“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO CLÍNICO

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTES
JAVIER GÓMEZ MARLA
QUINTO CAMPOMANEZ BEATRIZ

DOCENTE
KELLY JARA HUARAJARE

Lima, enero 2023.

 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………. 4

Materiales y métodos

II. CAPÍTULO I: VALORACIÓN……………………………………………. 9

1.1 Situación problemática

1.2 Recolección de datos

1.2.1 Datos de filiación

1.2.2 Motivo de ingreso

1.2.3 Diagnóstico médico

1.2.4 Tratamiento médico

1.2.5 Examen físico

1.2.6 Exámenes auxiliares

1.3 Organización de los datos por dominio

III. CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA………………… 19

2.1 Marco teórico y confrontación con la literatura

2.2 Lista de diagnósticos priorizados

IV. CAPITULO III: PLANIFICACIÓN……………………………………… 26

V. CAPITULO IV: EJECUCIÓN…………………………………………… 32

VI. CAPITULO V: EVALUACIÓN………………………………………….. 38

VII. CONCLUSIONES………………………………………………………… 41

VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………… 42

IX. ANEXOS…………………………………………………………………….43

2
 RESUMEN

El riñón es un órgano sensible a la infección puesto a que, a pesar de su alto

débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias. La medula
renal es la zona más propicia para la instalación de la infección; en la que la
inoculación de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de
propagación.
(1)

La pielonefritis aguda es la inflamación bacteriana del riñón en la que el proceso

infeccioso afecta a la pelvis y parénquima renal, con características de una triada
clásica que conlleva al dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. Su presentación clínica es
muy amplia, concordante con la severidad de la enfermedad que puede cursar
como una infección localizada o evolucionar a una infección severa con signos
clásicos de una respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico. (2)

Las principales complicaciones que se pueden hallar son la existencia de un

daño renal permanente, que da la posibilidad de producir una insuficiencia
renal crónica, el desarrollo de un absceso renal o la aparición de una sepsis,
que es una causa potencial de muerte, especialmente en pacientes que son
adultos mayores. (3)

El caso clínico presentado en este estudio de investigación se efectúa en una

evaluación total de un paciente adulto mayor de 83 años, de sexo masculino,
con iniciales C.M.P que ingresa al servicio de emergencia con malestar
general, fiebre y nauseas. Ante el examen físico presenta dolor en la zona
abdominal que según la escala de EVA es un 9/10 con lo que es diagnosticado
por la Dra. de turno como producto de una sepsis urinaria y pielonefritis aguda,
a base de exámenes de laboratorio y Rx tórax.

En la identificación y priorización de los diagnósticos enfermeros (NANDA)

2021-2023, se inicia con la valoración utilizando el modelo de la teorista V.
Henderson y las 14 necesidades básicas, incluyendo los 11 patrones
funcionales de la teorista Marjory Gordon, haciendo uso luego de las
intervenciones (NIC) y los resultados de las intervenciones (NOC). En ella se
valora e identifica las prioridades en cuanto al cuidado del paciente en estado
de Sepsis pp foco urinario.

3
 INTRODUCCIÓN

La profesión de enfermería, al igual que cualquier disciplina profesional,

requiere de una herramienta para dar respuesta a cualquier situación de salud
que comprometa el bienestar de la persona o usuario. Encaminada a
solucionar o disminuir los posibles problemas de la vida cotidiana, enfermería
aplica un método científico denominado Proceso de Atención de Enfermería
(PAE) que permite un trabajo organizado y eficaz. Esta herramienta se elabora
de forma racional, lógica y sistemática para el brindado de cuidados
sustentados en evidencias científicas, que consideran la integralidad, totalidad,
continuidad y seguridad en diferentes escenarios. Se centra en evaluar de
forma simultánea los avances y cambios para alcanzar una recuperación con
alta calidad de atención humanizada que velan por el bienestar de la persona,
familia o grupo que fue atendido por el personal enfermero (a).

Como todo método, está constituido por una serie de pasos que se relacionan
entre sí, siendo estas las siguientes:

• Valoración: Fase en la que se realiza la recolección y recopilación de

datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Es de importancia
por ser base de decisiones y actuaciones posteriores.

• Diagnóstico de enfermería: Fase en la que se establece el juicio clínico

sobre las respuestas humanas a afecciones de la salud o procesos vitales.
Es una fase que proporciona un vehículo para la comunicación inter y
multidisciplinaria, facilitando una atención individualizada y de calidad.

• Planificación: Fase en la que se desarrollan objetivos junto con

acciones para prevenir, disminuir o corregir los problemas, así como
para promocionar la salud. En este proceso se toman decisiones para
alcanzar un futuro deseado.

4
 • Ejecución: Fase en la que se realizan los cuidados programados para
favorecer un resultado. Está basado en las acciones que se realizan para
solucionar el problema o potencializar situaciones optimas de salud.

• Evaluación: Fase en la que se compara las respuestas de la persona,

determinando si se han conseguido los objetivos establecidos. Se
evalúan estados o conducta del paciente individual o del cuidador,
incluyendo percepciones o estados subjetivos.

