FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE RECIEN NACIDO

CON SEPSIS NEONATAL

CURSO:
Cuidado Humanizado a la Mujer y al Neonato

CICLO ACADEMICO:
IV

AUTOR:
Campos Arteaga Sandra Fiorella

ASESOR:
Altamirano Hoyos Katerine
 INDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 7

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: ................................................. 8

VALORACION DE CRIBADO ............................................................................................ 8

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD: ............................................................. 11

TEST DE CAPURRO ..................................................................................................... 28

2.2 ANÁLISIS DE DATOS ............................................................................................. 29

MEMBRANA HIALINA ............................................................................................. 29

SEPSIS NEONATAL ................................................................................................... 30

1.6 VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS ........................................................................................................ 31

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO................................... 34

 DEDICATORIA

Este trabajo fruto de mi esfuerzo y constancia va dedicado con mucho amor a mi madre
porque ella sembró en mi la semilla del amor, la responsabilidad, el deseo de triunfar y
superarme; los valores morales y espirituales para con ellos servir a Dios y a los más
necesitados. A mis docentes quienes me han impartido sus conocimientos y asesorado en este
proceso en el cual tiene como objetivo desarrollar mi PAE con excelencia.
 AGRADECIMIENTO

Agradezco a dios en primer lugar por darme la oportunidad de seguir viviendo, a mis padres
por su apoyo y amor a mi familia por estar siempre conmigo y mis amigos por hacer que mi
vida sea distinta, también se le agradece a la profesora Katerine Altamirano Hoyos que como
profesora de este curso me ha orientado, apoyado y corregido en mi labor académica con un
interés y una entrega que han sobrepasado, con mucho, todas las expectativas, que como
alumno, deposité en su persona, todas estas personas han influido en mi vida para llenarla y
darle sentido a ella por eso siempre les agradeceré por ser parte de mi vida.
 RESUMEN

El trabajo de enfermería tuvo como objetivo describir el cuidado de enfermería en recién nacidos
hospitalizados y reflexionar sobre su saber y quehacer, asimismo realizar una propuesta teórica-
práctica para el cuidado asistencial de los recién nacidos. El soporte teórico lo constituyen las
perspectivas teóricas de cuidado humano de Boff (1999) y Waldow (1998). El estudio es cualitativo,
exploratorio-descriptivo, que permitió captar el objeto de estudio a partir del quehacer cotidiano del
enfermero. La recolección de datos se hizo a través de entrevista semiestructurada y observación
participante, la muestra fueron 8 enfermeras que cuidaron al recién nacido y se determinó por
saturación de información. A partir del análisis del discurso se organizaron los resultados en dos
categorías: El cuidado del cuerpo enfermo en la manifestación de su dolencia, desde la perspectiva
de cuerpo-objeto que necesita atención en sus necesidades fisiológicas. La enfermera en situaciones
de cuidado y no cuidado. Resonancias del cuidado, evidenciado por afecto, cariño y toque terapéutico.
Disonancias del cuidado, con indicativos; falta de apoyo, falta de tiempo, incomodidad. Los
resultados evidencian fortalezas y debilidades de las enfermeras en la asistencia al recién nacido, se
identifica la necesidad de integrar saberes para aproximar la práctica del cuidado holístico y evitar
que el cuidado técnico desvalorice los cuidados humanizados; se requiere ampliar espacios de
capacitación continua y reflexión sobre el saber y la práctica de enfermería, profundizar los
conocimientos de las bases teóricas de humanización de los cuidados que sustentan la razón de ser de
la profesión y encontrar equilibrio entre el cuidado teórico y cuidado humanizado.

Palabras clave: Cuidado, cuidado humano, enfermera, recién nacido.

ABSTRAC

The nursing work aimed to describe nursing care in hospitalized newborns and reflect on
their knowledge and work, as well as make a theoretical-practical proposal for the care of
newborns. The theoretical support is constituted by the theoretical perspectives of human
care by Boff (1999) and Waldow (1998). The study is qualitative, exploratory-descriptive,
which made it possible to capture the object of study from the daily work of the nurse. Data
collection was done through a semi-structured interview and participant observation, the
sample consisted of 8 nurses who cared for the newborn and it was determined by information
saturation. From the analysis of the discourse, the results were organized into two categories:
The care of the sick body in the manifestation of its ailment, from the perspective of the body-
object that needs attention in its physiological needs. The nurse in situations of care and non-
care. Resonances of care, evidenced by affection, affection and therapeutic touch.
Dissonances of care, with indicatives; lack of support, lack of time, discomfort. The results
show strengths and weaknesses of nurses in newborn care, the need to integrate knowledge
is identified to approximate the practice of holistic care and prevent technical care from
devaluing humanized care; It is necessary to expand spaces for continuous training and
reflection on nursing knowledge and practice, to deepen knowledge of the theoretical bases
of humanization of care that support the raison d'être of the profession, and to find a balance
between theoretical care and humanized care.

