CASO CLÍNICO

Paciente adulto de 34 años de edad de seo masculino, se encuentra en el

Servicio de Hospitalización de cirugía del Hospital San José de Chincha, con
Dx Post Operado de Apendicitis.

Paciente se encuentra lúcido, en tiempo, espacio y persona, se observa con

facie de dolor, ansioso, intranquilo y con temor, EVA de 7/10. Durante el
examen físico, se encuentra con una mucosa nasal intacta, se observa una
mucosa oral sin presentar alteraciones. A la palpación de tórax no presenta
dolor, durante la auscultación se escuchan ritmo cardiaco estable sin
alteraciones, de igual forma los ruidos pulmonares. Se observa un abdomen
blando depresivo, con una incisión de Lanz sin la presencia de Dren, protegido
con apósitos semi secos, se observa con restos de líquido sanguíneo, no se
percibe mal olor o secreciones anormales, presenta dolor en fosa iliaca
derecha. A la auscultación se perciben ruidos hidroaereos estables. No se
observa uso de pañal, buen manejo de control de la micción y deposiciones.
Se observa movilidad de miembros superiores e inferiores sin dificultades.
Presenta buena higiene corporal. Se observa vía periférica, en dorso de mano
izquierda con catéter #18, pasando ClNa al 9% de 1000 cc a XLV gotas por
minuto.

Antropometría:

Peso: 70 Kg

Talla: 1.58 cm

IMC: 29

Paciente refiere: “Me duele un poco en la herida, no puedo echarme

cómodamente” “Ya me quiero ir a mi casa” “No me gusta estar aquí, en la
noche no he podido dormir nada”.
Funciones vitales:

P/A: 120/80 mmHg

F.C: 75 Xꞌ

F.R: 18 Xꞌ

T°: 36,7 °C

SPO2: 98%

Tratamiento médico:

Dieta: Tolerancia oral

ClNa al 9% de 1000 cc a XXX gotas por minuto.

Dextrosa al 5% 1000 cc + H (1) + K (1) a XXX gotas por minuto.

Ceftriaxona 2gr EV C/8 hrs

Omeprazol 40 mg EV C/12 hrs

Ranitidina 50 mg EV C/8 hrs

Metronidazol 500 mg EV C/8 hrs

Metamizol 2 gr EV PRN o ≥ 38 °C
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR

RELEVANTES RELACIONADO

Datos subjetivos: Dolor agudo

“Me duele un poco Dolor agudo R/C

en la herida, no Dominio 12: El dolor es una señal del sistema nervioso de
puedo echarme Confort
que algo no anda bien. Es una sensación
(00132) Agentes lesivos
cómodamente”
desagradable, como un pinchazo, hormigueo,
(físicos)
Datos objetivos: picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser
Clase 1: Confort
agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser
Facie de dolor. físico
constante.
EVA de 7/10.
 DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO

Datos subjetivos: Infección

Riesgo de infección R/C

Datos objetivos: Dominio 11: Una infección del sitio quirúrgico es una
Seguridad/Protección infección que ocurre después de la cirugía
Incisión de Lanz sin (00004) Defensas primarias
en la parte del cuerpo donde se realizó la
la presencia de inadecuadas -
operación. La mayoría de los pacientes que
Dren, protegido con Clase 1: Infección rotura de piel
tienen cirugías no contraen infecciones.
apósitos semi (Incisión quirúrgica)
secos, se observa
con restos de
líquido sanguíneo.
 DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO

Datos subjetivos: Ansiedad

“Ya me quiero ir a Ansiedad R/C

mi casa” “No me Dominio 9: La ansiedad puede describirse como un
gusta estar aquí, en Afrontamiento/
sentimiento de inquietud, nerviosismo,
(00146) Cambio en el estado
la noche no he Tolerancia al estrés
preocupación, temor o pánico por lo que
de salud
podido dormir nada”
está a punto de ocurrir o puede ocurrir.
Datos objetivos: Clase 2: Mientras que el miedo es la emoción que
Respuestas de sentimos en presencia de una amenaza, la
Ansioso, intranquilo afrontamiento
ansiedad es una sensación de un peligro,
y con temor.
problema o amenaza que está por suceder.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
c Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería (NIC) esperado (NOC)
(00132)  Monitorizar Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado Objetivo logrado.
Disminuir el funciones vitales. fisiológico de los órganos fundamentales (cerebro, corazón, Se logró
dolor del pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios disminuir el dolor
Dolor agudo R/C paciente en 30 funcionales que suceden en el organismo, cambios que de del paciente en
Agentes lesivos minutos.  Evaluar la otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados. el tiempo
(físicos) E/P Facie de intensidad del También son conocidos como las mediciones funcionales establecido.
dolor. EVA de 7/10. dolor (EVA). más básicas del cuerpo. Orientan sobre alteraciones de
Paciente refiere: “Me Evitar los salud.
duele un poco en la episodios de  Evaluar las Objetivo
herida, no puedo dolor en el señales no Es una escala de medida necesaria para poder cuantificar el parcialmente
echarme paciente verbales del dolor. La autoevaluación es la evaluación del dolor por el logrado.
cómodamente” durante el dolor. mismo paciente. Es posible y fiable, desde los 6 años y los
turno. estudios demuestran que cualquiera que sea la escala Paciente aun
 Administrar utilizada, los resultados obtenidos son similares. continua en
analgésicos hospitalización
Dominio 12: Confort prescritos La facies dolorosa es un rasgo desencajado, mirada vaga con buena
(Metamizol 2 gr por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura evolución física.
Clase 1: Confort EV PRN o ≥ 38 muscular facial, sudoración, ceño fruncido, expresión de
físico °C). angustia y midriasis.
 Reevaluar la El Metamizol es un medicamento que se utiliza para el
intensidad del tratamiento del dolor agudo moderado o intenso post-
dolor. operatorio o post-traumático, de tipo cólico o de origen
tumoral. También se utiliza en los casos de fiebre alta que no
 Brindar responda a otras medidas u otros medicamentos para la
comodidad y fiebre.
confort.
La reevaluación del dolor también es clave en el manejo de
 Realizar el urgencias y el manejo general de estos pacientes. Se
reporte de recomienda reevaluar la intensidad del dolor cada 10 a 15
enfermería en H. minutos en dolor severo (EVA >7) y cada 30 minutos a una
Cl. hora en moderados a leves.

Es una atención hacia el paciente destinado para prevenir o

aliviar el sufrimiento en condiciones que garanticen una
calidad de vida óptima.

