CENTRO DE ESTUDIOS AMPARO DEL CASTILLO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
2º AÑO. PRÁCTICA SALUD REPRODUCTIVA

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Y PAE APLICADO A PERSONA
EMBARAZADA, VERACRUZ, VER.

Alumno: Elvis Pulido Moreno

Docente: Natalia Martínez Mendoza

28 de Septiembre del 2016 H. Veracruz, Ver.

 INDICE

Introducción
1 Justificación…………………………………………………………………….. 1
2 Objetivos…………………………………………………………………………. 2
2.1. Objetivo general…………………………………………………………… 2
2.2. Objetivos específicos…………………………………………………….. 2
3 Marco teórico……………………………………………………………………. 3
3.1. Proceso de atención de Enfermería…………………………………… 3
3.2. Teoría de Virginia Henderson…………………………………………… 4
3.3. Modelo evaluación de Marjory Gordon………………………………. 7
3.4. Embarazo…………………………………………………………………… 11
4 Metodología……………………………………………………………………… 14
4.1 Tipo de trabajo……………………………………………………………… 14
4.2. Ubicación espacio temporal……………………………………………. 14
4.3. Técnicas…………………………………………………………………….. 14
4.4. Instrumento……………………………………………………………….... 15
4.5.- Recursos de apoyo………………………………………………………. 15
5 PAE aplicado a embarazada…………………………………………………. 15
5.1. Historia clínica de enfermería…………………………………………… 15
5 2. Razonamiento diagnostico……………………………………………… 16
5.3. Plan de cuidados………………………………………………………….. 18
6 Conclusiones……………………………………………………………………. 22
7 Propuesta………………………………………………………………………… 23
8 Referencias bibliográficas……………………………………………………. 23
Direcciones electrónicas……………………………………………………… 23
9 Anexos……………………………………………………………………………. 24
9.2. Fotografía…………………………………………………………………… 24

Introducción

En este caso clínico se podrá encontrar un proceso enfermero completo aplicado a

una paciente de mediana edad embarazada de 7 meses, la cual colaboro en todo
lo necesario para la realización de este trabajo.

El embarazo o gravidez es el período que transcurre entre la implantación del

cigoto en el útero, hasta el momento del parto, en cuanto a los significativos
cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la
mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la
interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas
para preparar la lactancia.

En la realización de este trabajo se plantearon ciertos objetivos los cuales son

tomados como una meta en la realización de este trabajo. También se contara con
información sobre el proceso de un embarazo sin complicaciones aparentes.

Se tomó en cuenta la teoría de Virginia Henderson de las 14 necesidades para

poder llevar a cabo de forma adecuada el PAE además del Modelo de evaluación
de Marjory Gordon el cual fue la cédula de evaluación de la embarazada con los
11 patrones funcionales, en donde están integradas preguntas específicas para
poder identificar los problemas que aquejan a la paciente y poder elaborar así un
plan de cuidados de la mejor forma posible.

Se recurrió a la comunidad de Nicolás Blanco para poder conseguir a una paciente

embarazada y así poder llevar a cabo el proceso enfermero de mejor forma
posible, al estar en su ambiente cotidiano la mujer embarazada está más relajada
así como más cómoda al momento de llevar acabo las preguntas
correspondientes a la persona.

Se podrá encontrar la historia clínica de la paciente, el razonamiento diagnóstico y

los planes de cuidado con los cuales se llevara acabo el cuidado la embarazada
en todo lo que les reste de este.
 1 .Justificación

Realizar un proceso enfermero es muy importante para un mejor cuidado al

paciente además de así poder llevar a cabo las intervenciones de enfermería y
poder conseguir los mejores resultados posibles en la rehabilitación de la persona
afectada

La realización de un PAE aplicado en una paciente embarazada es para poder

conocer de mejor forma las etapas del embarazo desde un punto de vista
profesional y también más humano, ya que se estará junto a la mujer embrazada
mientras ella está pasando por los cambios que conlleva el proceso del embarazo
ya sea en su inicio o inclusive en su puerperio.

Que los enfermeros lleven a cabo el PAE es muy importante para todo México
porque así puede elevarse en nivel actual de enfermería en todo el sector salud,
además de poder dejar atrás el conocimiento empírico(que no es malo pero es
momento de poner en práctica el conocimiento con bases científicas) el cual era
las bases de la enfermería anteriormente.