Keywords: Care, human care, nurse, newborn.

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado de brindar atención

personalizada, dependiendo de cómo cada persona o grupo de personas responda de manera
diferente a un deterioro real o potencial de salud. El objetivo de la enfermería es el cuidado,
por eso definimos la enfermería como el arte de curar. Sin embargo, todo el mundo sabe que
el arte de cuidar es una característica de la naturaleza humana, para que todo ser humano
pueda cuidarse a sí mismo y a los demás.

Al desarrollar este proceso de enfermería, el objetivo era desarrollar y aplicar el cuidado en

su conjunto. El uso del proceso de enfermería permite el desarrollo de un plan de cuidados
que se enfoca en la respuesta humana. todo el proceso de cuidado de la persona; Un paciente
es una persona única que necesita cuidados especiales de enfermería que se centran en él y
no solo en su enfermedad. Es la forma en que esta disciplina se aplica a la práctica de la
enfermería, un enfoque intencional de resolución de problemas que requiere conocimiento
científico, experiencia, intuición, pensamiento crítico y técnico y tiene como objetivo
satisfacer las necesidades del paciente para potenciarlas. mantener y restaurar su salud
óptima. El proceso de enfermería consta de cinco fases: valoración, diagnóstico,
planificación, implementación y evaluación.

El cuidado humano es una característica que distingue al ser humano, que es posible identificar
manifestaciones a lo largo de su desarrollo, intentando captar el sentido más amplio: el cuidado como
una forma de expresión de relación con el otro y con el mundo.

Las teorías del cuidado enfermero como Lenniger, Roach, Gaut, Parse, Peplau y Watson han
proporcionado importantes aportes para el desarrollo del pensamiento en enfermería, Watson ha
contribuido con la definición de cuidar nuevas dimensiones desde una perspectiva fenomenológica,
según la cual, el cuidado es un fenómeno impregnado de subjetividad que conduce a preocuparse por
las experiencias de los demás

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

VALORACION DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

Nombre del paciente: Rufino De La Cruz Yamir Alexander

Fecha de nacimiento: 01/09/22 Edad: 3 semanas Sexo: masculino
Dirección: -------------------------------------------------------------------------------------------
Servicio: Neonatología I Fecha de ingreso: 01/09/22 Hora: 4:21 am
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro(X)
Forma de llegada: Ambulatorio( ) Silla de ruedas( ) Camilla( ) Otros (X)
Peso:2,400kg Estatura: 46cm PA: FC: 128xI FR: 50 xI T°: 37°C
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( X )
Si es Gestante: FUR: ….FPP: ….. Edad Gestacional:….
Sies puérpera: Inmediata( ) Intermedia( ) Tardía ( )
Sies Recién Nacido: Peso de Nacimiento: 2.400 kg Edad Gestacional 34ss x Capurro
2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS PERSONALES

HTA ( ) DBM ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ) TBC ( )

( (
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE: FECHA:
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS( ) ESPECIFIQUE:
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE: QUÉ
SIGNOS Y SINTOMASPRESENTA:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE

INGRESO):
2.a. Antecedentes Maternos:

Gesta: (03)
Periodo
intergenésico:(1año)
Abortos ( 0 )
Nacidos vivos (02)
Nacidos muertos(01):
Muertos 1era sem. (X) Muertos despues 1er. Semana ( )Partos
eutócicos (02) :
0 o+3 8 ( )
< 2,500g ( X )
Gemelar ( )
< de 37 semanas ( X )
Cesáreas: (0)
PARIDAD: 03

Antecedentes Neonatales:

E.G: 34SS
Apgar: 8 1I 9 5I
Peso: 2,400kg
Talla: 46cm
No recibió RCP al nacimiento.
3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Gestación planificada: SI ( ) NO (X)
¿Qué cambios se ha presentado en su gestación, puerperio, premenopausia y
menopausia / Recién nacido?
Descríbalos:
Físicos: …………………………………………………………………………
Psicológicos: …………………………………………………………………………
Sociales: …………………………………………………………………………
¿Conoce los cuidados durante su gestación / , puerperio, premenopausia y menopausia
/ Reciénnacido?: SI ( ) NO ( ), ¿Cuáles son?:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
¿Conoce los signos de peligro durante la gestación, , puerperio, premenopausia y menopausia
/ Recién nacido? SI ( ) NO ( ), ¿Cuáles son?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……… Acude a sus controles prenatales SI ( ) NO ( )

1 RM N°. 460-2015/MINSA “"Guía Técnica: Consejería nutricional en el marco de la

atención integral de salud de la gestante y puérpera". Ficha de evaluación de la
alimentación a la gestante y la puérpera”
 Clase 2 Gestión de la salud
Hábitos Alimenticios1:

 ¿Cuántas veces come al día?: ……………………………….