El objetivo de todo PAE es contribuir el bienestar de la persona a un nivel de

mejoría que permita a que la persona goce de una buena salud, con una
interrelación constante entre enfermero y paciente.

Con ayuda de este método podemos; valorar, diagnosticar, intervenir, ejecutar

y evaluar las diversas actividades por realizarse paciente adulto mayor de 83
años, de sexo masculino que fue diagnosticado por la Dra. de turno de una
sepsis urinaria y pielonefritis aguda.

Para ello conocemos que la infección urinaria es la enfermedad más frecuente

del aparato urinario y de todo el organismo después de las respiratorias que
ante una perspectiva pronostica se clasifica como: No complicada (infección
afebril en un paciente sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato
urinario) y complicada (pielonefritis, prostatitis o con alteraciones estructurales).
Y la pielonefritis es una ITU alta potencialmente grave, que afecta a la pelvis y
al parénquima renal, manifestándose con fiebre y escalofríos, dolor en el
ángulo costo-vertebral y flanco, con síndrome miccional, náuseas y vómitos. Su
tratamiento habitualmente consiste en la administración de antibióticos
dependiendo de cada caso concreto. (4)

Este trabajo académico del internado clínico en el servicio de Hospitalización,

hace referencia a áreas diseñadas para prestar cuidados básicos y
especializados, de manera integral y con altos estándares de calidad,
generando una experiencia de eficiencia y seguridad en la atención, tanto al
paciente como a su familia.

5
 MATERIALES Y MÉTODOS

1. ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El estudio de caso clínico en el servicio de Hospitalización en la clínica San

Miguel Arcángel en San Juan de Lurigancho se crea un plan de cuidados
especializados por la que se usa la taxonomía NANDA e investigaciones de
informes médicos, trabajos de investigación y páginas de buscador web
actualizado.

2. POBLACIÓN, MUESTRA Y MUESTREO

Nuestra población y muestra se obtuvo de un solo paciente, como en el caso

del paciente con iniciales C.M.P de 83 años que es hospitalizado por presentar
Sepsis pp foco urinario y pielonefritis aguda.

3. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

En este caso clínico se emplea las técnicas de valoración al paciente para la

recolección de datos, y la entrevista de manera directa a los familiares, con el
objetivo de recopilar suficiente información para la investigación.

4. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

La información se obtuvo mediante la entrevista directa a los familiares,

exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y evaluaciones. Utilizando
los modelos de la teorista según V. Henderson, para ella todas las personas
tienen las capacidades y recursos para lograr su independencia y satisfacción
de sus 14 necesidades básicas, a fin de mantener su salud, con la cual las
intervenciones de enfermería serán de forma holística, inmediata, sistemática y
continua.

6
 5. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

• Autorización y coordinaciones previas para la recolección de datos:

Se pide permiso y se coordina con la jefa de enfermera y el director de la

Clínica San Miguel Arcángel solo de manera verbal para empezar a
utilizar la historia clínica del paciente de manera informativa y para
estudio académico.

• Aplicación de instrumentos de recolección de datos

Luego de la coordinación y el permiso del director y jefa de Enfermería

de la clínica se procede a la recopilación de los datos. Esta recopilación
se realiza en el mes de enero del año en curso inmediatamente se
realiza la valoración de enfermería en su historia clínica y de las
entrevistas a sus familiares.

6. MÉTODOS DE ANÁLISIS

Finalizando la recolección de datos del paciente adulto de 83 años en la historia

clínica y la entrevista con los familiares, se utiliza las nomenclaturas
taxonómicas NANDA para crear un plan de atención de enfermería y
diagnosticar, intervenciones de enfermería mediante NIC y realizar las
evaluaciones con NOC de la cual mediante sus codificaciones serán digitadas
en las tablas para su respectiva intervenciones a criterio propio logrando así el
mejor resultado en beneficio del paciente para su pronta recuperación.

7. ASPECTOS ÉTICOS

Para asegurar su integridad, principios y valores respetando su opinión así del

paciente se emplean los cuatro principios de la ética o aspectos bioéticos, como
también el consentimiento informado al familiar responsable de manera verbal.

7
• Principio de autonomía

Toda persona tiene la capacidad de tomar decisiones en relación con su

enfermedad, ser bien informado respetando su decisión de participar o
no en dicha investigación. Por la cual se utiliza la entrevista a los
familiares para el estudio.

• Principio de beneficencia

Se detalla la información sobre el plan de proceso de enfermería para

realizar las intervenciones priorizadas y aliviar, prevenir sobre el cuidado
de enfermería y los logros que se busca alcanzar, de manera holística y
profesional y así garantizar la mejor atención de la paciente.

• Principio de no maleficencia

Se aclara al familiar o cuidador todas las inquietudes, informando que el

estudio no perjudicará su salud e integridad de la paciente ni de los
miembros de su familia.

• Principio de justicia

La atención a la persona adulta fue de manera equitativa antes o

después de aceptar ser objeto de estudio sin ningún tipo de
discriminación y sin vulnerar sus derechos.