Es un registro escrito elaborado por el personal de

enfermería acerca de las observaciones del paciente,
tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así
como la evolución de la enfermedad , cuidados y
procedimientos .
Diagnósticos de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería enfermería (NIC) esperado (NOC)
(00004)  Monitorizar Se refiere al grado de calor o de frío, expresados en término Objetivo logrado.
Evitar la funciones vitales de una escala específica. La temperatura corporal Se logró evitar
infección en el (T°). representa un equilibrio entre el calor producido por el una infección en
Riesgo de infección paciente cuerpo y su pérdida. El cuerpo humano tiene una el paciente
R/C Defensas durante el temperatura interna de 37 ºC, mientras que la temperatura durante el turno,
primarias turno.  Lavado de cutánea es de 33,5 ºC. El calor ganado y perdido por el sin signos de
inadecuadas - rotura manos. cuerpo depende de múltiples factores. La temperatura con infección.
de piel (Incisión
que la sangre llega al hipotálamo será el principal
quirúrgica) Mantener  Valorar la herida T° = 36.6 °C
determinante de la respuesta corporal a los cambios
buena higiene (Color, climáticos.
durante los temperatura,
procedimientos integridad). El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos Objetivo logrado.
Dominio 11: invasivos y no previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con agua Se logró
Seguridad/Protecció invasivos en el  Valorar las abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia mantener una
n paciente características de orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la buena higiene en
durante el las secreciones transmisión de estos microorganismos de persona a el paciente. Se
turno. de la herida persona. mantuvo buena
(color, olor, asepsia en los
Clase 1: Infección
volumen). Es un procedimiento en el cual, se valora el tamaño de la procedimientos.
herida quirúrgica, la temperatura en la cual se encuentra, los
 Curación de procesos de inflamación o enrojecimiento alrededor de dicha
heridas. incisión, así como la mejora de la integridad cutánea.
 Cambio de Presencia de tejido granulatorio, esfacelado y/o necrótico.
apósitos estériles. Presencia de exudado: cantidad y calidad. Características de
la piel circundante. Presencia de edema. A la vez, se debe
 Administración de evaluar el olor que despiden las secreciones.
antibióticos
 prescritos Los gérmenes que generalmente viven de manera inofensiva
(Ceftriaxona 2gr en nuestro cuerpo ingresan en la herida por la piel saludable
EV C/8 hrs que la rodea. La herida se contamina con gérmenes a través
Metronidazol 500 de la suciedad, los animales, u otras personas durante la
mg EV C/8 hrs). lesión. Los gérmenes transmitidos por el aire aterrizan en la
herida. Es por ello, que la higiene en una herida debe ser
 Realizar el diaria continua, manteniendo la sepsia debidamente.
reporte de
enfermería en H. Un apósito es una almohadilla o compresa estéril que se
Cl. aplica a una herida para promover la cicatrización y proteger
la herida. Un apósito está diseñado para estar en contacto
directo con la herida, a diferencia de un vendaje, que se
utiliza con más frecuencia para mantener un apósito en su
lugar.

Es activo frente a la mayoría de las bacterias anaerobias

estrictas. Activo frente a protozoos, como Trichomonas y
Entamoeba. No tiene actividad sobre virus, hongos ni
bacterias aeróbicas facultativas.

Es un registro escrito elaborado por el personal de

enfermería acerca de las observaciones del paciente,
tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así
como la evolución de la enfermedad , cuidados y
procedimientos .
Diagnósticos de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería enfermería (NIC) esperado (NOC)
(00146)  Monitorizar Es un registro escrito elaborado por el personal de Objetivo logrado.
Disminuir la funciones vitales enfermería acerca de las observaciones del paciente, Se logró
ansiedad del (F.C. F.R.). tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así disminuir la
Ansiedad R/C Cambio paciente como la evolución de la enfermedad , cuidados y ansiedad del
en el estado de salud durante el procedimientos. La medición de la frecuencia respiratoria es paciente. Se
E/P Ansioso, turno.  Brindar seguridad vital pues se observa el nivel de oxigeno que pueden observa un
intranquilo y con en los absorber la persona al estar en un FIO2 al 21% y ver como paciente seguro
temor. Paciente procedimientos. compensa la oxigenación de su organismo. y tranquilo.
refiere: “Ya me quiero Evitar
ir a mi casa” “No me episodios de  Educar sobre la La seguridad del paciente es un principio fundamental de la
gusta estar aquí, en la ansiedad en el importancia del atención sanitaria. Hay un cierto grado de peligrosidad Objetivo
noche no he podido manejo de la inherente a cada paso del proceso de atención de salud. Los parcialmente
paciente
dormir nada” herida. eventos adversos pueden estar en relación con problemas logrado.
durante su
hospitalización  Valorar signos de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos Paciente
o del sistema. continua en
Dominio 9: . verbales y no hospitalización.
Afrontamiento/ verbales de Es la manera de valorar de un profesional de la salud
Tolerancia al estrés ansiedad. mediante la educación al paciente acerca de la importancia
del manejo correcto de la incisión quirúrgica dentro de un
Clase 2: Respuestas  Mejorar las horas establecimiento de salud de mayor complejidad.
de afrontamiento de sueño.
Es el medio por el cual el profesional de la salud , evidencia
 Brindar el grado de ansiedad que el individuo trasmite de forma no
comodidad y verbal, mediante su actitud o postura.
confort.
Es la mejor forma para restablecer la mejoría de la salud de
 Brindar medios de una persona que está pasando por un proceso traumático,
distracción ya sea con ayuda farmacológica o no. Puede ser mediante
 (revistas, tratamientos de relajación.
periódicos).
Es una atención hacia el paciente destinado para prevenir o
 Realizar el aliviar el sufrimiento en condiciones que garanticen una
reporte de calidad de vida óptima.
enfermería en H.
Cl. Es importante brindar un medio de distracción al paciente ya
sea mediante un equipó visual, auditivo o sensitivo. Pues es
la forma más simple de poder ayudar a un individuo a
mantener su capacidad de concentración activa a pesar de
su estado de salud.