 ¿Consume a diario alimentos de origen animal, ricos en hierro?: SI ( ) NO ( ) Menciónelo:
………………………………………………………………………..
 ¿Consume a diario frutas y verduras? SI ( ) NO ( ) Menciónelo: ……………….
 ¿Añade sal yodada a la comida familiar? SI ( ) NO ( )
 ¿Consume lácteos y derivados? SI ( ) NO ( ) ¿Con qué frecuencia?: ……………
 ¿Consume menestras? SI ( ) NO ( ) ¿Con qué frecuencia? ………………………
 ¿Qué cantidad de agua toma a diario?: ……………………………………………..
Consume micronutrientes:
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
Ácido Fólico /
Sulfato Ferroso /
Calcio
Otros ………………………
 Motivo de incumplimiento del consumo de micronutrientes o
alimentoscomplementarios:
Hábitos de higiene
 Estado de higiene: Buena ( ) Mala ( )
 Lavado de manos: ¿Con qué frecuencia se lava las manos”........................ ¿Con qué
se lava? …………………………………
 ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?: ………………………….
 ¿Con que frecuencia se realiza su higiene intima?: ……………………..
Hábitos de Actividad física
¿Realiza ejercicios / actividad física? SI ( ) NO ( ) ¿Qué tipo? ........................... ¿Qué
tiempo día?: ……………………………………………………………………….
Hábitos de descanso y sueño
¿Cuántas horas duerme por día?: ………………………………………………………..
Hábitos nocivos
Uso del tabaco SI ( ) NO ( ) Uso del alcohol SI ( ) NO ( )
Cant/ frec Cant/ frec
Se auto medica: SI ( ) NO ( )

Comentarios adicionales:

1° CPN: Cumple con sus citas: SI ( ) NO ( ) Motivo:

DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO ACTUAL: 3.090kg TALLA:47cm IMC:
Gestante: Peso Habitual Ganancia de peso:
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( )
Apetito : Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad paradeglutir:
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Sialorrea ( )
Vómitos ( ) Cantidad:
SOG: SI ( ) NO (X) Alimentación: NPO( )
)NPT( )
 NET( ) D. Licuada (

SOG a gravedad: SI ( ) NO (X) Ruidos Hidroaéreos: Normal (X)

Características: Aumentados ( )
 Disminuidos ( )
Blando /depresible(X)
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas(X )
Secas ( )
EDEMAS SI ……/++++
NO (X)
Donde:

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales
Hábitos Vesicales
Ruidos Respiratorios:
Claros(X)
Roncos( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño / Descanso:
Capacidad de autocuidado
Número de deposiciones al día:2 – 3 veces al día.
Estreñimiento:( )
Diarrea: ( )
Incontinencia:( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( ) SF( ) Pañal( X )
Disuria: ( )
Oliguria( )
Poliuria( )
Anuria ( )
Hematuria ( )
Retención: ( )
Incontinencia:( )
Otros:
Sibilantes ( ) Estertores ( )
Cianosis( ) Drenajes( )
Horas de sueño: 12 horas.
Problemas para dormir: SI ( ) NO( )
Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( )
Insomnio: SI( ) NO( )
Pesadillas: SI ( ) NO( )
Independiente ( )
Ayuda de otros ( )
ayuda del personal( )
Dependiente ( )
Incapacidad parcial ( )
 Incapacidad funcional total
(5)

Aparatos de ayuda: Ninguna ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )

Bastón ( ) Otros:
Sin déficit motor (x)
Paresia: MSD( ) MSI( ) MID( ) MII ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD( ) MSI( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normo tensión: ( ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:

Respiración: Regular( X )Irregular ( ) SO2 =

Disnea ( ) Polipnea( )
Tos: SI ( ) NO ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Espontánea Si (X) No()
Oxígeno suplementario: Si( ) NO(X)
Ventilación Mecánica Si ()
NO()
 TET ( ) Traqueotomía ( )
FUNCIÓN RENAL UREA= CREATININA=
Isocóricas (X)
Anisocóricas: D > I I>D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejocornealsi( ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas( )
Alteraciónen elprocesodelpensamiento: Si( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver Respuesta Ocular: 4 3 2 1
anexo)PuntajeTotal: Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barrerasfísicas( ) Diferencia Cultural(
)
Medicamentos( ) Barrerapsicológica (
)
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo :
Sensacióndefracaso:Familia( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:
Tiempo::

