INTERVENCIÓN DE

TERAPIA OCUPACIONAL
ENFOQUES Y MODELOS DE INTERVENCIÓN EN
ADULTOS CON PATOLOGÍAS FÍSICAS – NEUROLÓGICAS.

Marcos Palma Miranda

Terapeuta Ocupacional
 MODELOS DE INTERVENCIÓN

Marco de referencia Biomecánico (MB)

Modelos de intervención
Marco de referencia rehabilitador (MR)

Marco de referencia cognitivo perceptual

Marco aplicado de referencia neurodesarrollo

Modelos propios de la terapia ocupacional

 • En base a principios biológicos y de la
física. Sus focos se encuentran en la
MARCO DE capacidad motora del sujeto. Nace desde
una perspectiva reduccionista.
REFERENCIA
BIOMECÁNICO • Pretende orientar la mejora del
componente motor alterado por un proceso
de enfermedad, de manera que el sujeto
pueda alcanzar un nivel de función que le
permita retomar sus áreas del desempeño
ocupacional en las condiciones óptimas.
FUNDAMENTOS Y
PRINCIPIOS
BÁSICOS MB

• Apoyado en un metamodelo reduccionista, contempla

interacciones entre la fisiología neuromuscular, la anatomía
del aparato locomotor, las leyes de palanca, la acción de la
gravedad y de la resistencia. Posee 4 supuestos básicos:
PRINCIPIOS
BÁSICOS MB

MB Actividad con objetivo à

Rango de movimiento, fuerza
y resistencia.

El individuo recupere
automáticamente la función

Equilibrio entre reposo y

esfuerzo requerido

Indemnidad del SNC

 MARCO DE REFERENCIA
REHABILITADOR
(MR)
Adopta la Filosofía de la Rehabilitación,
que enfatiza las capacidades del
individuo; por lo tanto se centra en los
métodos compensatorios. A pesar del
deterioro, los cambios en los métodos
de trabajo, dispositivos de asistencia y
modificaciones ambientales nos
aseguran un mejor desempeño en las
actividades diarias.
•

• Bases conceptuales
• Ciencias Médicas*
• Ciencias Físicas**
• Ciencias Sociales***
PREMISAS MR
Una patología crónica, si bien puede comprometer en forma significativa el desempeño, no lo hace en

MR
su totalidad, por lo tanto, encontraremos en las personas capacidades residuales o remanentes
posibles de utilizar y optimizar
Una persona que reduce su desempeño, verá disminuida su independencia funcional

Con estrategias y técnicas de compensación un individuo recupera su independencia

El nivel de motivación afecto el logro de la independencia

Los métodos para compensar se pueden generar mediante la reorganización de actividades

o con la adaptación
PREMISAS MR

Compensación para independencia

MR
El proceso de compensación para alcanzar
independencia implica procesos de enseñanza –
aprendizaje y de adaptación física, emocional.

Los ambientes en los cuales se desempeña una persona

influyen en su motivación por la independencia

Aplicable en personas con secuela de patología crónica

MARCO DE REFERENCIA
COGNITIVO
PERCEPTIVO (MCP)

• Déficit perceptuales y cognitivos, o

de procesamiento.

• Discapacidad cognitiva:
“restricción fisiológica o bioquímica
en las capacidades de procesamiento
informativo y que producen
limitaciones observables y medibles
en el comportamiento de tareas de
rutina”.
 FUNDAMENTOS MCP

Daño cerebral no elimina la habilidad total para hacer una

MCP tarea, solo se reduce

Luria describió la recuperación de la función como un

proceso de aprendizaje activo que involucra
reorganización de estructuras corticales y subcorticales.

La recuperación puede ser afectada por factores del

medio ambiente.
MARCO APLICADO DE
REFERENCIA
NEURODESARROLLO O
NEUROFISIOLOGICO
• Proviene del desarrollo de la
neurofisiología y esta basado en los
principios del control motor, de la
facilitación neuromuscular y de la
integración sensorial.
HEMIPLEJIA EN EL
ADULTO
TRATAMIENTO DE
TERAPIA
OCUPACIONAL
ENFOQUE DE
CONTROL MOTOR.
 Enfoque Bobath o de
Control Motor

Enfoque kabath o de
Enfoque de Brunstrom
facilitación
o Terapéutica del
neuromuscular
Movimiento
propioceptiva

MARCO APLICADO DE
REFERENCIA
NEURODESARROLLO O
Enfoque Rood o de
estimulación sensorial NEUROFISIOLOGICO Enfoque Funcional o
MRP (Motor relearning
(Facilitación
program)
neuromuscular)

