PROCESO ATENCION DE ENFERMERA

HOSPITAL GENERAL SAN FERNANDO

Agosto 2013

GLOSARIO
1

Justificacin..3
Objetivos4
Misin.5
Visin.6
Introduccin..7
Temtica8
Enfermera.8
Proceso Enfermero10
Etapa de Valoracin..12
Etapa de Diagnostico20
Diagnsticos Enfermeros.22
Problemas Interdependientes..23
Etapa de Planeacin.26
Etapa de Ejecucin28
Etapa de Evaluacin.30
Examen31
Respuestas.38
Crditos...41
Bibliografa..42

JUSTIFICACION

La enfermera es una profesin cientfica y humanista, que tiene como rol asumir el
cuidado de las personas, asegurando la continuidad de estos aplicando El Proceso
Atencin de Enfermera ya que es un medio accesible para la enfermera (o) en el cual se
realiza el plan de atencin; para que en todo momento y lugar orienten y guen la
conducta, las acciones y la dinmica en enfermera, valorando las necesidades bsicas
del paciente-cliente que en momentos dados estn alterados y as solucionar sus
dificultades a cubrir.
Las enfermeras hoy en da participan en la adopcin de polticas y en la toma de
decisiones, asumen la responsabilidad de manejar el servicio de enfermera y las
actividades relacionadas con ello, y trabajan de manera conjunta con profesionales de
otras disciplinas de la salud para asegurar que se proporcione una atencin de calidad.

OBJETIVO

Fortalecer los conceptos fisiolgicos y psicosociales en relacin al proceso de

enfermera y la intervencin eficaz, incorporando los elementos metodolgicos y que se
realice de manera sistematizada, oportuna, eficiente, confiable, precisa, legible y pulcra,
para que se constituyan en base firme.
Que se apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad,
continuidad y calidad de la atencin, propiciando un cambio de cultura en lo profesional,
para que la atencin de la salud, mejore la calidad de los registros, a travs de acciones
de capacitacin y supervisin con enfoque educativo que permita desarrollar el anlisis
crtico e incrementar los conocimientos, habilidades y destrezas que faciliten atender de
manera integral al individuo familia y comunidad.

MISION

Garantizar el acceso al profesional de enfermera en formacin, en nfasis en su

integracin al proceso enfermero y lograr que el personal se desenvuelva intelectualmente
en un ambiente de constante educacin, cientfica continua con sentido humanista que le
permita la comprensin de las necesidades fsicas, sociales, psquicas y mentales de los
pacientes

VISION
Garantizar las oportunidades formativas para la atencin del cuidado de enfermera
especializado que se otorga a los usuarios con patologas agregadas, logrando que la
enfermera se desenvuelva en una atmosfera de educacin continua e intelectual e
inyectar una corriente de aire puro y saludable y dirigirlos hacia el sentido humanista para
encontrar las verdades fundamentales de la comprensin de las necesidades fsicas,
sociales, psquicas y morales de nuestros pacientes.

INTRODUCCION
La profesin de enfermera desde su formacin, est dirigida al bienestar social y ha
heredado una filosofa de responsabilidad y compromiso a las nuevas generaciones de
profesionales de enfermera para el cuidado de la vida humana, con la capacidad de
realizar un diagnstico propio de su profesin ya que est destinada a ejercer la
6

investigacin en su campo y a iniciar activamente su accin propia ante determinados

eventos, y as mismo resolver un problema grave del paciente en las dimensiones fsica,
mental, emocional, social y espiritualmente, por lo que se requiere aplicar un mtodo
sistemtico que permita valorar, diagnosticar, ejecutar y evaluar sus intervenciones en los
usuarios con el fin de conservar, recuperar y mejorar la salud. Para lo cual, dichos
profesionales requieren de fundamentos cientficos propios, cristalizados en el Proceso de
Enfermera, que gua en forma planeada, sistematizada y organizada sus acciones.

Empleando lneas de accin para lograr los objetivos que se persiguen:

A) Fortaleciendo los programas de capacitacin.
B) Creando un compromiso con la calidad, buscando demostrar con acciones una
institucin renovada en su nimo y disposicin de servicio.
C) Fortalecimiento de la Calidad de la Atencin de Enfermera, cuyo objetivo es lograr que
la atencin a los usuarios se otorgue con oportunidad, de manera integral, con la ms alta
calificacin tcnica y con la mayor sensibilidad humana; en suma que la calidad se
convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermera en la
institucin, todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de
salud de la poblacin.