Cuidado de su persona :
Personal Vestimenta:
yAlimentación:
Aceptación en la familiay comunidad: Si( ) No ( ) Motivo:
Reacciónfrenteacirugíasyenfermedadesgraves:ansiedad( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( )Rechazo( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg) ------ Puntaje:
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?: Solo( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentesde apoyo: Familia(X) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio( )
otros
Conflictosfamiliares: Si ( ) No ( )
Problemas dealcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a)( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidadsexual: Si ( ) No ( ) Especifique:
Problemas de actividad sexualcon su pareja: Si ( ) No ( )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiaren losúltimosaños: SI ( ) NO ( )
Especifique motivo:
Violenciasexual: SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI (X) NO ( )
Palidez( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensiónparoxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesorespiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si (X) no ( ) Especifique: Vía endovenosa periférica
Sujeciónmecánica : si( ) no ( )
Escalade Downton: > 2ptos. si( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI (X) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI( ) NO ( )
Lesión porvenopunción: SI( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI( ) NO (X)
Flogosis: SI ( ) NO (X)
Exudado: SI( ) NO (X)
Trasudado: SI( ) NO (X)
Incisión Qx: SI ( ) NO (X)
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( )
Normotermia (X)
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa
o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT
Agudo
DOLOR Crónico
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO (X)
VÓMITOS SI ( ) NO (X)

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la puntadeldedo √ A la presión 2
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna 1
interfiera
Cerradospor un factor anivellocal √ No valorable NV

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Dacorrectamenteelnombre,lugar √ orientado 5
y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no sonanormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernasnohayfactorqueinterfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuaci Estado de la conciencia

ón
15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de
conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de
conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo
 ESCALA DE ROSENBERG: Valoración autoestima

Escala de Rosenberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en
igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de
la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Sientoque no tengomucho de lo que estar orgulloso/a
7. Engeneral, me inclino apensarque soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A=muyde acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= Endesacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy endesacuerdo

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

 Mapa corporal

B.- ESTADO DE SALUD EMOCIONAL

Temor a la pareja

1. Angustia, desesperación

2. Tristeza, llanto frecuente

3. Agresividad

4. Pérdida del interés en sus quehaceres

5. Sentimientos de desesperanza e impotencia

6. Irritabilidad

7. Pobre autoestima: sentimientos de inutilidad, sentimientos de culpa. Subraye el que corresponda

8. Desconfianza, suspicacia

9. Excesiva quietud, falta de actividad exploratoria o conducta motora lenta. Subraye

10. Hiperactividad

11. Problemas del apetito: disminuido, aumentado, otros

12. Problemas del sueño: disminuido, aumentado, pesadillas, terrores nocturnos, otros

13. Problemas con eliminación:

14. Problemas de lenguaje: tartamudeo, otros

15. Gestos o intentos suicidas: pasados, actuales. Subraye

16. Usoo abusodedrogas (analgésicos, tranquilizantes) y alcohol

17. 18 Juego patológico (apuestas)

19 Fugas

20. Confusión

21. Cambios en la conducta escolar o laboral: bajo rendimiento, ausentismo, otros

 TEST DE CAPURRO

TEST DE APGAR
 1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de
la persona cuidada.
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA DE NEONATO CON SEPSIS NEONATAL

Paciente neonato prematuro, con iniciales Y.R.D, con 23 días de vida, nacido con 34
semanas de edad gestacional, se encuentra en cunero, sin apoyo oxigenatorio desde hace
6 horas, hospitalizado desde su nacimiento en el Servicio de Neonatología I del Hospital
Regional Lambayeque por distrés respiratorio asociado a la prematuridad.
A la observación se encuentra despierto, activo, ventilando espontáneamente; fontanelas
normotensas, piel sonrosada, abdomen blando depresible, cicatriz umbilical limpia, no
se observan secreciones, catéter venoso periférico clorurado en miembro superior
izquierdo, miembros inferiores sin edema, genitales y región perianal conservados, no
lesiones. Al control de funciones vitales: T°: 37°C, FC:128x´, FR: 50x´, SatO2: 95%.;
su peso es de 3.090 kg, y su Talla: 47 cm.
El neonato presenta los siguientes diagnósticos médicos: Prematuridad, Neumonía,
Sepsis neonatal, Riesgo de trastorno metabólico, Riesgos de la prematuridad; recibiendo
el siguiente tratamiento:
• LM/ FPP22Kcal 48cc VO
• Cafeína 20mg VO c/24h
• Biogaia 5 gotas VO c/ 24h
• Calcio oral 0,8 cc c/ 8 horas
• Mucovit 20 gotas VO C/24h
• Vancomicina 40mg EV c/8h + Meropenem 110mg EV c/8h
• CFV- OSA-BHE
• HGT C/12h
Presenta un Test de Glucosa: 96mg/dl.

