ENFOQUE DE NEURODESARROLLO

Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz -

2002.

DEFINICIÓN

El término de Neurodesarrollo engloba un rango teorías

relacionadas con la forma en que el movimiento humano y su
control se desarrollan con el tiempo; el enfoque de
neurodesarrollo se utilizó inicialmente en población infantil y de
manera gradual a llegado hacer importante en el tratamiento en
adultos victimas de un traumatismo craneoencefálico y
enfermedad cerebro vascular. Dicho enfoque, parte del marco de
referencia y las teorías fisiológicas, neurofisiológicas y de la
neurociencias; concepto que según Farber 1989 sustentan que la
exploración de las funciones del sistema nervioso
son un factor esencial para el entendimiento y la
interpretación de la conducta humana normal y patológica y su
influencia en el desempeño ocupacional del individuo. Los estudios
de las neurociencias y la Terapia

Ocupacional están dirigidos a la comprensión del organismo único

que instrumenta todos los aspectos de nuestras vidas. Los líderes
en el campo de las neurociencias se han centrado en algunas
áreas importantes como: Los mecanismos homeostáticos del
cerebro, el almacenamiento y la utilización de la
información, la expresión de impulsos, ritmos y emociones
y las alteraciones que ocurren durante los trastornos
neurológicos y mentales.

Los Terapeutas Ocupacionales parten de la neurociencias para

comprender cómo el cerebro instrumenta todas las actividades que
realiza en el individuo y como intervenir para mejorar el
desempeño ocupacional en casos en que ocurra una alteración en el
sistema nervioso.

La Relación entre los conceptos actuales sobre el sistema

nervioso y aplicación a la Terapia Ocupacional, se basan en
seis componentes básicos y son los siguientes:
1. Aún cuando todo cerebro tiene estructuras similares la forma
en que cada cerebro funciona es totalmente única (Masuire, 1990).
La forma en que la persona, percibe una situación, resuelve un
problema o planifica una acción refleja la genética y las
experiencias vitales de la misma, de ahí que los protocolos de
atención se deben diseñar según características individuales.

2. Existe una conexión recíproca entre la mente y el cuerpo, se

ha aceptado en todas las disciplinas que para cada estado mental
existe una reacción del cuerpo y así mismo la alteración en una de
ellas afecta a la otra y por lo tanto la intervención en una de
ellas beneficia a las otras.

3. El sistema nervioso humano tiene la capacidad para

reorganizarse después de la lesión y esa capacidad persiste
durante periodos prolongados: Esta reorganización se
llama plasticidad, esta es más potente durante los primeros años,
pero existe durante toda la vida. De ahí que una intervención
temprana beneficia el pronóstico y recuperación de la
funcionalidad. Hay varios factores que influyen en la plasticidad
cerebral o reorganización del cerebro, como la edad del paciente,
el grado de lesión, el porcentaje de la lesión, las destrezas del
equipo terapéutico, el medio ambiente, características del
paciente y la familia.

Wolpaw y Cols 1991 se refieren aun concepto denominado plasticidad

impulsada por la actividad, donde el aprendizaje o reaprendizaje
deriva de los cambios producidos en las conexiones sinápticas,
aspectos que debe conocer y manipular el terapeuta para lograr
cambios en las capacidades adaptativas del paciente, para que a
través de actividades con propósito logre el objetivo de
reorganización neuronal que posibilite el cambio de conducta yel
logro de aprendizajes para un desempeño .adaptativo.

4. El cerebro es el principal órgano de adaptación: del sistema

nervioso necesita la estabilidad interna y trabaja para preservar
dicha estabilidad mientras mantiene respuestas flexibles.

Los cambios sutiles en el comportamiento o en el medio ambiente

pueden constituir el mejor método para producir un desempeño
ocupacional positivo y prevenir deterioros en la calidad de vida.
5. El desarrollo y la activación de los sistemas sensoriales
pueden producir consecuencias conductuales cuando la progresión
del desarrollo es anómala: Varios estudies demuestran la
formación, mielinización e interacción entre los diferentes
sistemas sensoriales. Los sistemas táctil y vestibular se
desarrollan más temprano que el sistema visual, por lo tanto el
desempeño ocupacional mejorará en la medida que se trabajen los
sistemas sensoriales tempranos (Ayres, 1972).

6. Los primeros movimientos postnatales, se basan en jerarquías ce

reflejos mientras que el movimiento especializado refiere una
jerarquía distribuida.

Los recientes avances e investigaciones en ¡a neurociencias para

entender la fisiología y la neuroquirnica de! cerebro, del sistema
nervioso y de les complejos mecanismos que interpretan la
sensación y producen el movimiento, han llevado a cambios en los
procesos de rehabilitación neurológica desde hace 10 O 15 años. La
visión de causa y efecto en las operaciones cerebrales se ve
actualmente de manera sobre simplificada, donde se piensa que el
control y el aprendizaje se originan en diferentes niveles, donde
el control motor se ve ahora como un complejo sistema de mente-
cuerpo en interacción y en diálogo, es así corno el desarrollo de
habilidades no sólo depende de dicha interacción sino también de
formas precisas de retroalimentación dadas por el ambiente y por
factores ce motivación interna.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE

1. El desarrollo del control motor es un prerequisito para el

desarrollo de habilidades del movimiento.

2. El desarrollo depende de la integridad del sistema nervioso y

el sistema neuromusculo-esquelético y las habilidades de estos dos
sistemas para trabajar juntos y producir una respuesta intencional
y coordinada.

