Davila - Calderon - PAF - Naturaleza Del Cuidado Humano

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE ADULTO

CON COLECISTECTOMIA
CURSO:
Naturaleza del Cuidado Humanizado
CICLO ACADEMICO:
II
AUTORES:
Dávila Calderón Adriana Briggith
Fernández Herrera Abel
Manosalva Saavedra Imelda Emperatriz
Tapia Zeña Christian
Vásquez Castro Claudina Candelaria
DOCENTE: Mg. Rosario Vásquez Barboza
Pimentel, Perú
1
2022
INDÌCE
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................7
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:.........................8
1.Valoracion de cribado o inicial..............................................................8
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)....................................8
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada...................................15
1.2 ANALIS DE DATOS.............................................................................17
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
/DETECTAR UN PATRÓN.........................................................................18
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS POTENCIALES................................................................20
1.5 VALORACION A PROFUNDIDAD......................................................22
1.6......VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS
POSIBLES DIAGNOSTICOS.....................................................................32
CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA......................38
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería..................................38
....................................................................................................................39
....................................................................................................................39
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería...................................40
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO........................42
CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN............................................................61
4.1Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE..61
CAPITULO V. EVALUACIÓN...............................................................................73
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones............................73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................79
ANEXOS...................................................................................................................81
2
DEDICATORIA
Dedicamos el presente trabajo

principalmente a Dios, por ofrecernos la
salud, vida y la oportunidad de llevar a cabo
la realización del PAE, pese a todas las
dificultades que estemos pasando como
ciudadanos. También, de esta manera llegar
a culminar con este protocolo del proceso de
atención de enfermería. Asimismo,
agradecemos a nuestros padres por
apoyarnos en cada paso de nuestra carrera,
ya que son ellos quienes nos educaron con
valores y principios para estar preparados
para la vida de manera correcta.
A nuestra docente Karla Merle Tatiana

Mimbela Mocaarro, por guiarnos a llevar a
cabo este presente trabajo a través de sus
conocimientos, teniendo siempre la paciencia
para el desempeño del aprendizaje a los
estudiantes. Además, del apoyo incondicional,
esmero y profesionalidad que nos brinda para
el desarrollo de nuestro PAE.
3
AGRADECIMIENTO:
Expresamos un sincero agradecimiento

a la Lic. Rosario Vásquez Barboza, por
las enseñanzas, conocimientos y el
apoyo que nos brinda durante el curso,
la cual nos permite contribuir en esta
presentación del trabajo, inculcando en
cada uno de los estudiantes amor e
interés por la hermosa carrea de
Enfermería.
De la misma manera, se les agradece a los

integrantes de este grupo que vienen
colaborando día a día con el desarrollo del
trabajo. Al paciente que nos brindó
información sobre su enfermedad. También a
la prestigiosa universidad señor de Sipán, que
nos permite formarnos académicamente como
profesionales durante la carrera.
4
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería es un conjunto de acciones realizadas

por el personal de enfermería, siendo de vital importancia para la práctica
clínica diaria y el cuidado, ya que es una herramienta primordial dentro de su
ambiente de trabajo, pues permite ofrecer los cuidados de manera lógica,
racional. de forma y sistemática al paciente, familia y comunidad está
conformada por cinco etapas que componen el proceso de enfermería las
cuales son: Valoración, Diagnóstico de Enfermería, Planificación, Ejecución
y Evaluación.
Nuestro trabajo se basa en una paciente de sexo femenino de 46 años que

en la anamnesis realizada menciona que presenta dolor abdominal
localizado en la región epigástrica que se irradia a la región intercostal
asociado a náuseas y vómitos. Actualmente el paciente se encuentra
hospitalizado por 1 día, con diagnóstico postoperatorio de colecistectomía. El
mismo tiene una vía periférica en el miembro superior izquierdo (dorso de la
muñeca).
En el examen físico que le realizamos se apreció que la paciente presentaba

piel pálida, cabello seco y presencia de apósitos limpios y secos en la herida
quirúrgica.
Este proceso de atención de enfermería se elabora a través de bibliografías,

historia clínica y examen físico realizado directamente al paciente, para
luego proponer un plan de cuidados basado en la relación metodológica
NANDA-NOC-NIC, con el fin de facilitar un desempeño profesional
organizado, homogéneo, individualizado e integral.
5
ABSTRACT
The nursing care process is a set of actions carried out by the nursing staff,
being of vital importance for daily clinical practice and care, since it is a
primary tool within their work environment, because it allows care to be
offered in a logical, rational way, and systematic to the patient, family and
community is made up of five stages that make up the nursing process which
are: Assessment, Nursing Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.
Our work is based on a 46-year-old female patient who, in the anamnesis

carried out, mentions that she presents abdominal pain located in the
epigastric region that radiates to the intercostal region associated with
nausea and vomiting. The patient is currently hospitalized for 1 day, with a
postoperative diagnosis of cholecystectomy. He himself has a peripheral
pathway in the left upper limb (back of the wrist).
In the physical examination that we carried out, it was appreciated that the
patient had pale skin, dry hair and the presence of clean and dry dressings in
the surgical wound.
This nursing care process is elaborated through bibliographies, clinical

history and physical examination performed directly on the patient, to then
propose a care plan based on the NANDA-NOC-NIC methodological
relationship, in order to facilitate an organized professional performance,
homogeneous, individualized and comprehensive.
6
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el proceso sistemático en la

práctica asistencial del enfermero, siendo de vital importancia ya que nos
permite brindar cuidados a los pacientes de una forma racional, lógica y
sistemática. Asimismo, está conformando por etapas las cuales son
valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
La primera etapa es la valoración, considerado como el proceso organizado

y sistemático de recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente.
El diagnóstico es la segunda etapa del PAE, representa el enunciado del

problema real y potencial del paciente.
La tercera etapa es la planificación, La cual es la organización del plan de

cuidados; por lo tanto, se deben establecer prioridades, plantear objetivos
según la taxonomía NOC, elaborar intervenciones y actividades de
enfermería de acuerdo a la taxonomía NIC, para luego proceder a su
documentación y registro.
En la ejecución, lo primordial es llevar a la práctica el plan de cuidados, es

decir, se realizarán todas las intervenciones de enfermería dirigidas a la
resolución de problemas y necesidades asistenciales de cada tratada.
Finalmente, la última etapa del proceso es la evaluación, donde se resuelven

los diagnósticos establecidos y a la vez se aplica los criterios más
importantes que se valora la enfermería, los cuales son la eficacia y
efectividad.
7
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.Valoracion de cribado o inicial

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: R.S. P
Fecha de nacimiento: Edad: 46 Sexo: Femenino
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
05/04/2022
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( X ) Otro hospital(
) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla (
) Otros ( )
Peso:55 Estatura:1.53 PA: FC: FR: T°:36.8ºC
110/60 64x 20x
de mm
Hg
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( x ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( )
ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
NO ( )
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE
INGRESO):__________________________________________________
___
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Alergias y otras reacciones:
8
Fármacos ( ) especifique: ____________________
Alimentos ( ) especifique: ____________________
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( )
urticaria( ) edema glotis( )
Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( x )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Uso de alcohol: si( ) no( x )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Realiza ejercicio: si( ) no( x )
Se auto medica: si( x ) no( )
Estado BUE REGUL MA

de NO AR LO
higiene
Corporal
Higiene
oral
Estilo de
alimenta
ción
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N
PESO= 1.53 TALLA= 55 IMC=23
GLUCOSA=
PESO:
Delgadez (IMC <18.5) ( )
Normal (IMC >18.5<25) ( X )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )
Obesidad (IMC >30) ( )
Dentición completa: si ( ) no ( )
NPO
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( )
Tolerancia oral
Dieta: D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( )
D. Completa ( )
Apetito : Normal ( ) Dificultad para deglutir ( )
Náuseas ( X ) Pirosis ( ) Vómitos ( X )
Cantidad/Características_____________________
SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
Sonda a gravedad: si ( ) no ( )
Características
Blando / depresible
Globuloso (X)
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
PIA
9
Drenes
Presencia de herida operatoria
RHA Aumentados
Disminuidos
RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------------------
NO
PIEL / Húmedas
MUCOSAS Secas
Palidez (X)
Ictérica
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
Intacta
Dispositivos invasivos:
si ( ) no ( )
INTEGRIDAD DE LA Ubicación:_______________
PIEL Ictericia
Sudoración
Lesión por venopunción
Equimosis
Hematomas
Flogosis
Incisión Qx
LPP: ESCALA DE NORTON ( )
Grado:
Localización:
SI .…/++++
EDEMAS NO
Donde:
Nomotermia (X)
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
Espontánea
Sonda vesical
SISTEMA Anuria
URINARIO Talla vesical
Oliguria
Poliuria
Características
10
Deposición:
SISTEMA Estreñimiento ( X )
GASTRO Formada ( )
INTESTINAL Blanda ( )
Dura ( )
Líquida ( )
Frecuencia:_____________
Melena
…..ostomía
Patrón respiratorio
SISTEMA Ruidos respiratorios:
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( )
Tos efectiva:
si ( ) no ( )
Secreción Bronquial:
Cantidad:________________
Características:___________
Drenaje : si ( ) no( ) tipo:
…………………………………
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
Trasudado ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N
Sin déficit motor ( )
ACTIVIDAD/ Paresia:
MOTORA MSD ( ) MSI ( )
MID( ) MII ( )
Plejía:
MSD ( ) MSI ( )
MID( ) MII ( )
Contracturas :
Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Escala de Downton:
Puntaje:________
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( )
BAV( ) CVP ( )
Arritm. ( )___________
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
11
ACTIVIDAD Frialdad distal: SI ( ) NO( )
CARDIOVASC. Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión (X)
Hipertensión
Hipotensión
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos
Vasodilatadores
Diuréticos
Respiración :
Regular ( X ) Irregular ( ) SO2
= __96%_____
Disnea ( )
Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( X )
ACTIVIDAD
Respiración :
RESPIRATORIA
Espontánea Si ( ) No ( )
Oxígeno suplementario:
Si ( ) No ( )
Ventilación Mecánica:
Si ( ) No ( )
TET ( )
TRQ ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V( )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
Horas de sueño
SUEÑO/ Problemas para dormir
DESCANSO SI( X ) NO( )
Toma algo para dormir
SI( ) NO( X )
Sueño Conservado
Insomnio
Inversión Día/Noche
SI ( ) NO ( )
Sedoanalgesia:
Escala de RASS ( )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N
Orientado : T ( X ) E( X ) P( X )
ESTADO DE Confuso / agitado
CONCIENCIA Obnubilado
Soporoso
Comatoso
12
Sedado (RASS)
ESCALA DE Respuesta ocular: 4 3 2 1
GLASGOW Respuesta Verbal: 4 3 2 1
Puntaje_14___ Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
P Isocóricas
U Anisocóricas: D > I I > D
P Discóricas
I Midriáticas
L Mióticas
A RFM: si ( ) no ( )
S Reflejo corneal
Edema periorbital
EVALUACIÓN Parpadeo (+) (-)
CORNEAL Apertura ocular:
Completa ( X )
Incompleta ( )
Ausentes
Rigidez de nuca
SIGNOS Babinski (+) (-)
MENÍNGEOS Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
Alteración en el proceso del pensamiento: SI ( ) NO( X )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros:
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( X )
Disartria ( ) Afasia ( )
COMUNICACIÓN Barreras :
Nivel de conciencia ( )
Edad ( )
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( )
Agudo ( )
Localización:____________
DOLOR Crónico ( )
Localización:____________
EVA (4)
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO M T N
Autoestima elevada ( )
Autoestima media ( )
Autoestima baja ( )
Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
13
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
Estado Civil: Profesión: contadora
Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( X ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros__________________________________
Conflictos familiares : SI ( ) NO ( )
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN M T N
Estado civil:
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( )
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS M T N
Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( )
Especifique motivo: _________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Otros:______________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
Religión:
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( )
14
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
Persona adulta de las iníciales R.S.P de 46 años de edad, sexo femenino,
ocupación contadora. Fue traída por su hermana el 05 de ABRIL al
HOSPITAL I REGIONAL, ingresando por el servicio de emergencia, por
presentar dolor abdominal localizado en región epigástrica que se irradia a
región intercostal asociada a náuseas y vómitos.
Actualmente la paciente se encuentra con 1 día de hospitalización en el
servicio de Cirugía cama nº 106 “B”; con diagnostico post-operatorio de
colecistectomía, posición de cubito dorsal en reposo relativo, lucida. O.T.E.P,
luce pálida.
A si mismo presenta vía periférica en miembro superior izquierdo (dorso de
la muñeca) perfundiendo dextrosa 5% x 1000 + Metamizol 2 gr a razón de
30 gts x´
A la entrevista refiere dolor a nivel de herida operatoria que se exacerba al
movimiento “cundo trato de movilizarme siento mayor dolor en la herida a la
escala de valoración del 1-10 califica 4 puntos, para evitar el dolor refiere
mantener posición dorsal “mantengo esta posición ya que siento menos
dolor”
Así mismo refiere alteración del patrón del sueño “no puedo dormir bien ya
que siento dolor en la herida y temo ocasionar mayor dolor por la posición
que adopte durante el sueño”, “también me siento preocupada por mi padre
ya que el sufre de Parkinson.
También manifiesta problema de estreñimiento desde que tiene uso de
razón “sufro de estreñimiento desde pequeña, hago de un esfuerzo al
defecar ya que las heces son sólidas” utilizando tratamiento constante,
“actualmente estoy utilizando Ciruelax”
15
Por otro lado, refiere estar ansiosa y preocupada por el abandono de su
trabajo y al no saber cómo sanara su herida “de acá cundo volveré a mi
trabajo”, ¿sanara bien la herida?
Al examen físico piel pálida, cabello seco y presencia de apósitos limpios y