Modelo Affolter
(Prácticas de
Método Perfetti movimientos en la vida
diaria) en Terapia
Ocupacional
 CONTROL MOTOR

https://www.youtube.com/watch?v=2CpU98wqt_M&t=48s
https://www.youtube.com/watch?v=2cG2AayaBjQ
https://www.youtube.com/watch?v=gWWUSsIKpDM
Control Motor o Enfoque
del Neurodesarrollo
• Objetivo común:
• Mejorar el control motor o la capacidad de usar el propio
cuerpo en forma efectiva durante el desempeño de una
ocupación

• Son 4 modelos (*):

• Abordaje de la estimulación sensorial (Rood)
• Terapia de desarrollo neurológico de Bobath
• Terapia del movimiento ( Brunnstrom)
• Facilitación neuromuscular propioceptiva (Kabat)
• Conceptos Definición Medida

• Control motor Control y organización de MILISEGUNDOS

procesos de movimiento

• Aprendizaje Motor Adquisición de habilidades horas, días,

semanas

• Desarrollo Motor Proceso relacionado a la edad meses años,

y cambios del comportamiento
décadas motor
Supuestos básicos
(tradicionales)
• 1. SN organizado en forma
jerárquica (medula espinal y
corteza) Control motor tiene
misma secuencia e incluye:
• Reflejos
• Reacciones posturales
• Sinergias
• Patrones de movimiento
Supuestos básicos
• 2. El desarrollo neurológico se produce en etapas:

• Adquisición de destrezas sensoriomotrices

• Avance requiere nivel previo de desarrollo

• Debe seguir secuencia normal del desarrollo (no

saltar etapas)

• Existe fuerte vínculo entre estimulo sensorial y

respuesta motora
 3. El cerebro (corteza cerebral) tiene “programas”
que controlan los patrones de la actividad
muscular, tono muscular y la postura

Supuestos 4. El control está organizado en dirección céfalo –

caudal y próximo - distal
básicos
5. El uso de la propiocepción, posicionamiento y
los reflejos pueden facilitar el movimiento normal,
la postura correcta y las reacciones adecuadas
Supuestos básicos

6. Patrones motores normales se

basan en reflejos y reacciones
primarias que quedan bajo el
control de la corteza cerebral
patrones de movimiento
complejos

7. Concepto de neuroplasticidad
 } Aprendizaje motor ha sido descrito como un set de
procesos asociados con una práctica o experiencia que
conduce a cambios permanentes en la capacidad para
realizar una destreza.

Aprendizaje
Motor } Fases del aprendizaje motor:
• Fase cognitiva
• Fase asociativa
• Fase automática
TEORIA DE SELECCIÓN
NEURONAL
• (Edelman) es la base de la TDS.

• De acuerdo a esta teoría el cerebro se organiza en

muchas redes neuronales, que se van organizando,
seleccionando y especializando por la influencia del
desarrollo (genes) y la experiencia (ambiente)
} La TSN postula que el desarrollo comienza con “REPERTORIO
PRIMARIO” que comienza de la etapa prenatal que no requiere
de influencias ambientales para su expresión (AUTOGENERADA)

REPERTORIO PRIMARIO:
- Orientar los ojos y cabeza hacia la luz
- Llevar boca hacia la mano
- Succión y búsqueda
- Coord. succión-deglución-respiración
- Seguimiento visual
- Preferencia visual a las caras humanas
- Proyección del brazo hacia objetos en movimiento
- Pataleo recíproco
- Orientar la cabeza en la vertical y hacia el sonido
} El Desarrollo continua con la SELECCIÓN de grupos o circuitos neuronales que se
REFUERZAN por la llegada de aferencias (información externa, experiencia) que induce
modificaciones generando la creación de REPERTORIOS SECUNDARIOS.

} Los repertorios secundarios son patrones de respuesta específicos a las tareas basados
en la experiencia que el individuo ha guardado en su memoria y que además reconoce
como una estrategia exitosa para esa tarea especifica.
 CONCEPTO BOBATH.
“El concepto aquí desarrollado debería considerarse solo como
una hipótesis de trabajo para explicar los hechos observados”.
(K. Bobath 1980).

Es un método para resolver un problema de la evaluación y

tratamiento de personas con alteraciones en función,
movimiento y tono por una lesión en SNC
CONCEPTO
BOBATH
 SECUENCIA DEL DESARROLLO
RASTREO
POSICIÓN CUADRÚPEDA
CONTROL DE TRONCO
SEDESTACIÓN
BIPEDESTACIÓN
TRANSFERENCIA DE PESO
ELEVARSE
CAMINAR
 PROCESO DE RECUPERACIÓN

1.Flacidez . Inmediatamente después del inicio. Movimientos no voluntarios.