3. Dicha interacción es fuertemente modificada a través de la

retroalimentación del ambiente y las oportunidades que éste
ofrezca o bien que tan facilitadores es.
4. El desarrollo del centro motor y la adquisición de habilidades
básicas cumple una secuencia ontogenética

5. Los componentes de las habilidades son refinadas mediante la

práctica e integradas en patrones de habilidades de ejecución.

6. Un individuo se desempeña según su nivel de desarrollo, esto no

se legra si el desarrollo no ha sido cumplido o se ha
distorsionado.

PRINCIPIOS DE MADURACIÓN: Concepto básico para entender los

proceses ontogenéticos en el desarrollo del control motor y para
la aplicación de los procedimientos terapéuticos.

Vestibular: cambio de posición de la cabeza en el espacio con

respecto a su cuerpo.

Además se tiene en cuenta los impulsos internos que tiene la

persona para buscar actividades sensoriales relacionadas con el
juego y la relación que existe entre mente y cuerpo así como
también la importancia de la retroalimentación.

Cuando hay alteraciones se encuentra:

1. A través del sistema vestibular y propioceptivo: encontrarnos

alteraciones en tono, ajustes posturales, esquema corporal y
conciencia corporal.

2. Trastornos sometosensoriales: se presenta pobre

discriminación táctil, dificultades de la posición del
cuerpo en el espacio, dificultades en el reconocimiento de
objetes sin ayuda de la vista.

3. Trastornos de modulación sensorial: dificultad para

discriminar los estímulos y autoregular la respuesta, la
persona percibe un estimulo bajo o alto si este es normal.

4. Dispraxia: es la dificultad para planear acciones motoras.

 5. Trastornos de integración bilateral y de secuencia:
incluye baja coordinación de ambos lados del cuerpo confunde
derecha- izquierda, negación o evitación del cuerpo o
dificultades en cruce de línea media o bien la presencia de
asimetrías.

6. Somatodispraxia: es la forma más severa de dispraxia y tiene

que ver con el sistema vestibular y propioceptivo.

7. Trastornos en el seguimiento de órdenes verbales y estímulos

visuales: dificultades en coordinación viso-motora,
percepción viso-espacial para la copia de
modelos, en percepción de forma y dificultad para seguir
instrucciones.

TERAPIA DE CONTROL MOTOR

PREMISAS

 Si se organiza el manejo de la información sensorial se

producirá un cambio en la actividad motora.
 La repetición de la secuencia: sensorial-motora-sensorial,
incorpora la actividad motora mejorada, al repertorio del
movimiento voluntario de la persona.

 Puesto que la recuperación del control motor es un

aprendizaje se debe prestar atención y se debe practicar el
movimiento terapéutico que se aprenderá y no limitarse a
obtenerlo o provocarle pasivamente sobre una base refleja.

Tener en cuenta dar:

 Estimulación sensorial controlada: para provocar

movimientos o para reforzar una contracción muscular
en curso, donde el movimiento se provoca como respuesta
refleja a estímulos sensoriales.
  Movimientos deseados: es aquel en el cual la persona fija su
atención, hace un esfuerzo por localizarlo y que satisface un
objetivo.

 Secuencia de desarrollo: cada nueva habilidad se aprende con

base en las anteriores.

 Práctica (repetición): esta es necesaria para el aprendizaje;

se cree que el uso repetitivo de los mismos caminos
sinápticos refuerza la probabilidad de activación de ese
camino cuando se encuentra el estímulo apropiado.

 Estimulo sensorial controlado

 Movimiento deseado

 Secuencia de desarrollo

 Practicas.

TÉCNICAS

1. Técnica de Bobath:

Tratamiento de desarrollo neurológico con inhibición y

facilitación de los reflejos:

- Karl Bobath un neuropsiquiatra y Berta Bobath una

fisioterapeuta, basan la evaluación y tratamiento en la premisa de
que la principal dificultad que se presenta en la parálisis
cerebral es la falta de inhibición de los modelos de reflejo de
postura y de movimiento. Proponen utilizar, el posionamiento, la
nivelación de peso, la inhibición refleja y la facilitación
sensorial. Los Bobath asocian les movimientos anormales con el
tono anormal, debido a la sobreactividad de los reflejos tónicos,
como por ejemplo el reflejo tónico laberíntico, les reflejos
tónico cervicales simétricos y los reflejos tónico cervicales
asimétricos, deben inhibirse, igualmente debe hacerse lo mismo,
con algunos reflejos primitivos. Una vez que se inhibieron los
modelos de reflejos y tono anormales, deberían facilitarse los
reflejos posturales más maduros. Todo esto se lleva a cabo en el
contexto de desarrollo y las características principales del
trabajo de los Bobath son:

 Los modelos inhibitorios reflejos: Seleccionados

específicamente para inhibir el tono anormal asociado con
los modelos de movimientos anormales y la postura anormal.

 La experiencia sensoriomotora: Se cree que esta experiencia

sensorial retroalimentan y guía al movimiento mas normal.
También se utilizan estímulos sensoriales para la inhibición
y facilitación del movimiento voluntario.

 Técnicas de facilitación: Para los reflejos postúlales

maduros.

 Puntos clave de control: Los utiliza el terapeuta para la

inhibición o la facilitación.

- Utiliza las técnicas de preferencia en los niños con parálisis

cerebral y en pacientes hemipléjicos, basada en la inhibición del
tono anormal, con base en reflejos conocidos y la facilitación de
reacciones automáticas necesarias.