TEMA

La enfermera es el cuidado de la salud del ser humano, se dedica

bsicamente al diagnstico y tratamiento de los problemas de salud reales o
potenciales. El singular enfoque enfermero se centra en el estudio de la respuesta
del individuo o del grupo a un problema de salud real o potencial, y, desde otra
perspectiva, como complemento o suplencia de la necesidad de todo ser humano
de cuidarse a s mismo desde los puntos de vista biopsicosocial y holstico. El
pensamiento crtico enfermero tiene como base la fundamentacin de preguntas y
retos ante una situacin compleja y el cmo actuar ante dicha situacin.
Es el sistema de la prctica de enfermera, en el sentido de que proporciona el
mecanismo por el que el trabajador de enfermera utiliza sus opiniones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los
problemas reales o potenciales de la salud.

LA ENFERMERIA COMO PROFESION

Actividad especializada dentro de una sociedad tras el aprendizaje. Tambin

considerada como una capacidad adquirida para brindar un bien dando como
resultado calidad y excelencia.

LA ENFERMERIA COMO CIENCIA

Se considera como un conjunto de conocimiento obtenido mediante la
observacin y razonamiento sistemticamente estructurado, la ciencia y la
investigacin estn ampliamente ligados por lo que es necesario un mtodo
sistemtico.
La aplicacin del proceso enfermero en nuestro medio es un verdadero reto por
el sin nmero de factores que caracterizan la formacin y prctica de la enfermera
mexicana y que la ubican en una situacin de desventaja en relacin con la de
otros pases; sin embargo esto no debe constituir un obstculo para que toda
enfermera (o) que busca el logro de identidad profesional y brindar una atencin

de calidad empiece a trabajar con esta metodologa que requiere del ejercicio de
habilidades del pensamiento.
Con la aplicacin del proceso se delimita el campo de accin especfico de la
enfermera y con ello se demuestra que la enfermera (o) profesional realiza
numerosas acciones que van ms all del cumplimiento de una prescripcin
mdica, ya que el proceso enfermero complementa lo que hacen los profesionales
de otras disciplinas al centrarse en la respuesta humana.

Las enfermeras (os) al aplicar el proceso podrn experimentar satisfaccin al

ser valoradas (os) por los integrantes del equipo sanitario dadas sus diversas
competencias profesionales; adems de favorecer en ellas (os) el desarrollo del
pensamiento crtico; es decir un pensamiento analtico, deliberado, cuidadoso y
dirigido a lo largo de un objetivo ya que emplea principios y el mtodo cientfico
para emitir juicios basados en evidencias.
Por otra parte el proceso compromete al individuo, familia y comunidad para
tomar parte activa en las decisiones y cuidados que permitan mantener o
recuperar la salud.
El proceso enfermero ha evolucionado hacia un proceso de cinco fases
compatibles con la naturaleza evolutiva de la profesin HALL en 1915 lo
describi como un proceso distinto. Johnson 1959. Orlando 1961 y Wedenbach
1963 desarrollaron un proceso de tres fases diferentes, que contena elementos
rudimentarios del proceso de cinco fases actual. En 1967 Yura y Walsh fueron los
autores del primer texto en el que se describa un proceso de cuatro fases,
valoracin, planeacin, ejecucin evaluacin. A mediados de la dcada de los
aos 70, Blach 1974, Roy 1975, Mundinger y Jauron 1975 y Aspinall 1976
aadieron la fase diagnostica, dando lugar al proceso de cinco fases.
Para la Asociacin Americana de Enfermera (A.N.A.) el proceso es
considerado como estndar para la prctica de esta profesin; su importancia ha
exigido cambios sustanciales en sus etapas, favoreciendo el desarrollo de la
enfermera como disciplina cientfica e incrementando la calidad en la atencin al
individuo, familia y comunidad.
As en muchos pases, la aplicacin del proceso es un requisito para el ejercicio
de la enfermera profesional; en el nuestro cada da adquiere mayor relevancia en
la formacin de enfermeras (os) y en su aplicacin durante la prctica, sin
embargo todava nos falta camino por recorrer en este terreno el cual resulta
desconocido para muchas compaeras(os) aun en nuestros das.

