -Inspeccionar el sitio de incisión por si curación de una
Sustancial signos de
CLASE 1: primer 2+2 hubiera eritema, inflamación o signos herida cerrada
(4) infección
Infección intención -Formación de dehiscencia o evisceración. mediante
Extenso (5) gracias a los
Dx: Riesgo de cicatriz - Vigilar el proceso de la curación del suturas, clips o cuidados
de infección
2+2 sitio de la incisión grapas brindados por
(00004) R/C Objetivo:
-Secreción -Limpiar la zona que rodea la incisión el personal de
tejidos Paciente
sanguinolen con una solución antiséptica Prevención de salud durante
traumatizad disminuirá su estancia
os (herida el riesgo ta de la apropiada. complicaciones
hospitalaria.
quirúrgica) de que su herida 2+2 -Limpiar desde la zona limpia hacia la de las heridas y
herida -Contusión zona menos limpia estimulación de
quirúrgica cutánea -Observar si hay signos y síntomas de su curación
se infecte circundante infección en la incisión.
con la
3+2 - Cambiar el vendaje en los intervalos
ayuda del
personal adecuados.
de salud. - Aplicar un vendaje adecuado para
proteger la incisión
- Enseñar al paciente y/o familia a
cuidar la incisión, incluidos signos y
síntomas de infección.
- Despegar los apósitos y el
esparadrapo
 -Monitorizar las características de la
herida, incluyendo color, tamaño y
olor.
- Limpiar con solución salina
fisiológica o un limpiador no tóxico,
según corresponda.
- Administrar cuidados del sitio de
incisión.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo
de herida.
-Cambiar el apósito según cantidad
de exudado.
- Comparar y registrar regularmente
cualquier cambio producido por la
herida.

3. ARTRITIS: INFECCIOSA, GOTOSA, REUMATOIDE.

Julia Quispe Quispe, es una paciente de 60 años y vive con su marido y sus dos hijas ya adultas. Es hipertensa y manifiesta dolor articular en
reposo y al moverse, junto con sensibilidad, hinchazón y calor en la articulación; rigidez articular que dura más de 30 minutos y cansancio. Con
signos vitales: FC: 79 lpm, FR: 22 rpm, SaO2: 88%, T°: 38°C y PA: 140/90.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón percepción de salud - manejo de salud. El dolor articular puede ser causado por muchos tipos de lesiones o afecciones. Puede estar relacionado con
artritis, bursitis y dolor muscular. Sin importar la causa, puede ser muy molesto.

Patrón nutricional metabólico No refiere vómitos y presenta una buena masticación, además la higiene bucal es adecuada.

Patrón eliminación. No presenta problemas a la hora de evacuar, tampoco incontinencia urinaria.

Patrón actividad - ejercicio Manifiesta dolor articular en reposo y al moverse.

Patrón sueño-descanso Últimamente no pudo dormir; por el dolor que siente.

Patrón cognitivo - perceptual Paciente orientada en tiempo y espacio, se encuentra preocupada por su salud.

Patrón autopercepción autoconcepto La describen como una persona muy social, alegre, no tiene problemas con su familia, ama a sus hijos, esposos y nietos.

Patrón rol - relaciones. Paciente vive actualmente con su esposo y sus dos hijas.

Patrón de sexualidad - reproducción. No se valora.

Patrón adaptación - tolerancia al estrés Ella confía en que pronto se va a recuperar y salir sana.

