NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos Y Nombres Del Paciente:Eduardo Ganpier Nomberto

Pairazaman
Edad: 28 años Sexo: Masculino HC: 75572167
Diagnóstico médico: Traumatismo vertebromedular

FECHA: 09/09/23
HORA: 3:00 pm
S Paciente joven de 28 años sufrió un accidente en moto en el distrito de San Pedro. Refiere que fue
trasladado de emergencia al hospital Regional de Trujillo, pacientes habla incoherencias y
desconoce a sus familiares.
O Paciente con Dx Médico de traumatismo vertebromedular Ventilando espontáneamente con
con V.E y sonda foley.
Al realizar el examen físico, piel: Palidez ++/+++
Abdomen globuloso sin dolor a la palpación.Dolor de cabeza 5/10 E.V, con paraplejia en los
miembros inferiores
Control de signos vitales:
Spo2: 97%
FR: 26
PA:120/83
T: 36.2
FC: 98
A 1. Dolor agudo r/c Agentes lesivos biológico e/p facies de dolor ev 5/10
2. Trastornos de los procesos del pensamiento r/c episodios que sufre de ideas
delirantes e/p habla cosas incoherentes
3. Deterioro de eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p lesión
medular
4. Deterioro de la movilidad física r/c lesión neuromuscular e/p alteración en la
función motora.

P
RESULTADOS:

(2102) Nivel de dolor

INDICADORES:

(210201) dolor referido

(210208) inquietud

RESULTADO:
 1403: Autocontrol del pensamiento distorsionado.

INDICADORES:
● 140301: reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes
● 140313: expone un contenido del pensamiento apropiado.
● 140303: no responde a las alucinaciones o ideas delirantes
● 140308: mantiene afecto compatible con su estado de ánimo

RESULTADOS:

(0220) Movimiento articular: columna vertebral

INDICADORES:

02201: extensión de 30°

022202: flexión de 90°
02203: inclinación lateral de 35° (D y I)
02204: rotación (D y I )

I
INTERVENCIONES:

(1410) manejo del dolor agudo

ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración e
intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

2. Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente,
intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.

3. Asegurarse que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave
o antes de las actividades que lo inducen.

4. Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.

INTERVENCIONES:
(6510) Manejo de las alucinaciones
ACTIVIDADES:
 1. registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones
2. asignar los mismos cuidadores diariamente
3. usar afirmaciones concretas en lugar de afirmaciones abstractas al hablar con
el paciente
4. presta atención a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o
dañino para el paciente
5. animar al paciente que exprese los sentimientos de una forma adecuada
6. evitar discutir con el pacientes sobre la validez de las alucinaciones
INTERVENCIONES:
Cambio de posición (0840)
ACTIVIDADES:
1. Explicar al paciente que se le va colocar de posición, según corresponda
2. poner apoyos en las zonas edematosas ( almohadas debajo de los brazos y apoyó
escrotal), según corresponda
3. colocar en una posición que alivie la disnea ( posición semifowler ), cuando
corresponda
4. evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
5. colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso
E Paciente logró disminuir el dolor gracias a la administración de los antálgicos, aún se
encuentra en cuidados del personal de salud ya que aún no se encuentra bien de todo.