Les Bobath aportaron ideas básicas como:

 Lo que se aprende son las .sensaciones del movimiento, no los

movimientos.
  Los patrones básicos de posturas y movimiento se aprenden y
con posterioridad se elaboran para transformarse en
habilidades funcionales.

 Cada actividad especializada toma su lugar contra un fondo de

patrones básicos, de control postural, enderezamiento
equilibrio y otras reacciones protectoras.

Los patrones anormales se desarrollan por que la sensación se

desvía hacía ellos, estas se deben frenar, no tanto modificando la
estimulación sensorial, sino devolviendo al paciente el control
perdido o no desarrollado sobre su actividad en una secuencia del
desarrollo.

Según Bobath, tanto los patrones básicos de postura y movimiento

como las respuestas de enderezamiento y de equilibrio se provocan
mediante estímulos adecuados, mientras que los patrones anormales
se inhiben y así se le da al paciente la oportunidad de
experimentar el movimiento normal.

La técnica de Bobath se concentra en manejar al paciente de tal

manera que se inhiba la distribución anormal del tono y las
posturas anormales en tanto que se fomenta o se estimula el
siguiente nivel de control motor. Las posturas y el tono anormales
se controlan en puntos clave como: partes proximales del cuerpo,
corno cabeza, cuello, tronco y a veces partes dístales como: el
dedo pulgar, y los demás dedos, empleando movimientos inhibidores
de los reflejos o patrones llamados PIR (patrón inhibitorio de
reflejo). Si el paciente carece de tono se le aplica estimulación
sensorial o golpeteo, mientras se aplican los PIR, de tal modo que
la influencia sensorial no se desvíe hacia patrones anormales.

2. Técnica de "estimulación sensorial para la activación y ¡a

inhibición":

Margaret Rood, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, fundamenta

sus métodos en muchas teorías y experimentos neurofisiológicos,
los rasgos principales de su enfoque son:
 Estímulos aferentes: Los diversos nervios y receptores
sensoriales son descritos y clasificados en tipos, lugar,
efecto, respuesta, distribución e indicación. Se utilizan
técnicas de estimulación, como por ejemplo: acariciar o
cepillar (táctiles), enfriar o calentar (temperatura),
presión, golpes en los huesos estirar los músculos lenta y
rápidamente, retracción y aproximación de las articulaciones,
contracciones musculares (propiocepción) para activar,
facilitar o inhibir la respuesta motora.

 Los músculos: Se clasifican de acuerdo con los diversos datos

fisiológicos, incluyendo si son para acción muscular de
trabajo liviano o para acción muscular de trabajo pesado. Se
sugieren los estímulos adecuados para sus acciones.

 Reflejos: Distintos de los que se utilizan en la terapia,

ejemplo tónico laberínticos, tónico cervicales y los modelos
de rechazo.

 Se describe la serie del desarrollo ontogenético y se sigue

estrictamente en la aplicación de estímulos:

a. El modelo de flexión total o de rechazo (en la espina

dorsal)

b. Rodar (flexión de brazo y pierna del mismo lado y

rotación)

c. Decúbito ventral en pivote (decúbito ventral con

hiperextensión de la cabeza, tronco y piernas)

d. Cuello en co-contracción (decúbito ventral con cabeza

sobre el borde para la co-contracción de los músculos
vertebrales)

e. Sobre los codos(decúbito ventral empujando hacía atrás)

f. Sobre los brazos y piernas( estático, cambio de peso y

gateo)
 g. De pie, erecto (estático, cambio de peso)

h. Caminando (en posición, caminar, levantar, golpear les

talones).

- Funciones vitales: Se sigue la serie del desarrollo de la

respiración succión, deglución, fonación, masticación y habla. Se
hace uso de las técnicas de cepillado, utilización de hielo y
presión.

- La técnica de Rood: Es aplicada para pacientes con parálisis

cerebral fundamentado en la integración sensorial, estimulación
para disminuir el tono o iniciar movimientos, siguiendo la
secuencia del desarrollo sensoriomotor, dar propósito a todo
movimiento y aprender repitiendo. Esta técnica esta centrada en el
acondicionamiento apropiado de las entradas sensoriales para
provocar una respuesta muscular. El estímulo sensorial (aplicación
de frió, cepilleo, golpeteo sobre el área muscular) y estímulo
propioceptivo (compresión intensa de las articulaciones, presión
sobre prominencias óseas, estiramiento ligero y rápido de un
músculo, golpeteo sobre el tendón, toques ligero y rápido, presión
aplicada por el terapeuta tal como resistencia al movimiento).

Según Rood, se utilizan estímulos sobre los sentidos en especial

para facilitar o inhibir la musculatura esquelética en forma
general, o la que se relaciona específicamente con las funciones
vitales. Los estímulos olfatorios y gustativos son facilitadores o
inhibidores a través de su influencia sobre el sistema nervioso
autónomo. Estos estímulos producirán una respuesta tanto emocional
como física en el cuerpo. Los estímulos auditivos y visuales se
pueden emplear para facilitar o inhibir en forma general el SNC
del paciente.

Rood se basa en cuatro premisas básicas:

- Normalización del tono y evocación de respuestas musculares

deseadas: Conseguidas a través de estímulos sensoriales
adecuados; que considera como el paso primordial para
recobrar el control motor.
 - Control sensoriomotor: Basado en el desarrollo del paciente.