Patrón valores - creencias. Es católica, mantiene buena relación con Dios y tiene mucha fé en él; además que se la ve orar y conversar con él en cada
oportunidad que tiene.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Julia Quispe Quispe Edad: 60 años Fecha de ingreso: 06 / 12 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: ARTRITIS REUMATOIDE
Datos Diagnóstico OBJETIV Escala de Puntuación Evaluación
Subjetivo: enfermería. O Indicadore Medición Basal - Intervenciones de Enfermería (NIC) Fundamento
Paciente Resultado s Diana - Actividades científico
manifiesta (NOC)
Dominio 4 Resultado - 160502 1. Mantener ❖ 0221 Terapia de ejercicios: El dolor articular La paciente
dolor Actividad / 0208 Reconoce Gravemente a: 4 Ambulación puede ser manifiesta
articular reposo Movilidad el comprometi Aumentar ❖ 0226 Terapia de ejercicios: que ya no
causado por
en reposo Clase 1 Clase comienzo do. a: 10 control muscular.
muchos tipos de
siente dolor
y al 2 Actividad / Objetivo: del dolor 2. ❖ 1400 Manejo del dolor articular y se
lesiones o
ejercicio Paciente (S+N) Sustancialm Actividades moviliza
moverse, Dx: 00085. manifestar (2+3) ente ❖ 1801. Ayuda con los afecciones. satisfactoriam
junto con deterioro de á - 160511 comprometi autocuidados: baño/ higiene Puede estar ente con
la movilidad disminució Refiere do. ❖ 1802. Ayuda con los relacionado con ayuda del
sensibilida
física r/c:
n de dolor dolor 3. autocuidados: vestir / arreglo artritis, bursitis y profesional de
d, disminución
con ayuda controlado Moderadam personal dolor muscular. enfermería.
hinchazón. de la fuerza
e/p facies de del (S+N) ente ❖ – 1803 Ayuda con los
Sin importar la
dolor. personal (2+3) comprometi autocuidados: alimentación.
Datos de salud do. ❖ – 1804. Ayuda con los causa, puede ser
Objetivos durante su 4. autocuidados: aseo muy molesto.
- Agitación estancia Levemente (eliminación)
- Rigidez hospitalari comprometi ❖ – 5612. Enseñanza actividad /
articular a. do. ejercicio prescrito
- No puede 5. No
movilizarse comprometi
correctamen do.
te.
- Escala de
Glasgow de
14/15

3. CASO CLÍNICO - OSTEOPOROSIS

Paciente de 68 años acude al Hospital Regional de Cusco tras sufrir una caída de escaleras a causa de lo mojado que
estaba por la lluvia, ella manifiesta sentir mucho dolor en la muñeca derecha y en la cintura, tiene mareos, sudoración
excesiva y náuseas. Presenta dificultad para caminar, y tiene antecedentes de haber padecido una gripe.
La paciente se encontraba muy angustiada, presenta una respiración un tanto acelerada e incluso con dificultad para
hablar normalmente, viene acompañada de su hija y esposo.
Antecedente de menopausia a los 56 años, con terapia de reemplazo hormonal. Su madre tuvo osteoporosis, no fuma, ni
bebe y niega antecedentes de fracturas.
Al examen físico presenta pulso regular, sin arritmias y presenta una auscultación pulmonar normal. No se encontraron
otras alteraciones significativas y no presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Tiene un peso de 55 kg y mide 160 cm., se encuentra orientada y consciente.
Cuando ingresó al centro hospitalario presenta las siguientes funciones vitales:
- Temperatura: 36.7 C°
- Presión arterial: 125/80
- Frecuencia cardiaca: 86
- Frecuencia respiratoria: 16
- Saturación de oxígeno: 96%
Tras pruebas complementarias y radiografías su diagnóstico es una fractura en la muñeca derecha y osteoporosis. La
paciente no tenía idea sobre la osteoporosis, refiere que se sentía más débil, pero no creyó que sería muy grave.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

La caída y el dolor en la muñeca y cintura es el motivo por el cual asiste al

23. Patrón percepción de centro hospitalario, ella se encuentra consciente, orientada. Manifiesta haber
salud - manejo de salud. tenido una caída en las escaleras debido a lo mojado que estaba.

24. Patrón nutricional Mide 1.60 y pesa 55 kg, presenta náuseas, tiene una piel hidratada, mareos y
metabólico manifiesta comer de todo y bien. No refiere vómitos y presenta una buena
masticación, además la higiene bucal es adecuada.

25. Patrón eliminación. No presenta problemas a la hora de evacuar, tampoco incontinencia urinaria,
refiere orinar 3 o 4 veces al día. No se observa alteración en la consistencia y
características de la orina.
 Debido a los dolores, sus movimientos son limitados, no realiza ejercicios por lo
26. Patrón actividad - cual no suele salir al exterior. Necesita ayuda al realizar ciertas actividades.
ejercicio Deambula por la casa, ella suele ser un poco encorvada y la fuerza muscular es
mínima.