8
CAPITULO I:
VALORACIÓN

9
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto mayor de 83 años, de sexo masculino con iniciales

C.M.P. hospitalizado por Dx Sepsis pp foco urinario y pielonefritis aguda.
Durante la exploración evidencian expresiones de fascias de dolor en la
zona abdominal, según escala de EVA 9/10.
Paciente se encuentra en el servicio de Hospitalización con vía
permeable en miembro superior izquierdo.
Al examen físico se observa, normo cefálico sin presencia de lesiones,
cara simétrica con facies de preocupación, movimientos oculares
conservados, mucosas orales deshidratadas, cuello cilíndrico con
movilidad conservada, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, ruidos cardiacos alterados y audibles, miembros superiores
simétricos, abdomen distendido globuloso, doloroso a la palpación,
genitales con características normales de acorde a su edad, miembros
inferiores móviles.

SIGNOS VITALES:

SatO2: 96%
FC: 124x’
PA: 140/80mmHg
FR: x’21
T: 39.2C

Peso: 70 kg Talla: 1.58cm IMC: 28

1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1 Datos de filiación

• Apellidos y Nombres: C.M.P.

• Edad: 83 años

10
 • Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: No tiene
• DNI: 09219135
• Estado civil: Casado
• Dirección: AA. HH Enrique Montenegro Mz Ñ.1 Lt 01
• Distrito: San Juan de Lurigancho
• Provincia y departamento: Lima
• Religión: católico
• Peso: 70 Kg
• Talla: 1.58 cm

1.2.2 Motivo de ingreso

Paciente ingresa con cuadro sintomático de náuseas,escalosfrios y

dolor abdominal de 9/10 EVA al servicio de emergencia.

1.2.3 Diagnóstico médico

Médico de turno determina el diagnóstico de Sepsis pp foco urinario

y pielonefritis aguda, con sugerencia de Hospitalizacion.

1.2.4 Tratamiento médico

• Dieta blanda Hipoglucida

• Omeprazol 40 mg ev c/24 horas
• Metamizol 1ev PRN a dolor
• Ceftriaxona 2g ev c/24 horas
• Dimenhidrinato 50 mg ev c/8 horas
• Hioscina 20mg ev c/ 8 horas
• ClNa 0.9%
• NaCl 20% 2amp 45 gotas
• KCl 20% 1 amp

11
 1.2.5 Examen físico

Piel: Elasticidad conservada, temperatura 39.3 °C, turgencia conservada.

Cabeza: Normo cefálico, sin presencia de lesiones.

✓ Cabello: con buena implantación, color de cabello negro.

✓ Ojos: Simétricos, movimientos oculares conservados.

✓ Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con

buena audición.

✓ Cavidad oral: mucosas orales deshidratadas, piezas

dentarias incompletas.

Tórax: Simétrico, móvil, ruidos estertores, ruidos cardiacos alterados.

Extremidades superiores:

✓Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada, vía

periférica en miembro superior izquierdo
✓Manos: Sin ninguna alteración, conservados
✓Dedos: Sin ninguna alteración, conservados
Abdomen: distendido globuloso y doloroso a la palpación, no se palpan

masas, peristálticos disminuido.

✓Uñas: Sin ninguna alteración, conservados
Genitales: Sin ninguna alteración, conservado, sonda vesical y bolsa

colectora de orina.

Extremidades inferiores:

Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad reducida.

Miembro inferior izquierdo: Simétrico Con movilidad reducida.

12
 1.2.6 Exámenes auxiliares

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma completa Valores normales

Glóbulos blancos 13000 /mm3 4.500- 10.000 /mm3

Glóbulos rojos 4,300.000 /mm3 4.700.000-6.000,000 /mm3

Monocitos 3% 3-12%

Linfocitos 10% 20-40 %

Urea 49 mg/dl 17.2-49.3mg/dl

Glucosa 70mg/dl 70-110 mg/dl

Hemoglobina 11.5 gr/dl 13.5- 18.5 gr/dl

Creatinina 0.89 mg/dl 0.70-110 mg/dL

Basófilos 00% 0 – 0.10%

Abastonados 00% 2–5%

Sodio 143.1 mEq/L 135 - 155 mEq/L

Potasio 4.70 mEq/L 3.5 - 5.5 mEq/L

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Examen físico

Color Amarillo

Aspecto Turbio

Densidad 1.050

PH 6.0

13
 VALORACIÓN DELOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1.-PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

• Paciente sin alguna alergia conocida.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

• Ingesta nutricional inadecuado

• Apetito disminuido

• Peso: 66kg talla: 1.60cm IMC: 25.7

3-. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

• Paciente presenta deseos frecuentes de orinar y con dolor.

4-. PATRÓN ACTIVIDAD / REPOSO

• Presenta pulso alterado

5-. PATRON DE SUEÑO-DESCANSO

• Paciente no concilia el sueño, inquieto

• Patrón de sueño alterado

6-. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

• Lucido, orientado en tiempo espacio y persona

• Manifiesta dolor en una escala de EVA 9/10

14
7-. PATRÓN AUTO CONCEPTO-PERCEPCIÓN

• El paciente expresa claramente cómo valora el concepto que tiene de sí

mismo.

8-. PATRÓN ROL-RELACIONES

• Paciente vive con sus hijas, quienes son su fuente de apoyo familiar.