PROCESO ENFERMERO
Es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados
en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado
por un profesional de enfermera.
Es organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est
clasificado como una teora deductiva en s misma.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un
todo; en forma holstica, el paciente es un individuo nico, que necesita
atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su
enfermedad.
En el proceso de enfermera se aplica el mtodo cientfico en la prctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales.
Las caractersticas del proceso enfermero son las siguientes:

Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar

las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores
de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el
desempeo del usuario y de la propia enfermera (o).
Es dinmico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la prctica
de enfermera y adaptarse a cualquier teora y modelo de enfermera.
Es interactivo porque requiere de la interrelacin humano humano con el
(los) usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes.
El pensamiento crtico es deliberado, cuidadoso y dirigido a metas, en otras
palabras, es un proceso mental que implica el examen y el anlisis racional de
toda la informacin e ideas disponibles as como la formulacin de conclusiones y
decisiones (Brunner 1998)el pensamiento crtico se relaciona con el proceso
porque es una parte esencial en el mtodo de solucin de problemas y de la toma
10

de decisiones y por consiguiente es una habilidad (Kozzier 1998)indispensable

para aplicar cada una de las etas del proceso enfermero.
Los conocimientos, la experiencia prctica, el empleo del mtodo cientfico, la
aplicacin del proceso enfermero y la toma de decisiones clnicas, son
componentes indispensables del pensamiento crtico y entre las caractersticas
que distinguen a un pensador crtico sealadas por (Alfaro 1999) estn:

Actitud inquisitiva en la que formula las preguntas y solicita aclaraciones.

Aplica conocimientos y experiencias previas, (transferencia)
Valora una situacin desde varias perspectivas.
Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
Prioriza.
Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es necesario.
Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
Es creativo y flexible.
Emplea la lgica al; validar, distinguir hechos de falacias, hacer inferencias
y cuando apoya sus opiniones en evidencias.

Durante el pensamiento crtico se deben formular y contestar las siguientes

preguntas:
Cul es el o los problemas?
Qu origen tiene el o los problemas?
existen factores de riesgo para que se presenten otros problemas?
la informacin obtenida es suficiente y ha sido valida?
la informacin se someti a un anlisis?
las conclusiones sobre el estado de salud estn apoyadas en evidencias
clnicas?
la solucin del problema se encuentra en manos de la enfermera (o)?
los conocimientos y experiencias son suficientes para predecir, prevenir y
tratar?
las acciones de enfermera son las adecuadas y suficientes?

El pensamiento crtico es una actividad mental que debe estar presente

siempre y debe aplicarse en todos los mbitos del ejercicio profesional de
enfermera.
El proceso enfermero consta de cinco etapas las cuales se encuentran
estrechamente relacionadas de tal forma que al cumplimiento de una de ellas
conduce al siguiente orden:

11

1.
2.
3.
4.
5.

Valoracin
Diagnostico
Planeacin
Ejecucin
Evaluacin

ETAPA DE VALORACION
Es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado
de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoracin se renen todas las
piezas necesarias del rompecabezas (Alfaro 1999) correspondientes a respuestas
humanas y fisiopatolgicas con lo que se logra el conocimiento integral de la
persona o grupo.
La valoracin que realiza la enfermera del usuario tiene que ser total e
integradora por lo que debe seguir un enfoque holstico; es decir un modelo
enfermero para la identificacin de respuestas humanas y la integracin de
elementos de un modelo medico para la identificacin de respuestas
fisiopatolgicas.
La valoracin por un modelo enfermero, puede derivarse de la aplicacin de
cualquier teora de enfermera, de tal forma que se pueda valorar al usuario
siguiendo las catorce necesidades de Henderson, los cuatro principios de
conservacin de Levine, los subsistemas de Johnson , los requisitos de auto
cuidado de Orem, o bien optar por valorar siguiendo las necesidades humanas.
As mismo la valoracin por un modelo medico, puede utilizar la exploracin de
cabeza a pies o por sistemas corporales.
Los patrones funcionales de salud permiten recolectar informacin sobre
respuestas humanas y fisiopatolgicas ya que son consideradas como modelo
enfermero para valorar y organizar informacin y como mtodo para abordar el
examen fsico del usuario en reas funcionales concretas, adems de incluir
diversas teoras de enfermera para la etapa de valoracin los patrones
funcionales de salud de Mary Gordon.
Mary Gordon en 1987 elaboro un mtodo que permite a la enfermera (o), la
identificacin de patrones mediante la recoleccin de datos en forma sistemtica y
continua; este mtodo est dividido en once patrones funcionales de salud que a
su vez se encuentran agrupados en fsicos y emocionales. La palabra patrn para

