FACULTAD DE ENFERMERÍA

Acredita con Resolución N°110-2017-SINEACE/CDAH-P

ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

Caso de Estudio: “Necesidad de nutrición”

INTEGRANTES:
Huamán Goicochea Luis Abelardo

Santamaria Damián Alex Rufino

Vallejos Vásquez Jennifer Elizabeth.

DOCENTE:
Rojas Manrique Dennie Shirley

CICLO: III

Lambayeque, Perú

Agosto, 2021
 Anexo N°1:
Caso de estudio
Adulto mayor ACF, de sexo masculino, de 70 años de edad, llega al servicio de
emergencia del Hospital Heysen-EsSalud, en compañía de un vecino.
Al examen físico, despierto, confuso, adelgazado, con secresiones oculares,
cabello escaso y desordenado, mucosas orales secas, piel caliente al tacto,
escamosa y poco turgente.
Presenta globo vesical y a la palpación superficial de hipogastrio, se observa
expresión facial de dolor, edema de miembros inferiores ++/+++.
Por indicación médica, se realiza sondaje vesical, drenando orina colúrica y
fétida, recolectándose muestra para urocultivo.
La persona que lo acompaña refiere: “Mi vecino vive sólo, no orina y tenía
mucho dolor para orinar, me dijo hace 2 días”.
Control de funciones vitales: T°: 30°C. PA: 150/90mmHg FC: 120x’
FR: 20x’
Sat. de O2: 97%
Diagnóstico Médico: Hipertensión, insuficiencia renal e ITU.
Examen de laboratorio:
 Hemograma.
Leucocitos 19 000/mm3.
Abastonados 10%.
Neutrófilos 85%.
Hemoglobina: 8gr/dl.
 Creatinina : 4.5 mg/dl
Tratamiento médico:
 Dieta completa hiposódica.
 Peso diario.
 BHE.
 ClNa al 9% a 15 gtts x’
 Ciprofloxacino de 500mg c/12h.
 Ceftriazona 2g. c/24h.
 Metamizol 1 gr. c/8h.
 Captropil 25 mg c/112h.
  Furosemida 10 mg c/12h.
 S/S hemograma, creatinina, urocultivo, ecografía renal prostática.

Proceso enfermero

I. Valoración:

Datos significativos Necesidades Temas Dominio/Clase

Presenta globo vesical y
a la palpación superficial  Infección
de hipogastrio, se Necesidades  Globo vesical Dominio : 12
observa expresión facial biofísicas / Confort
de dolor.
La persona que lo Clase : 1
acompaña refiere: “Mi Confort físico
vecino vive sólo, no
orina y tenía mucho
dolor para orinar, me dijo
hace 2 días”.

I. Diagnóstico:
I.1. Validación del diagnóstico enfermeros:

Necesidad 01:
DATOS SIGNIFICATIVOS
Características definitorias
 Presenta globo vesical y a
la palpación superficial de
hipogastrio, se observa
expresión facial de dolor.
 La persona que lo
acompaña refiere: “Mi vecino
vive sólo, no orina y tenía
mucho dolor para orinar, me
dijo hace 2 días”.
Factor Relacionado
NANDA-I DIAGNÓSTICO
Características Definitorias Dominio 11:
 Expresión facial del Seguridad/Protección
dolor
Clase 02:
Lesión física
 Informe de una persona
autorizada sobre actitudes
de dolor/ cambios de diagnostico enfermero:
actividad Limpieza Ineficaz de las vías
aéreas(00031)
Factor Relacionado

I.1. Declaración del diagnóstico enfermero:

Necesidad 01:

Dolor agudo (00132) r/c lesión por agentes biológicos m/p Expresión facial del dolor,
informe de una persona autorizada sobre actitudes de dolor/cambios de actividad.
 I. Planificación:

Necesidad 01:
DOMINIO: CLASE:
RESULTADOS: INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO
ACTIVIDADES CIENTÍFICO
 Conocimiento: manejo del
dolor (1410) Manejo del dolor agudo

 Nivel del dolor  Realizar una valoración

exhaustiva del dolor que
 Control del dolor incluya localización,
aparición, duración,
PUNTUACIÓN DIANA: frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo
Aumentar de 2 (conocimiento alivian y agudizan.
escaso) a 4 (conocimiento  Identificar la intensidad del
sustancial). dolor durante los movimientos
en las actividades de
INDICADORES: recuperación.
 Monitorizar el dolor utilizando
(184301) Causas y factores que una herramienta de medición
contribuyen al dolor válida y fiable apropiada a la
(184302) Signos y síntomas edad y a la capacidad de
del dolor comunicación.
(184303) Estrategias para  Preguntar al paciente sobre el
controlar el dolor nivel del dolor que permita su
(184337)Estrategias para el comodidad y tratarlo
control preventivo del dolor apropiadamente, intenta
mantenerlo en un nivel igual e
(210201) Dolor referido inferior.
(210204) Duración de los
episodios de dolor (2210) Administración de
(210206) Expresiones faciales analgésicos
del dolor
(210224) Muecas del dolor  Determinar la aparición,
localización, duración,
(160502) Reconoce el características, calidad,
comienzo del dolor intensidad, patrón, medidas de
(160516) Describe el dolor alivio, factores contribuyentes,
(160504)Utiliza medidas de efectos en el paciente y
alivio no analgésicas gravedad del dolor antes de
(160505) Utiliza analgésicos medicar al paciente.
como se recomienda
 Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito.
 Comprobar el historial de
 alergias y medicamentos.
 Ajustar las dosis para
ancianos, según corresponda.
 Administrar a la hora
adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia,
especialmente con el dolor
intenso.