Al Cetro de Estudios Amparo del Castillo como institución educativa y universitaria

es beneficio que como alumnos de enfermería se maneje el proceso enfermero
para así poder estar a la vanguardia en todo lo relacionado con el diagnostico, los
resultados y las intervenciones al paciente de la forma más adecuada.

El Proceso Enfermero es indispensable actualmente para cualquier estudiante de

Licenciatura en Enfermería ya que permite crear un plan de cuidados centrado en
las respuestas del paciente. El proceso enfermero trata a la persona como un
todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería
enfocadas específicamente a él y no solo a su enfermedad.

1
 2. Objetivos

2.1 Generales:

Desarrollar el proceso enfermero a una mujer embarazada para comprender más

humanamente le proceso del embarazo y todos los cambios que este trae consigo.
Ayudar al paciente lo más posible con el PAE, ya sea brindando información, con
el diagnostico o en llevar a cabo los planes de cuidado de la mejor forma posible.
Hacer que la persona se llegue a sentir al menos un poco mejor o que mejore por
completo y en base a eso que pueda gozar del embarazo lo más posible gracias a
los cuidados que se le han planeado.

2.2 Específicos:

1.- Elaborar en razonamiento diagnostico identificando las necesidades o

problemas de la persona.

2.- Elaborar planes de cuidado en base a lo que requiera el paciente.

3.- Evaluar la respuesta de la persona al trato en su estado de embarazo.

4.- Hacer que la persona mejore con respecto a su estado anterior al proceso.

2
 3. Marco teórico

3.1 Proceso de atención de enfermería

El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE) o proceso

de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático que brinda cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose
en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo
con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una
forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría
deductiva en sí misma.

Es un método flexible adaptable y aplicable en todas las situaciones en el proceso

de pérdida de la salud o en el mantenimiento de la misma. Proporciona un
enfoque intencional e incluye la identificación de signos y síntomas para integrar
su valoración, el diagnóstico de problemas y necesidades, la planificación y la
administración de los cuidados, así como la evaluación de los resultados.

Los siguientes son los pasos o fases del proceso enfermero:

1) Valoración de las necesidades del paciente.

Recogida de datos, valoración, organización y registro de dichos datos.

2) Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.

Puede ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia

(diagnóstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de
colaboración, ya que éstos se derivan de un análisis de datos desde la perspectiva
de un modelo médico.

3) Planificación del cuidado del paciente.

Fijación de objetivos y prioridades

3
4) Ejecución del cuidado.

Intervención y actividades.

5) Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para

procesos futuros.

3.2 Teoría de Virginia Henderson

Virginia Henderson planteo que la enfermera no solo debe valorar las necesidades
del paciente, sino también las condiciones y los estados patológicos que lo alteran,
puede modificar el entorno en los casos en que se requiera y debe identificar al
paciente y familia como una unidad.

La teoría trata sobre la definición de la enfermería clínica, en el cual se ve

reflejado el paradigma de integración. Es un modelo considerado de tendencia
humanista y de tendencia de suplencia o ayuda, es un modelo ampliamente
difundido por su característica de generalidad, sencillez y claridad. El modelo
de Henderson abarca los términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno desde una
perspectiva holística. Para ella: Es la calidad de salud más que la propia vida, es
ese margen de vigor físico y mental lo que permite a una persona trabajar con su
máxima efectividad y alcanzar un nivel potencial más alto de satisfacción en la
vida. Es la independencia de la persona en la satisfacción de las 14 necesidades
fundamentales:

(1) Respirar normalmente:

Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel

suficiente y con una buena oxigenación.

(2) Beber y comer adecuadamente:

Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente,

tener hambre, y entonces, poder absorber suficientes nutrientes como para
capitalizar la energía necesaria para desarrollar la propia actividad.

4
(3) Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas:

Capacidad de la persona para en forma autónoma eliminar orina y materia,

asegurando su higiene íntima. Igualmente, saber eliminar otros desechos del
funcionamiento del organismo, manteniendo la higiene corporal.