• La relación con la familia es afectiva

9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

• Estado civil: casado

• N° de hijas: 02

10-. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS

• Se observa al paciente con signos de ansiedad y temor sobre su salud.

• Su actitud frente a su recuperación no es buena.

11-. PATRÓN DE VALORES-CREENCIAS

• Familia católica

15
TEORISTA DE ENFERMERIA

Basándonos en la teoría de Virginia Henderson destaca que el individuo sano o

enfermo es un todo completo, presenta catorce necesidades básicas y el rol

más importante del profesional de enfermería consiste en recupera y restaurar

lo más pronto su independencia y su salud.

Por lo tanto, en este estudio se va a establecer las intervenciones de

enfermería en pacientes con sepsis pp foco urinario y Pielonefritis según la

teoría de Virginia Henderson, a través de revisión bibliográfica realizando plan

de cuidados aplicando el proceso de atención de enfermería (PAE), para que

los pacientes tengan una pronta recuperación de su lesión

NECESIDADES BÁSICAS AFECTADAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA

Según Henderson las necesidades básicas son 14 necesidades básicas

indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona. Cada

necesidad está influenciada por los componentes biológicos, psicológicos,

socioculturales y espirituales. Las necesidades interactúan entre ellas, por lo

que no pueden entenderse aisladas. Las necesidades son universales para

todos los seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una

manera diferente. Son:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar por todas las vías corporales

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

16
5. Dormir y descansar.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando

la ropa y modificando el ambiente.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores

u opiniones.

11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización

personal.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

normal y a usar los recursos disponibles. (5)

17
1.3 Organización de los datos por dominio

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia Paciente se muestra inquieto y

al estrés ansioso por los síntomas que

Clase 2: Respuestas al afrontamiento presenta.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 11: Seguridad y protección Paciente presenta cuadro febril de

Clase 6: Termorregulación 39.2 C.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 12: Confort Paciente presenta dolor abdominal

Clase 1: Confort físico según escala EVA 9/10

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 2: Nutrición Paciente presenta mecanismos de

Clase 5: Hidratación regulación comprometidos.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 11: Seguridad y protección Paciente es adulto mayor de 83 años.

Clase 2: Lesión física Presenta urgencias urinarias.

18
 CAPITULO II

DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA

19
2.1 Marco teórico y confrontación con la literatura.

Los riñones

El cuerpo toma los nutrientes de los alimentos y los transforma en energía.

Cuando el cuerpo ha recibido las porciones necesarias de alimento, deja los
restos en los intestinos y en la sangre.

Los riñones y el sistema urinario ayudan al cuerpo a eliminar los productos de

desecho líquidos llamados "urea" y mantienen en equilibrio sustancias químicas
como el potasio, el sodio y el agua. La urea se produce cuando el cuerpo
descompone los alimentos que contienen proteínas, como la carne, las aves y
ciertas verduras. La urea se transporta en el torrente sanguíneo hasta los riñones,
donde se elimina junto con el agua y otros desechos en forma de orina.

Otras funciones renales importantes incluyen la presión arterial y la producción

de eritropoyetina, que regula la producción de glóbulos rojos en la médula
ósea. Los riñones también regulan el equilibrio ácido y retienen líquidos.

El aparato urinario está compuesto por:

• Dos riñones: Un par de órganos de color marrón oscuro a púrpura

ubicados debajo de las costillas y hacia la mitad de la espalda. Su función
es eliminar los desechos líquidos de la sangre en forma de orina; mantiene
un equilibrio estable de sales y otras sustancias en la sangre; y producir
eritropoyetina, una hormona útil para producir glóbulos rojos. Los riñones
eliminan la urea de la sangre mediante pequeñas unidades de filtración
llamadas "nefronas". Cada nefrona consta de pequeños capilares
sanguíneos llamados glomérulos y un pequeño tubo llamado "túbulo renal".
La urea, junto con el agua y otros productos de desecho, forma la orina a
medida que viaja a través de las nefronas y hacia los túbulos renales.
• Dos uréteres: Dos tubos estrechos que transportan la orina desde los riñones
hasta la vejiga. Los músculos de las paredes de los uréteres se contraen y
relajan constantemente para expulsar la orina de los riñones. Si la

20
 orina regresa o permanece estancada, puede ocurrir nefritis. Cada 10 a 15
segundos, los uréteres vacían una pequeña cantidad de orina en la vejiga.
• Vejiga: Un órgano hueco triangular ubicado en la parte inferior del
abdomen. Está sostenido por ligamentos conectados a otros órganos y
huesos pélvicos. Las paredes de la vejiga se relajan y expanden para
recoger la orina y se contraen y aplanan para vaciar la orina a través de la
uretra. La vejiga de un adulto saludable típico puede contener hasta dos
tazas de orina durante dos a cinco horas.
• Dos esfínteres: Músculos circulares que evitan que la orina se escape al
cerrarse con fuerza como una banda elástica alrededor de la abertura de la
vejiga.
• Uretra: Este tubo permite que la orina salga del cuerpo. El cerebro envía
señales a los músculos de la vejiga para que se contraigan y expulsen la orina.
Al mismo tiempo, el cerebro envía señales a los esfínteres para que se relajen
y permitan que la orina salga de la vejiga a través de la uretra. Si todas las
señales vienen en el orden correcto, la persona orina normalmente. (6)