Reacciones asociadas involuntarias en lado afectado.
2. Aparece espasticidad, patrones de sinergia, movimientos voluntarios
mínimos.
3.Pacientes gana control voluntario sobre las sinergias, incrementa la espasticidad.
4. Algunos patrones de movimiento son dominados sobre las sinergias,
pero las sinergias aún predominan. Disminuye la espasticidad
5.Si continúa progresando, combinaciones complejas de movimiento son aprendidas,
las sinergias pierden su dominio sobre los actos motores. Disminuye la espasticidad.
6.Desaparece la espasticidad, movimientos articulares individuales son posibles y se
aproxima una coordinación normal.
7.Función normal es restaurada.
Brunnstrom (1966, 1970) and Sawner (1992)
 • Tono anormal
• Actividad refleja
• Reacciones asociadas
• Asimetría
PROBLEMÁTICA • Déficits sensorial
DEL USUARIO • Patrones de movimiento anormales

HEMIPLÉJICO • Alteración en la función bilateral del SN

• Depresión o Ansiedad
• Alteración del lenguaje y la
comunicación.
• Alteraciones perceptivas
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Hombro en aducción y rotación interna.

Codo en flexión.

Antebrazo en pronación/supinación.

Muñeca y dedos en flexión

Extensores Aductores

Rot. interno
 EXTREMIDAD INFERIOR

•Cadera en aducción y flexión.

•Rodilla en extensión

•Pie en inversión.
 1.-Modelo de intervención Control motor.

Neurodesarrollo
Concepto Bobath
Facilitación Neuromuscular (TFNM)
Facilitación Neuromuscular propioceptiva

(TFNMP)
1.Enfoque funcional, Affolter, entre otros

2 . - Modelo de intervención Perceptivo Cognitivo

 ETAPAS DEL TRATAMIENTO EN T.O

Etapa Hospitalización- Aguda (primeras 2 semanas) .

◦ Modelos Control Motor

Etapa Remedial (hasta el 1er año).

◦ Modelo Control Motor.
◦ Modelo Cognitivo perceptual
◦ Modelos Basados en la ocupación

Etapa Compensatoria (después del año).

◦ Modelo Rehabilitador.
◦ Modelos basados en la Ocupación.
Guía de estudio 1.
 SECUENCIA EN EL
TRATAMIENTO
ASPECTOS PRÁCTICOS
A CONSIDERAR
• Movimiento normal:

• Control postural/mecanismos de equilibrio

• Va dirigido a un objetivo

• Económico

• Adaptado

• Automático, automatizado y voluntario

• Influenciado por la gravedad

 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TONO POSTURAL

Base de apoyo
Alineación
Factores psíquicos
Velocidad
Temperatura
Planificación del movimiento

* Considerar tono postural en planos de movimiento

 CONTROL MANUAL

Contacto físico PERMITE:

con el cuerpo • Alineación normal

del usuario para • Dar sensación de movimiento normal

• Regular el tono
guiar • Reeducar la musculatura en patrones

directamente el normales

movimiento • Generar movimientos activos

 PUNTOS CLAVE DE CONTROL:
ALINEACIÓN

ØEscapular. Articulación gleno humeral

ØCentral. Entre apófisis xifoide y borde inferior

de la escápula.

Ø Pélvico. Cresta iliaca.

ØCadera. Extremo superior del fémur.

Trocanter mayor
 CARACTERÍSTICAS DE LAS TAREAS DESDE EL
CONCEPTOBOBATH

En una sesión hay práctica de componentes

separados para integrarlo en una tarea funcional.

Requiere actividades desafiantes según

capacidades. DESAFIO OPTIMO

Incluir tareas con planeamiento y resolución de

problemas motores.

Utilizar elementos del aprendizaje motor: ENSAYO- ERROR,

REPETICIÓN (variando tiempo, velocidad, postura,
contexto…)
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO..

Elementos que facilitan el Aprendizaje motor:

• 1 . - Movimientos en espejo.
• 2 . - Planificar y verbalizar la tarea a cumplir. 3 . -
Repetir la sensación de movimiento.
• 4 . - Aprender ensayo-error.
• 5 . - Ubicar todos los elementos por el lado pléjico.
 TRONCO

Tronco superior

- Hasta T8, cuerpo escapular

- Comprende cintura escapular

Tronco Inferior

- Comprende Cintura pélvica

- Vital comprensión de Core Stability
 CORE STABILITY
Estabilización de la zona media

Mantiene la estabilidad funcional y movilidad

selectiva del resto del cuerpo

Es la caja abdominal la que garantiza a toda la

actividad muscular en esta zona una Unidad
Funcional

INNER CORE MUSCLE OUTER COREMUSCLE

Estabilización selectiva integrada Control de la acción y el mov.
 INNER CORE MUSCLES