12

Gordon significauna secuencia de comportamientos se recolectan datos de

comportamientos que funcionan bien y que funcionan mal.

Patrones fsicos
I.
Patrn de percepcin / mantenimiento de la salud.
II.
Patrn nutricional metablico.
III.
Patrn de eliminacin.
IV.
Patrn de actividad / ejercicio.
V.
Patrn reposo / sueo.
VI.
Patrn cognitivo / perceptual.
Patrones emocionales
VII.
Patrn autoimagen / auto concepto.
VIII.
Patrn del rol / relaciones.
IX.
Patrn de sexualidad / reproduccin.
X.
Patrn de afrontamiento / tolerancia al estrs.
XI.
Patrn de valores / creencias.
A continuacin se desarrolla la descripcin de los 11 patrones funcionales y lo
que valora cada uno de ellos:
I.- Patrn de percepcin / mantenimiento de la salud: Valora la percepcin del
usuario en relacin con su estado de salud, las caractersticas del entorno y las
conductas para el cuidado de la salud.
Ejemplo:
Factores de riesgo en el medio ambiente social, familiar y laboral.
Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritos.
Asistencia peridica o control mdico.
Hbitos higinicos.
Toxicomana (tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin).
Convivencia con animales domsticos.

II.- Patrn nutricional / metablico: Valora los hbitos, las costumbres alimenticias
y la ingesta de lquidos; ayuda a identificar necesidades y problemas metablicos.
Tambin explora la capacidad general para la curacin.
Ejemplo:
Peso corporal y talla.
Integridad de la piel.
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Ingesta de lquidos diarios.

Caractersticas de la alimentacin.
Capacidad para la lactancia.
Temperatura corporal.

III.- Patrn de eliminacin: Valora la capacidad del individuo para eliminar los
desechos del organismo (intestinal, urinario y cutneo): al igual que los hbitos y
costumbres para la eliminacin.
Ejemplo:
Frecuencia de eliminacin intestinal y urinaria.
Caractersticas de las evacuaciones y de la orina.
Presencia de vas alternativas de eliminacin (ostomia, sondas, etc).
Dificultades para la eliminacin intestinal y urinaria.
Caractersticas de la sudoracin.
IV.- Patrn actividad / ejercicio: Valora la capacidad del organismo para la actividad
fsica y la satisfaccin de necesidades, determinando funcionamiento cardiaco,
respiratorio y locomotor.
Ejemplo:
Frecuencia respiratoria cardiaca y tensin arterial.
Caractersticas de la respiracin y el pulso.
Actividades de recreacin.
Movilidad fsica del usuario.
Coloracin de la piel y llenado capilar.
Prctica de deportes.
V.- Patrn reposo / sueo: Valora los aspectos de relajacin, descanso y sueo del
usuario en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite identificar
alteraciones y posibles consecuencias en las actividades de la vida diaria y en la
salud.
Ejemplo:
Horas de sueo al da.
Medidas para conciliar el sueo.
Periodos de descanso al da.
Presencia de alteraciones durante el sueo.
Cambios de la conducta originados por el sueo.
VI.- Patrn cognitivo / perceptual: Valora las capacidades sensoriales, las
experiencias de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a este; as
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como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y