La pielonefritis aguda

inicia con el ascenso de los microrganismos que van desde la vejiga hasta la pelvis
renal por medio de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras,
que son dependientes tanto del microorganismo como del huésped, relacionadas
con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la
existencia de factores mecánicos, como la obstrucción del flujo urinario, trauma,
reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda
vesical. Una vez en el riñón, los microorganismos producen infección de la médula
y papilas renales, estructuras que particularmente son sensibles debido al pH
ácido, de elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones
interfieren con varios mecanismos defensa del organismo, como la migración
leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento que favorecen la invasión
tisular por los uros patógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es
uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección medular,
mientras que es preciso un número de microrganismos 10000 veces superior para
infectar

21
 la corteza renal. Es por todo ello que es indudable que la magnitud de la
respuesta humoral sérica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en una
cistitis, por el menor compromiso de las células inmunorreactivas en este último
proceso. (2)

DATOS CONFRONTACIÓN DE ANÁLISIS DE

INTERPRETACIÓN
SIGNIFICATIVOS LITERATURA
DE DATOS

DOMINIO 9: Sensación vaga e

Afrontamiento / tolerancia La ansiedad es un

intranquilizadora de malestar o
al estrés sentimiento de miedo,
amenaza acompañada de una
temor e inquietud.
respuesta autónoma (el origen
CLASE 2: Respuesta de Puede hacer que sude,
de la cual con frecuencia es
afrontamiento se sienta inquieto y
inespecífico o desconocido
tenso, y tener
para la persona); sentimiento
(00146) Ansiedad palpitaciones. Puede
de aprensión causado por la
relacionada con el estado ser una reacción
anticipación de un peligro.
de salud evidenciado por normal al estrés.
preocupación e inquietud

DOMINIO 11: Seguridad/

protección
Una temperatura
CLASE 6: Temperatura corporal central corporal tan alta puede
Termorregulación superior al rango normal diurno causar la disfunción y,
a causa del fallo de la en última instancia, el
(00007) Hipertermia termorregulación. fracaso de la mayoría
relacionada con sepsis de los órganos.
evidenciado por número
de leucocitos elevados.

22
 Esta sensación

emocional subjetiva
tiene efectos
fisiológicos y físicos
que incluyen aumento
del pulso, de la presión
DOMINIO 12: Confort Experiencia sensitiva y arterial y la movilidad.
En tanto en los
emocional desagradable
CLASE 1: Lesión Física aspectos psicológicos
ocasionada por una lesión
se genera
tisular real o potencial, o
(00132) Dolor agudo agotamiento, la
descrita como inicio súbito o
relacionado con lesión por interrupción del sueño,
lento de cualquier intensidad de
agentes físicos la alteración del efecto
leve a grave con un final
manifestado por EVA 9/10 y depresión. Su
anticipado o previsible.
importancia se basa en
que si no es atendido
puede ser destructivo
para la calidad de vida
de la persona.

DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 5: Hidratación Es el riesgo de sufrir una

disminución, aumento o cambio
(00195) Riesgo de rápido de un espacio a otro de Vulnerable a cambios
los líquidos intravasculares, en los niveles séricos,
desequilibrio electrolítico
intersticiales o intracelulares; que pueden
evidenciados por
que conlleva a la pérdida o comprometer la salud.
mecanismos de
aumento de líquidos corporales
regulación
o ambos.
comprometidos

23
DOMINIO 11: Seguridad/ El riesgo de caída conlleva al

Protección traslado no intencional del cuerpo

CLASE 2: Concepto para un nivel inferior a la posición Aumento de la
inicial con incapacidad de
susceptibilidad a las
caídas corrección en tiempo hábil,
caídas que pueden
determinado por circunstancias
multifactoriales que comprometen
causar daño físico.
(00155) Riesgo de caída

evidenciado por urgencia la estabilidad corporal.

urinaria.

2.3 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO FOCALIZADO

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta de afrontamiento

(00146) Ansiedad relacionado con necesidades no satisfechas evidenciado por

preocupación e inquietud.

DOMINIO 11: Seguridad/ protección

Clase 6: Termorregulación

(00007) Hipertermia relacionada con sepsis evidenciado por número de

leucocitos elevados.

DOMINIO 12. Confort

Clase 1: Lesión Física

(00132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes físicos manifestado
por EVA 9/10

24
DIAGNÓSTICO DE VULNERABILIDAD

DOMINIO 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico evidenciados por mecanismos de

regulación comprometidos

DOMINIO 11: Seguridad/ protección

Clase 2: Lesión física

(00155) Riesgo de caída evidenciado por urgencia urinaria

25
 CAPITULO III:

PLANEAMIENTO

26
DATOS SUBJETIVOS: Paciente se

muestra inquieto y con fascias de PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

preocupación
DATOS OBJETIVOS: ---

DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN

DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al

estrés RESULTADOS NOC INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

Clase 2: Respuesta de afrontamiento

Mantener Aumentar
(00146) Ansiedad relacionado con 1211 Nivel de 121105 Inquietud 121105 Moderado (3)
necesidades no satisfechas evidenciado 121111 Conducta 4 5
ansiedad 121111Sustancial (2)
por preocupación e inquietud. problemática 4 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE T: Fomento de la DOMINIO: 3 Conductual CLASE R: Ayuda para el DOMINIO: 3 Conductual
comodidad psicológica afrontamiento
Intervención codificada: Intervención codificada:

5820 Disminución de la ansiedad

5230 Mejorar el afrontamiento
1.Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones
1.Fomentar un dominio gradual de la situación.
que se han de experimentar durante el procedimiento.
2.Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
2.Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
3.Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
estresante.
pronostico.
3.Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.