secos en herida operatoria.
Al control de funciones vitales y medidas antropométricas:
F.R: 20x·
F.C: 64x·
P.A:110/60 de mm Hg
Tº: 36.8ºc
So2: 96 %
Peso: 55 kg
Talla: 1.53 cm
IMC: 23
II.-Exámenes de laboratorio:
Hemograma
Leucocitos: 6490.00 ml/ mm3
Hemoglobina: 13.40 g/dl
Plaquetas: 289.000 g/dl
16
Fórmula diferencial
Linfocitos: 40 %
Segmentados: 42 %
Monocitos: 3 %
Orina (ECO)
Color: amarillo
PH: acida
Aspecto: turbio
Densidad: 1.005
Leucocitos: ausentes
III.- Tratamiento
Dieta blanda hipograsa

CFV C/6 hrs
Deambulación
Dextrosa 5% x1000 a 30 gts x´
Metamizol 2 gr ev c/8 hrs
Metoclopramida: 10 mg ev c/8 hrs
Diclofenaco: 75 mg IM c/12 hrs
1.2 ANALIS DE DATOS
La colecistectomía es una intervención quirúrgica para extirpar la vesícula

biliar, un órgano en forma de pera que se encuentra justo debajo del hígado,
en la parte superior derecha del abdomen. La vesícula biliar recoge y
almacena la bilis, un jugo digestivo producido en el hígado.
17
Una colecistectomía se realiza más comúnmente insertando una cámara de
video diminuta e instrumentos quirúrgicos especiales a través de cuatro
pequeñas incisiones para ver dentro de tu abdomen y extirpar la vesícula
biliar. Los médicos la llaman colecistectomía laparoscópica.
CAUSAS
Cálculos biliares. Con mayor frecuencia, la colecistitis se produce a causa de
partículas duras que se forman en la vesícula (cálculos biliares).
Tumor.
Obstrucción de las vías biliares.
Infecciones.
Problemas en los vasos sanguíneos.
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

/DETECTAR UN PATRÓN.
DATOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIOS

OBJETIVOS
“Actualmente estoy utilizando Dominio 1: Promoción
Ciruelax” de la salud
Clase 2: Gestión de la
salud
Diagnóstico: (00162)
Disposición para
mejorar la gestión de la
salud.
Piel pálida Dominio 2: Nutrición

Cabello seco Clase 1: Ingestión.
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades
Dominio 2: Nutrición
Náuseas y Clase 1: Ingestión
vómitos Diagnóstico: (00103)
18
Deterioro de la
deglución.
“Sufro de estreñimiento desde Dominio:3 Eliminación

pequeña hago de un esfuerzo al e intercambio
defecar ya que las heces son Clase:2 Función
sólidas” gastrointestinal
Estreñimiento Funcional
Crónico.
Alteración del patrón del sueño Dominio 4: Actividad/

no puedo dormir bien ya que reposo
siento dolor en la herida y temo Clase1: Sueño y
ocasionar mayor dolor por la reposo
posición que adopte durante el Diagnóstico: (00095)
sueño” Insomnio
También me siento preocupada Dominio:9

por mi padre ya que el sufre de Afrontamiento
Parkinson. tolerancia al estrés
Por otro lado, refiere estar Clase 2: Respuesta de
ansiosa y preocupada por el afrontamiento
abandono de su trabajo y al no Diagnóstico: (00143)
saber cómo sanara su herida Ansiedad
Dolor abdominal Para evitar el dolor refiere Dominio: 12 Confort

localizado en mantener posición dorsal Clase:1 Confort físico
herida “mantengo esta posición ya que Diagnóstico: Dolor
quirúrgica post siento menos dolor” agudo
– operatoria
escala de
valoración del 1-
10 califica 4
puntos.
Presenta vía Dominio 11: Seguridad

periférica en y protección
miembro Clase 1: Riesgo de
superior infección
izquierdo (dorso Diagnóstico: (00004)
de la muñeca) Riesgo de infección
perfundiendo
dextrosa 5% x
1000 +
Metamizol 2 gr
a razón de 30
19
gts x´
Dominio 11: Seguridad

Herida Post - y protección
Operatoria Clase 1: Infección
Quirúrgica Diagnóstico: (00266)
Riesgo de Infección de
la herida quirúrgica.
Paciente post Dominio 11: Seguridad

operado y protección
Clase 2: lesión física
Riesgo de caída
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS

ENFERMEROS POTENCIALES.
DOMINIO DATOS CLASE Etiqueta

diagnostica
Dominio: 12 Dolor abdominal localizado en Clase:1 Diagnóstico:
Confort herida quirúrgica post - Confort físico (00132) Dolor
operatoria agudo
escala de valoración del 1-10
califica 4 puntos.
Dominio: 2 Presenta náuseas y vómitos. Clase: 1 Diagnóstico:
Nutrición Ingestión (00103) Deterioro
de la deglución
Dominio 3: “Sufro de estreñimiento desde Clase 2: Diagnóstico:
Eliminación e pequeña hago de un esfuerzo al Función (00235)
intercambio defecar ya que las heces son gastrointestinal Estreñimiento
sólidas” Funcional
Crónico
Dominio: 2 Piel pálida y cabello seco Clase 1: Diagnóstico:
Nutrición Ingestión (00002)
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades.
Dominio:9 También me siento preocupada Clase:2 Diagnóstico:
Afrontamiento por mi padre ya que el sufre de Respuesta de (00143)
tolerancia al Parkinson. afrontamiento Ansiedad
estrés Por otro lado, refiere estar
20
ansiosa y preocupada por el
abandono de su trabajo y al no
saber cómo sanara su herida
Dominio 4: Alteración del patrón del sueño Clase1: Sueño Diagnóstico:
Actividad/ no puedo dormir bien ya que y reposo (00095) Insomnio
reposo siento dolor en la herida y temo
ocasionar mayor dolor por la
posición que adopte durante el
sueño”
Dominio: 1 “Actualmente estoy utilizando Clase 2: Diagnóstico:
Promoción de ciruelax” Gestión de la (00162)
la salud salud Disposición para
mejorar la
gestión de la
salud.
Dominio 11: Herida Post - Operatoria Clase 1: Diagnóstico:
Seguridad y Quirúrgica. Infección (00266) Riesgo
Protección de infección de la
herida quirúrgica.
Dominio 11: Presenta vía periférica en Clase 1: Diagnóstico:

Seguridad y miembro superior izquierdo Infección (00004) Riesgo
protección (dorso de la muñeca) de infección.
perfundiendo dextrosa 5% x
1000 + Metamizol 2 gr a razón
de 30 gts x´
Dominio 11: Paciente post operado Clase 2: Diagnóstico:

Seguridad y Lesión física (00155) Riesgo
Protección de caída.
21
1.5 VALORACION A PROFUNDIDAD
Diagnóstico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos (quirúrgicos) manifestado por dolor abdominal.
¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿Cuáles son las causas que ¿Qué riesgos se podrían
manifestaciones clínicas que están ocasionando el presentar si la respuesta
evidencia el problema? problema? humana no es tratada a
(Datos objetivos y subjetivos) tiempo?
El dolor es una experiencia Dolor abdominal localizado en Los agentes biológicos son  Intolerancia a la actividad
desagradable y muy personal herida quirúrgica post- seres vivos microscópicos que  Inmovilidad
que puede ser imperceptible operatoria con escala de pueden causar daño a  Incapacidad de
para los demás, a la vez que valoración del 1-10 califica 4 humanos, como: los virus, las socialización
consume todos los puntos. bacterias, los endoparásitos  Trastornos del sueño
componentes vitales de una humanos (protozoos y  Incapacidad para realizar
persona. es una experiencia helmintos), los hongos, los actividades de la vida
sensorial y emocional cultivos celulares y los agentes diaria. (1)
desagradable asociada con un transmisibles no
daño tisular real o potencial, o convencionales (priones). (1)
que se describe en términos de
este daño. (1)
22
Diagnóstico: (00103) Deterioro de la deglución relacionado con nauseas antes de la deglución manifestado por presentar
dolor abdominal localizado en región epigástrica asociada a náuseas y vómitos.
Sensación desagradable Presencia de náuseas y vómitos La náusea y el vómito puede  Deshidratación
caracterizada por la pérdida del ser provocada por una  Mucosas orales secas (2)
apetito y que a menudo culmina irritación local del tracto
en el vómito. (2) gastrointestinal, enfermedad
sistémica, enfermedad o lesión
El vómito se define como la
cerebral, ejercicio excesivo o
expulsión vigorosa del
efecto de alguna medicación o
contenido gástrico a través de la
de la sobredosis de fármacos.
boca, como resultado de la
(2)
contracción coordinada de los
músculos abdominales,
intercostales, laríngeos y
23
faríngeos. (3)
Diagnóstico: (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado con ingesta insuficiente de fibra, manifestado por
“sufro de estreñimiento desde pequeña hago de un esfuerzo al defecar ya que las heces son sólidas”
Se llama estreñimiento a la También manifiesta problema El estreñimiento es un Uno de estos riesgos puede
dificultad para evacuar las de estreñimiento desde que problema frecuente de las dañar el intestino o el recto.
heces. es un síntoma y no una tiene uso de razón “sufro de personas inmovilizadas por el Puede provocar deshidratación,
enfermedad en sí misma. Como estreñimiento desde pequeña descenso del peristaltismo y la obstruir el intestino y hacer que
síntoma puede ser la hago de un esfuerzo al defecar movilidad del colon. El el cuerpo absorba más
consecuencia de múltiples ya que las heces son sólidas” músculo esquelético debilitado lentamente el medicamento. Ya
causas. En la práctica, se en su conjunto afecta a los que el esfuerzo aumenta
distinguen dos formas de músculos abdominales y peligrosamente las presiones
estreñimiento: el estreñimiento perineales que se usan en la intraabdominales e
que se sufre de toda la vida defecación. (4) intratorácicas y que ejerce una
(estreñimiento crónico) y el presión excesiva sobre el
estreñimiento que aparece de corazón y el aparato
nuevo (unas semanas o circulatorio.
meses). Este último suele estar (4)
relacionado con la aparición de
un problema en el intestino
24
grueso, la toma de fármacos o
un cambio de hábito. (4)
Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con incapacidad para
absorber los nutrientes manifestado por piel pálida y cabello seco.
25
La palidez generalizada afecta Presencia de piel pálida y La piel pálida tiene distintas Se puede generar por una
todo el cuerpo y se observa más cabello seco. causas, entre las que se disminución del riego
fácilmente en la cara, el incluye Enfermedades sanguíneo a la piel, esta
revestimiento de los ojos, el crónicas (largo plazo) como afectación se puede ocasionar
interior de la boca y en las uñas. infección y cáncer, algunos por una reducción de la
La palidez localizada suele medicamentos, deficiencias cantidad de glóbulos rojos (5)
afectar a una sola extremidad. vitamínicas, mala nutrición. (13)
Es una afección común que
Algunas causas que hacen
afecta a personas de todas las
que el cabello sea seco
edades. (5)
incluyen desnutrición, lavado
Es el cabello seco se define excesivo o uso de jabones
como el cabello que no tiene fuertes o alcohol, uso excesivo
suficiente humedad y aceite de secadores (6)
para mantener su textura y brillo
normales. (6)
Diagnóstico: (00147) Ansiedad relacionado con preocupación manifestado por “me siento preocupada por mi padre ya
que el sufre de Parkinson”, además por el abandono de su trabajo y al no saber cómo sanara su herida.
Sentir ansiedad de vez en También me siento preocupada La ansiedad es un mecanismo  Ataques de pánico.
cuando es normal, pero si es por mi padre ya que el sufre de de defensa que toda persona  Miedo.
26
con frecuencia puede traer Parkinson, además por el posee, cuando esta se sale de  Dolor en el pecho.
consigo una preocupación abandono de su trabajo y al no control activa una sustancia en  Insomnio.
intensa, excesiva y persistente saber cómo sanara su herida. (8) el cerebro la cual se transmite  Hipertensión
que pueden intervenir con las por medio del sistema
actividades diarias. La ansiedad nervioso central, el cual se
puede describirse como una encarga de mandar una señal
sensación de nerviosismo, equivocada a todo el cuerpo
tensión o preocupación. Sin produciendo los horribles y
embargo, la ansiedad intensa y molestos síntomas de la
prolongada es un trastorno que ansiedad. (8)
puede interferir en sus
relaciones y actividades
cotidianas. (8)
Diagnóstico: (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado por alteración del patrón del sueño no puedo dormir
bien ya que temo ocasionar mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño”
27
El insomnio se define como una Alteración del patrón del sueño Las causas más frecuentes de Mal desempeño en la actividad
dificultad para conciliar o no puedo dormir bien ya que la dificultad para poder dormir que se realiza (estudios,
mantener el sueño, y es dos temo ocasionar mayor dolor por son las alteraciones a nivel trabajo, relación familiar),
veces más frecuente en las la posición que adopte durante emocional y suelen predisposición a sufrir
mujeres que en los hombres. Su el sueño” acompañarse a estas alteración de índole mental
incidencia aumenta con la edad alteraciones: ansiedad intensa, como ansiedad, depresión,
y puede asociarse a cambios angustia, tensión psíquica, inicio de consumo sustancias
reproductivos y en el estilo de tristeza, miedo, preocupación. para poder dormir que conlleva
vida. (9) La otra causa puede ser como a dependencia. Mayor
consecuencia de alteración predisposición a enfermedades
psiquiátricas: depresión, orgánicas asociadas a fuerte
ansiedad, esquizofrenia. Otras presión como, por ejemplo:
enfermedades asociadas al hipertensión arterial, eventos
insomnio son parasomnias, cardiovasculares, eventos
síndrome de piernas cerebrovasculares. (8)
(9)
intranquilas.
Diagnóstico: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud relacionado con expresa deseos de mejorar su
enfermedad manifestado por actualmente estoy utilizando “Ciruelax”
28
¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿Cuáles son las ¿Qué riesgos se
manifestaciones clínicas que causas que están podrían presentar si la
evidencia el problema? ocasionando el problema? respuesta humana no es
(Datos objetivos y subjetivos) tratada a tiempo?
El estreñimiento se define como Actualmente estoy utilizando El movimiento de las heces del  La mucosa y las válvulas
menos de tres movimientos “ciruelax” intestino grueso es lento, anales pueden
intestinales por semana, lo que dando tiempo para la desgarrarse por las
implica el paso de heces secas reabsorción de más líquidos heces duras (3)
y duras o de nada de heces (1) desde el intestino grueso. Esto  Daño del intestino o el
puede ser causado por recto. (4)
Las heces permanecen en el
ingestión insuficiente de fibra y  Puede dar lugar a una
colon durante períodos
de líquidos, actividad impactación fecal (4)
prolongados, se produce una
insuficiente o inmovilidad, uso
excesiva absorción de agua y
crónico de laxantes. (1)
las heces secan y endurecen (2
Problema de riesgo:
Diagnóstico: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con contaminación de herida quirúrgica.
¿Cuáles son los factores que indicarían el riesgo ¿Cómo alterarían estos factores las ¿Cuál sería la respuesta humana?
de alteración? necesidades en la persona?
29
Una infección se define como la Invasión y Se presentan signos y síntomas como Bacteriemia, es la presencia de
multiplicación de microorganismos en los tejidos Fiebre (algunas veces es el único signo bacterias en la sangre. La
corporales; puede no ser evidente o caracterizarse de infección), escalofríos y sudores, bacteriemia puede ocurrir cuando
por lesión celular. (5) cambio en la tos o una nueva tos, dolor las infecciones de otras partes de
Los organismos patógenos poseen ciertas de garganta o úlceras en la boca su cuerpo, como de los pulmones,
características como: la capacidad de ser nuevas, dificultad para respirar, riñones o piel, se pasan a la sangre.
trasmisibles, la adhesión a las células del congestión nasal, Rigidez del cuello, Un dispositivo de acceso venoso
hospedador, invadir los tejidos y la capacidad de Ardor o dolor al orinar, aumento del central es una vía intravenosa
evadir el sistema inmunitario del hospedador. (9) volumen de orina, Enrojecimiento, dolor especial que se coloca en una vena
Una herida puede contaminarse por o inflamación en cualquier parte, como grande y se deja allí durante un
microorganismos del ambiente, por en las heridas causadas por cirugía y en período prolongado de tiempo (9).
microorganismos que colonizan la piel, que son flora áreas alrededor de un catéter venoso
sapófrita que no produce infecciones, pero en una central, Diarrea, Vómito, Dolor en el
herida se pueden reproducir y producir una abdomen o el recto, un dolor nuevo (9).
infección, ó la infección puede venir de dentro, de la

flora intestinal. (6)
Problema de riesgo:
Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con Procedimiento invasivo
¿Cuáles son los factores que indicarían el riesgo de ¿Cómo alterarían estos factores las ¿Cuál sería la respuesta humana?
alteración? necesidades en la persona?
30
Una alteración de las defensas primarias Se presentan signos y síntomas como Bacteriemia, es la presencia de
inadecuadas (rotura de la piel) por procedimientos Fiebre (algunas veces es el único signo bacterias en la sangre. La
invasivos puede ocasionar infección local (flebitis). de infección), escalofríos y sudores, bacteriemia puede ocurrir cuando
Una infección se define como el proceso en el que un cambio en la tos o una nueva tos, dolor las infecciones de otras partes de
microorganismo patógeno invade a otro llamado de garganta o úlceras en la boca nuevas, su cuerpo, como de los pulmones,
hospedador y se multiplica pudiendo provocar daño dificultad para respirar, congestión nasal, riñones o piel, se pasan a la
(produciendo enfermedad) o no provocarlo. Los rigidez del cuello, ardor o dolor al orinar, sangre. Un dispositivo de acceso
organismos patógenos poseen ciertas características aumento del volumen de orina, venoso central es una vía
como: la capacidad de ser trasmisibles, la adhesión a enrojecimiento, dolor o inflamación en intravenosa especial que se coloca
las células del hospedador, invadir los tejidos y la cualquier parte, como en las heridas en una vena grande y se deja allí
capacidad de evadir el sistema inmunitario del causadas por cirugía y en áreas durante un período prolongado de
hospedador. Entendemos por invasión al proceso en alrededor de un catéter venoso central, tiempo (9).
el que organismos con capacidad patógena frente al diarrea, vómito, dolor en el abdomen o el
hombre, como pueden ser virus, bacterias, hongos o recto, un dolor nuevo (9).
parásitos, penetran en las células o tejidos del
hospedador diseminándose dentro del organismo (9).
Problema de riesgo:
Diagnóstico: (00155). Riesgo de caída relacionado con periodo de recuperación postoperatorio.
31
¿Cuáles son los factores que indicarían el riesgo ¿Cómo alterarían estos factores las ¿Cuál sería la respuesta humana?
de alteración? necesidades en la persona?
La definición de caída, según la Sociedad Los factores que pueden aumentar el Las caídas y las lesiones
Americana de Geriatría, es un desplazamiento riesgo de caída pueden ser algunos provenientes poseen un significativo
inesperado del cuerpo hacia un nivel inferior de la medicamentos que te hagan sentir impacto en la salud física, mental y
aposición inicial, sin pérdida de consciencia (11) mareos o somnolencia, presión social de los pacientes. (11)
sanguínea que disminuye demasiado
Las caídas son sucesos involuntarios que hacen
cuando te levantas luego de estar
perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o
acostado o sentado, presencia de
en otra superficie firme que lo detenga. Las lesiones
depresión o ansiedad; los factores
causadas por las caídas pueden ser mortales (10)
relacionados a condiciones de salud (12)
32
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE
LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS
Problema Real o focalizado en el problema
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Etiqueta: (00132) Dolor agudo
Características definitorias en la Características definitorias de la

persona (datos objetivos y NANDA
subjetivos juntos)
Dolor abdominal localizado en herida -Postura de evitación de dolor.
quirúrgica post- operatoria con escala

-Expresión facial de dolor.
de valoración del 1-10 califica 4
-Informa de la intensidad usando
puntos.
escalas estandarizadas de valoración
de dolor.
Factores relacionados con la Factores relacionados de la NANDA

persona
Colecistectomía Agentes lesivos físicos (quirúrgicos)
Diagnóstico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos

(quirúrgicos) manifestado por dolor abdominal localizado en herida quirúrgica
post – operatoria con escala de valoración del 1-10 califica 4 puntos.
33
Clase 1: Ingestión
Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglución

subjetivos juntos)
Náuseas y vómitos Vómitos.
Sensación de Nauseas

persona
Colecistectomía Dolor epigástrico
Diagnóstico: (00103) Deterioro de la deglución relacionado con dolor

epigástrico manifestado por presentar dolor abdominal asociada a náuseas y
vómitos.
34
Dominio 3: Eliminación E Intercambio
Clase 2: Función Gastrointestinal
Etiqueta: (000235) Estreñimiento funcional crónico

subjetivos juntos)
También manifiesta problema de Disminución En La Frecuencia De Las
estreñimiento desde que tiene uso de Deposiciones
razón “sufro de estreñimiento desde
Esfuerzo Excesivo Al Defecar
pequeña” hago un esfuerzo al defecar
ya que las heces son sólidas”. Heces Duras, Formadas.
Incapacidad Para Defecar.

persona
Colecistectomía - Ingesta de fibra insuficiente.
- Ingesta de líquidos insuficientes
Diagnóstico: (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado con ingesta

insuficiente de fibra, manifestado por “sufro de estreñimiento desde pequeña
hago de un esfuerzo al defecar ya que las heces son sólidas”
35
Clase 1: Ingestión
Etiqueta: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades.
subjetivos juntos)
Piel pálida y cabello seco Palidez de mucosas
Fragilidad capilar

persona
Colecistectomía Incapacidad para absorber los
nutrientes.
Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

necesidades relacionado con incapacidad para absorber los nutrientes
manifestado por piel pálida y cabello seco.
Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Etiqueta: (00146) Ansiedad
subjetivos juntos)
También me siento preocupada por mi Angustia.
padre ya que el sufre de Parkinson,
Preocupación
además por el abandono de su trabajo
y al no saber cómo sanará su herida.

persona
Colecistectomía Preocupación
Diagnóstico: (00147) Ansiedad relacionado con preocupación manifestado por

“me siento preocupada por mi padre ya que el sufre de Parkinson”, además por
36
el abandono de su trabajo y al no saber cómo sanara su herida.
Dominio 4: Actividad/ reposo
Clase 1: Sueño y reposo
Etiqueta: (00095) Insomnio
subjetivos juntos)
Alteración del patrón del sueño no Dificultad para conciliar el sueño.
puedo dormir bien ya que temo
ocasionar mayor dolor por la posición
que adopte durante el sueño”

persona
Colecistectomía Temor
Diagnóstico: (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado por

alteración del patrón del sueño no puedo dormir bien ya que temo ocasionar
mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño”
Dominio 1: Promoción de la salud

Clase 2: Gestión de la salud
Etiqueta: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud.
subjetivos juntos)
“Actualmente estoy utilizando Ciruelax” Expresa deseo de mejorar la gestión
de la enfermedad.
Expresa deseo de mejorar la gestión
de los síntomas.

persona
Colecistectomía Expresa deseos de mejorar su
enfermedad.
Diagnóstico: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud

relacionado con expresa deseos de mejorar su enfermedad manifestado por
37
actualmente estoy utilizando “Ciruelax”
Problema de riesgo
Dominio: 11: Seguridad y protección
Clase: 1: Infección
Etiqueta: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

persona
Herida Post - Operatoria Quirúrgica Procedimiento invasivo
Diagnóstico: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado

con contaminación de herida quirúrgica.

Etiqueta: (00004) Riesgo de infección

persona
Presenta vía periférica en miembro Procedimiento invasivo

superior izquierdo (dorso de la muñeca)
perfundiendo dextrosa 5% x 1000 +
Metamizol 2 gr a razón de 30 gts x´
Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con Procedimiento

invasivo
Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 2: Lesión física
Etiqueta: (00155) Riesgo de caída
persona
Post- Operado Periodo de recuperación
postoperatorio
Diagnóstico: (00155). Riesgo de caída relacionado con periodo de
38
recuperación postoperatorio.
CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
Dominio: 1: Promoción de la Salud
Clase: 2 Gestión de la Salud
Diagnóstico: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud

actualmente estoy utilizando “Ciruelax”
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 Ingestión
Diagnóstico: (00103) Deterioro de la deglución relacionado con dolor

epigástrico manifestado por presentar dolor abdominal asociada a náuseas y
vómitos.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 Ingestión
Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

Dominio: 3 Eliminación E Intercambio
Clase: 2 Función Gastrointestinal
Diagnóstico: (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado con ingesta

insuficiente de fibra, manifestado por “sufro de estreñimiento desde pequeña
hago de un esfuerzo al defecar ya que las heces son sólidas”
Dominio: 4 Actividad/ reposo
Clase: 1 Sueño y reposo
Diagnóstico: (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado por

39
mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño”.
Dominio: 9 Afrontamiento tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuesta de afrontamiento
Diagnóstico: (00147) Ansiedad relacionado con preocupación manifestado por

“me siento preocupada por mi padre ya que el sufre de Parkinson”, además por
el abandono de su trabajo y al no saber cómo sanara su herida.
Dominio: 11 Seguridad y protección
Clase: 1 Infección
Diagnóstico: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado

con contaminación de la herida quirúrgica.
Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimiento

invasivo.
Dominio: 11 Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física
Diagnóstico: (00155) Riesgo de caída relacionado con periodo de recuperación

postoperatorio.
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort físico
Diagnóstico: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos (quirúrgicos)

manifestado por dolor abdominal localizado en herida quirúrgica post –
operatoria con escala de valoración del 1-10 califica 4 puntos.
40
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería
1. Diagnóstico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos

físicos (quirúrgicos) manifestado por dolor abdominal localizado en
herida quirúrgica post operatoria, escala de valoración del 1-10
califica 4 puntos.
2. Diagnóstico: (00103) Deterioro de la deglución relacionado con dolor

epigástrico manifestado por presentar dolor abdominal asociada a
náuseas y vómitos.
3. Diagnóstico: (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado

con ingesta insuficiente de fibra, manifestado por “sufro de
estreñimiento desde pequeña hago de un esfuerzo al defecar ya que
las heces son sólidas”
4. Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

necesidades relacionado con incapacidad para absorber los
nutrientes manifestado por piel pálida y cabello seco.
5. Diagnóstico: (00147) Ansiedad relacionado con preocupación

manifestado por “me siento preocupada por mi padre ya que el sufre
de Parkinson”, además por el abandono de su trabajo y al no saber
cómo sanara su herida.
6. Diagnóstico: (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado

por alteración del patrón del sueño no puedo dormir bien ya que temo
ocasionar mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño”
7. Diagnóstico: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud

relacionado con expresa deseos de mejorar su enfermedad
manifestado por actualmente estoy utilizando “Ciruelax”
41
8. Diagnóstico: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica
relacionado con contaminación de herida quirúrgica.
9. Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con

Procedimiento invasivo.
10. Diagnóstico: (00155) Riesgo de caída relacionado con periodo de

42
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)
(00132) Dolor agudo NOC: (2102) Nivel del dolor NIC: (1410) Manejo del El dolor agudo es protector,
relacionado con agentes dolor agudo. tiene una causa identificable,
es de corta duración y tiene
lesivos físicos (quirúrgicos) Dominio: Salud percibida (V) Definición: Alivio o
un daño tisular limitado y
manifestado por dolor Clase: Sintomatología (V) reducción del dolor a un una respuesta emocional (7)
abdominal localizado en Definición: Intensidad del dolor nivel aceptable para el
herida quirúrgica post referido o manifestado. paciente en el periodo El dolor agudo amenaza
operatoria, escala de inmediatamente posterior al seriamente la recuperación
Indicadores G S M L N del paciente haciendo que la
valoración del 1-10 califica 4 daño de los tejidos tras
puntos. 210201 traumatismo, cirugía o hospitalización sea más
Dolor 1 2 3 4 5 prolongada, que aumente el
lesión.
referido riesgo de complicaciones
debido a la inmovilidad y que
210217 Actividades: la recuperación se retrase (7)
Gemidos y 1 2 3 4 5
gritos 1. Realizar una valoración No es posible avanzar en la
210206 exhaustiva del dolor que recuperación física y
1 2 3 4 5 incluya localización, psicológica si el dolor agudo
Expresiones persiste porque el paciente
faciales de aparición, duración,
centra toda la energía en el
dolor frecuencia e intensidad, así alivio de éste (7)
como los factores que lo
alivian y agudizan. Objetivo prioritario de
enfermería es proporcionar
2. Preguntar al paciente alivio del dolor que permita a
sobre el nivel de dolor que los pacientes participar
(7)
en
su recuperación
permite su comodidad y Los analgésicos funcionan al
43
tratarlo apropiadamente, fijarse a receptores en el
intentando mantenerlo en un cerebro, lo cual bloquea la
nivel igual o inferior. sensación de dolor. (8)
3. Asegurar de que el
paciente reciba atención
analgésica inmediata antes
del dolor de agrave o antes
de las actividades que lo
indicen
(2210) Administración de
analgésicos
Utilización de agentes
farmacológicos para
disminuir o eliminar el dolor.
1. Establecer patrones de
comunicación efectivos entre
el paciente, la familia y los
cuidadores para lograr un
manejo adecuado del dolor.
2. Comprobar las órdenes

médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito.
3. Documentar todos los
44
hallazgos de la observación
del dolor.
4. Asegurarse de que el
paciente no tenga riesgo de
usar AINE (p. ej,
antecedentes de sangrado
gastrointestinal o
insuficiencia renal.
45
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
Enfermería NOC Enfermería
NIC
(00103) Deterioro de la NOC: (1618) CONTROL DE NIC: (1450) Manejo de - Al momento de la ingesta
deglución relacionado con NÁUSEAS Y VÓMITOS Náuseas de alimentos, teniendo
dolor epigástrico Dominio: Conocimiento y dificultad para comer.. (9)
manifestado por presentar conducta de Salud (IV), Definición: prevención y alivio
dolor abdominal asociada Clase: Conducta de Salud (Q) de las nauseas - Las náuseas pueden
a náuseas y vómitos. Definición: Acciones personales provocar aversión a las
para controlar síntomas de Actividades: comidas y líquidos, pudiendo
náuseas, esfuerzos para vomitar y producir deshidratación
vómitos. - Animar al paciente a incluso si no se acompañan
Escala de medición: Nunca aprender estrategias para de vómitos.
demostrado controlar las náuseas.
Puntuación diana del resultado: - El buen descanso evita la
- Evaluar el impacto de las
aumentar de 2 a 4 debilidad o cansancio y
náuseas sobre la calidad de
previene las complicaciones
vida.
Indicadore G S M L N.A como las náuseas. (8)
s
- Identificar factores que
161801 1 2 3 4 5 - La monitorización de las
pueden causar o contribuir a
Reconoce náuseas ayuda a prevenir la
las náuseas.
el inicio de deshidratación y otras
náuseas - Fomentar el descanso y el complicaciones con náuseas
sueño adecuados para facilitar intensas.
el alivio de las náuseas.
46
161802 1 2 3 4 5
Describe - Monitorizar los efectos del
factores tratamiento de las náuseas en
causales todo momento.
2300 Administración de
medicación
Definición: Preparar, - Se requiere de recetas de