- Movimiento deliberado: Este se emplea a través de la

actividad para mandar una respuesta deliberada del paciente
con el fin de provocar subcorticalmente el patrón de
movimiento deseado, programando en forma refleja las
respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas.

- Repetición de las respuestas sensoriomotrices: Son necesarias

para el aprendizaje, las actividades se emplean para
suministrar propósito y aprendizaje por repetición.

3. Técnica de "Estimulación multisensorial":

La terapia ocupacional utiliza esta técnica en la intervención con

niños recién nacidos y se debe usar con extremó cuidado, mas aún
cuando se trabaja con inestabilidad psicológica y fragilidad
infantil, existen tres categorías de estimulación sensorial:

- Estimulación sensorial suplementaria: Inicialmente se emplea

en niños con hospitalización prolongada ya que son de
privación sensorial muy marcada. Por lo tanto la intervención
incrementa la exposición del niño a la estimulación
sensorial, de modo que se enfatice un desarrollo mas normal,
la estimulación se administra de forma:

a. Unimodal: Proporcionando solamente una modalidad

sensorial estimulante.

b. Multimodal: Proporcionando más de una modalidad

sensorial estimulante (multisensorial).
 c. Cruzamiento-modal: Proporcionando una
simultánea combinación de modalidades
sensoriales estimulantes.

- Modulación sensorial: Es la habilidad para regular los

procesos sensoriales necesarios para mantener un estado de
equilibrio; La modulación sensorial consiste en la
identificación y eliminación de estímulos ambientales que
pueden ser estresantes para el niño o que alteran su sano
desarrollo, se identifica la estimulación necesaria hasta
proveerlo de un adecuado nivel de estabilidad
neurocomportamental.

- Procesamiento sensorial / Integración sensorio-motora: En

este se tienen en cuenta las siguientes cantidades de
habilidades sensorio-neurales:
d. Registro sensorial: Conocimiento inicial del cambio en
el ambiente.

e. Registro de orientación (dirigiendo la atención hacía un

estimulo de información apropiado).

f. Registro del aprendizaje.

g. Registro de alerta.

Según Bobath la estimulación sensorial se utiliza en pacientes

hipotónicos y aquellos que tienen perturbación sensorial, los
Bobath aprueban los siguientes tipos de estimulación sensorial:

a. Soportar peso con precisión y resistencia: Se emplea para

provocar aumento del tono postural y para disminuirlos
movimientos involuntarios.

b. Colocación y sostenimiento: El primero se refiere a la

capacidad de tener un movimiento en cualquier etapa tanto
automática como voluntaria, el segundo se refiere a la
capacidad de sostener una posición sin ayuda, una vez que el
miembro ha sido colocado.
 c. Golpeteo ligero: Son de cuatro tipos:

 Golpeteo por presión: Es compresión de articulaciones se

utiliza para aumentar tono, con el fin de mantener una
postura aceptable.

 Golpeteo por inhibición: Se utiliza para activar los

músculos que están muy débiles debido a la inhibición
reciproca que establecen los antagonistas espásticos.

 Golpeteo alternado: Se emplea para estimular las

reacciones de equilibrio y se aplica empujando al
niño hacía adelante mediante golpes.

 Rozamiento: Se utiliza para activar patrones sinérgicos

de función muscular.

4. Técnica de integración sensorial: de Jean Ayres

Desarrollada por Jean Ayres en 1972, enfatiza la importancia de la

integración e interpretación de los estímulos sensoriales para
desarrollar o restaurar la función. En las actividades se utilizan
estímulos táctiles, propioceptivos, vestibulares y visuales con
mayor énfasis subcortical dándose mayor atención al estimulo
propioceptivo y vestibular.

Busca promover la maduración del SNC, integración de reflejos

posturales primitivos, integración bilateral, esquema e
imagen corporal, postura, discriminación derecha-izquierda,
destrezas, conductas adaptativas y aprendizajes superiores.

Es la que se encarga de organizar las sensaciones para su uso y

fluyen al cerebro como arroyos a un lago. Nuestros sentidos nos
dan información acerca de las condiciones físicas de nuestro
cuerpo y del ambiente que nos rodea, la información sensorial que
entra a nuestro cerebro constantemente no solo proviene de los
ojos, oídos sino también de cada punto de nuestro cuerpo, el cual
posee un sentido especial que detecta la fuerza de gravedad y los
movimientos de nuestro cuerpo en relación con la tierra.

También es definida como el procesamiento de la información a

partir de un proceso neurológico que organiza la sensación
proveniente del cuerpo y del ambiente y hace posible el uso del
cuerpo de una manera efectiva en el ambiente, este proceso implica
el ingreso de una información, su integración, conceptualización,
planeación, conducta adaptativa y retroalimentación.

5. Técnica Facilitaciones neuromúsculares propioceptivas: KABATH

Herman Kabat, neurofisiólogo y psiquiatra de Estados Unidos,

comentó diversos mecanismos neurofisiológicos que podrían
emplearse en los ejercicios terapéuticos, junto con Margaret Knott
y Dorothy Voss, creó un sistema de técnicas y métodos para
facilitar los movimientos en la inhibición de la hipertonía. Las
principales características de estos métodos son el empleo de:

- Modelos de movimiento: Basados en modelos observados entre

las actividades funcionales. Ej.: alimentación, caminar,
jugar al tenis, golf o fútbol, estos modelos son espirales
(de rotación) y diagonales con una sinergia de grupos
musculares, los modelos de movimiento consisten en los
siguientes componentes: Flexión o extensión, ABD o ADD,
Rotación interna o externa.