2.2 ANÁLISIS DE DATOS

MEMBRANA HIALINA
¿Qué es?

La enfermedad de membrana hialina (EMH) es un cuadro de dificultad respiratoria grave

y progresiva que se produce fundamentalmente en recién nacidos prematuros. Se presenta
aproximadamente en el 5 a 10 % de los niños nacidos antes del término del embarazo,
siendo más frecuente a mayor prematuridad.

Debido a que esta enfermedad se presenta principalmente en niños prematuros, la mejor

y más efectiva medida es la prevención del parto antes de término. Para ello, el control
adecuado del embarazo se hace fundamental.
En aquellas madres en que ya no es posible frenar un parto prematuro, la administración
de corticoides, al menos 24 horas antes del parto, ha demostrado ser una terapia efectiva
en la prevención de la EMH, puesto que ayuda a la maduración del pulmón fetal.

¿Por qué se produce?

La enfermedad es producida por falta o déficit de surfactante, que es una sustancia

producida en forma natural por los pulmones maduros, y cuya función es evitar el colapso
del pulmón, permitiendo que se insufle con mayor facilidad.

¿Cómo se diagnostica?

Clínicamente se aprecia un recién nacido prematuro con respiración dificultosa a los

pocos minutos de nacer, con frecuencia respiratoria alta, retracción de musculatura
torácica, coloración azulada de piel y mucosas y quejido al respirar. Exámenes de gases
en sangre arterial y radiografías de tórax ayudan a la confirmación del diagnóstico.

¿Cómo se trata?

Los niños que desarrollan una EMH requieren cuidados especiales y monitorización en
una UCI neonatal. A los recién nacidos que presenten síntomas moderados se les
administra oxígeno y presión positiva continua en la vía aérea, mientras que aquellos con
sintomatología más severa requerirán conexión a un ventilador artificial, el que ayuda la
respiración del niño durante el período de mayor gravedad. Junto con esto, se les
administra surfactante artificial a través de un tubo endotraqueal, el que disminuye el
colapso pulmonar característico de estos pacientes.

Pese a que el pronóstico de estos niños ha mejorado luego de la introducción del cuidado
intensivo neonatal y de terapias específicas, la EMH sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad neonatal. En el largo plazo, los sobrevivientes pueden desarrollar
complicaciones como consecuencia de la toxicidad del oxígeno y de las altas presiones
de ventilación mecánica y, en general, tienen mayor frecuencia de enfermedades
respiratorias durante los primeros años de vida.

SEPSIS NEONATAL

Es una infección de la sangre que se presenta en un bebé de menos de 90 días de edad. La

sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida. La sepsis de aparición
tardía ocurre después de 1 semana hasta los 3 meses de edad.
Causas

Muchas bacterias diferentes, incluso la Escherichia coli (E colii), Listeria y ciertas cepas
de estreptococo, pueden causar sepsis neonatal. Los estreptococos del grupo B (EGB) han
sido una causa mayor de sepsis neonatal. Sin embargo, este problema se ha vuelto menos
común porque se examina a las mujeres durante el embarazo. El virus del herpes simple
(VHS) también puede causar una infección grave en un bebé recién nacido. Esto sucede
más a menudo si la madre contrajo recientemente esta infección.

La sepsis neonatal de aparición temprana se presenta más a menudo dentro de las 24 a 48

horas del nacimiento. El bebé contrae la infección de la madre antes de nacer o durante
el parto.

Los siguientes factores incrementan en un bebé el riesgo de padecer una sepsis bacteriana
de aparición temprana:

 Colonización de estreptococos del grupo B durante el embarazo

 Parto prematuro
 Rompimiento de fuente (ruptura de membranas) que dura más de 18 horas antes
del nacimiento
 Infección de tejidos de la placenta y líquido amniótico (corioamnionitis)

Los bebés con sepsis neonatal de aparición tardía resultan infectados después del parto.
Los siguientes factores aumentan en un bebé el riesgo de padecer este tipo de sepsis:

 Tener un catéter en un vaso sanguíneo durante mucho tiempo

 Permanecer en el hospital por un período de tiempo prolongado

1.6 VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: 00105. Interrupción de la lactancia materna

DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1. Ingestión
DEFINICIÓN: Interrupción en la continuidad del amamantamiento, que puede
comprometer el éxito de la lactancia y/o el estado nutricional del neonato/lactante.
Características definitorias en la Características definitorias en la NANDA
persona
 - Indicación de leche en fórmula por - Lactancia materna no exclusiva
hospitalización