administrar y evaluar la un medicamento para que la
efectividad de los enfermera pueda
medicamentos prescritos y de administrarlo. (8)
libre dispensación.
- La administración de
Actividades
medicamentos a los
pacientes requiere unos
- Verificar la receta o la orden
conocimientos y un conjunto
de medicación antes de
de habilidades que solo se
administrar el fármaco.
dan en la enfermera.
- Ayudar al paciente a tomar la
medicación. - Después de administrar un
medicamento la enfermera lo
- Documentar la administración anota inmediatamente en el
de la medicación y la formulario de registro
capacidad de respuesta del apropiado.
(8)
paciente.
47
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
Enfermería NOC NIC
(000235) NOC: (0501) Eliminación intestinal NIC: (0450) MANEJO DEL Vigilar si el paciente presenta
ESTREÑIMIENTO/IMPUTACIÓN dolor y calambres,
Estreñimiento
Definición: Formación y evacuación FECAL inflamación en el abdomen,
funcional crónico de heces. tener menos de tres
relacionado con Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Prevención y alivio evacuaciones por semana,
Clase: Eliminación (F) del estreñimiento/ imputación tener heces grumosas o
ingesta insuficiente
fecal duras, hacer un gran
de fibra, Escala de medición: Gravemente esfuerzo para tener
manifestado por comprometido (1) hasta no Actividades: evacuaciones intestinales. (10)
comprometido (5)
“sufro de
1. Vigilar la aparición de Verificar si el paciente esta
estreñimiento signos y síntomas de deshidratado, tiene una dieta
desde pequeña Indicadores G S M L N estreñimiento. baja en fibras, no hace
hago de un 050110 1 2 3 4 5 actividad física o toma ciertos
Estreñimiento 2. Identificar los factores medicamento. (10)
esfuerzo al defecar (medicamentos, reposo en
050128 1 2 3 4 5
ya que las heces Dolor con el paso cama y dieta) que puedan La ingesta de líquidos es
son sólidas” de las Heces ser causa del importante porque nos ayuda
estreñimiento o que a prevenir el estreñimiento,
contribuya al mismo. durante la formación de las
heces, el intestino grueso
3. Fomentar el aumento de la elimina el agua, logrando
ingesta de liquidas, a como consecuencia los
menos que esté desechos sólidos. (10)
contraindicado.
El tratamiento de primera
48
4. Educar al paciente sobre elección en niños de
los alimentos saludables, cualquier edad es el
incluyendo la ingesta de polietilenglicol 3350 por su
fibra. seguridad, efectividad y
tolerancia, su dosis varía
NIC: (4120) MANEJO DE entre 0,25 a 1,5 g/kg. (10)
LÍQUIDOS
La fibra es una sustancia que
Definición: Mantener el equilibrio se encuentra en
de liquidas y prevenir las determinados alimentos y
complicaciones derivadas de los que, debido a sus
niveles de liquidas anormales no características, llega hasta el
deseados. final de su proceso digestivo
siendo mejor aprovechada
Actividades: por su organismo reduciendo
así el estreñimiento. (10)
1. Vigilar el estado de
hidratación. Es importante vigilar el
estado de hidratación porque
2. Controlar ingesta de el cuerpo debe permanecer
alimentos. hidratado para que así
mantenga el nivel correcto de
3. Animar al ser querido a agua para evitar que se
que ayude al paciente con produzcan las reacciones
las comidas según químicas vitales y que los
corresponda. nutrientes se trasporten a los
órganos y tejidos, se pierda
agua constantemente al
sudar, orinar, llorar incluso al
49
respirar. (10)
La ingesta de alimentos
correctos ayudara a que la
persona digiera bien los
alimentos. (10)
La familia es el factor
importante que influye en la
alimentación del niño, una
alimentación saludable
influye una amplia variedad
de alimentos, principalmente
de origen vegetal, el cual
aporta todas las sustancias
nutritivas para mantener y
conservar una buena salud
en todas las etapas de la
vida. (10)
50
Enfermería NOC NIC
El PAN es una herramienta
(00002) Desequilibrio NOC: (1004) Estado nutricional: NIC: (1100) Manejo de la para promover la práctica
nutricional: Ingesta ingestión de nutrientes nutrición. dietética basada en la
inferior a las evidencia donde esta
necesidades Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Proporcionar y intervención nos proporciona
relacionado con fomentar una ingesta una prescripción e
incapacidad para Clase: Nutrición equilibrada de nutrientes. implementación del plan
absorber los nutrientes Actividades: alimentario individualizado, la
manifestado por piel Definición: Ingestión de nutrientes educación y asesoramiento
pálida y cabello seco. para satisfacer las necesidades 1- Instruir al paciente sobre nutricional para fomentar el
metabólicas. las necesidades empoderamiento de la
nutricionales (es decir, porción comestible asimismo
Indicador G S M L N comentar las directrices incluirá con la
100901 1 2 3 4 5 dietéticas y las pirámides suplementación nutricional
ingestión de alimentos). vía oral o la indicación de la
calórica nutrición enteral o parenteral.
100902 1 2 3 4 5 2- Determinar el número de (8)
ingestión calorías y el tipo de
proteica nutrientes necesarios para Los alimentos
satisfacer las necesidades complementarios deberían
nutricionales. brindar suficiente energía,
proteína, lípidos,
3- Asegurarse de que la dieta carbohidratos y
incluya alimentos ricos en micronutrientes para cubrir
fibra para evitar el las brechas de energía, entre
estreñimiento. ellas tenemos cereales,
51
4- Monitorizar las calorías y la frutas, verduras, carnes,
ingesta alimentaria. derivados lácteos,
legumbres, pescado, huevos,
sumados a estola
suplantación de vitaminas y
minerales esto nos ayudara a
tener una mejor dieta
(9)
alimenticia.
Los alimentos deben ser

debidamente refrigerados;
cuando no puedan ser
refrigerados, deben ser
consumidos no más de 2
horas después de ser
preparados, a fin de evitar
que las bacterias tengan
tiempo para multiplicarse y
una mala manipulación de
estos nos conlleva a
enfermedades
gastrointestinales. (9)
52
NIC
(00147) Ansiedad NOC: (1211) Nivel de ansiedad NIC: (5820) Diminución de la 1. Brindar apoyo emocional,
relacionado con Dominio: Salud psicosocial III, ansiedad expresando verbalmente
preocupación Clase: Bienestar psicosocial M Definición: Minimizar la sentimientos y emociones,
manifestado por “me Definición: Gravedad de la aprensión, temor, presagios creará un ambiente favorable
siento preocupada por aprensión, tensión o inquietud relacionado con una fuente no en el que el paciente podrá
mi padre ya que el manifestada surgida de una fuente identificada de apeligro. iniciar la comunicación.
sufre de Parkinson”, no identificable.
además por el Escala de medición: de grave a Actividades: Fundamentos de Enfermería
abandono de su ninguno de Potter y Perry -2001
trabajo y al no saber 1. Tratar de comprender la
cómo sanará su Puntuación diana del resultado: perspectiva del paciente sobre 2. Proporcionar al paciente la
herida. Mantener a: 5 una situación estresante posibilidad de expresar
libremente sus emociones y
Indicador G S M L N 2. Ayudar al paciente a ayudarles a identificar sus
identificar las situaciones que propias motivaciones, fantasías,
121129 1 2 3 4 5
precipitan a la ansiedad dificultades y emociones, con el
Trastorno
convencimiento que será oído y
del sueño
3. Instruir al paciente sobre no reprendido.
121140 1 2 3 4 5 técnicas de relajación
kosier&Erb_2013
Dificultad
4. Observar si hay signos
para
verbales o no verbales de 3. Los enfermeros, por
relajarse
ansiedad mantener contacto directo y
permanente con los pacientes,
53
deben colocarse en la posición
de facilitadores del proceso de
hospitalización, a través de una
asistencia integral que
comprenda, además del
cuidado instrumental, el apoyo
emocional.
kosier&Erb_2013
4. Disminuir las preocupaciones

y/o temores antes una situación
estresante, hará que los niveles
de ansiedad disminuyan,
conectado al paciente a la
realidad.
kosier&Erb_2013
5. Transmitir al/la paciente

seguridad y confianza a través
del afecto y del control
emocional, a pesar de la
ambivalencia del enfermo y de
su comportamiento
frecuentemente ansiosos.
Fundamentos de Enfermería
de Potter y Perry -2001
54
Enfermería NOC NIC
Noc: (0004) Sueño NIC: (1850) Mejorar el sueño. 1. El ser humano tiene la
(00095) Insomnio Dominio: Salud funcional (I) necesidad fisiológica de dormir
relacionado con temor Clase: Mantenimiento de la energía Definición: Facilitar ciclos durante toda la vida, pues es
manifestado por (A) regulares de sueño/vigilia. imprescindible recuperar la
alteración del patrón Definición: Suspensión periódica energía perdida en la
del sueño no puedo Actividades:
natural de la conciencia durante la realización de las actividades
dormir bien ya que cual se recupera el organismo. 1. Determinar el patrón de diarias, para poder mantener la
temo ocasionar mayor sueño/vigilia del paciente. salud. (11)
dolor por la posición
Indicador G S M L N
que adopte durante el 2. Observar/registrar el patrón 2. El sueño, como parte del
(000403) 1 2 3 4 5
sueño” del sueño y número de ciclo vigilia - sueño, es una de
Patrón del
horas del paciente. las formas para recuperar la
sueño
energía perdida durante el día
(000421) 1 2 3 4 5
3. Comprobar el patrón del y, por tanto, generan descanso
Dificultad
sueño del paciente y físico y mental.
para
observar las circunstancias 3. Comprobar si puede volverse
conciliar
físicas. irritable al no satisfacer esta
el sueño
necesidad. (11)
4. Animar al paciente que
establezca una rutina a la 4. El personal de enfermería
hora de irse a la cama para ayuda al paciente a diseñar un
facilitar la transición del programa de descanso que
estado de vigilia del sueño permita al paciente llevar a
cabo un seguimiento de
duración y características.
55
Enfermería NOC NIC
(00162) Disposición para NOC: (1813) Conocimiento: NIC: (5602) Enseñanza: proceso La eliminación de los
mejorar la gestión de la régimen terapéutico de enfermedad. productos de desecho de
salud relacionado con Dominio: Conocimiento y la digestión del cuerpo es
expresa deseos de mejorar conducta de salud (IV) Definición: Ayudar al paciente a esencial para la salud. (12)
su enfermedad Clase: Conocimientos sobre comprender la información
manifestado por salud (S) relacionada con un proceso de Para obtener el volumen
actualmente estoy Definición: Grado de enfermedad específico. fecal necesario se debe
utilizando “Ciruelax” conocimiento transmitido sobre el incluir masa suficiente
Actividades: (celulosa, fibra) en la
régimen terapéutico específico (12)
1- Evaluar el nivel actual de dieta.
Indicador G S M L N conocimientos del paciente Para la eliminación de
181301 1 2 3 4 5 relacionado con el proceso de heces sanas requiere
Beneficios enfermedad específico. una ingestión diaria de
del líquido de 2000 a 3000ml
tratamient 2- Instruir al paciente sobre las (12)
o medidas para
81306 1 2 3 4 5 prevenir/minimizar los efectos
Régimen secundarios de la
de enfermedad, según Los laxantes son
corresponda. medicamentos que
medicació
estimulan la actividad
n prescrita
3- Comentar los cambios en el intestinal y de esa forma
estilo de vida que puedan ser colaboran con la
necesarios para evitar futuras eliminación de las heces.
(12)
complicaciones y/o controlar
56
el proceso de enfermedad.
4- Describir el fundamento de
las recomendaciones del
control/ terapia/tratamiento.
NIC: (5616) Enseñanza:

medicamentos prescritos.
Definición: Preparar al paciente

para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y
observar sus efectos.
Actividades:
1- Enseñar al paciente a
reconocer las características
distintivas del medicamento,
según corresponda.
2- Explicar cómo los

profesionales sanitarios eligen
la medicación más adecuada.
3- Instruir al paciente sobre

cómo seguir las
prescripciones, según
57
corresponda.