(4) Moverse y mantener una buena postura:

Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios

mecánicos, y asimismo, de arreglar su domicilio aunque fuere en forma mínima y a
efectos que el mismo mejor se adecue a sus necesidades y a su confort.
Igualmente, conocer los límites del propio cuerpo.

(5) Dormir y descansar:

Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada,

más repuesta, y con renovada iniciativa. Igualmente, saber gestionar la propia
fatiga y el propio potencial de energía y dinamismo.

(6) Vestirse y desvestirse:

Capacidad de la persona para vestirse y desvestirse, así como para elegir y

comprar su vestimenta. Igualmente, capacidad e interés para construir su propia
identidad física y mental a través de la vestimenta y de las modas.

(7) Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2 °C), eventualmente

actuando sobre el medio ambiente y/o sobre la propia vestimenta:

Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del

ambiente, y a apreciar los propios límites en este sentido. Capacidad para abrir y
cerrar ventanas según mejor convenga, y/o actuar respecto del entorno de manera
conveniente.

(8) Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos:

Capacidad de la persona para lavarse por sí mismo y mantener su higiene

personal, así como a servirse de productos y de utensilios para mejor mantener

5
piel, cabellos, uñas, dientes, encías, orejas, etc, y así sentir bienestar y mayor
conformidad consigo mismo.

(9) Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros:

Capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental de sí

mismo y de terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.

(10) Comunicarse con los semejantes:

Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a

las palabras, y/o a un código. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a
un grupo social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia
sexualidad.

(11) Reaccionar según las propias creencias y valores:

Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios,

valores, y creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar y
elucubrar el sentido que le desea dar a la propia vida y a su paso por la sociedad.

(12) Ocuparse para sentirse realizado:

Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa

y/o de interés social, así reforzando su autoestima y su sentimiento de alegría y
autorrealización personal. Igualmente, cumplir algún tipo de rol en una
organización social, y darse a ello con interés, dedicación, y empeño.

(13) Recrearse y entretenerse:

Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente,

interés de la persona para invertir tiempo y energía en una actividad alejada de
sus problemáticas personales (por ejemplo un juego, un audiovisual, etc),
obteniendo con ello algún tipo de satisfacción personal.

(14) Aprender en sus variadas formas:

6
Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún
evento, y capacidad para evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un
cambio, y tener resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor
emocional y a situaciones adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de
saber o de conocimiento. Aprender, descubrir, y satisfacer curiosidades, forma
parte del desarrollo normal y de una u otra forma contribuye a la propia salud física
y mental.

Henderson también definió el Cuidado, mencionando que está dirigido a suplir los
déficit de autonomía del sujeto para poder actuar de modo independiente en la
satisfacción de las necesidades fundamentales. Y entorno como factores externos
que tienen un efecto positivo o negativo de la persona. El entorno es de naturaleza
dinámica. Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.

Por ultimo definió el concepto de persona como un ser constituido por los
componentes biológicos psicológicos sociales y espirituales que tratan de
mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisible y por lo tanto la
persona se dice que es un ser integral.

3.3. Modelo evaluación de Marjory Gordon

Marjory Gordon define los patrones como una configuración de comportamientos

más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad
de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a
lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia
de la edad, el nivel de cuidados o la patología. De la valoración de los patrones
funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona
(físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita
a su vez el análisis de los mismos. La valoración se realiza mediante la recogida
de datos subjetivos, objetivos, la revisión de la historia clínica o informes de otros
profesionales. Se deben evitar las connotaciones morales (bueno- malo), hacer
presunciones, interpretar subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un

7
resultado de patrón. Los 11 patrones son una división artificial y estructurada del
funcionamiento humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la
interrelación que se da entre ellos es lógica, las personas somos un TODO sin
compartimentar, todo influye en todo (el entorno, la cultura, el nivel social, los
valores, las creencias....). Algunos patrones comparten información y ciertos datos
pueden estar presentes en más de un patrón, no siendo necesario registrarlos de
forma repetida. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente
manera:

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD

 Pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación

salud y bienestar.
 Estilos de vida, prácticas de promoción de salud y de prevención de
riesgos.
 Prescripciones médicas y de enfermería.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

 Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en

relación con sus necesidades metabólicas.

Incluye:

 Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios).