Factor relacionado población de Factor relacionado población de riesgo/

riesgo/ Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
- Neonato expuesto a VIH - Separación madre – Hijo
Diagnóstico de enfermería: 00105. Interrupción de la lactancia materna r/c
Separación madre – hijo e/p Indicación de leche en fórmula por hospitalización

Diagnostico de riesgo

ETIQUETA: 00179. Riesgo de nivel de glucemia inestable

DOMINIO: 2 Nutricional - Metabólico
CLASE: 4 Metabolismo
DEFINICIÓN: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los
niveles normales, que pueden comprometer la salud.
Factor de riesgo/población de riesgo/ Factor de riesgo/población de
Problemas asociados relacionado de la riesgo/ problemas asociados
persona relacionado NANDA

- Prematuridad - Prematuridad

Diagnóstico de enfermería: 00179. Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado

con Prematuridad

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: (00096) Deprivación del sueño

DOMINIO: 4. Actividad reposo

CLASE: 1. Sueño/reposo
DEFINICIÓN: Periodos de tiempos prolongados sin un patrón de suspensión relativa
natural y periódica de la conciencia.
 Características definitorias en la Características definitorias en la NANDA
persona
- Duerme aproximadamente 12 - Ciclo. Sueño
horas
Factor relacionado población de Factor relacionado población de riesgo/
riesgo/ Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
- Entorno - Alteración del sueño
Diagnóstico de enfermería: 00096) Deprivación del sueño r/c Alteración del sueño
m/p Duerme 12 horas

Diagnóstico de riesgo

ETIQUETA: (00274) Riesgo de termorregulación ineficaz

DOMINIO: 11. Seguridad y protección
CLASE: 6. Termorregulación
DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la
hipotermia y la hipertermia.
Factor de riesgo/población de riesgo/ Factor de riesgo/población de
Problemas asociados relacionado de la riesgo/ problemas asociados
persona relacionado NANDA

- Neonato permanece en incubadora - Fluctuación en la temperatura-

ambiente
Diagnóstico de enfermería: 00274) Riesgo de termorregulación ineficaz r/c
Fluctuación en la temperatura- ambiente

Diagnostico de riesgo

ETIQUETA: 00004. Riesgo de infección

DOMINIO: 1. Percepción - Manejo de la salud
CLASE: 1 Infección
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
 Factor de riesgo/población de riesgo/ Factor de riesgo/población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la problemas asociados relacionado
persona NANDA
- Vía endovenosa en miembro superior - Alteración de la integridad de la piel
izquierdo
Diagnóstico de enfermería: 00004 riesgo de infección relacionado con Alteración de
la integridad de la piel.

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1 Plan de cuidado:

Diagnósticos de Criterio de resultados NOC

enfermería
00105. NOC: 1003. Lactancia materna: destete
Interrupción de Dominio 2: Salud fisiológica
la lactancia Clase: K. Digestión y nutrición
materna r/c Definición: Interrupción progresiva de la lactancia materna de un lactante/niño pequeño
Separación Escala de medición: Completamente adecuado
madre – hijo e/p Puntuación diana: 5
Indicación de Escala de medición:
leche en fórmula Indicadores Inadecuado Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Completamente
por adecuado adecuado adecuado adecuado
hospitalización
100323. 1 2 3 4 5
Sustitución
de la leche
materna
con otros
líquidos

NIC
 Diagnósticos de NIC Fundamentos Científicos
enfermería
00105. NIC: 1052. Alimentación con biberón
Interrupción de la Dominio 5: Familia
- La preparación para el proceso de
lactancia materna Clase Z: Cuidados de la crianza de un nuevo bebe alimentación por biberón se inicia con la
r/c Enfermedad Definición: Preparación y administración de entrega de conocimientos pertinentes a los
padres sobre ventajas nutricionales,
infectocontagiosa líquidos a un lactante mediante biberones.
inmunológicas que permitirá adoptar una
de la madre e/p Actividades: decisión informada sobre la
No lactancia - Instruir al progenitor sobre los cuidados de la alimentación para su futuro hijo/a.
materna. alimentación biberón
- El VIH puede transmitirse de una madre
- Usar formula para lactantes
a su hijo a través de la leche materna, la
- Colocar al lactante en la posición semi-fowler
leche en polvo (fórmula) para bebés es
durante la toma
una alternativa de fácil acceso a la leche
- Vigilar el peso del bebe
materna.