27. Patrón sueño-descanso La paciente duerme correctamente siendo un sueño tranquilo y no se despierta
durante la noche

28. Patrón cognitivo - Paciente orientada en tiempo y espacio, se encuentra agitada y tiene ciertas
perceptual dificultades para hablar normalmente. No es un problema o enfermedad, sino
se encuentra así por la situación que está pasando.

29. Patrón autopercepción - La describen como una persona muy social, alegre, no tiene problemas con su
autoconcepto familia, ama a sus hijos, esposos y nietos.

30. Patrón rol - relaciones. Paciente vive actualmente con su esposo pero su hija mayor suele visitarla con
frecuencia, trabaja en el hogar y la relación con su familia es buena.

31. Patrón de sexualidad - No se valora.

reproducción.

32. Patrón adaptación - Ante esta situación ella se encuentra un poco agitada, pero tras tranquilizarla
tolerancia al estrés se encuentra mejor y acepta la ayuda del personal de salud y su familia.
Confiando en que pronto se va a recuperar y salir sana.

33. Patrón valores - Es católica, mantiene buena relación con Dios y tiene mucha fé en él; además
creencias. que se la ve orar y conversar con él en cada oportunidad que tiene.
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: María Peralta Torres Edad: 37 años Fecha de ingreso: 24 / 11 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: Lesión de la médula espinal a nivel cervical

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad

Datos Diagnósti OBJETIV Escala de Puntuació

Subjetivo: co O Indicador Medición n Basal - Intervenciones de Enfermería Fundamento
- Paciente enfermerí Resultad es Diana (NIC) - Actividades científico
refiere dolor a. o
cervical (NOC)
intenso Dominio Resultad - 160502 1. Mantener - 2210 Administración de El manejo del La paciente
- Debilidad en 12 o Reconoce Gravement a: 6 analgésicos dolor incluye manifiesta
brazos y Confort 1605 - el e Aumentar - 1400 Manejo del dolor medicamentos que ya no
piernas. • Clase 1 Control comienzo compromet a: 15 y terapias para siente dolor,
- Refiere Confort de dolor del dolor ido. ACTIVIDADES tratar el dolor no tiene
sentir mareos físico (S+N) 2. ❖ Determinar y valorar la de una cirugía, mareos,
y náuseas. Dx: Objetivo: (2+3) Sustancial ubicación, características, lesión o náuseas,
- Siente 000132 Paciente - 160507 mente calidad y gravedad del dolor enfermedad. parestesia y
hormigueo y Dolor manifesta Refiere compromet antes de medicar al paciente. Este puede no hay
adormecimie agudo rá síntomas ido. ❖ Comprobar las órdenes provocar presencia de
nto en sus R/C disminuci incontrol 3. médicas en cuanto al cambios en excesiva
extremidade agentes ón de ables al Moderada medicamento, dosis y frecuencia la salud física y sudoración.
lesivos dolor con profesion mente del analgésico prescrito. emocional,
Datos físicos ayuda del al compromet como
Objetivos E/P personal sanitario ido. problemas de
- Agitación y agitación, de salud (S+N) 4. ❖ Ayudar al paciente y a la depresión y de
sudoración tocarse la durante (2+3) Levemente familia a obtener y proporcionar insomnio. Su
- No puede zona su - 160511 compromet apoyo. manejo podría
movilizarse dolorida, estancia Refiere ido. ❖ Hacer constante ayudarlo a
correctamen diaforesis, hospitalar dolor 5. No monitorización de los signos descansar,
te expresión ia. controlad compromet vitales sanar y
- Escala de verbal y o (S+N) ido. ❖ Asegurar la analgesia y/o regresar a sus
Glasgow de facial de (2+3) estrategias no farmacológicas actividades
15 dolor. previas al tratamiento antes de diarias
que ocurran los períodos de dolor.
❖ Notificar al médico si las
medidas no tienen éxito o si la
queja actual continúa.