27
DATOS SUBJETIVOS: --- PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

DATOS OBJETIVOS: Temperatura

de 39.2°C, leucocitos 13000gb/mm
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 11: Seguridad / protección. RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE 6: Termorregulación. NOC

CÓDIGO: 00007
080013 Frecuencia 080013Sustancialmente Mantener Aumentar

00007 Hipertermia relacionada con respiratoria. 3 4

0800 comprometido (2)
sepsis evidenciado por número de 080001 Temperatura 3 4
Termorregulación 080001Moderada (3)
leucocitos elevados cutánea aumentada 4 5
080019 Sustancial (2)
080019 Hipertermia

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE: M DOMINIO: 1 fisiológico: CLASE: V monitorización DOMINIO: 1 fisiológico: complejo
termorregulación de los signos vitales
complejo
Intervención codificada: Intervención codificada
6680 Monitorización de los signos vitales
3900 Regulación de la temperatura
1.e administra antipiréticos según indicación médica y de forma
1.Se monitoriza la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio
horaria.
2.Se observa las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
2.Se conserva la normo termia de la paciente.
3.Se monitoriza la frecuencia y el ritmo respiratorio.
3.Se controla signos vitales cada 2 horas.
4. Se mantiene con ropa ligera para ayudar al regular la
temperatura.

28
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

dolor según escala EVA 9/10

DATOS OBJETIVOS: ---
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 12. Confort RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

NOC
Clase 1: Lesión Física

1605 Control del Mantener Aumentar

(00132) Dolor agudo relacionado con dolor 160502 Reconoce el 160502 A veces
comienzo del dolor 4 5
lesión por agentes físicos manifestado demostrado (3)
2102 Nivel del 210206 Expresiones
por EVA 9/10 210206 Sustancial (2) 4 5
dolor faciales de dolor

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE: H Control de DOMINIO: 2 Fisiológico: CLASE: R Ayuda para el DOMINIO: 3 Conductual
fármacos Complejo afrontamiento
Intervención codificada Intervención codificada
2210 Administración de analgésicos 5270 Apoyo emocional
1.Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, 1.Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

2.Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
2.Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los
durante los periodos de ansiedad.
analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

29
DATOS SUBJETIVOS: ---
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta
mecanismos de regulación
comprometidos
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 2: Nutrición RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

Clase 5: Hidratación NOC

060107 Entradas y 060107 Moderamente Mantener Aumentar

0600 Equilibrio salidas diarias
(00195) Riesgo de desequilibrio comprometido (3)
electrolítico y ácido equilibradas
electrolítico evidenciados por 060126 Sustancialmente 4 5
básico 060126 Función
mecanismos de regulación comprometido (2)
2102 Equilibrio renal 4 5
comprometidos. 060022 Desviación leve
hídrico 060022 Densidad
del rango normal (4)
relativa de la orina
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: G Control de DOMINIO: 4 Seguridad CLASE: N Perfusión DOMINIO: 4 Seguridad
electrolíticos y ácido básico tisular
Intervención codificada Intervención codificada
2000 Manejo de electrolitos 4150 Manejo de líquidos
1. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de 1. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado, y
electrolitos. presión arterial).
2. Mantener un registro adecuado de entradas y salidas. 2. Administrar líquidos, según corresponda.
3. Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado. 3. Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la
4. Mantener un acceso I.V permeable. hiperhidratación o deshidratación.

30
DATOS SUBJETIVOS: ---
DATOS OBJETIVOS: Paciente adulto PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
mayor de 83 años. Presenta urgencias
urinarias.
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 11: Seguridad / Protección RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
NOC
Clase 2: Lesión Física

190901 Utiliza Mantener Aumentar

dispositivos de 190901 A veces
1909 Conducta de ayuda correctamente
demostrado (3)
(00155) Riesgo de caída evidenciado por prevención de 020210 Mantiene el 4 5
020210 Moderamente
urgencia urinaria. caídas equilibrio mientras
comprometido (3) 4 5
0202 Equilibrio cambia el peso de un
020208 Sustancial (2)
pie a otro
020208 Tropiezo
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: V Control de DOMINIO: 2 Fisiológico: CLASE: V Control de DOMINIO: 3 Conductual
riesgos Complejo riesgos
Intervención codificada Intervención codificada
6486 Manejo ambiental: seguridad 6490 Prevención de caídas
1. Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, 1. Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
biológicos y químicos) 2. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
2. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea esfuerzos.
posible. 3. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
3. Utilizar dispositivos de protección para limitar el acceso a 4. Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
situaciones peligrosas. 5. Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado.