NIC
(00266) Riesgo de Noc: (1842) Conocimiento: control de la NIC: (6540) Control de Entre Los microorganismos
infección de la infección infecciones
se incluyen bacterias, virus,
herida quirúrgica Dominio: Conocimiento y conducta de
relacionado con salud (IV) Definición: Minimizar el hongos y protozoos (17)
contaminación de Clase: Conocimientos sobre salud (S) contagio de transmisión de
herida quirúrgica. Definición: Grado de conocimiento agentes infeccioso
transmitido sobre la infección, su Actividades:
tratamiento y la prevención de la Los microorganismos
progresión de la enfermedad y las 1-Combiar el equipo de residentes de la piel no son
complicaciones. cuidados del paciente según el
virulentos. Sin embargo, a
Indicador G S M L N protocolo del centro.
184202 1 2 3 4 5 veces causan infecciones
2-Lavarse las manos antes y
Factores que graves cuando la cirugía u
después de cada actividad de
contribuyen a la otros procedimientos
cuidados de pacientes.
transmisión de
invasivos les permiten entrar
la infección 4-Usar guantes según lo
180706 1 2 3 4 5 exigen las normas de en los tejidos profundos o
procedimientos precaución universal. cuando un paciente está
de control de la
infección 4- Enseñar al paciente y a la gravemente
184221 1 2 3 4 5 familia a evitar infecciones. inmunocomprometido (17)
influencia de la
58
nutrición sobre
la infección

Enfermería NOC NIC
NOC: (1924) Control del riesgo NIC: (4220) Cuidados del 1. Uno de los signos de
(00004) Riesgo de
proceso infeccioso catéter periférico infección es la coloración
Infección relacionado por
de la piel (sonrosada),
procedimiento invasivo.
Dominio: Conocimiento y conducta Definición: Inserción y indica una inflación por
de salud IV, mantenimiento de un catéter invasión microbiana.
Clase: Control del riesgo y periférico para la administración
seguridad de medicación terapéutica. (kosier $ Erb -2013)
Definición: acciones. personales Actividades: 2. Irrigar con solución salina

para comprender, evitar, eliminar o la vía intravenosa después
reducir la amenaza de adquirir una -Observar si hay signos de de la administración de
infección. flebitis. algún medicamento
permitirá que esta no
Indicador G S M L N -Irrigar la vía después de cada obstruya el paso de otros
uso con la solución adecuada medicamentos,
110113 perfundiendo de esta
integridad 1 2 3 4 5 -Identificar el uso previsto del manera todas las
de la piel catéter para determinar el tipo micromoléculas del fármaco
110115 necesario (p. ej., los fármacos en el torrente sanguíneo
lesión es 1 2 3 4 5 vesicantes o potencialmente
cutáneas irritantes deberían administrarse (kosier $ Erb -2013)
por una vía de inserción central,
en lugar de por una vía de
59
110121 5 inserción periférica)
eritema 1 2 3 4

Enfermería NOC NIC
NOC: (1912) caídas NIC: (6490) Prevenciónde Los riegos de caídas son
(00155) Riesgo de caída
caídas sucesos fortuitos que
relacionado con periodo
Dominio: Conocimiento y conducta inducen a la perder de
de recuperación post -
de salud IV, Definición: Establecer equilibrio el cual hacen caer
operatorio.
Clase: Control del riesgo y precauciones especiales en hasta llegar a una superficie
seguridad (T) pacientes con alto riesgo de firme que este nos pueda
lesiones por caídas. detener, este problema es
Definición: Número de veces que más frecuente en ancianos
un individuo se cae. Actividades: al sufrir incapacidad,
dependencia, múltiples
Escala de medición de - Bloquear las ruedas de las enfermedades u algunas
DOWNTON sillas, cama o camilla en la intervenciones quirúrgicas
transferencia del paciente. practicadas. (18)
Indicador G S M L N
- Colocar los objetos al alcance Para la prevención de
191204 del paciente sin que tenga que caídas recurrentes, es
Caídas de la 1 2 3 4 5 hacer esfuerzos. fundamental identificar los
cama factores de riesgo que
- Instruir al paciente para que puedan producir algunas
60
pida ayuda al moverse. Si lo caídas y aplicar las
precisa. intervenciones adecuadas
de acuerdo a la situación
- Utilizar barandillas laterales de individual de cada paciente.
longitud y altura adecuada para (18)
evitar caídas de la cama, si es
necesario. Esto podemos evitar y
fortalecer el riego de caer a
través de enseñanzas de
fortalecer y mantener un
equilibrio de la fuerza a
utilizar, por otro lado, la
educación de cómo entrar y
salir de la cama, cómo
sentarse-levantarse y cómo
vestirse-desvestirse, entre
otras. (18)
61
CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN
4.1Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE
1. Diagnóstico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos

(quirúrgicos) manifestado por dolor abdominal localizado en herida quirúrgica
post operatoria, escala de valoración del 1-10 califica 4 puntos.
Nº 1 Evolución de enfermería
S Para evitar el dolor refiere mantener posición dorsal “mantengo esta
posición ya que siento menos dolor”
O Dolor abdominal localizado en herida quirúrgica post – operatoria
escala de valoración del 1-10 califica 4 puntos.

A (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos
(quirúrgicos) manifestado por dolor abdominal localizado en herida
quirúrgica post operatoria, escala de valoración del 1-10 califica 4
puntos.
Nivel del dolor (2102)

P Indicadores:
Dolor referido (210201)
Gemidos y gritos (010217)
Expresiones faciales de dolor (210206)
ACTIVIDADES:
I NIC Manejo del dolor agudo (1410)
Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el
periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras
traumatismo, cirugía o lesión.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya

localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo alivian y agudizan.
- Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permite su
comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en
62
un nivel igual o inferior.
- Asegurar de que el paciente reciba atención analgésica
inmediata antes del dolor de agrave o antes de las actividades
que lo indicen
(2210) Administración de analgésicos:

Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
- Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente,

la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del
dolor.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
- Asegurarse de que el paciente no tenga riesgo de usar AINE (p.
ej, antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia
renal.
E -----------------------------------
63
2. (00103) Deterioro de la deglución relacionado con dolor epigástrico
manifestado por presentar dolor abdominal asociada a náuseas y vómitos.
S --------------
O Náuseas y vómitos.
A (00103) Deterioro de la deglución relacionado con dolor epigástrico

manifestado por presentar dolor abdominal asociada a náuseas y
vómitos.
NOC: Control de náuseas y vómitos

P
Indicadores:
Reconoce el inicio de náusea (161801)
Describe factores causales (161802)
ACTIVIDADES:
I
1450 Manejo de Náuseas
Definición: prevención y alivio de las nauseas
- Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las

náuseas.
- Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.
- Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
- Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio

de las náuseas.
- Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas en todo

momento.
64
ACTIVIDADES:
2300 Administración de medicación
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los

medicamentos prescritos y de libre dispensación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de

administrar el fármaco.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Documentar la administración de la medicación y la capacidad
de respuesta del paciente.
E --------------------------------------------------------------------
3. Diagnóstico: (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado con

ingesta insuficiente de fibra, manifestado por “sufro de estreñimiento desde
pequeña hago de un esfuerzo al defecar ya que las heces son sólidas”
S “Sufro de estreñimiento desde pequeña hago de un esfuerzo al
defecar ya que las heces son sólidas”
O ---------------------
A (000235) Estreñimiento funcional crónico relacionado con ingesta

insuficiente de fibra, manifestado por “sufro de estreñimiento desde
pequeña hago de un esfuerzo al defecar ya que las heces son
sólidas”
NOC: Eliminación intestinal (0501)

P
Indicadores
Estreñimiento (050110)
65
Dolor con el paso de las Heces (050128)
NIC: (0450) MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/IMPUTACIÓN

I FECAL
Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/ imputación fecal
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

- Identificar los factores
- Fomentar el aumento de la ingesta de liquidas, a menos que
esté contraindicado.
- Educar al paciente sobre los alimentos saludables,
incluyendo la ingesta de fibra
NIC: (4120) MANEJO DE LÍQUIDOS:
Definición: Mantener el equilibrio de liquidas y prevenir las

complicaciones derivadas de los niveles de liquidas anormales no
deseados.
- Vigilar el estado de hidratación.

- Controlar ingesta de alimentos.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las
comidas según corresponda
E ------------------------------
4. Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

S ----------------------
O Piel pálida, cabello seco.
A (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades

relacionado con incapacidad para absorber los nutrientes manifestado
66
por piel pálida y cabello seco.
NOC: Estado nutricional: ingestión de nutrientes

P
Indicadores:
Ingestión calórica 100901
Ingestión proteica100902
ACTIVIDADES
I
NIC: Manejo de la nutrición (1100)
- Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir,

comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
- Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para
evitar el estreñimiento.
- Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
E ------------------------------
5. Diagnóstico: (00147) Ansiedad relacionado con preocupación manifestado

por “me siento preocupada por mi padre ya que el sufre de Parkinson”,
además por el abandono de su trabajo y al no saber cómo sanara su herida.
S También me siento preocupada por mi padre ya que el sufre de

Parkinson.
Por otro lado, refiere estar ansiosa y preocupada por el abandono

de su trabajo y al no saber cómo sanara su herida
O -------------------------
A (00147) Ansiedad relacionado con preocupación manifestado por

“me siento preocupada por mi padre ya que el sufre de Parkinson”,
además por el abandono de su trabajo y al no saber cómo sanara
67
su herida.
NOC: nivel de ansiedad 1211

P
Indicadores:
Trastorno del sueño (121129)
Dificultad para relajarse (121140)
I NIC 5820 diminución de la ansiedad
Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionado

con una fuente no identificada de apeligro.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una

situación estresante.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
a la ansiedad.
- Instruir al paciente sobre técnicas de relajación.
- Observar si hay signos verbales o no verbales de ansiedad.
E -------------------------------
6. Diagnóstico: (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado por

mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño.
S “No puedo dormir bien ya que siento dolor en la herida y temo
ocasionar mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño”
O -------------------------
A (00095) Insomnio relacionado con temor manifestado por alteración

del patrón del sueño no puedo dormir bien ya que temo ocasionar
mayor dolor por la posición que adopte durante el sueño.
Noc: sueño (0004)

P
Indicadores:
68
Patrón del sueño (000403)
Dificultad para conciliar el sueño (000421)
NIC: mejorar el sueño (1850)

I
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

- Observar/registrar el patrón del sueño y número de horas del
paciente.
- Comprobar el patrón del sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas.
- Animar al paciente que establezca una rutina a la hora de irse a
la cama para facilitar la transición del estado de vigilia del
sueño.
E ------------------------------
7. Diagnóstico: (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud

actualmente estoy utilizando “Ciruelax
S “Actualmente estoy tomando ciruelax”
O ---------------------
A (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud

relacionado con expresa deseos de mejorar su enfermedad
manifestado por actualmente estoy utilizando “Ciruelax”
NOC: Conocimiento: régimen terapéutico (1813)

P Indicadores:
Beneficios del tratamiento (181301)
Régimen de medicación prescrito (81306)
NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).
I Definición: Ayudar al paciente a comprender la información
relacionada con un proceso de enfermedad específico.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente
relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Instruir al paciente sobre las medidas para
69
prevenir/minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad, según corresponda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar
el proceso de enfermedad.
- Describir el fundamento de las recomendaciones del
control/ terapia/tratamiento.
NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).
Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura
los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
- Enseñar al paciente a reconocer las características
distintivas del medicamento, según corresponda.
- Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la
medicación más adecuada.
- Instruir al paciente sobre cómo seguir las prescripciones,
según corresponda.
E --------------------------------------------
8. Diagnóstico: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado

con contaminación de herida quirúrgica
S ----------------
O Herida Post - Operatoria Quirúrgica.
A (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con

contaminación de herida quirúrgica
Noc: Conocimiento: control de la infección (1842)

P
Indicadores:
Factores que contribuyen a la transmisión de la infección (184202)

Procedimientos de control de la infección (180706)
Influencia de la nutrición sobre la infección ( 184221)
ACTIVIDADES:
I
NIC: control de infecciones (6540)
Definición: minimizar el contagio de transmisión de agentes
70
infeccioso
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el

protocolo del centro.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de
cuidados de pacientes.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución
universal.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
E ----------------------------------------
9. Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con Procedimiento

invasivo.
S -------------
O Presenta vía periférica en miembro superior izquierdo (dorso de la
muñeca) perfundiendo dextrosa 5% x 1000 + Metamizol 2 gr a
razón de 30 gts x
A (00004) Riesgo de infección relacionado con Procedimiento
invasivo.
NOC: Control del riesgo proceso infeccioso (1924).