Se aplican los estímulos sensoriales (aferentes) para facilitar el

movimiento, los estímulos que se utilizan son: tacto, presión,
tracción y compresión, extensión, el efecto propioceptivo de los
músculos que se contraen contra la resistencia y los estímulos
auditivos y visuales.

Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción

de los músculos de forman los componentes de los músculos de
movimiento.

Técnicas especiales:
 a. Irradiación: Es el exceso previsible de acción de un grupo
muscular a otro dentro de un modelo de sinergia o de
movimiento o mediante el refuerzo de acción de una parte del
cuerpo que estimula la acción en otra parte del mismo.
b. Estabilizaciones rítmicas: Que emplean estímulos que alternan
del agonista al antagonista en un trabajo muscular
isométrico.

c. Estimulación de reflejos: Como la flexión o extensión masiva.

d. Contracciones repetidas: De un modelo utilizando cualquier

articulación como pivote.

e. Inversión: De un modelo a, su antagonista y otras

inversiones basadas en el principio fisiológico de la
inducción sucesiva.

f. Técnica de relajación: Como contraer y relajar o sostener y

relajar se utiliza hielo para relajación de la hipertonía.

g. Combinación de técnicas: El trabajo funcional incluye el uso

de diversos métodos mencionados anteriormente referentes a
ejercicios de rodar, gateo, arrastre, caminar y asumir
posturas de equilibrio en posición sentado, rodilla y de pie.

6. Técnica Modelos de movimiento sinérgico: BRUNSTROM

Signe Brunstrom, Fisioterapeuta, produce movimiento provocando

modelos de movimiento primitivo o modelos de movimiento sinérgico,
que se observan en la vida fetal o inmediatamente después de la
lesión del tracto piramidal. Las principales características de su
trabajo son:

 Las respuestas reflejas: Se utilizan inicialmente y se

ejercita el control voluntario posterior de estos modelos
reflejos. La mayor parte de la terapia de Brunstrom se
refirió a la hemiplejia adulta en relación con los estudios
de las etapas de recuperación de las sinergias dé flexión y
extensión, que conducen por último al movimiento aislado.
  Control de la cabeza y del tronco: Se intenta con la
estimulación de los reflejos de actitud, Ej.: los tónico
cervicales, los reflejos tónicolumbares y los reflejos tónico
laberínticos. A esto sigue la estimulación de los reflejos de
enderezamiento y la ejercitación posterior del equilibrio.

- Las reacciones asociadas: Se utilizan tanto como las

reacciones manuales, Ej.: la hiperextensión del pulgar
produce la relajación de les flexores de la mano. Brunstrom
utiliza la estimulación propioceptiva y la estimulación
sensorial en sus programas de ejercitación estaba la causa y
no tratar el cuerpo donde se reflejaban los síntomas.

Entonces fue cuando se plantearon tratar de reproducir la

normalidad y comenzaron a estudiar el desarrollo motor del niño
normal desde el nacimiento hasta la edad en que comenzaban a
caminarlos doce o dieciocho meses, buscaban entender lo que era
normal al caminar y al hablar puesto que los niños con lesión
cerebral no podían hacer ninguna de estas dos cosas o les faltaba
al menos una de estas habilidades. Y determinaron que es
importante que el niño pase por todas las etapas de desarrollo
hasta caminar en orden cronológico:

 Primera etapa: moverlos brazos, piernas y cuerpo sin

desplazamiento.

 Segunda etapa: El arrastre

 Tercera etapa: El gateo.

 Cuarta etapa: Caminar.

Dicen que si un niño no sigue estas etapas mas adelante presentara

un problema neurológico mayor o menor.

Y Concluyeron de que ningún niño con lesión cerebral de los que

ellos trataban jamás había estado en el suelo, el hecho era de
que se les había negado la posibilidad de ser normales y entonces
encontraron su primer método de tratamiento; que el niño con
lesión cerebral que no podía caminar debería pasar todo el día en
el suelo, en una postura boca abajo y solo se le cambiaría para
comer, esto les dio resultado y veían que a pesar de que muchos
niños pasaban una o dos etapas, todavía no tendían a caer en
alguna de las cuatro categorías mencionadas anteriormente:

 Los que no podían mover brazos y piernas.

 Los que podían mover brazos y piernas, más no podían
arrastrarse.
 Los que podían arrrastarse, más no gatear.
 Los que podían gatear pero no caminar.

7. Técnica La educación muscular y los refuerzos:

W. M. Phelps, Cirujano ortopédico de Baitimore, fue uno de los

pioneros en la parálisis cerebral que alentó a los
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas de lenguaje
a formar equipos de rehabilitación de la parálisis cerebral, los
puntos fundamentales de este método de tratamiento fueron:

- La clasificación diagnostica específica: De cada niño como base

de tratamiento específico, diagnostico 5 tipos de parálisis
cerebral y varias subclasificaciones. Se describieron 15
modalidades, cuyas, combinaciones particulares fueron usadas para
el tipo específico de parálisis cerebral, entre sus modalidades o
métodos tenemos:

 Masaje de los músculos hipotónicos, pero con contradicciones

en espásticos y atetoides.

 Movimiento pasivo de toda la articulación para movilizar

todas las articulaciones y mostrar al niño el movimiento
requerido, la velocidad del movimiento es más lenta para los
espásticos y más rápida para los casos de rigidez.