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad
Datos Diagnósti OBJETIV Escala de Puntuació
Subjetivo: co O Indicador Medición n Basal - Intervenciones de Enfermería Fundamento
- Paciente enfermerí Resultad es Diana (NIC) - Actividades científico
refiere dolor a. o
cervical (NOC)
intenso Dominio Resultad - 020801 1. Mantener - 0140 Fomentar la mecánica El deterioro de La paciente
- Debilidad 4 o Manteni Gravement a: 6 corporal la movilidad recibe sus
en brazos y Actividad 0208 - miento e Aumentar - 0221 Terapia de ejercicios: física es el terapias
piernas. / Movilidad del compromet a: 18 ambulación estado en que físicas,
- Tenesmo reposo equilibrio ido. - 1400 Manejo del dolor existe una manifiesta
rectal y • Clase 2 Objetivo: (G+L) 2. limitación de la disminución
disuria. Actividad Paciente (1+3) Sustancial ACTIVIDADES movilidad física de dolor, aún
- Siente / ejercicio recuperar - 020810 mente ❖ Utilizar los principios de la independiente e necesita
hormigueo y á fuerza Marcha compromet mecánica corporal junto con la intencionada. ayuda para
adormecimie Dx: 00085 muscular (G+L) ido. manipulación segura del paciente deambular
nto en sus Deterioro y será (1+3) 3. y ayuda para el movimiento. pero su
extremidade de la capaz de - 020803 Moderada ❖ Ayudar al paciente con la estado es
movilidad deambula Movimien mente deambulación inicial mejor que la
Datos física R/C r por sí to compromet ❖ Ayudar al paciente en el primera vez.
Objetivos Trastorno misma. muscular ido. traslado
- Polaquiuria musculoe (S+N) 4. ❖ Ayudar al paciente a
- No puede squelético (2+3) Levemente ponerse de pie y a deambular
movilizarse E/P - 020806 compromet distancias determinadas y con un
correctame Limitació Deambul ido. número concreto de personal
nte n de la ación 5. No ❖ Colaborar mediante
- Escala de gama de (S+N) compromet fisioterapia en el desarrollo de un
Glasgow de movimien (2+3) ido. plan para fomentar la mecánica
15 tos, corporal, si está indicado.
alteracion ❖ Realizar caminatas cortas
es en la de 15 minutos aproximadamente
deambula bajo la presencia de la luz solar.
ción
 ❖ Aplicar/proporcionar un
dispositivo de ayuda (bastón,
muletas o silla de ruedas, etc.)
para la deambulación si el
paciente tiene inestabilidad.
❖ Disminuir o eliminar los
factores que precipitan o
aumenten la experiencia del
dolor (movimientos bruscos,
posición incómoda)

4. OSTEOMALACIA

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 60 años de edad, llega al servicio de consulta externa (traumatología) del hospital regional del cusco,
acompañado de su hija mayor, paciente manifiesta que hace ya un mes presenta dolor en la articulación de las rodillas, dificultad
para caminar, que al momento de levantarse de la cama siente un fuerte dolor al nivel de las caderas, también menciona que
hace 3 años atrás sufrió una fractura en el tobillo izquierdo y que aun presenta un poco de dolor en esa zona, paciente se muestra
muy preocupado por lo que está pasando con su salud, acompañante refiere que su papá es artesano y que pasa mucho tiempo
en su taller y que hasta incluso no sale de ahí todo el dia.
Al control de las funciones vitales presenta:
- Temperatura: 36.5 C°
- Presión arterial: 115/80
- Frecuencia cardiaca: 79
- Frecuencia respiratoria: 18
- Saturación de oxígeno: 95%
Se le realizan otros exámenes de apoyo al diagnóstico como pruebas de sangre, pruebas de orina, niveles de vitamina D en la
sangre y algunos estudios radiográficos.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Paciente con antecedentes de lesiones óseas, nuestra muchos gestos de dolor, casi nunca visito
34. Patrón percepción de salud - al doctor antes de sufrir la lesión en el tobillo
manejo de salud.