 Medidas antropométricas.
 Aspectos psicológicos de la alimentación.
 Patrón de alimentación del lactante.
 Lesiones cutáneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

 Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.

Incluye:

8
  Patrón de eliminación intestinal.
 Patrón de eliminación vesical.
 Patrón de eliminación a través de la piel.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO

 Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.

Incluye:

Actividades de la vida diaria.

 Cantidad y tipo de ejercicio y deporte.

 Actividades recreativas.
 Factores que interfieren en la realización de las actividades deseadas.

PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO

 Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.

Incluye:

 Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo.

 Ayudas para el sueño y el descanso.

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO

 Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.

Incluye:

 Situación de los sentidos sensoriales.

 Utilización de sistemas de compensación o prótesis.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

 Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.

Incluye:

9
  Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía.
 Imagen corporal y patrón emocional..
 Patrón de comunicación no verbal: postura y movimiento corporal, contacto
ocular.
 Patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES

 Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.

Incluye:

 Percepción de las responsabilidades de su rol.

 Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

 Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.

Incluye:

 Satisfacción con la sexualidad.

 Trastornos de la sexualidad.
 Problemas en etapa reproductiva de la mujer.
 Problemas en la menopausia.

PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRES

 Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los

procesos vitales, y su efectividad, manifestada en términos de tolerancia al
estrés.

Incluye:

 Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad.

 Manejo del estrés.

10
  Sistemas de soporte y ayuda.
 Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

 Describe el patrón de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas

que influyen en la adopción de decisiones.

Incluye:

 Cosas percibidas como importantes en la vida.

 La percepción de la calidad de vida.
 Conflicto con los valores o creencias importantes.
 Las expectativas relacionadas con la salud.

3.4. Embarazo

El embarazo o gravidez es el período que transcurre entre la implantación del

cigoto en el útero, hasta el momento del parto, en cuanto a los significativos
cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la
mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la
interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas
para preparar la lactancia. El término gestación hace referencia a los procesos
fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno. En
teoría, la gestación es del feto y el embarazo es de la mujer, aunque en la práctica
muchas personas utilizan ambos términos como sinónimos.

Detección:

El principio del embarazo es detectado con la presencia de la hormona

gonadotropina coriónica humana (hCG) que es producida por el embrión después
de la concepción y posteriormente por el plasma materno (la placenta), esta
hormona aparece en la sangre y en la orina de las mujeres embarazadas hasta 10
días después de la concepción y esta puede ser detectada por medio de análisis

11
de orina y de sangre. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la
mujer está o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo.

Calendario:

De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres

meses cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes
estados de desarrollo del feto.

Durante el primer trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del

embrión o feto). Esto tiene mayor incidencia en embarazos conseguidos mediante
fecundación in vitro, ya que el embrión implantado podría dejar de desarrollarse
por fallos en los cromosomas heredados de los gametos de sus progenitores.

Durante el segundo trimestre (a partir de las 14 semanas de gestacion) el

desarrollo del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado.

El tercer trimestre marca el principio de la viabilidad —aproximadamente después

de la semana 25— que quiere decir que el feto podría llegar a sobrevivir de ocurrir
un parto prematuro, parto normal o cesárea. Ya que a partir de este momento los
pulmones fetales se encuentran formados casi totalmente, solo les falta madurar.

Signos del embarazo:

Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del
período menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a
un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene
ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos más que, junto a
la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los
pezones, mareos, vómitos matutinos, somnolencia, alteración en la percepción de
olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes
notar a partir del segundo al tercer mes de la concepción.

Fatiga: caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas

mujeres sienten energía renovada, la mayoría confesarían sentir intensa fatiga.

12
Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Es un síntoma frecuente
en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada
producción de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres
humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnóticos.12 En las etapas
posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio
corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo.

Gustos: El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno
de los primeros signos. Es común el rechazo a ciertos alimentos, bebidas y olores
como el humo de los cigarrillos. A menudo se describe un sabor metálico en la
boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben
al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda
mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. No es conveniente satisfacer
antojos con alimentos de alto contenido calórico, cuyo poder nutritivo sea bajo.

Deseos frecuentes de orinar: A medida que se extiende el útero, oprime la vejiga.