P
Indicadores:
Integridad de la piel (110113)
Lesión es cutáneas (110115)
Eritema (110121)
NIC: Cuidados del catéter periférico 4220

I
Definición: Inserción y mantenimiento de un catéter periférico
para la administración de medicación terapéutica.
- Observar si hay signos de flebitis.

- Irrigar la vía después de cada uso con la solución adecuada
71
- Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo
necesario (p. ej., los fármacos vesicantes o potencialmente
irritantes deberían administrarse por una vía de inserción
central, en lugar de por una vía de inserción periférica)
E --------------------------
10. Diagnóstico: (00155) Riesgo de caída relacionado con periodo de

S ------------------------------
O Paciente post operado quirúrgicamente
A (00155) Riesgo de caída relacionado con periodo de recuperación

postoperatorio.
NOC: Control de riesgo caídas (1939)

P Indicadores:
Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas
(193903)
Reconoce las posibles consecuencias de las caídas (193904)
NIC: prevención de caídas (6490)

I
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con
alto riesgo de lesiones por caídas
Actividades:
- Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según

proceda.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la
transferencia del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos,
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. Si lo
72
precisa.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada
para evitar caídas de la cama, si es necesario.
E --------------------------
73
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO Resultado

ENFERMERÍA ESPERADO OBSERVADO
NOCE NOCO
(00132) Dolor agudo Noc: (2102) Nivel del dolor NOC
relacionado con agentes LOGRADO
Indicado G S M L N Indicadores G S M L N
lesivos físicos
res
(quirúrgicos) 210201
manifestado por dolor 210201 1 2 3 4 5
Dolor
abdominal localizado en Dolor 1 2 3 4 5
referido
herida quirúrgica post referido
operatoria, escala de
valoración del 1-10 Indicado G S M L N NOC
califica 4 puntos. res LOGRADO
Indicadores G S M L N
210217
210217
1 2 3 4 5
Gemidos 1 2 3 4 5
Gemidos y gritos
y gritos
Indicador G S M L N Indicadores G S M L N NOC

es LOGRADO
210206
210206 1 2 3 4 5
Expresiones
3
Expresion faciales de
74
es 1 2 4 5 dolor
faciales
de dolor
(00103) Deterioro de la NOC: (1618) CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS NOC
deglución relacionado LOGRADO
Indicadores G S M L N Indicadores G S M L N
con dolor epigástrico
manifestado por 161801 161801
presentar dolor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Reconoce el inicio Reconoce el inicio de
abdominal asociada a
de náuseas náuseas
náuseas y vómitos.
Indicadores G S M L N Indicadores G S M L N NOC

LOGRADO
161802 161802
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Describe factores Describe factores
causales causales
NOC EN
NOC: (0501) ELIMINACIÓN INTESTINAL PROCESO
(000235) Estreñimiento
funcional crónico Indicadores G S M L N Indicadores G S M L N
relacionado con ingesta 050110 1 2 3 4 5 050110 1 2 3 4 5
insuficiente de fibra, Estreñimient Estreñimiento
manifestado por “sufro o
de estreñimiento desde
pequeña hago de un
75
esfuerzo al defecar ya Indicadores G S M L N Indicadores G S M L N NOC EN
que las heces son PROCESO
sólidas” 050128 1 2 3 4 5 050128 1 2 3 4 5
Dolor con el Dolor con el
paso de las paso de las
Heces Heces
(00002) Desequilibrio NOC: (1004) ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE NUTRIENTES NOC

nutricional: Ingesta LOGRADO
inferior a las Indicador G S M L N Indicador G S M L N
necesidades 100901 1 2 3 4 5 100901 ingestión 1 2 3 4 5
relacionado con ingestión calórica
incapacidad para calórica
absorber los nutrientes
manifestado por piel Indicador G S M L N Indicador G S M L N NOC
pálida y cabello seco. LOGRADO
100902 1 2 3 4 5 100902 ingestión 1 2 3 4 5
ingestión proteica
proteica
(00147) Ansiedad NOC: (1211) NIVEL DE ANSIEDAD NOC

relacionado con LOGRADO
preocupación Indicador G S M L N Indicador G S M L N
manifestado por “me 121129 1 2 3 4 5 121129 Trastorno 1 2 3 4 5
siento preocupada por Trastorno del del sueño
mi padre ya que el sufre sueño
de Parkinson”, además
76
por el abandono de su Indicador G S M L N Indicador G S M L N NOC
trabajo y al no saber LOGRADO
cómo sanará su herida. 121140 1 2 3 4 5 121140 1 2 3 4 5
Dificultad para Dificultad para
relajarse relajarse
(00095) Insomnio NOC: (0004) SUEÑO NOC

relacionado con temor LOGRADO
manifestado por Indicador G S M L N Indicador G S M L N
alteración del patrón del (000403) 1 2 3 4 5 (000403) Patrón 1 2 3 4 5
sueño no puedo dormir Patrón del del sueño
bien ya que temo sueño
ocasionar mayor dolor
por la posición que Indicador G S M L N Indicador G S M L N NOC
adopte durante el LOGRADO
sueño” (000421) 1 2 3 4 5 (000421) Dificultad 1 2 3 4 5
Dificultad para para conciliar el
conciliar el sueño
sueño
(00162) Disposición NOC: (1813) CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO NOC

para mejorar la gestión LOGRADO
de la salud relacionado Indicador G S M L N Indicador G S M L N
con expresa deseos de 181301 1 2 3 4 5 181301 Beneficios 1 2 3 4 5
mejorar su enfermedad Beneficios del del tratamiento
manifestado por tratamiento
actualmente estoy
77
utilizando “Ciruelax” Indicador G S M L N Indicador G S M L N NOC
LOGRADO
81306 Régimen 1 2 3 4 5 81306 Régimen de 1 2 3 4 5
de medicación medicación
prescrita prescrita
(00266) Riesgo de NOC: (1842) CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA INFECCIÓN NOC

infección de la herida LOGRADO
quirúrgica relacionado Indicador G S M L N Indicador G S M L N
con contaminación de
184202 1 2 3 4 5 184202 1 2 3 4 5
herida quirúrgica.
Factores que Factores que
contribuyen a la contribuyen a la
transmisión de transmisión de la
la infección infección
Indicador G S M L N Indicador G S M L N NOC

LOGRADO
180706 1 2 3 4 5 180706 1 2 3 4 5
procedimientos procedimientos de
de control de la control de la
infección infección

LOGRADO
184221 1 2 3 4 5 184221 influencia 1 2 3 4 5
influencia de la de la nutrición
nutrición sobre sobre la infección
la infección
78
(00004) Riesgo de NOC: (1924) CONTROL DEL RIESGO PROCESO INFECCIOSO NOC
Infección relacionado LOGRADO
por procedimiento Indicador G S M L N Indicador G S M L N
invasivo. 110113 1 2 3 4 5 110113 1 2 3 4 5
integridad de la integridad de la
piel piel

LOGRADO
110115 lesión 1 2 3 4 5 110115 lesión es 1 2 3 4 5
es cutáneas cutáneas

LOGRADO
110121 1 2 3 4 5 110121 1 2 3 4 5
eritema eritema
(00155) Riesgo de caída NOC: (1912) CAÍDAS NOC

relacionado con periodo LOGRADO
de recuperación post - Indicador G S M L N Indicador G S M L N
operatorio.
191204 Caídas 1 2 3 4 5 191204 Caídas de 1 2 3 4 5
de la cama la cama
79
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España: ELSEVIER
82
ANEXOS
Mapas conceptuales
ESTREÑIMIENTO
Es una afección en la cual la persona

podría tener menos de tres evacuaciones a
la semana; las heces son duras, secas o
grumosas; las evacuaciones de las heces
resultan difícil o dolorosa.
Tratamiento
Síntomas causas
Sensación de evacuación Pequeños desgarros en Beber mucho líquido.

incompleta. la piel alrededor del Incorpora abundantes
ano. cantidades de alimentos ricos
Dolor asociado con los
movimientos intestinales. Obstrucción en los en fibra en tu dieta, incluidos
intestinos. los frijoles, vegetales, frutas,
Vientre hinchado. cereales integrales y salvado.
Cáncer de colon.
Dolor en la parte baja de Mantente lo más activo posible
la espalda, fatiga, dolores y procura hacer ejercicio
de cabeza. periódicamente.
83
ANSIEDAD
Es una emoción normal que se experimenta en situaciones en las

que el sujeto se siente amenazado por un peligro externo o interno.
Síntomas Factores de riesgo Prevención
Sensación de nerviosismo, Trauma

agitación o tensión. Pide ayuda
Estrés debido a una enseguida
Sensación de peligro enfermedad
inminente, pánico o Mantente activo
Acumulación de estrés
catástrofe. Evita el consumo de
Personalidad alcohol o drogas
Aumento del ritmo cardíaco.
Trastornos mentales
Respiración acelerada
(hiperventilación) Tener familiares
consanguíneos que
Sudoración.
padecen un trastorno de
Temblores. ansiedad
Sensación de debilidad o
cansancio.
84
Es una cirugía que COLECISTECTOMÍA
elimina la vesícula biliar
Se puede utilizar: Riesgos que puede Tipos

presentarse:
Es un órgano
con forma de
pera ubicada Vesícula billar Cáncer de vesícula Colecistectomía
bajo el hígado, biliar. simple
donde se Reacción a la
almacena el anestesia.
líquido Colelitiasis Colecistectomía
Libera a (cálculos biliares
Sangrado.
abierta
Infección.
dentro de la
Coágulos de sangre.
Líquido vesícula biliar)
La bilis Cicatrices y/o
digestivo que Colecistectomía
Coledocolitiasis entumecimiento en la
se usa para laparoscópica
(cálculos biliares dentro incisión.
ayudar a
del conducto biliar). Hernia incisional.
Atreves de Neumonía.
Lesión del conducto Colecistectomía
Conecta a la laparoscópica
Conducto billar biliar, el intestino
vesícula Colecistitis delgado y/o el hígado.
biliar y el (inflamación de la
hígado vesícula biliar).
Cuidados
Pancreatitis
Durante las primeras 24 tras la intervención se
recomienda reposo, después de este tiempo, (inflamación del
caminar resulta beneficioso. En caso de sufrir un páncreas).
ataque de tos, no la evite, simplemente ponga sus
manos en la cicatriz para aliviar el dolor mientras 85
tose
El insomnio es un trastorno del sueño
frecuente que puede causar dificultad INSOMNIO
para conciliar el sueño o mantenerlo
Síntomas Causas Prevención
Acuéstate y despiértate a la misma Trastornos de salud Acuéstate y despiértate a la