35. Patrón nutricional metabólico Paciente lúcido ,orientado en tiempo y espacio colabora durante el examen físico

36. Patrón eliminación. No tiene problemas de evacuar.Refiere orinar unas 3 veces al dia

Debido al dolor sus movimientos son limitados,no practica ningún deporte ni realiza actividades
37. Patrón actividad - ejercicio forzosas estos últimos meses

38. Patrón sueño-descanso No presenta alteraciones refiere que suele descansar 8 horas al dia y en la tarde se toma una siesta

39. Patrón cognitivo - perceptual Paciente lucido ,orientado en tiempo y espacio refiere que estos últimos meses tiene dolor intenso en
los miembros inferiores

40. Patrón autopercepción - Paciente esta muy preocupado por su salud

autoconcepto

41. Patrón rol - relaciones. No refiere

42. Patrón de sexualidad - No manifiesta

reproducción.

43. Patrón adaptación - tolerancia al Paciente manifiesta que reduce niveles de estrés cuando se encuentra en su taller de artesanías
estrés
 44. Patrón valores - creencias. Es catolico y muy creyente ,refiere que tiene mucha fe en él .

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: José Martins Guevara Edad: 60 años Fecha de ingreso: 24 / 11 / 22

Servicio: Traumatología Diagnóstico Médico: Osteomalacia

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad

Datos Subjetivo: Diagnóstico OBJETIVO Escala de Puntuación

Paciente refiere enfermería. Resultado Indicadores Medición Basal - Diana Intervenciones de Enfermería (NIC) - Fundamento
“me siento muy (NOC) Actividades científico
preocupado” Dominio 4 Resultado - 020801 1. Gravemente Mantener - 0140 Fomentar la mecánica El deterioro de La paciente
Actividad / 0208 - Mantenimi comprometid a: 6 corporal la movilidad recibe sus
Datos Objetivos reposo Movilidad ento del o.
• Clase 2 Aumentar - 0221 Terapia de ejercicios: física es el terapias
- Paciente ,con equilibrio 2.
funciones Actividad a: 18 ambulación estado en que físicas,
Objetivo: (G+L) Sustancialmen
vitales estables, / ejercicio
te - 1400 Manejo del dolor existe una manifiesta
Dx: 00085 El paciente (1+3)
presenta facies recuperará - 020810 comprometid limitación de la disminución
Deterioro de
de dolor
la movilidad la Marcha o. ACTIVIDADES movilidad física de dolor, aún
física R/C movilidad (G+L) 3. - Utilizar los principios de la independiente e necesita
Disminución física (1+3) Moderadamen mecánica corporal junto con la intencionada. ayuda para
de la fuerza, correcta y - 020803 te manipulación segura del paciente deambular
control o será capaz Movimient comprometid
y ayuda para el movimiento. pero su
masa
de realizar o o.
muscular - Ayudar al paciente con la estado es
actividad muscular deambulación inicial
E/P
Dificultad física .
para (S+N) 4. Levemente - Administrar medicamentos para mejor que la
caminar, no (2+3) comprometid el dolor según indicación médica primera vez.
realiza - 020806 o.
actividades - Ayudar al paciente en el traslado
Deambula 5. No
que - Ayudar al paciente a ponerse de
ción (S+N) comprometid
necesiten
o. pie y a deambular distancias
mucha (2+3)
determinadas y con un número
fuerza concreto de personal
- Colaborar mediante fisioterapia
en el desarrollo de un plan para
fomentar la mecánica corporal, si
está indicado.
- Instruir al paciente acerca de la
estructura y funcionamiento de la
columna vertebral y sobre la
postura óptima para movilizar y
utilizar el cuerpo
- Aplicar/proporcionar un
dispositivo de ayuda (bastón,
muletas o silla de ruedas, etc.)
para la deambulación si el
paciente tiene inestabilidad.
- Disminuir o eliminar los factores
que precipitan o aumenten la
experiencia del dolor
(movimientos bruscos, posición
incómoda)
5. OSTEOMIELITIS
Paciente masculino Andres Ramirez Palomino de 8 años de edad ,ingresa al hospital Regional del Cusco con antecedentes de
hospitalización por artritis séptica en tobillo derecho,madre refiere inicio de enfermedad hace 3 meses aproximadamente cuando
comienza a presentar dificultad para la marcha,y aumento de volumen en tobillo derecho por tal motivo acude al centro
hospitalario donde se evidencia signos patológicos en el rayos x de tobillo derecho motivo por el cual decide su ingreso