capacidad para la toma de decisiones.
Ejemplo:
Estado de conciencia.
Orientacin (persona, tiempo y espacio).
Presencia de dolor (localizaciones y caractersticas).
Alteraciones en la visin y audicin.
Interpretacin de la informacin.
Trastornos en el equilibrio.
VII.- Patrn autoimagen / auto concepto: Valora la percepcin que de s mismo
tiene el individuo segn cuatro variables: imagen corporal, estimacin propia,
cumplimiento del cometido e identidad personal.
Ejemplo:
Estado de nimo.
Percepcin de su aspecto fsico.
Problemas econmicos y familiares.
Sentimientos de temor e impotencia.
Problemas para distinguir el yo.
Desinters por su persona.
Insatisfaccin por el cumplimiento del rol.
VIII.- Patrn rol / relaciones: Valora las relaciones interpersonales, el rol familiar,
laboral, social, etc., los sistemas de apoyo, la capacidad para la comunicacin y
el cumplimiento con el cometido.
Ejemplo:
Caractersticas del habla.
Roles asumidos y su cumplimiento.
Personas con las que convive diariamente.
Ambiente familiar.
Sentimientos de perdida (duelo)
Ambiente social y laboral.
IX.- Patrn de sexualidad /reproduccin: Valora la percepcin de la feminidad o
masculinidad, la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones
interpersonales satisfactorias; tambin se encarga de las funciones o estado
reproductivo.
Ejemplo:
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Menarqua y ciclo menstrual.

Gestaciones, partos y cesreas.
Conductas o actividades sexuales.
Alteraciones en la sexualidad.
Mtodos de planificacin familiar empleados.
Autoexploracin de glndulas mamarias.

X.- Patrn de afrontamiento / tolerancia al estrs: Valora las respuestas ante

situaciones de estrs y los mecanismos de adaptacin utilizados para hacerle
frente al problema de salud.
Ejemplo:
Respuesta personal entre una situacin de estrs.
Actividades realizadas para canalizar el estrs.
Presencias de conductas de auto percepcin.
Familia con capacidad para cuidar su salud.
Conductas individuales y familiares autodestructivas.
Negacin del problema.
XI.- Patrn de valores / creencias: Valora el sistema de creencias del individuo y
grupo, comprende conocimientos de ndole personal, valores, normas individuales
y sociales as como la fe y la esperanza.
Ejemplo:
Religin que profesa.
Actitud religiosa del usuario (fe y esperanza).
Prcticas religiosas habituales.
Creencias socioculturales para el cuidado de la salud.
Presencia de conflictos espirituales.
Los patrones funcionales incluyen la valoracin por sistemas corporales por lo
que constituyen un mtodo para efectuar el examen fsico de la siguiente forma:

Patrones
I
II

Sistemas corporales que

valora:

Percepcin /mantenimiento de la (*)

salud.
Nutricin / metablico.
Sistema neurolgico, tegumentario,
endocrino, digestivo e inmunolgico.
16

III

Eliminacin.

IV

Actividad / ejercicio.

Reposo / sueo.

VI
VII

Cognitivo / perceptual.
Autoimagen / autoconcepto.

VIII
IX

Rol / relaciones.
Sexualidad / reproduccin.

Afrontamiento / tolerancia
estrs.
Valores / creencias.

XI

Sistema
neurolgico,
digestivo,
urinario y tegumentario.
Sistema
neurolgico,
musculo
esqueltico,
respiratorio
y
cardiovascular.
Sistema neurolgico.
(**)
Sistema neurolgico.
Sistema neurolgico.
(**)
Sistema neurolgico
Sistema neurolgico, reproductor y
endocrino.
al (*)
Ninguno.

(*) Incluye en su valoracin aspectos de todos los sistemas corporales.

(**) Incluye adems la valoracin de otros sistemas corporales.
La valoracin como proceso continuo proporciona informacin valiosa del
usuario, permitindonos emitir juicios sobre el estado de salud a partir de la
identificacin de problemas reales y de riesgo, y de los recursos (capacidades)
existentes para conservar y recuperar la salud.
Los pasos que se deben realizar en la etapa de la valoracin son:
Recoleccin de la informacin.
Validacin de la informacin.
Registro de la informacin.
RECOLECCION DE LA INFORMACION:
Da inicio desde el primer encuentro con el usuario y continua en cada
encuentro subsiguiente hasta que la persona sea dada de alta, por lo que es
indispensable aprovechar cada momento en que se est con el usuario y su
familia para recolectar datos que nos permitan conocerlos.
Para obtener la informacin se utilizan:
17