 Movilidad asistida activa.

 Movilidad activa.
 Movilidad resistida, según la capacidad del niño.

 Se recomienda el movimiento condicionado para los bebes,

niños pequeños y con retardo mental.

 Movimiento confuso o sinérgico que incluye resistencia a un

grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en
la misma sinergia. Por lo general se utilizan; movimientos
masivos como el empuje extensor o el reflejo de retirada
flexora.

 Movilidad combinada es la movilidad de entrenamiento de más

de una articulación.

 Las técnicas de relajación usadas son las Firik, "dejar ir"

conscientemente al cuerpo y a sus partes, y el método de
Jacobson, tensar y relajar partes del cuerpo. Estos métodos
se emplean principalmente con atetoides. Ellos procuran estar
quietos o relajados o utilizar la relajación por contracción,
relajación para hacer muecas y movimientos involuntarios.

 Descanso, se sugieren periodos de descanso para espásticos y

atetoides.

 La reciprocidad, consiste en mover una pierna después de la

otra según el modelo de la bicicleta, estando acostado,
gateando, en cuclillas y caminando.

 Equilibrio, Ejercicios de equilibrio en posición sedente y

bípeda con refuerzos.

 Alcanzar, tomar, dejar, utilizados para el ejercicio de la

función de la mano.

 Habilidades de autocuidado, como: alimentación, vestido,

higiene mayor, higiene menor e ir al daño. Los terapeutas
ocupacionales diseñaron varios aparatos (adaptaciones) que
sirven de ayuda.
  Refuerzos o férulas: Phelps diseño y desarrollo
estos dispositivos, prescribió férulas especiales para
corregir deformidades, obtener la posición erecta y controlar
la atetosis. El refuerzo es amplío y se utiliza desde hace
muchos años. Se enseña a los niños a pararse y caminar con
refuerzos de toda la pierna, con bandas pélvicas y soportes
posteriores, luego la banca pélvica, y finalmente solo se
usan férulas por debajo de la rodilla. El refuerzo de toda la
pierna tiene articulaciones con trabas en la cadera y en la
rodilla para que se pueda enseñar a controlarlo, ya sea
trabado o no.

 Educación muscular: A los espásticos se les proporciona

educación muscular sobre la base de un análisis que determine
si los músculos son espásticos, débiles, normales o cero
cerebrales, o atónicos. Se activan los músculos antagonistas
de los músculos espásticos, para obtener un equilibrio
muscular entre estos y sus antagonistas débiles, A los
atetoides se les enseña a controlar los movimientos
articulares simples y no reciben educación muscular.
Es posible proporcionar ejercicios para fortalecer grupos
musculares débiles a los ataxicos.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD

En este enfoque para el análisis de actividad se tendrán en cuenta

los siguientes aspectos:

Establecer inicialmente el tipo de alteración de tono

muscular (hipotono-hipertono) para determinar como y en que
acciones esta influyendo en las posturas. Determinar el nivel de
integración refleja si son primitivos, transicionales o
corticales. Teniendo los dates del paciente en cuanto a: tiempo,
evolución, e intervenciones se indagara acerca de lo siguiente:
Determinar cuales son las habilidades motrices gruesas con las que
cuenta e! paciente, igualmente se indagará acerca de las ayudas
técnicas con las que cuenta o no actualmente el paciente como:
(cama, silla, caminador, .muletas entre oirás) para programar
actividades y en que medida tanto las habilidades motoras gruesas
y las ayudas dificultan o permiten la ejecución de ¡as mismas.

Determinar cuales son los canales sensoriales que están

comprometidos cuales están en alerta que dan respuesta y cuales
no. Una vez detectado el déficit presente se procede a determinar
que tipo de movimientos realiza el paciente: si son de tipo
reflejo, voluntario, involuntario, globales, específicos, de
precisión y rapidez.

CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD

1. Patrón de desarrollo cefalo-caudal: Se trabaja con actividades

que progresen desde posicionamiento en control de cabeza,
tronco, hasta llegar a miembro inferior. Actividades de
desplazamiento es decir, en motricidad gruesa a través del
posicionamiento (supino-prono-sedente-cuadrúpedo-rodillas-
bípedo) facilitando la preparación del paciente para permitir el
posterior desarrollo de las habilidades motoras finas.

2. Patrón de desarrollo próximo-distal y medial (facial - lateral):

Una vez adquirido e! control de tronco que da estabilidad, las
actividades a seguir parten de la movilidad iniciando por
hombro, codo, muñeca, dedos; actividades de motricidad fina que
permitan el desarrollo de habilidades en cuanto a (precisión,
manipulación, alcances y soltar). También con relación a la mano
se tendrá en cuenta primero la posición anatómica, acorde a su
desarrollo.

3. Patrón de desarrollo de lo masivo - a lo especifico: Una vez

adquiridos la estabilidad mas movimiento se diseñan actividades
que permitan el movimiento general a nivel de miembros
superiores (movimiento en bloque); para lograr la disociación de
movimiento a nivel de hombro - brazo, brazo - antebrazo,
antebrazo - mano, mano - dedos.

4. Patrón de desarrollo de motor grueso a motor fino: Para el

manejo de este principio se diseñaran actividades que permitan
realizar acciones que involucren los segmentos corporales
grandes (cabeza, tronco, miembros inferiores); hasta llegar a la
adquisición de habilidades motoras finas (MMSS).