Transverso del abdomen

Fibras largas del oblicuo menor
Multifidos
Diafragma
Músculos del piso pélvico
 OUTER CORE MUSCLES

Dorsal ancho
Gluteo M, M, M
Aductores de cadera
Oblicuos mayor y menor
Transverso espinoso
 EXTREMIDAD SUPERIOR EVIDENCIA…

“ El SNC estabiliza el tronco a través de la contracción de los

abdominales (transverso y oblicuo) y multífidos en anticipación
al movimiento de las extremidades”
Hodges PW , Richardson CA, Contraction of the addominal muscle associated with movemet of the tower limb. Phys Ther.
1997;77;132-144

Transverso se contrae 30 ms antes de los mov. Complejos del

hombro y 110 ms antes del mov. De los MMII

• Check et al 2003
Equipo de
salud
 SECUENCIAS DEL TRATAMIENTO

1. Etapa Temprana durante período hospitalario.

–Alineación (Evitar patrón vicioso)

–Entregar carga de peso en lado afectado = APOYO
(propiocepción)

2. Movilización en cama
– Girar
– Transición supino sedente y v/s
 MOVILIZACIÓN EN CAMA
– Despegar la pelvis. Quitar peso para movilizar
– Favorecer disociación escapular y pélvica
– Transición a sedente al borde de camilla
 3. POSICIÓN SEDENTE

•Alineación y simetría ( plano frontal, posterior, lateral).

• Carga de peso controlada del hemicuerpo afectado

como apoyo. Sedente con apoyo bilateral de palmas.

•Mantener simetría pélvica

•Lograr control selectivo de tronco superior e inferior

(Plano anteroposterior, frontal , transversal)

•Manejo de EESS

– Cruce de línea medía .

– Brazo pléjico con apoyo.
TRATAMIENTO EN POSICIÓN SEDENTE –
LOGRAR BÍPEDO
 4. CONTROL DE TRONCO EN POSICIONES
ESTABLES Y MOVILES.

• Transición de sedestación a bipedestación:

-Simetría.
- Base de apoyo, descarga de peso.

PRECAUCIONES:

-MI afectado no vaya a abducción.

-Que el paciente logre inclinación de tronco suficiente.
-T.O. debe ir acompañando el movimiento.
TRATAMIENTO PARA PONERSE DE PIE
 5. EL BRAZO PLÉJICO PRESENTE DESCARGA DE PESO COMO
APOYO DURANTE EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES
FUNCIONALES.

MANEJO MS:

•Considerar la alineación de la persona.

•Cifosis exagerada, apoyo de los pies, altera la relación escápulo humeral.

•Evitar las contracturas de rotación interna y elevación de la

escápula.

•Carga de peso:
–Sin desplazamiento, manos y antebrazo.
–Moviliza tronco sobre manos en posición vertical (pared), o lateral.
•Movilización de MS
– Al comienzo mantener los ROM con movilización .

• Considerar escápula estabilizada.

• Brazo con rotación externa y supinación, mientras se lleva a

la flexión
– Actividades con movimientos simétricos y gruesos.

• No entrecruzar los dedos y realizar flexión de art. del

hombro.

• El orden propuesto :

– Flexión de hombro.
– Flexión de codo combinada con flexión de hombro.
– Flexión de muñeca y dedos.
– Extensión de hombro y codo.
– Supinación.
– Flexión y extensión de dedos.
EJERCICIOS ACTIVOS Y ACTIVOS ASISTIDOS
6. Entrenamiento de marcha y actividades de
equilibrio.

•7. AVDB, AVDI, vocacionales y recreativas, a

través de actividades bilaterales .
 SIEMPRE CONSIDERAR QUE LAS
ACTIVIDADES ESCOGIDAS NO DEBEN
AUMENTAR EL TONO MUSCULAR,
MANTENER LA ALINEACIÓN Y TENER
UNA
SECUENCIA NORMAL DEL
MOVIMIENTO
 T.O EN LA ETAPA DE ENTRENAMIENTO
FUNCIONAL
Actividades funcionales con el máximo de destreza
según potencialidad de cada paciente.

Ejercicios distintos planos de alcance y equilibrio.

Práctica de manipulación y destreza

Actividades significativas

Prácticas bimanuales

Tareas con una mayor complejidad, como por ejemplo;

dibujar, escribir, entre otras.
CONSTRAIN INDUCED MOVEMENT THERAPY (CIMT)
TERAPIA RESTRICTIVA DEL MOVIMIENTO

Tiempo
Horas
Protocolo recomendado en la terapia de movimiento inducido por
restricción
BIBLIOGRAFÍA

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