Es un registro escrito elaborado por el personal de

enfermería acerca de las observaciones del paciente,
tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así
como la evolución de la enfermedad , cuidados y
procedimientos .
SOAPIE DE ENFERMERÍA
S Paciente refiere: “Me duele un poco en la herida, no puedo echarme cómodamente”
O Facie de dolor. EVA de 7/10.
A (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos (físicos)
P Disminuir el dolor del paciente en 30 minutos.
Evitar los episodios de dolor en el paciente durante el turno.
I  Monitorizar funciones vitales.
 Evaluar la intensidad del dolor (EVA).
 Evaluar las señales no verbales del dolor.
 Administrar analgésicos prescritos (Metamizol 2 gr EV PRN o ≥ 38 °C).
 Reevaluar la intensidad del dolor.
 Brindar comodidad y confort.
 Realizar el reporte de enfermería en H. Cl.

E Objetivo logrado. Se logró disminuir el dolor del paciente en el tiempo establecido.

Objetivo parcialmente logrado. Paciente aun continua en hospitalización con buena evolución física.
S
O Incisión de Lanz sin la presencia de Dren, protegido con apósitos semi secos, se observa con restos de líquido sanguíneo.
A (00004) Riesgo de infección R/C Defensas primarias inadecuadas - rotura de piel (Incisión quirúrgica)
P Evitar la infección en el paciente durante el turno.

Mantener buena higiene durante los procedimientos invasivos y no invasivos en el paciente durante el turno.
I  Monitorizar funciones vitales (T°).
 Lavado de manos.
 Valorar la herida (Color, temperatura, integridad).
 Valorar las características de las secreciones de la herida (color, olor, volumen).
 Curación de heridas.
 Cambio de apósitos estériles.
 Administración de antibióticos prescritos (Ceftriaxona 2gr EV C/8 hrs Metronidazol 500 mg EV C/8 hrs).
 Realizar el reporte de enfermería en H. Cl.

E Objetivo logrado. Se logró evitar una infección en el paciente durante el turno, sin signos de infección. T° = 36.6 °C
Objetivo logrado. Se logró mantener una buena higiene en el paciente. Se mantuvo buena asepsia en los procedimientos.
S Paciente refiere: “Ya me quiero ir a mi casa” “No me gusta estar aquí, en la noche no he podido dormir nada”
O Ansioso, intranquilo y con temor.
A (00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud
P Disminuir la ansiedad del paciente durante el turno.
Evitar episodios de ansiedad en el paciente durante su hospitalización.
I  Monitorizar funciones vitales (F.C. F.R.).
 Brindar seguridad en los procedimientos.
 Educar sobre la importancia del manejo de la herida.
 Valorar signos verbales y no verbales de ansiedad.
 Mejorar las horas de sueño.
 Brindar comodidad y confort.
 Brindar medios de distracción (revistas, periódicos).
 Realizar el reporte de enfermería en H. Cl.

E Objetivo logrado. Se logró disminuir la ansiedad del paciente. Se observa un paciente seguro y tranquilo.

Objetivo parcialmente logrado. Paciente continua en hospitalización.