 Diseñar actividades que impliquen el desarrollo de

patrones ontogenéticos y de postura para determinar el
nivel de exigencia acorde a su desarrollo; e igualmente
determinando la coordinación de movimientos dados en la
siguiente secuencia: Adquisición del patrón de precisión,
velocidad del patrón, destreza en el patrón, desarrollo de
la fuerza.

 Diseñar actividades que involucren respuestas corticales

(entrada y procesamiento de información) y subcorticaies
(dar una respuesta) para lograr atención ante el
movimiento por ejemplo: actividades que permitan
reaccionar y emitir una respuesta táctil protectiva y
discriminativa (dolor y temperatura).

 Diseñar actividades que permitan el desarrollo de

destrezas funcionales básicas para alimentación, vestido,
higiene, eliminación y control de esfínteres.

 Diseñar actividades que implique relación entre gravedad y

ángulo de sustentación (equilibrio) teniendo en cuenta la
posición en la cual el paciente va a ejecutar movimientos
a nivel bimanual, bilateral, unilateral hasta llegar a
preferencia manual.

 Diseñar actividades que faciliten patrones de movimiento o

parte de ellos con relación a equilibrio y equilibrio
útil, para el mantenimiento de postura alineada con
relación a su centro de gravedad inhibiendo los patrones
anormales.

 Graduar actividades de simples – media - compleja

(teniendo en cuenta que simple se refiere a la posición o
postura o desplazamiento), media (posición o postura y
desplazamiento) y la compleja (la combinación de las
tres).
  Ante la falta de coordinación causada por disfunción se
tendrá en cuenta la aplicación de actividades que impliquen
habilidades gruesas y amplias más no aquellas que exigen
precisión.

 Actividades que impliquen funciones unilaterales y

bilaterales de MMSS y MMII.

 Actividades que impliquen manejo de percepción visual

(formas, tamaños, colores, tableros de comunicación)
teniendo en cuenta el grado de la patología.

 Para la planeación de actividades teniendo en cuenta las

fases de la lesión (crónica o de recuperación) sean a nivel
ce cama, silla de ruedas, deambulación las actividades
se especificaran y se graduaran si son para:

1. Cama: Realizar cambios de posición

periódicamente, traslades, fortalecimiento de
actividades livianas como (visitas familiares, amigos,
ver la televisión, oír música, descanso, sueño,
relajación para mantener conciencia corporal,
mantener .respiración).

2. Silla: Traslados, manejo de silla, accesibilidad,

manejo de fatiga, estimulaciones a nivel emocional,
movilizaciones de segmentos corporales, funcionalidad,
utilización del tiempo libre, sueño, descanso, AVD y
productividad.

3. Fase de recuperación: Grado de independencia,

accesibilidad, manipulaciones varias, uso de equipos,
instrumentos adaptaciones, desarrollo de habilidades
y destrezas, AVD, productivas, utilización del
tiempo libre, sueño y descanso.

4. Cuando hay un compromiso cinestésico, propioceptivo y

táctil se seleccionan actividades que estimulen les
canales de estimulación.
Ante la presencia de una deficiencia irreversible en el paciente
se tendrán en cuenta los siguientes aspectos ante la ejecución
de la actividad:

 Una vez establecido el compromiso se observa el grado de

funcionalidad actual con que cuenta el paciente, la evolutiva
de autocuidado, la evolutiva de neurodesarrollo y que roles
le permiten desarrollar para determinar si se requiere de
adaptaciones en: herramientas, equipos de trabajo,
implementos, accesorios; ya sean para actividades
productivas, autocuidado, igualmente el manejo postural.

Si se determina la necesidad en elaboración de adaptaciones se

procede a lo siguiente:

 Aplicar una evaluación al paciente involucrando el ambiente

físico - cultural y el nivel económico en el cual esta
inmerso.
 Determinar el tipo de adaptación teniendo en cuenta la
posición.
 Diseño y elaboración de adaptaciones acordes a la
funcionalidad del paciente.

Tanto en la fase crónica como aguda en la que se encuentra el

paciente ante la necesidad del uso del ferulaje, se indicará al
paciente sobre su importancia, manejo, uso, tiempo de aplicación,
mantenimiento y contraindicaciones.

AMBIENTE:

 En este enfoque el ambiente parte de las adaptaciones que van

dirigidas tanto al contexto físico, contexto estático con
relación a los objetos en que se desempeña el paciente, las
cuales están inmersos desde el nacimiento hasta la muerte.

 Se tendrá en cuenta el ambiente inmediato del paciente para

brindar oportunidades de logro, de funciones independientes
para su propia motivación.
  Dentro de este enfoque se tendrán en cuenta tanto el logro de
autoconfianza como fuerza para afrentar los desafíos del
ambiente.

 Determinar que puede realizar el paciente en forma

independiente.

 Determinar que puede hacer con ayuda o sin ella.

 Determinar que habilidades tiene el paciente para solicitar

ayuda, obtenerla y en que forma la solicita.

 Determinar que habilidades tiene el paciente para adaptarse a

los cambios impuestos por la discapacidad equipos de trabajo,
herramientas, cambios y mecanismos con los que cuenta en su
hogar, cambios en las habilidades.

Para determinar las adaptaciones y los ajustes ambientales se

tendrá en cuenta lo siguiente:

 Adaptación de su entorno para una evaluación eficaz del nivel

funcional del paciente.
 Adaptación de los estímulos externos para lograr mayor
tolerancia e interacción del paciente.