Por tanto, ésta trata de expulsar pequeñas cantidades de orina, y muchas mujeres
sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepción;
quizás necesiten ir al cuarto de baño cada hora. Esto también se debe al efecto de
la progesterona, ya que es un potente relajante del músculo liso, (que es el
músculo del cual está formado la vejiga, el útero y otros órganos) lo cual sirve para
mantener al útero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o
dolor al orinar, no es necesario que consulte al médico. Hacia las 12 semanas, el
tamaño del útero aumentará, de modo que subirá y saldrá de la cavidad pelviana.
Esto reducirá la presión sobre la vejiga y la frecuencia de la micción por lo que la
vejiga se va hacia un lado.

Cambios en las mamas: Ocurre congestión y turgencia en los senos debido al

factor hormonal y la aparición del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de
la gestación por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se
vuelven más sensibles e hiperpigmentadas.

13
Manifestaciones cutáneas: Existe una hiperpigmentación de ciertas áreas de la
piel durante el embarazo. Aparecen también en algunas embarazadas estrías
abdominales y a nivel de las mamas. En otras mujeres se nota la aparición de
cloasmas a nivel de la piel de la cara.

4. Metodología

4.1 Tipo de trabajo:

Este estudio de investigación clínica y aplicación del PAE pertenece al tipo

descriptivo, puesto que describe la información que se obtiene al aplicar el
instrumento a una persona embarazada de 7 meses en su hogar.

4.2. UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL:

El estudio se realiza en el hogar de la persona a la cual se aplicó el Proceso

enfermero, ubicado en la comunidad de Nicolás Blanco, Municipio de la Antigua,
Ver.

4.3. Técnicas:

La técnica utilizada para la realización de este proceso enfermero fue primera

mente una entrevista cara a cara usando un cuestionario de estudio de la
embarazada con los patrones de Marjory Gordon. Continuando con la toma de
todos sus signos vitales de la paciente y posteriormente se elabora el
razonamiento diagnóstico para ordenar la situación actual de la señora y los
principales problemas que se detectan, Se elaboran planes de cuidado, poniendo
los datos de: diagnóstico de enfermería, problema encontrado, justificación y
acciones de enfermería. Por último se valora la respuesta de la persona al
tratamiento de enfermería recibido.

14
4.4. INSTRUMENTO:

El instrumento para el desarrollo de este estudio fue la guía de valoración de los

11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon, cuyo origen es el libro de
Fundamentos de Enfermería de Bertha Alicia.

4.5.- RECURSOS DE APOYO

Materiales: hojas, lápices, plumas, guía de valoración de Gordon, estetoscopio,

Baumanómetro, Glucómetro, Termómetro, Reloj

Recursos humanos: 1 alumno de la Licenciatura de Enfermería del CEAC y 1

embarazada.

5. PAE aplicado a embarazada

5.1. Historia clínica de enfermería:

M.P.G. Femenino de 31 años de edad, embarazada de 7 meses, con un nivel de

escolaridad de secundaria, se dedica al hogar y su estado civil es unión libre en el
cual hay un hijo de por medio y otro más en camino, refiere ser de religión:
católica, ingresos económicos 700 semanales (lo cual es insuficiente para el
sustento adecuado de la familia, lo cual con cheba a sus actuales problemas
económicos), lugar de nacimiento ciudad Cardel y su actual domicilio: el pueblo de
San Pancho. Presenta signos vitales normales: T: 36° P: 82x´ T/A: 120/80 R: 20x´.
Peso: 80 kg. TALLA: 1.62 cm.

Forma parre de una familia extendida compuesta por su pareja, hijo, hermana y su
sobrina sin ningún tipo de riesgo en su ambiente ni ningún malos hábitos. Vivienda
en buenas condiciones construida de material y cuenta con los servicios básicos
como los son agua, luz, saneamiento y transporte público.

No consume café, tabaco, alcohol y drogas y asiste al hospital por consulta de

rutina.