Hábitos Psicobiológicos
Madre refiere sueño conciliador con juegos recreativos a su edad
Antecedentes personales
Hospitalización en octubre de 2015 por 12 dias con diagnostico de artritis séptica de tobillo derecho recibiendo tratamiento con
cefataxima,oxacilina,amikacina
Refiere quirúrgico de limpieza por artritis séptica en el tobillo derecho en octubre de 2020
Niega a alergias a medicamentos

Funciones vitales:
Fc.90x min; T° 37.5 ;Fr 21 rpm;Sp02:89% ;Presion arterial 118/58 mmHg
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Paciente con antecedentes de hospitalización por artritis septica en tobillo derecho,madre

45. Patrón percepción de salud - refiere inicio de enfermedad hace 3 meses aproximadamente cuando comienza a presentar
manejo de salud. dificultad para la marcha,y aumento de volumen en tobillo derecho por tal motivo acude al
centro hospitalario donde

46. Patrón nutricional metabólico Paciente lúcido ,orientado en tiempo y espacio colabora durante el examen físico

47. Patrón eliminación. No tiene problemas de evacuar.Refiere orinar unas 3 veces al dia

Debido al dolor sus movimientos son limitados,no practica ningún deporte estos últimos meses
48. Patrón actividad - ejercicio

49. Patrón sueño-descanso No presenta alteraciones refiere que suele descansar 8 horas al dia y en la tarde se toma una siesta

50. Patrón cognitivo - perceptual Paciente lucido ,orientado en tiempo y espacio refiere que estos últimos meses tiene dolor intenso en
los miembros inferiores

51. Patrón autopercepción - Paciente esta muy preocupado por su salud

autoconcepto

52. Patrón rol - relaciones. No refiere

53. Patrón de sexualidad - No manifiesta

reproducción.

54. Patrón adaptación - tolerancia al Paciente manifiesta que reduce niveles de estrés cuando colorea dibujos o retratos
estrés
 55. Patrón valores - creencias. Es catolico y muy creyente ,refiere que tiene mucha fe en él .

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: María Peralta Torres Edad: 37 años Fecha de ingreso: 24 / 11 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: Lesión de la médula espinal a nivel cervical

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: Dominio: Salud Fisiológica (ii) (NOC)
s Clase Movilidad

Datos Subjetivo: Diagnóstico OBJETIVO Escala de Puntuación

Paciente refiere enfermería. Resultado Indicadores Medición Basal - Diana Intervenciones de Enfermería (NIC) - Fundamento
“me siento muy (NOC) Actividades científico
preocupado” Dominio Resultado -190219 1. Gravemente Mantener a: 7 6540 Control de infecciones El Riesgo de Paciente
seguridad 1902 Busca comprometid Aumentar a: 1 infección es el disminuye
Datos Objetivos • Clase : Control de información o. ACTIVIDADES estado en que el progresivam
- Paciente en Infeccion Riesgo actual sobre 2. -Se brinda medidas de bioseguridad individuo presenta
LOTEP,con
ente riesgo
Objetivo: riesgo para la Sustancialmen -Se administra terapia indicada riesgo elevado de
funciones Dx: Riesgo Paciente salud te -Limpieza de la piel del paciente con ser invadido por de infeccion
vitales de Infeccion disminuira (S+N)(2+3) comprometid clorhexidina agentes infecciosos
estables,con via R/c lesion riesgo de -190220 o. -Control de diuresis patógenos.
periferica tisular en los infeccion Identifica los 3. -Se realiza balance hidrico
permeable. miembros factores de Moderadamen -Se brinda confort y comodidad
Nathan DeAsha:
inferiores Riesgo te
Bodybuilder
(S+M)(2+1) comprometid
branded steroid
-190214 o.
‘disgrace’ for gym
Utiliza los
supply buy
sistemas de
 apoyo 4. Levemente finasteride online uk
personal para comprometid indian pharma’s cold
reducir el o. reply to china call
riesgo 5. No Susceptible de sufrir
(M+N)(3+1) comprometid
una invasión y
o.
multiplicación de
organismos
patógenos, que
puede comprometer
la salud.