31
CAPÍTULO IV:
EJECUCIÓN

32
 Intervenciones Coloca un aspa(x)según
Diagnóstico de Criterios de corresponda
Enfermería evaluación de enfermería Se No se En
(NIC)
ejecutó ejecutó proceso
DOMINIO 9: 1211 Nivel de 5820

Afrontamiento / ansiedad Disminución de

tolerancia al estrés la ansiedad
INDICADORES x
Clase 2: Respuesta 1.Explicar todos
de afrontamiento 121105 los
Ansiedad Inquietud procedimientos,
relacionado con 121111 incluidas las
necesidades no Conducta posibles
satisfechas problemática sensaciones que
evidenciado por se han de
preocupación e experimentar
inquietud. durante el
procedimiento.
2.Tratar de
comprender la
perspectiva del
paciente sobre
una situación
estresante.
3.Permanecer
con el paciente
para promover la
seguridad y
reducir el miedo.
5230 Mejorar el

afrontamiento

1.Fomentar un
dominio gradual
de la situación.
2.Animar al
paciente a evaluar
su propio
comportamiento.
3.Proporcionar
información
objetiva respecto
del diagnóstico,
tratamiento y
pronostico.

33
 Intervenciones Coloca un aspa(x)según
Diagnóstico de Criterios de corresponda
de enfermería
Enfermería evaluación Se No se En
(NIC)
ejecutó ejecutó proceso
DOMINIO 11: 0800 3900 Regulación

Seguridad/ Termorregulación de la temperatura

protección
Clase 6: INDICADORES 1.Se aplica medios x
080013 físicos.
Termorregulación frecuencia 2.Se administra
(00007) respiratoria. antipiréticos si está
Hipertermia 080001 indicado de
relacionada con temperatura manera horaria.
sepsis cutánea 3.se conserva la
evidenciado por aumentada normo termia en
número de 080019 los pacientes.
leucocitos Hipertermia 4.control de signos
elevados. vitales cada 2
horas.
3740 Tratamiento

de la fiebre
1.Se facilita el
reposo
2.Se coloca de
oxígeno si está
indicado.

34
 Coloca un aspa(x)según
Diagnóstico Criterios de Intervenciones de corresponda
de
evaluación enfermería (NIC) Se No se En
Enfermería
ejecutó ejecutó proceso

DOMINIO 12. 1605 Control 2210

Confort del dolor Administración de

analgésicos
Clase 1: 2102 Nivel del 1.Comprobar las x
Lesión Física dolor ordenes medicas en
(00132) Dolor cuanto al
agudo INDICADORES medicamento, dosis
relacionado 160502 y frecuencia del
con lesión por Reconoce el analgésico
agentes comienzo del prescrito.
físicos dolor 2.Establecer
manifestado 210206 expectativas
por EVA 9/10 Expresiones positivas respecto a
faciales de la eficacia de los
dolor analgésicos para
optimizar la
respuesta del
paciente.
5270 Apoyo

emocional
1.Realizar
afirmaciones
empáticas o de
apoyo.
2.Permanecer con
el paciente y
proporcionar
sentimientos de
seguridad durante
los periodos de
ansiedad.

35
 Coloca un aspa(x)según
Diagnóstico Criterios de Intervenciones de corresponda

de Enfermería evaluación enfermería (NIC) Se No se En

ejecutó ejecutó proceso

DOMINIO 2: 0600 Equilibrio 2000 Manejo de

Nutrición electrolítico y electrolitos

ácido básico 1. Observar si hay
Clase 5: 2102 Equilibrio manifestaciones x
Hidratación de desequilibrio
hídrico
(00195) Riesgo de electrolitos.
de desequilibrio INDICADORES 2. Mantener un
electrolítico registro
060107
evidenciados adecuado de
Entradas y
por salidas diarias entradas y
mecanismos de equilibradas salidas.
regulación 060126 3. Suministrar
comprometidos. Función renal líquidos según
060022 prescripción, si
Densidad es adecuado.
relativa de la 4. Mantener un
orina acceso I.V
permeable.

4150 Manejo de
líquidos
1. Vigilar el estado
de hidratación
(mucosas
húmedas, pulso
adecuado, y
presión arterial).
2. Administrar
líquidos, según
corresponda.
3. Monitorizarla
presenciade
signosy
síntomas de
empeoramiento
de la
hiperhidratación
o deshidratación.

36
 Coloca un aspa(x)según
Diagnóstico Criterios de Intervenciones de corresponda
de
evaluación enfermería (NIC) Se No se En
Enfermería
ejecutó ejecutó proceso

DOMINIO 11: 1909 Conducta 6486 Manejo

Seguridad / de prevención ambiental:

Protección de caídas seguridad
0202 Equilibrio 1. Identificar los x
Clase 2: riesgos de seguridad
Lesión Física INDICADORES en el ambiente
(00155) (físicos, biológicos y
190901 Utiliza
Riesgo de químicos)
dispositivos de
caída 2. Eliminar los
ayuda
evidenciado factores de peligro
correctamente
por urgencia
020210 del ambiente, cuando
urinaria.
Mantiene el sea posible.
equilibrio 3. Utilizar dispositivos
mientras de protección para
cambia el peso
limitar el acceso a
de un pie a otro
020208 situaciones
Tropiezo peligrosas.