15
 5.2. Razonamiento Diagnostico

Datos significativos Análisis y agrupación de datos Identificación DX Asignación DX: Factores

 Femenino de 31años
 Embarazo de 28 sem. Deterioro de la movilidad fisca R/C –
 Peso: 69 Alteración del metabolismo celular,
 Talla: 1.60  Disnea M/P- Dificultad para girarse- Disnea
Problema de Diagnostico
 Limitación de movi-  Limitación de movi- de esfuerzo- Cambios en la marcha.
Miento. actividad/eje enfermero
miento.
 Disnea. rcicio
 Cansancio. Dominio 4, Clase 2, Patrón 4(actividad y
 Ojeras. ejercicio), Código (00085)
 Dificultad para conci-
liar el sueño.
 Nulas relaciones sexu.
ales.
 Miedo. Insomnio- R/C- Cambios
 Inquietud  Dificultad para hormonales relacionados con el
 Preocupación. conciliar el sueño Problemas Diagnostico sexo- M/P –Expresa dificultad para
 Cansancio de sueño y enfermero conciliar el sueño-Expresa
 Ojeras reposo insatisfacción con el sueño
(habitual) - Expresa falta de energía.

Dominio 4, Clase 1, Patrón 5(Sueño y

Reposo) Código (00095)

16
 Disfunción sexual- R/C –Alteración
de la función corporal (p. ej.,
embarazo) –Alteración de la
estructura corporal (p. ej.,
embarazo) –Falta de intimidad -
Problema de
 Nulas relaciones M/P –Cambio de interés es en los
función sexual Diagnostico
sexuales. demás.
enfermero

Dominio 8, Clase 2, Patrón

6(Sexualidad y Reproducción), Código
(00059).

Ansiedad- R/C –Amenaza para: la

Problemas de situación económica-M/P- Inquietud-
 Inquietud
respuesta de Temor- Preocupación.
 Preocupación Diagnostico
afrontamiento enfermero

Dominio 9, Clase 2, patrón

7(Autopercepción y autoconcepto),
Código (00146).

17
 5.3. Planes de cuidado

1. Planes de cuidado

(00085) Deterioro de la movilidad fisca R/C –Alteración del metabolismo celular, M/P- Dificultad para girarse- Disnea de esfuerzo-
Cambios en la marcha.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivo Planeación Ejecución Fundamentación

 El aumento de la
Lograr que la persona
 Instruir al  Poner en práctica los ejercicios ventilación alveolar para
aprenda a realizar
paciente para de respiración (inhalar y exhalar) mantener un intercambio de
ejercicios respiratorios
que lleve a para un mejor intercambio gases adecuado.
controlados para asegurar
cabo técnicas gaseoso. La restitución del  diafragma a
un buen intercambio de
de respiración. su función normal como principal
gases y así eliminar la
músculo respiratorio.
acidosis que provoca dolor
El restablecimiento de la
muscular.
respiración bien coordinada y
eficiente para disminuir el
esfuerzo respiratorio.

18
 2. Planes de cuidado

(00095) Insomnio- R/C- Cambios hormonales relacionados con el sexo- M/P –Expresa dificultad para conciliar el sueño-Expresa
insatisfacción con el sueño (habitual) - Expresa falta de energía.
Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase1: Sueño/Reposo.
Definición: Trastornos de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Objetivo Planeación Ejecución Fundamentación

 Esta posición aumenta la
Lograr que la persona
 Sugerir una cantidad de sangre y
llegue a conciliar el sueño  Poner en práctica la nueva
nueva posición
nutrientes que llegan a la
de forma natural, para así para dormir. posición (posición lateral,
placenta y al bebé.
poder tener un descanso preferentemente sobre el
satisfactorio. lado izquierdo) para dormir.

 Se trata de acciones
 Beberse un vaso de leche
 Instruir al sencillas que pueden resultar
paciente a caliente, evitarse las siestas
de gran ayuda para relajarse
establecer un en el transcurso del día
ritual para antes de irse a la cama.
relajarse antes
de irse a la
cama así poder
conciliar el
sueño.