1.- Fuentes directas primarias como

El usuario y su familia.
Los amigos.
Otros profesionales de la salud.
2.- Fuentes directas secundarias
Expediente clnico.
Bibliografas.
Durante la valoracin el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de datos,
subjetivos son aquellos que el usuario no refiere y que manifiesta una percepcin
de carcter individual, los datos objetivos que es la informacin que se puede
observar o medir a travs de los rganos de los sentidos, los datos histricos que
se refieren a hechos del pasado y se relacionan con la salud del usuario.
Toda la informacin se recolecta por medio de la entrevista y del examen fsico,
se complementan y clarifican mutuamente, en consecuencia se pueden realizar en
forma simultnea.
Toda entrevista por ms sencilla que sea debe tener una introduccin, para
saludar al usuario, proceder a presentarse y explicar la razn de la entrevista,
tambin debe poseer un ncleo caracterizado por el dialogo y seguir la estructura
de la gua de valoracin, es recomendable un orden para evitar omisiones, por
ltimo la entrevista debe presentar un cierre para informar al usuario un trmino,
agradecer la colaboracin y establecer objetivos comunes.
Entre los aspectos que se deben tener presentes para realizar una entrevista
estn los siguientes:
1. Seguir la gua de valoracin para llevar un orden y saber exactamente lo
que se va a preguntar al usuario (evitar improvisar).
2. Asegurar un entorno con las caractersticas de privacidad y tranquilidad.
3. Valorar el momento para realizar la entrevista, el usuario debe encontrarse
en condiciones fsicas y emocionales idneas para poder contestar a las
preguntas.
4. Ser amable cordial y respetuoso (evitar sobrenombres y diminutivos).
Ejemplo:
Se siente cansadito?
Abuelito
Madrecita
18

Gordito
5. Formular preguntas claras y sencillas, considerando el nivel educativo del
usuario (evitar trminos desconocidos).
Ejemplo:
Cul es su patrn de eliminacin intestinal? (pregunta poco clara).
preguntas abiertas o cerradas:
Ejemplo:
Cmo es la relacin con su esposo? (pregunta abierta).
Tiene buena relacin con su esposo? (pregunta cerrada).
6. Escuchar con atencin todo lo que dice el usuario (evitar escribir cuando el
este hablando).
7. Conseguir la informacin sin presionar al usuario (verbal o no verbal)
porque puede obtener informacin errnea o perderse de la misma.
8. Poner atencin en el lenguaje no verbal del usuario, este nos dice ms que
las palabras.
9. Dejar que el usuario exprese sus ideas para poder conocer su verdad.
10. Desarrolla la capacidad de empata (tratar de ver el mundo, como lo ve el
otro) con el fin de comprender mejor la actitud y conducta del usuario.
El examen fsico permite obtener una serie de datos para valorar el estado de
salud de un individuo, este debe ser complejo, sistemtico y preciso, con un
modelo de sistemas corporales o de cabeza a pies.
Para efectuar el examen fsico se requiere cuatro tcnicas principales:
Inspeccin: consiste en la valoracin utilizando los sentidos de la vista,
olfato y odo.
Palpacin: es el examen del cuerpo utilizando el sentido del tacto.
Percusin: dando golpecitos para producir sonidos o vibraciones.
Auscultacin: es el proceso de escuchar los sonidos producidos por el
cuerpo. Al igual que la percusin esta puede ser directa cuando nicamente
se emplea el sentido de la audicin e indirecta empleando un estetoscopio.
En la recoleccin de la informacin la enfermera (o) tambin tiene que
identificar los recursos del usuario, es decir las capacidades fsicas, psicolgicas y
personales que son determinantes para las etapas del diagnstico y la planeacin.
VALIDACION DE LA INFORMACION
19

Una vez obtenido un rico banco de datos, estos se deben validar o corroborar
con el familiar o acompaante, expediente clnico o fuentes que se consideren
necesarias, para obtener datos validos eficientes para la utilizacin en la
aplicacin de las siguientes etapas.
REGISTRO DE LA INFORMACION
El ltimo paso de la etapa de valoracin, consiste en informar y registrar los
datos que se obtuvieron durante la entrevista y el examen fsico.
Los objetivos que persigue el registro de la informacin son favorecer la
comunicacin entre los miembros del equipo de atencin sanitaria, facilitar la
presentacin de una asistencia de calidad y formar un registro legal permanente.
Con respecto al registro de los datos, saber cmo y que anotar es importante para
el paciente y protegerse a s misma (o) de posibles demandas por mala prctica
profesional.