- Una buena posición permite al bebé un

menor esfuerzo y un estímulo adecuado y
eficaz para alcanzar una buena succión y
deglución

-Las medidas antropométricas

correctamente tomadas, nos dan a conocer
la situación nutricional en que se
encuentra un neonato

NOC

Diagnósticos de Criterio de resultados NOC

enfermería
00004. Riesgo de NOC: 1902. Control de riesgo
infección relacionado con Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud
Clase: T. Control de riesgo
Alteración de la Definición: Resultados que describen las acciones para entender, evitar, limitar o controlar
integridad de la piel. las amenazas identificables para la salud.
Escala de medición: Desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango
normal
puntuación diana del resultado: 1 aumentar a 5

Indicadores Desviación Desviación Desviación Desviación Sin

grave del sustancial moderada del leve del desviación
rango del rango rango normal rango del rango
normal normal normal normal
190234. 1 2 3 4 5
Detección
del riesgo

NIC

Diagnósticos de NIC Fundamentos Científicos

enfermería
00004. Riesgo de NIC: 3590 Vigilancia de la piel
infección Dominio II: Fisiológico: Complejo.
relacionado con Clase L: Control de la piel/heridas.
Alteración de la Definición: Recogida y análisis de datos del paciente
integridad de la con el propósito de mantener la integridad de la piel
piel. y de las mucosas.
Actividades:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, - ayuda a prevenir posibles
edema o drenaje en la piel complicaciones como flebitis
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos
textura y si hay edema y ulceraciones en las - Debe haber una revisión constante para
extremidades. ver si el paciente tuvo alguna reacción
- Utilizar una herramienta de evaluación para adversa a lo que se le realizo y utilizo
identificar a pacientes con riesgo de pérdida de
integridad de la piel.
 NOC

Diagnósticos de Criterio de resultados NOC

enfermería
(00274) Riesgo de NOC: 0800. Termorregulación
termorregulación ineficaz Dominio 2: Salud Fisiológica
r/c Fluctuación en la Clase: I. Regulación metabólica
temperatura- ambiente Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.
Escala de medición: Grave hasta ninguno
Puntuación diana: 1 aumentar a 5
Escala de medición:

Indicadores Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

080023. 1 2 3 4 5
Congelación

NIC

Diagnósticos de NIC Fundamentos Científicos

enfermería
00274) Riesgo de NIC: 3900. Regulación de la temperatura
termorregulación Dominio II: Fisiológico: Complejo
ineficaz r/c Clase: M. Termorregulación
Fluctuación en la Definición: Consecución y mantenimiento de una
temperatura- temperatura corporal dentro del rango normal - Es fundamental porque la piel tiene un
ambiente Actividades: papel importante en la protección y el
- Observar el color y temperatura de la piel control de la temperatura corporal
- comprobar la temperatura al menos cada 2 horas - Las temperaturas excesivamente altas o
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades excesivamente bajas pueden modificar las
del paciente tasas metabólicas, alterar la función de los
órganos y provocar daños en los tejidos
 NOC

Diagnósticos de Criterio de resultados NOC

enfermería
00179. Riesgo de nivel de NOC: 2300. Nivel de glucemia: Concentración sanguínea de glucosa
glucemia inestable Dominio 2: Salud fisiológica
relacionado con Clase: AA. Respuesta terapéutica
Prematuridad Definición: Medida en la que se mantiene los niveles de glucosa en plasma y en orina
dentro del rango normal
Escala de medición: Desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango
normal
Puntuación diana: 1 aumentar a 5
Escala de medición:

Indicadores Desviación Desviación Desviación Desviación Sin

grave del sustancial moderada leve del desviación
rango del rango del rango rango del rango
normal normal normal normal normal
230001. 1 2 3 4 5
Concentración
sanguínea de
la glucosa

NIC

Diagnósticos de NIC Fundamentos Científicos

enfermería
00179. Riesgo de NIC: 2120. Manejo de la Hiperglucemia
nivel de glucemia Dominio II: Fisiológico: Complejo
inestable Clase G: Control de electrolitos y acido básico
relacionado con Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa - El monitoreo de glucosa nos permite
Prematuridad en la sangre superiores a lo normal. evaluar el nivel actual de glicemia del
Actividades: paciente
- Vigilar el nivel de glucemia - Ayuda a prevenir problemas de salud
- HGT C/8 horas que pueden manifestar con la diabetes
 - Fomentar el autocontrol de la glucemia