 Manejo de recursos comunitarios: parques, centros

comerciales, cines, teatros, coliseos, manejo de lugares
de servicio público, iglesias, hospitales., centros
educativos entre otros.

 Facilitar las adaptaciones a los desafíos del ambiente

aumentando el rendimiento apropiado del paciente dentro de
este.

 Estimular al paciente con base en su evolución y superación

de metas.
 Hacer participe al paciente tanto con personas cercanas a el
como con su entorno para brindar oportunidades, canalizar
habilidades, facilitar la acción y eliminación de barreras
para su funcionalidad.

 Facilitar la reinserción tanto en el hogar, trabajo,

comunicad aceptando actitudes positivas hacía el paciente y
la familia.

 Es importante tener en cuenta el ambiente físico donde el

paciente realiza su rehabilitación, trabajo y habitat en
cuanto a: espacios, iluminación, temperaturas adecuadas y
suficientes (calor si facilita o inhibe).

 Utilización y manejo de la voz y del cuerpo en forma de apoyo

y seguridad.

 Con respecto al habitat del paciente se tiene en cuenta:

Localización y distribución de muebles en la habitación,
la cama con relación a la puerta, accesibilidad al
baño e interruptores (uso diario y emergencias), cafetería
y comedor.

 Realizar visita domiciliaria para determinar accesibilidad.

 Realizar intervenciones teniendo en cuenta las condiciones

socio - culturales, económicas, edad, sexo del paciente.

 Tener en cuenta tanto la selección, facilitación de

manipulación y acceso por parte del paciente en relación a
juguetes, juegos de parque.

 Ante el estado crónico del paciente el ambiente se adecuará

con base en el bombardeo sensorial para lograr estados de
alerta y atención por parte del paciente.

 En cuanto al servicio de terapia ocupacional se tendrá en

cuenta en lo posible la adecuación y dotación con respecto a:
colchonetas, espejos, rodillos, cunas de suspensión,
 materiales de diferentes texturas, hamaca, columpio, balón de
bobath, túneles, rampas, tanque de pelotas, rodadero, tabla
de equilibrio, escalera, materiales de percepción visual,
balones, vibrador, gateador, mesa de escotadura, triciclo,
cubículo de autocuidado, taller de ferulaje, silla de ruedas
entre otros. Para proporcionar al paciente una adecuada y
óptima intervención.

 En relación a la decoración del servicio de terapia

ocupacional tener en cuenta el color de las paredes en lo
posible deben ser colores claros, agradables, evitar los
tonos fuertes.

PROCESO DE APRENDIZAJE:

En este enfoque se tendrá en cuenta lo siguiente:

 Educación del paciente con base en su enfermedad y aceptación

de sus limitaciones.

 Educación con la familia en cuanto al manejo de la enfermedad

del paciente para no crear dependencia incentivarlo a
continuar su proceso de recuperación, importancia en cuanto
al uso de ferulaje, adaptaciones y aparatos de deambulación.

 Brindar autoestima al paciente a través del uso adecuado de

adaptaciones las cuales le permitirán obtener ganancias y
superar metas tanto a corto, mediano o largo plazo.

 Dar pases graduados en cuanto a las responsabilidades

que tienen que ver con su rehabilitación ya que estas le
permiten desarrollar autoconciencia, confianza, creatividad,
habilidades para resolución de problemas y responsabilidad
sobre su propia salud.

Determinar el nivel cognitivo con que cuenta el

paciente para impartir instrucciones, comprensión de
ordenes, seguimiento las cuales deben darse en forma ciara,
corta y sencilla. Igualmente se tendrá en cuenta la edad, sexo,
cultura, nivel educativo del paciente para la ubicación de la
actividad.

 Priorizar las experiencias de aprendizaje en cuanto a lo que

el paciente cebe y no debe aprender con respecto a: Si son de
tipo sensorial, manual o si son de habilidades superiores a
través de repetición e imitación.

 Determinar si el paciente ha aprendido a manejar las técnicas

y los dispositivos para su recuperación funcional.

 La graduación de aprendizaje estará dada por instrucciones

las cuales deben ser claras, simples, cortas, precisas dentro
del tratamiento donde el terapeuta ocupacional proporcione
refuerzo por medio de contacto físico (con sus manos) cuando
utiliza estímulos sensoriales (aferentes) para obtener
respuestas motoras.

 Tener en cuenta ante la ejecución de la actividad tanto las

limitaciones y habilidades reales con las que cuenta el
paciente para evitar fracasos.

 Asesorar a la familia para la comprensión y evolución de la

rehabilitación y resolver en conjunto los problemas de la
vida diaria.

 Constantemente se dará retroalimentación al paciente para que

este sea participe activo en actividades de autosuperación y
rendimiento.

 Impartir instrucciones en forma: verbal, demostrativa, de

ensayo y error y repetitivas.

 Procedimientos que impliquen desarrollar las competencias

motoras necesarias para el desempeño de conductas
ocupacionales especificas como son aquellas que requieren del
aprendizaje o reaprendizaje del cuidado personal,
alimentación, vestido e higiene.
  Permitir la participación tanto de la familia como del
paciente para que juntos aprendan a manejar las limitaciones
presentes en el hogar y no crear dependencia.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

La relación esta basada por medio de un vínculo terapéutico a

través de: Contactes físicos de tipo táctil, contactos visuales a
través de la exploración sensorial.