ETAPA DE DIAGNOSTICO
Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoracin y constituye
una funcin intelectual compleja al requerir de diversos procesos mentales para
establecer un juicio clnico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad,
as como los recursos existentes.
Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:
1.- Razonamiento diagnostico
2.- formulacin de diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes.
3.- validacin
4.- Registro de los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes
El razonamiento diagnostico es la aplicacin del pensamiento crtico a la
solucin de problemas. La enfermera durante el razonamiento diagnostico realiza
diversas funciones intelectuales integra los conocimientos
adquiridos y
experiencias para finalmente concluir en un juicio clnico.
Algunos autores sugieren hacer una clasificacin de los datos para dividir la
informacin en clases concretas, este paso es indispensable siempre y cuando
durante la valoracin no se haya seguido un modelo enfermero para recolectar y
organizar la informacin.
20

Los pasos a seguir durante el razonamiento diagnostico son los siguientes:

Realizar un listado de todos los datos significativos: subjetivos, objetivos,
histricos y actuales, que aporto la valoracin incluyendo los recursos
(capacidades).
Analizar y agrupar los datos significativos (indicios) que se relacionaran y
realizar las deducciones correspondientes.
Comparar los datos significativos, subjetivos, objetivos, histricos y
actuales, con los factores relacionados/riesgo y con las caractersticas
definitorias de las categoras diagnosticas de la N.A.N.D.A.
Efectuar revaloracin si existen dudas y lagunas de informacin.
Determinar si la enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnstico
definitivo y ser el principal responsable.de la prediccin, prevencin, y
tratamiento del problema) cuando la respuesta es SI es un diagnostico
enfermero, y la respuesta es NO es un problema interdependiente
Proceder a dar el nombre correspondiente a las respuestas humanas)
diagnsticos enfermeros), y a las respuestas fisiopatolgicas
Problemas interdependientes.
Determinar los factores relacionados o de riesgo (etiologa del problema)
Durante el razonamiento diagnostico se puede cometer numerosos errores que
conducen a juicios clnicos falsos y deficientes, estos en su mayora obedecen a:
la recoleccin incorrecta o incompleta de datos, por falta de una metodologa
durante la valoracin, barreras en la comunicacin, o ocultacin de informacin
por parte del usuario, distracciones e interrupciones y carencia de habilidades para
la entrevista y examen fsico.
Tambin se debe a la interpretacin incorrecta de los datos a l hacer
deducciones prematuras con poco sustento en datos significativos y por involucrar
prejuicios personales. , as mismo la falta de conocimientos y de anlisis son
obstculos para una razonamiento diagnostico confiable., por consiguiente, es
recomendable la validacin de los datos y la bsqueda de sensorial.
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Es un juicio clnico sobre la respuesta humana, de una persona, familia o
comunidad a procesos vitales y a problemas de salud reales y de riesgo, en donde
la enfermera es la responsable de su prediccin prevencin y tratamiento en forma
interdependiente.
Los diagnsticos de enfermera son parte de un movimiento en enfermera para
estandarizar la terminologa que incluye descripciones estndar de diagnsticos,
21

intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminologa estandarizada

creen que ser de ayuda a la enfermera en tener ms rango cientfico y basado
en evidencias.
El propsito de esta fase es identificar los problemas de enfermera del
paciente. Los diagnsticos de enfermera estn siempre referidos a respuestas
humanas que originan dficits de auto cuidado en la persona y que son
responsabilidad de la enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que el que
la enfermera sea el profesional de referencia en un diagnstico de enfermera, no
quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la salud en el
proceso.
Existen 5 tipos de diagnsticos de enfermera: Reales, de riesgo, posibles, de
bienestar y de sndrome.
Los diagnsticos enfermeros estn dentro del mbito interdependiente de la
prctica profesional ya que se refiere a situaciones que la enfermera identifica,
valida y trata interdependientemente, siendo ella la responsable del logro del
resultado deseado. Por lo tanto, nicamente en los diagnsticos enfermeros
deben utilizarse las categoras diagnosticas de la N.A.N.D.A.