6. POLITRAUMATISMOS
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 25 años de edad, llega al servicio de emergencia del hospital Regional del cusco, tras sufrir un
accidente de tránsito, llega acompañado de su hermano mayor, indica que el accidentado estaba en estado de ebriedad al
momento que conducía su auto, paciente presenta fractura expuesta de fémur con presencia de hemorragia, tec
moderado, pérdida del conocimiento, llega al servicio con el uso de un collarín por sospecha de lesión cervical y apoyo
ventilatorio por bolsa de ambú, al control de las funciones vitales presenta:
- Temperatura: 34.5 C°
 - Presión arterial: 90/60
- Frecuencia cardiaca: 59
- Frecuencia respiratoria: 13
- Saturación de oxígeno: 76%
Se le realizan otros exámenes como una prueba cruzada de sangre, hemograma completo, tomografía computarizada y se
realiza una valoración por escala de Glasgow.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Paciente no presenta ningún antecedente de hospitalización, se encuentra en buen estado de nutrición

56. Patrón percepción de salud - con un peso correcto de acorde a su edad, acompañante refiere que el paciente tenía un buen estado de
manejo de salud. salud.

57. Patrón nutricional metabólico Paciente en buen estado de nutrición, presenta pérdida de conciencia.

58. Patrón eliminación. no refiere

El acompañante refiere que su hermano si llevaba una vida activa, le gustaba jugar fútbol y deportes
59. Patrón actividad - ejercicio extremos.

60. Patrón sueño-descanso no refiere

61. Patrón cognitivo - perceptual paciente con pérdida del conocimiento

62. Patrón autopercepción - no refiere

autoconcepto

63. Patrón rol - relaciones. No refiere

 64. Patrón de sexualidad - No manifiesta
reproducción.

65. Patrón adaptación - tolerancia al no refiere

estrés

66. Patrón valores - creencias. no refiere

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Jose Miranda Ochoa Edad: 25 años Fecha de ingreso: 24 / 11 / 22

Servicio: Emergencia Diagnóstico Médico: Politraumatismo

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: (NOC)
s

Datos Subjetivo: Diagnóstico OBJETIVO Escala de Puntuación

------------- enfermería. Resultado Indicadores Medición Basal - Diana Intervenciones de Enfermería (NIC) - Fundamento
(NOC) Actividades científico
Datos Objetivos Actividad Resultado -041501 1. Gravemente Mantener a: 7 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 3140 El manejo de la vía Paciente logra
-pacie te con /Ejercicio 0415 Frecuencia comprometid Aumentar a: 1 ACTIVIDADES aérea, entendido establecer el
pérdida del -Dominio ESTADO respiratoria o. --Administrar aire u oxígeno según patrón
conocimiento como la realización de
-Clase:4 RESPIRATO (S+N)(2+3) 2. corresponda respiratorio
“Respuestas RIO Sustancialmen
-Presenta cardiovascul Objetivo: -041502 te -Colocar al paciente en una posición que maniobras y la
lesiones múltiples ares/pulmon Paciente Ritmo comprometid alivie la disnea utilización de
-presencia de ares” establece su respiratorio o. -Vigilar el estado respiratorio y de
dispositivos que
alteraciones en Dx: 00032 función (S+M)(2+1) 3. oxigenación, según corresponda
los signos vitales Patrón respiratoria -041532 Vías Moderadamen permiten una
respiratorio con ayuda aéreas te ventilación adecuada y
ineficaz R/C del personal permeables comprometid
Hipo de salud (S+M)(2+1) o. segura a pacientes que
ventilación -041508 4. Levemente lo necesitan, es uno de
E/P Saturación de comprometid los desafíos más
Presencia de Oxigeno o.
apoyo (M+N)(3+1) 5. No importantes al que
ventilatorio comprometid puede verse
o.
enfrentado un médico
en su práctica clínica