19
 3. Planes de cuidado

(00059). Disfunción sexual- R/C –Alteración de la función corporal (p. ej., embarazo) –Alteración de la estructura corporal (p. ej.,
embarazo) –Falta de intimidad - M/P –Cambio de interés es en los demás.
Dominio 8: Sexualidad Clase 2: Función sexual.
Definición: Trastornos de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Objetivo Planeación Ejecución Fundamentación

 Fortalecer ese vínculo
Lograr que la persona afectivo, las relaciones
 Sugerir a la  Explicar a la paciente de
llegue a comprender todos sexuales sean más
paciente que todos los posibles
los beneficios que trae placenteras y los orgasmos
continúe con beneficios de tener
consigo el tener relaciones más intensos, favorecer un
su vida sexual relaciones sexuales durante
sexuales durante el mejor descanso, mejora el
a pesar de su el embarazo.
embarazo. estado de ánimo.
embarazo.

20
 4. Planes de cuidado

(00146). Ansiedad- R/C –Amenaza para: la situación económica-M/P- Inquietud- Temor- Preocupación.
Dominio9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase2: Respuestas de afrontamiento.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con
frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

Objetivo Planeación Ejecución Fundamentación

 La utilización de un
Lograr que la paciente
Sugerir a la  Animar al paciente a proceso de ayuda
supere su ansiedad y
paciente que desarrollar y fortalecer interactiva centrado en las
estrés que trajo consigo
podría sus relaciones familiares. necesidades, problemas o
este nuevo embarazo
apoyarse en sentimientos del paciente
debido a su situación
su familia. y sus seres queridos para
económica
fomentar o apoyar la
capacidad de resolver
problemas.

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 6. Conclusiones

Al utilizar esta forma de trabajo la cual es el proceso enfermero, la historia clínica y

los planes de cuidado se demuestra lo efectivos que son al aplicarlos a un
paciente sin importar su estado o condición física ya que así se logra brindar de
una mejor forma los tratamientos y cuidados a los pacientes, y específicamente en
este caso durante el proceso del embarazo.

Esto permitirá que el enfermero pueda relacionarse de una mejor forma con la
paciente embarazada y pueda formarse un vínculo con el cual habrá mayor
comunicación y confianza entre ambas partes. En base a eso se le podrá
proporcionar más información a la paciente sobre su estado de salud y el de su
hijo para que así ella pueda encargarse y brindarle todos los cuidados necesarios
a su bebe.

Para que se pudiera llevar a cabo este trabajo de enfermería fue necesario de la
participación de una embarazada la cual fue difícil de encontrar pero al final fue
posible, aunque esta no fue del todo cooperativa en el momento de la realización
de este trabajo los objetivos marcados al inicio fueron alcanzados. Principalmente
el objetivo número 4 el cual es que la persona se llegue a sentir mejor que al
inicio de la realización de este proceso.

Este tipo de trabajos clínicos son enriquecedores para los alumnos enfermería
porque así se aprende cada vez más de las mujeres embarazadas y se conoce un
poco más sobre todas la complicaciones por las que pueden pasar y nos
demuestra que todo el proceso de embarazo no es fácil. Sin embargo para el (a)
alumno (a) que no está acostumbrado a leer y a formular sus propias hipótesis
sobre el cuidado que va a proporcionar o está dando, implica un grado de
dificultad bastante grande.

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 7. Propuestas

Para las escuelas de enfermería actuales es muy necesario que se fortalezca las
enseñanzas del Proceso Enfermero en todas y cada una de sus partes ya que así
el nivel de enfermería al menos en el estado de Veracruz aumentaría en ,la
atención a los pacientes.

También es claro que los enfermeros ya titulados y con experiencia en el campo

laboral deben también de poner en práctica el proceso enfermero para que así
allá un mayor perfeccionamiento de la profesión dejando atrás las bases
empíricas, ahora siendo nuestras bases las científicas.

8. Referencia bibliográfica.

NANDA. Nursing Diagnosis: Definitions & classification 2007-2008.Madrid.

España. Elsevier.2008.p.10

NIC. (Nursing Interventions Classification) 2007-2008.Madrid. España.

Elsevier.2008.P 13,21,25

NOC. Nursing (Nursing Outcomes Classification) 2007-2008.Madrid. España.

Elsevier.2008.p. 53,41,22,33,53.

8.1. DIRECCIONES ELECTRÓNICAS

http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com/2012/06/virginia-henderson.html

http://seapaonline.org/UserFiles/File/Ayuda%20en%20consulta/MANUAL
%20VALORACION%20NOV%202010.pdf

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9. Anexos.

9.1. Fotografías

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25