I. Ejecución:

Necesidad 01:

SOAPIE
Fecha: 26/08/2021
Hora Descripción
7:00am La persona que lo acompaña refiere: “Mi vecino vive
S sólo, no orina y tenía mucho dolor para orinar, me dijo
hace 2 días”.
B.V.G
7:05am Presenta globo vesical y a la palpación superficial de
O hipogastrio, se observa expresión facial de dolor.
B.V.G
7:30am  Dolor agudo (00132) r/c lesión por agentes
A biológicos m/p Expresión facial del dolor, informe
de una persona autorizada sobre actitudes de
dolor/cambios de actividad.
B.V.G

8:00am Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 4 (conocimiento

P sustancial)

(184301) Causas y factores que contribuyen al dolor

(184302) Signos y síntomas del dolor
(184303) Estrategias para controlar el dolor
(184337)Estrategias para el control preventivo del dolor

(210201) Dolor referido

(210204) Duración de los episodios de dolor
(210206) Expresiones faciales del dolor
(210224) Muecas del dolor

(160502) Reconoce el comienzo del dolor

(160516) Describe el dolor
 (160504)Utiliza medidas de alivio no analgésicas
(160505) Utiliza analgésicos como se recomienda

B.V.G

8:30am (1410) Manejo del dolor agudo

I • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya localización, aparición, duración, frecuencia e
intensidad, así como los factores que lo alivian y
agudizan.
• Identificar la intensidad del dolor durante los
movimientos en las actividades de recuperación.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta
de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
• Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que
permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intenta
mantenerlo en un nivel igual e inferior.

(2210) Administración de analgésicos

9:20am • Determinar la aparición, localización, duración,

características, calidad, intensidad, patrón, medidas de
alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
• Comprobar el historial de alergias y
medicamentos.
• Ajustar las dosis para ancianos, según
corresponda.
• Administrar a la hora adecuada para evitar picos
y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.

B.V.G

10:00am Realizada las intervenciones planificadas se logró

E disminuir el dolor, notándose en la expresión verbal del
paciente: “Me siento más tranquilo, señorita”
B.V.G
Firma y sello
 II. Evaluación:

 Necesidad 01:

Realizada las intervenciones planificadas se logró disminuir el dolor,

notándose en la expresión verbal del paciente: “Me siento más tranquilo,
señorita”

REGISTRO DE ENFERMERÍA
KARDEX FECHA FECH FECHA
A
Tratamiento Dosis Vía Frecuencia 31/08/2021
ClNa al 9% 15 gts EV minuto I II III IV
Ciprofloxacino 500mg VO c/12h 8 8
Ceftriazona 2g VO c/24h 9
Metamizol 1 gr VO c/8h 7 3 11
Captropil 25 mg VO c/112h
Furosemida 10 mg VO c/12h 10 10

Dieta: completa hiposódica

Fecha Cuidados de Interconsultas Rayos Análisis
enfermería
Funciones Cirugía/Medicina Tórax cráneo HM HTO GLUCOSA
UREA CREATININA
31/0 vitales Cardiología / ecografía renal prostática Abdomen DD GS Y FRH
8/20 Gastroenterología de pie SEDIMENTO
URINARIO ORINA
21 Neumología COMPLETA
Nutrición UROCULTIVO
Cirugía de tórax
Hematología pediátrica
Cirugía/Medicina Tórax cráneo HM HTO GLUCOSA
UREA CREATININA
Cardiología Abdomen DD GS Y FRH
Gastroenterología de pie SEDIMENTO
URINARIO ORINA
Gineco obstetricia COMPLETA
Cirugía de tórax UROCULTIVO
Hematología pediátrica
Cirugía/Medicina Tórax cráneo HM HTO GLUCOSA
UREA CREATININA
Cardiología Abdomen DD GS Y FRH
Gastroenterología de pie SEDIMENTO
URINARIO ORINA
Gineco obstetricia COMPLETA
Cirugía de tórax UROCULTIVO
Hematología pediátrica
Nombre: ACF Edad: 70 años Sexo:
Masculino
Diagnostico: Hipertensión, insuficiencia renal e ITU. Grupo y factor: O+

Hora: 6:00 am