7. LUPUS

Paciente femenina de 30 años de edad Maia Alvarado Sanches, llega al servicio de consulta externa dermatologia del hospital
regional del cusco, acompañado de su hermana mayor , paciente manifiesta que hace ya hace tres meses presenta erupciones en
la mejilla y heridas en la boca aparte de ello siente dolor en todo su cuerpo indica que muy frecuentemente se le sube la
temperatura, pero mas le preocupa su rostro dice que cuando se expone por un poco tiempo al sol le empieza a arder todo el
rostro y ademas que no se siente bien con su aspecto ya que pensaba que era acne pero los ultimos analisis indican un
diagnostico de lupus Erimatoso, para estar seguros del diagnostico se le esta solicitando el procedimiento de biopcia renal, la
paciente menciona”señorita no me siento conforme con los granitos a nivel de mis mejillas me siento fea ”
Al control de las funciones vitales presenta:
- Temperatura: 36.5 C°
 - Presión arterial: 115/80
- Frecuencia cardiaca: 79
- Frecuencia respiratoria: 18
- Saturación de oxígeno: 95%
Se le realizan otros exámenes de apoyo al diagnóstico como pruebas de sangre biopsia renal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Paciente no presenta ningún antecedente de hospitalización, se encuentra en buen estado de nutrición

67. Patrón percepción de salud - con un peso correcto de acorde a su edad, acompañante refiere que el paciente tenía un buen estado de
manejo de salud. salud.

68. Patrón nutricional metabólico Paciente en buen estado de nutrición,

69. Patrón eliminación. no refiere

Su hermana mayor refiere que si llevaba una vida activa, le gustaba jugar Voley y deportes extremos.
70. Patrón actividad - ejercicio

71. Patrón sueño-descanso no refiere

72. Patrón cognitivo - perceptual paciente lucida colaborativa

73. Patrón autopercepción - paciente no esta conforme con su aspecto fisico

autoconcepto

74. Patrón rol - relaciones. No refiere

75. Patrón de sexualidad - No manifiesta

reproducción.
 76. Patrón adaptación - tolerancia al no refiere
estrés

77. Patrón valores - creencias. no refiere

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Maia Alvarado Sanchez Edad: 25 años Fecha de ingreso: 24 / 11 / 22

Servicio: Servicio Externo Diagnóstico Médico: Lupus Erimatoso

Valoración
− Patrones Dominio: Resultados Esperados (NOC) Evaluación
− Necesidade Clase: (NOC)
s

Datos Subjetivo: Diagnóstico OBJETIVO Escala de Puntuación

señorita no estoy enfermería. Resultado Indicadores Medición Basal - Diana Intervenciones de Enfermería (NIC) - Fundamento
conforme con mi (NOC) Actividades científico
rostro me siento Actividad Resultado 1813 1. Gravemente Mantener a: 7 Establecimiento de objetivos comunes Patrón de Paciente logra
fea /Ejercicio 0415 Conocimient comprometid Aumentar a: 1 (4410): percepciones o tener una
-Dominio POTENCIAC o: régimen o. Actividades: ideas sobre uno buena
Datos Objetivos -Clase:3 ION D terapéutico: 2. - 441002 Animar al paciente a
mismo que es autopercepcio
erupciones a nivel Dx:00167 EAUTOESTI grado de Sustancialmen establecer los objetivos de manera
suficiente para n
de las mejilla y Disposición MA comprensión te clara, evitando el uso de alternativas.
boca para mejorar Objetivo: transmitido comprometid - el bienestar y
el auto sobre el o.
concepto z Paciente régimen 3. 441003 Animar al paciente a que puede ser
R/C lograra terapéutico Moderadamen identificar sus propias virtudes y reforzado.
enfermedad mantener específico. te habilidades. -
autoinmune una buena (S+N)(2+3) comprometid 441022 Establecer los objetivos en
E/P autopercepc -041502 o. términos positivos.
Erupciones ion Autopercepci 4. Levemente 539001 Animar al paciente a
en el rostro on comprometid reconoce y discutir sus pensamientos
y boca (S+M)(2+1) o. y sentimientos.
5. No -539007 Ayudar al paciente a
comprometid identificar las conductas que sean
o. autodestructivas.
-539012 Ayudar al paciente a
identificar los sentimientos habituales
que tiene de sí mismo.
- 539017 Explorar con el paciente la
necesidad de control.