6490 Prevención de
caídas
1. Ayudar a la
deambulación de las
personas inestables.
2. Colocar los objetos
al alcance del
paciente sin que
tenga que hacer
esfuerzos.
3. Instruir al paciente
para que pida ayuda
al moverse, si lo
precisa.
4. Disponer de una
iluminación
adecuadapara
aumentar la
visibilidad.
5. Mantener los
dispositivos de ayuda
en buen estado.

37
CAPÍTULO V:
EVALUACION

38
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE
ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO

DOMINIO 9: Afrontamiento / Se logra controlar Se logro estabilizar y

tolerancia al estrés la ansiedad por controlar la ansiedad

Clase 2: Respuesta de preocupación del paciente.
afrontamiento ayudando al
Ansiedad relacionada con paciente a
necesidades no satisfechas afrontarlos.
evidenciado por preocupación e
inquietud.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO

Dominio 11: seguridad/ Se logra mantener la Se logro mantener la

protección temperatura temperatura corporal

Clase 6: termorregulación
Código: 00007
Hipertermia r/c
evidenciado por número
leucocitos elevados.
corporal en el rango en el rango normal.
normal, priorizando
sepsis las intervenciones
de de enfermería.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO

DOMINIO 12. Confort Se logra disminuir Se logro reducir el

Clase 1: Lesión Física progresivamente el dolor manifestándose

(00132) Dolor agudo dolor del paciente. según escala de EVA
relacionado con lesión por 3/10
agentes físicos manifestado
por EVA 9/10

39
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE
ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO

DOMINIO 2: Nutrición Se logra mantener un Se logra mantener un

Clase 5: Hidratación control, evitando el equilibrio electrolítico

(00195) Riesgo de riesgo de un en el paciente durante
desequilibrio electrolítico desequilibrio su estadía hospitalaria.
evidenciados por electrolítico ejecutando
mecanismos de medidas preventivas.
regulación comprometidos

DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO

DOMINIO 11: Seguridad/ Se logra mantener un Se logra a que el

para el paciente este fuera de

protección lugar seguro
peligro ante alguna
Clase 2: Lesión física paciente para evitar el
caída.
(00155) Riesgo de caída riesgo de caídas ante
urgencia
evidenciado por urgencia alguna
Utilizando
urinaria. urinaria.
para su
dispositivos
movilización con apoyo
del personal.

40
Conclusiones

En el caso del paciente de 83 años con iniciales C.M.P. hospitalizado en la clínica

San Miguel de San Juan de Lurigancho en el mes de diciembre del 2022, quien es

ingresado de emergencia por sospecha de Sepsis pp foco urinario el 30 de

diciembre del 2022, en el cual se brinda las intervenciones de enfermera

priorizando en este caso la hipertermia, dolor agudo y así sucesivamente.

Brindando al paciente una atención empática, sistemática y continua de manera

holística para satisfacer todas sus necesidades durante su internamiento.

Recomendaciones

-Se debe de tener en cuenta conocer los signos y síntomas para saber cuándo

nuestro organismo no está funcionando normalmente, sobre todo decirlo y

manifestarse con los familiares que de eso depende nuestra vida.

-Se recomienda a todo el personal de salud ser empáticas con los pacientes ya

que en cualquier momento nosotros estaremos en el lugar de ellos.

-Conociendo las cinco etapas del plan de atención de enfermería que son; la

valoración, diagnostico, planeamiento, ejecución y evaluación brindaremos una

atención de calidad a nuestros pacientes.

41
Bibliografía

1 Luz R. Scribd. [Online].; 2013. Acceso 28 de enero de 2023. Disponible en:

. https://es.slideshare.net/hospitaldechancaysbs/pae-pielonefritis.

2 Franklin A. [Online].; 2008. Acceso 28 de enero de 2023. Disponible en:

. https://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/19805/4/PIELONEFRITI

S.pdf.

3 Miguel V. [Online].; 2023. Acceso 28 de enero de 2023. Disponible en:

. https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/pielonefritis/pronostico-de-

la-pielonefritis-13821.

4 Carlos P. [Online].; 2011. Acceso 28 de enero de 2023. Disponible en:

. https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/otrosdeinteres/seim c-

dc2013-LibroInfecciondeltractoUrinario.pdf.

5 Paola P. MedWave. [Online].; 20. Acceso 28 de enero de 2023. Disponible

. en:

https://www.medwave.cl/revisiones/analisis/5548.html#:~:text=Seg%C3%BAn

%20el%20primer%20criterio%20de,voluntad%20y%20el%20conocimiento%2

0necesario.

6 STANFORD MEDICINE CHILDREN'S HEALTH. [Online].; 2022. Acceso 28

. de enero de 2023. Disponible en:

https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=anatomyoftheurinarysys

tem-85-P04568.

42
Anexos
1. Infografia del Sistema Urinario

43
2.Infografia de la Infección Urinaria

44
3.Fisiopatologia de Pielonefritis

45