NOC

Diagnósticos de Criterio de resultados NOC

enfermería
00096) Deprivación del NOC: 1211. Nivel de ansiedad
sueño r/c Alteración del Dominio 3: Salud psicosocial
sueño m/p Duerme 12 Clase: M. Bienestar psicológico
horas Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable
Escala de medición: Grave hasta ninguno
Puntuación diana: 1 aumentar a 5
Escala de medición:

Indicadores Grave Sustancial Moderado leve Ninguno

121118. 1 2 3 4 5
Preocupación
exagerada
por eventos
vitales

NIC

Diagnósticos de NIC Fundamentos Científicos

enfermería
00096) NIC: 5230. Mejorar el afrontamiento
Deprivación del Dominio III: Conductual
sueño r/c Clase: R. Ayuda para el afrontamiento
Alteración del Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos
y conductuales para mejorar los factores
sueño m/p estresantes, cambios o amenazas percibidas que
Duerme 12 horas interfieren a la hora de satisfacer las demandas y
papales de la vida.
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos
apropiados a corto y largo plazo
- Valorar el impacto de la situación vital del
paciente en los roles y las relaciones
- Alentar una actitud de esperanza realista como
forma de manejar los sentimos de impotencia
- Es importante porque proporciona
apoyo y aliento en el paciente para
mejorar su salud
- Se ha demostrado que la esperanza
protege contra la ansiedad, lo que ayuda a
la motivación, resolución de problemas y
comportamientos con metas dirigidas

SOAPIE

Hora
Anotación de enfermería

7. am S
7: 15 am O Neonato en incubadora

00274) Riesgo de termorregulación ineficaz r/c

Fluctuación en la temperatura- ambiente
A
NOC: 0800. Termorregulación
P
080023. Congelación

NIC: 3900. Regulación de la temperatura

Actividades:
7:20 am - Observar el color y temperatura de la piel
- comprobar la temperatura al menos cada 2 horas
7:25 am
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
7:30 am I
paciente
Al control de temperatura el resultado fue de 36°c
7: 35 am E
Estudiante de enfermería III USS

SOAPIE
 Hora
Anotación de enfermería

7: 40 am S
O Duerme 12 horas

00096) Deprivación del sueño r/c Alteración del sueño

m/p Duerme 12 horas
A
NOC: 1211. Nivel de ansiedad
P
121118. Preocupación exagerada por eventos vitales
NIC: 5230. Mejorar el afrontamiento
Actividades:
7: 45 am - Ayudar al paciente a identificar los objetivos
apropiados a corto y largo plazo
7:50 am - Valorar el impacto de la situación vital del paciente en
I
los roles y las relaciones
8. am - Alentar una actitud de esperanza realista como forma
de manejar los sentimos de impotencia
Paciente es dado de alta
8:10 am E
Estudiante de enfermería III USS

SOAPIE

Hor
a Anotación de enfermería

S ………………………………………………………………………………
………….
7. O Indicación de leche en fórmula por hospitalización
am
00105. Interrupción de la lactancia materna r/c Separación madre – hijo e/p
A
Indicación de leche en fórmula por hospitalización
NOC: 1003. Lactancia materna: destete
P
100323. Sustitución de la leche materna con otros líquidos
NIC: 1052. Alimentación con biberón
Actividades:
7:10 - Instruir al progenitor sobre los cuidados de la alimentación biberón
am
- Usar fórmula para lactantes
7:15 - Colocar al lactante en la posición semi-fowler durante la toma
am I
- Vigilar el peso del bebe
7:20
am

7:25
am
Se evidencia neonato con buena succión y deglución
7:30 E
Estudiante de enfermería III USS
am

SOAPIE

Hor
a Anotación de enfermería

S …………………………………………………………………………
………………
8. O Prematuridad
am
00179. Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con
A
Prematuridad

NOC: 2300. Nivel de glucemia: Concentración sanguínea de glucosa

P 230001. Concentración sanguínea de la glucosa

NIC: 2120 Manejo de la Hiperglucemia
Actividades:
8:10 - Vigilar el nivel de glucemia
am
I - Fomentar el autocontrol de la glucemia
8:15
am
El resultado de glucosa es: 99 mg/dl
8:30 E
am

SOAPIE
 Hor
a Anotación de enfermería

S ………………………………………………………………………………
…………
8. O Se le instala vía endovenosa en miembro superior izquierdo
am
00004. Riesgo de infección relacionado con Alteración de la integridad de
A
la piel.
NOC: 1902. Control de riesgo
P
190234. Detección del riesgo
NIC: 3590 Vigilancia de la piel
Actividades:
8:10 - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel
am
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos textura y si hay edema y
ulceraciones en las extremidades.
8:15 I
- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con
am
riesgo de pérdida de integridad de la piel.

8:20
am

Paciente sin alteración de la integridad de la piel

8:30 E
am

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