hora todos los días, incluyendo los mental.
Medicamentos. misma hora todos los días,
fines de semana. incluyendo los fines de
Haz actividad física — la actividad Afecciones.
Trastornos relacionados semana.
regular promueve dormir mejor. Haz actividad física — la
Revisa tus medicamentos para ver con el sueño.
Cafeína, nicotina y actividad regular promueve
si pueden contribuir al insomnio. dormir mejor.
Evita o limita las siestas. alcohol.
Revisa tus medicamentos para
Evita o limita la cafeína y el alcohol, ver si pueden contribuir al
y no consumas nicotina. insomnio.
Evita las comidas y bebidas Otros factores Evita o limita las siestas.
abundantes antes de acostarte. Evita o limita la cafeína y el
Haz que tu dormitorio sea un lugar alcohol, y no consumas
cómodo, y úsalo solamente para nicotina.
 Trastornos de salud
dormir o para dormir o tener Evita las comidas y bebidas
mental.
relaciones sexuales. abundantes antes de acostarte.
 Medicamentos.
Crea un ritual que te relaje antes de
 Afecciones.
dormir, como un baño tibio, leer o  Trastornos relacionados
escuchar música suave. con el sueño.
 Cafeína, nicotina y
alcohol.
86
ANEXOS
Fichas farmacológicas
Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
administración Enfermería
DEXTROSA 5% Monosacárido fácilmente IV. Ajustar dosis Hiperglucemia, • Lavado de manos
metabolizable en según: edad, peso, glucosuria o antes y después de
administración IV, en forma condición clínica y alteraciones en el cada procedimiento.
de solución acuosa, estéril y estado metabólico. En equilibrio de fluidos o
• Aplicar los 12
apirógena. general se recomienda electrolitos, si el sol.
correctos • Realizar
una velocidad de Se administra de
frecuentes controles de
perfus. De 4-5 forma demasiado
balance hídrico e iónico
mg/kg/min. rápida o si el volumen
de la glucemia.
de fluido es excesivo,
o en casos de insuf. • Controlar la posible
Metabólica. hipocalemia e
hiponatremia.
• Con dosis elevadas
de glucosa se
recomienda añadir 40
mmol/1000kcal de
potasio y fosfato de
forma eventual.
• No administrar
soluciones de dextrosa
sin NaCl en
transfusiones de
sangre; esto podría
ocasionar aglutinación
87
en los eritrocitos.
• Monitorizar en los
pacientes: la presión
arterial, el peso
corporal, los electrolitos
séricos, el pH sérico y
signos clínicos de
deshidratación o
sobrehidratación.
• No interrumpir
abruptamente las
soluciones hipertónicas
Metamizol 2 gr ev c/8 Analgésico Antipirético Por vía oral. 300 mg a

Al ser un derivado Planificar el horario de
hrs Espasmolítico 600mg/día; la dosis pirazolonico, las administración.
máxima diaria es de 4reacciones más
Observar la aparición
g. comunes son las de
de efectos colaterales y
hipersensibilidad, que
Ampollas: 0.5 g a 1 g RAM.
pueden llegar a
por vía SC. IM. O IV.
producir trastornos Realizar control de
hemáticos por funciones vitales.
mecanismos inmunes,
tales como la
agranulocitosis.
Pueden aparecer
bruscamente con
fiebre, angina y
ulceraciones bucales;
en estos casos debe
suspenderse de
88
inmediato el
medicamento y
realizarse un control
hematológico.
Diclofenaco: 75 mg IM Inhibe la biosíntesis de V.O, I.M  Mareo  Lavarse las

c/12 hrs prostaglandinas. manos antes y
 Vértigo después de la
 Náuseas aplicación del
producto.
 Vómitos
 Si produce
 Diarreas irritación local
suspender su
 Dispepsia
administración.
 dolor
 En caso de
abdominal
entrar en
contacto con
zonas
afectadas, es
preciso retirar el
producto con
abundante agua.
Metroclopramida: 10 La metoclopramida bloquea vía intramuscular (en  somnolencia.  La administración

mg ev c/8 hrs los receptores un músculo) o IM debe ser
dopaminérgicos, por vía intravenosa  cansancio
profunda. Evitar
89
especialmente los de tipo D2 excesivo. administrar
en el área de excitación de conjuntamente con
 debilidad.
los quimiorreceptores, sin alcohol, sedantes,
presentar actividad  dolor de cabeza. hipnóticos,
antipsicótica o tranquilizante. narcóticos o,
 mareos. tranquilizantes
 diarrea. porque incrementan
su efecto sedativo.
 náuseas.
 Los síntomas de
 vómitos distonía pueden
manejarse con
difenhidramina.
90
ANEXOS
Nivel de conciencia escala de glasgow
APERTURA DE OJOS
Criterio Observad Clasificación Puntuación
o
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del √ A la presión 2
dedo
No abre los ojos no hay factor √ ninguna 1
que interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local
RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el √ orientado 5
nombre, lugar y fecha
No está orientado, pero √ Confuso 4
se comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con √ No valorable NV
la comunicación
91
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos √ obedece 6
lados comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero normal
las características no son
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero anormal
las características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV
Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de
conciencia
92
8 a menos Disminución severa del nivel de
conciencia
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG
Escala de Rosenberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al
menos en
2. Estoy convencido de que tengo cualidades

buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la
mayoría de
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.

5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar
orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi
mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada

B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja. D= muy en
desacuerdo
93
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP
94
95
APLICACIÓN TAXONÓMICA: NANDA, NIC Y NOC EN LOS PLANES DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La taxonomía de los diagnósticos de enfermería se desarrolló a través de estudios, incluye problemas, intervenciones y resultados para
dar respuesta a un individuo en un entorno social y legal especifico. Con la creación del lenguaje enfermero común se dio un gran paso
que posibilita al profesional mantener un pensamiento crítico con la finalidad de tener una buena calidad en los planes enfermeros. Es
cierto que La NANDA, EL NIC Y EL NOC permiten controlar la variabilidad, sin embargo, quizá no quede claro, es si los juicios
clínicos de la NANDA y las intervenciones que de ellos se derivan en forma de intervenciones (NIC), producen resultados
efectivos (NOC).
Antecedentes de la Clasificación de las Clasificación de Vinculación del proceso de

taxonomía NANDA, NIC y Vinculación: NANDA, NIC y NOC
intervenciones de resultados de atención de enfermería
NOC enfermería enfermería versus NANDA, NIC y
NOC
Permite la reflexión, razonamiento
clínico, toma de decisiones y
Es la vinculación de valoración, autonomía, incluso confianza en sí
Se clasifican en tres diagnóstico, planificación, mismo y motivación profesional
Nanda estableció una analiza Los resultados están ejecución y evaluación
niveles. El nivel 1 está
con el Centro de integrados por una serie
conformado por siete
Clasificación del Colegio de de indicadores que se enfoca en la atención al momento de realizar la
campos. El nivel 2 lo
Enfermería de la universidad sugiere, puede METODOLOGÍA PARA LA valoración de las respuestas humanas
conforman 30 clases, cada VINCULACIÓN
Iowa, que evaluó la seleccionar la
una de ellas corresponde
posibilidad de desarrollar enfermera, en conjunto ELABORACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE
con alguno de los siete
una relación entre las tres con el paciente o
campos del nivel 1; por
clasificaciones (NANDA, persona de cuidado, COMPONENTES DE UN
último, el nivel 3 cuenta DIAGNÓSTICO
NIC y NOC) para así familia o comunidad,
con 514 intervenciones que
facilitar la vinculación entré con base en el problema ETIQUETA DIAGNÓSTICA
corresponden con los
diagnóstico de enfermería, o respuesta detectados
campos y clases de los
intervenciones y los por ella ante una CARACTERÍSTICAS
niveles 1 y 2 y cuenta con
resultados. situación dada.
más de 12 000 actividades FACTORES DE
RIESGO
FACTORES
RELACIONADOS Identificar el dominio y clase a la cual corresponde el
diagnóstico de enfermería
IDENTIFICACIÓN DEL DOMINIO Y
El uso de las taxonomías es una herramienta útil que genera y desarrolla la capacidad Se establecen los resultados y los indicadores de acuerdo
de análisis y reflexión en el profesional de enfermería permite la toma de decisiones PLANIFICACION DE LOS al diagnóstico de enfermería
para dar solución a los problemas de salud y respuestas humanas permitir juicios y
brindar cuidados de calidad, previo a realizar una planeación efectiva de resultados e PLANIFICACION DE LAS Se realiza a través de la NIC para ayudar a mejorar la
salud del paciente
intervenciones de enfermería
EVALUACIÓ
se evalúa el proceso de cuidados en su totalidad con la finalidad de establecer su
N
efectividad y determinar las conclusiones

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE ADULTO

Naturaleza del Cuidado Humanizado

Dávila Calderón Adriana Briggith

Fernández Herrera Abel

Manosalva Saavedra Imelda Emperatriz

Tapia Zeña Christian

Vásquez Castro Claudina Candelaria

DOCENTE: Mg. Rosario Vásquez Barboza

Dedicamos el presente trabajo

A nuestra docente Karla Merle Tatiana

Expresamos un sincero agradecimiento

De la misma manera, se les agradece a los

El proceso de atención de enfermería es un conjunto de acciones realizadas

Nuestro trabajo se basa en una paciente de sexo femenino de 46 años que

En el examen físico que le realizamos se apreció que la paciente presentaba

Este proceso de atención de enfermería se elabora a través de bibliografías,

Our work is based on a 46-year-old female patient who, in the anamnesis

This nursing care process is elaborated through bibliographies, clinical

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el proceso sistemático en la

La primera etapa es la valoración, considerado como el proceso organizado

El diagnóstico es la segunda etapa del PAE, representa el enunciado del

La tercera etapa es la planificación, La cual es la organización del plan de

En la ejecución, lo primordial es llevar a la práctica el plan de cuidados, es

Finalmente, la última etapa del proceso es la evaluación, donde se resuelven

1.Valoracion de cribado o inicial

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

Estado BUE REGUL MA

Al examen físico piel pálida, cabello seco y presencia de apósitos limpios y

Al control de funciones vitales y medidas antropométricas:

Dieta blanda hipograsa

1.2 ANALIS DE DATOS

La colecistectomía es una intervención quirúrgica para extirpar la vesícula

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

DATOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIOS

Piel pálida Dominio 2: Nutrición

“Sufro de estreñimiento desde Dominio:3 Eliminación

Alteración del patrón del sueño Dominio 4: Actividad/

También me siento preocupada Dominio:9

Dolor abdominal Para evitar el dolor refiere Dominio: 12 Confort

Presenta vía Dominio 11: Seguridad

Dominio 11: Seguridad

Paciente post Dominio 11: Seguridad

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS

DOMINIO DATOS CLASE Etiqueta

Dominio 11: Presenta vía periférica en Clase 1: Diagnóstico:

Dominio 11: Paciente post operado Clase 2: Diagnóstico:

infección, ó la infección puede venir de dentro, de la

Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con Procedimiento invasivo

Diagnóstico: (00155). Riesgo de caída relacionado con periodo de recuperación postoperatorio.

relacionados a condiciones de salud (12)

Problema Real o focalizado en el problema

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico

Etiqueta: (00132) Dolor agudo

Características definitorias en la Características definitorias de la

Dolor abdominal localizado en herida -Postura de evitación de dolor.

quirúrgica post- operatoria con escala

Factores relacionados con la Factores relacionados de la NANDA

Diagnóstico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos

Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglución

Características definitorias en la Características definitorias de la