COMO SE CLASIFICAN LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

Se clasifican en reales, de riesgo y de salud.
El diagnostico enfermero real describe la respuesta actual de una persona,
una familia o una comunidad, y se apoya en la existencia de caractersticas
definitorias, datos objetivos y subjetivos adems de tener factores relacionados.
El diagnstico enfermero de riesgo (potencial); describe respuestas humanas
que pueden desarrollarse a un futuro prximo en una persona, familia o
comunidad vulnerables. No existen caractersticas definitorias (datos objetivos y
subjetivos),
Solo se apoya en los factores en los factores de riesgo (etiologa).
El diagnostico enfermero de salud es un diagnstico real que se formula
cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o
bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor.
Para redactar un diagnostico enfermero el primer paso es utilizar el nombre
correspondiente a la respuesta humana segn las categoras diagnosticas de la
N.A.N.D.A. previamente identificado por el personal de enfermera.
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En el caso del diagnstico enfermero real se aconseja un formato en tres

partes: problema ms factores relacionados y datos objetivos y subjetivos.
El problema es la respuesta humana, los factores relacionados son la causa del
problema (etiologa), cuyo origen puede obedecer a trastornos fisiolgicos,
psicolgicos, socioculturales, ambientales o espirituales.
Los datos objetivos y subjetivos (caractersticas definitorias / sintomatologa),
son las evidencias de que el problema existe.
El problema es uno de los factores relacionados se une con palabras
RELACIONADOS CON y estos se unen con las caractersticas definitorias
mediante las palabras MANIFESTADO POR.
Para estructurar un diagnostico enfermero de riesgo se emplean nicamente
dos partes: problema ms factores de riesgo, ya que no existen datos objetivos y
subjetivos (caractersticas definitorias).
Los factores de riesgo son aquellas que predisponen a un individuo, familia o
comunidad a un acontecimiento nocivo.
Del listado de categoras diagnosticas de la N. A N.D.A. solo algunos vienen ya
redactados como diagnsticos de riesgo, sin embargo todos los diagnsticos
incluidos en la taxonoma como reales, pueden formularse tambin como de
riesgo, aunque no estn explcitamente identificados como tales, basta para ello
con considerar los factores relacionado como factores de riesgo.
En cuanto a la formulacin de diagnsticos de salud estos nicamente llevan
un solo elemento que es el nombre correspondiente a la respuesta humana, a la
cual se le anteponen las palabras potencial del aumento de (. o potencial de la
mejora.
Al estructurar los diagnsticos enfermeros se debe de evitar lo siguiente:
1.- Formular diagnsticos enfermeros empleando terminologa mdica.
2.- identificar dos problemas al mismo tiempo
3.- redactar el diagnostico de manera que incrimine legalmente.
4. Usar debido a: en lugar de relacionado con: ya que la segunda frase identifica
solo una relacin entre la persona humana y los factores relacionados y no
necesariamente una causa efecto.

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5-redactar diagnsticos enfermeros con juicio de valor que surgen (los valores
personales y, normas de profesional de enfermera). Y no de datos objetivos y
subjetivos.
6.- cambiar el orden de los elementos del diagnstico enfermero.
7.- registrar dos enunciados
significado.

en el diagnostico enfermero que tengan igual

8.- escribir formulaciones diagnosticas sin considerar factores relacionados, que la

enfermera(o) pueda solucionar o modificar en forma independiente.
9.- emplear el diagnostico medico en la formulacin de un diagnostico enfermero.
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE O DE COLABORACION
Es un juicio clnico sobre la respuesta fisiopatolgica del organismo a
problemas de salud reales o de riesgo en donde la enfermera es responsable de
su prediccin, prevencin, y tratamiento en colaboracin con el equipo sanitario.
Los problemas interdependientes se relacionan con la patologa, con la
aplicacin del tratamiento prescrito por el mdico y con el control tanto de la
respuesta a este como la evolucin de la situacin patolgica, lo que los sita en
el mbito de la interdependencia con otro profesional, aunque nuestra atencin
siga centrada en el usuario.
La diferencia que existe entre un diagnostico de enfermera y un problema
interdependiente es que ambos son juicios clnicos, el diagnostico enfermero se
centra en las respuestas humanas, que en el campo de accin especifico de la
enfermera, en donde la enfermera tiene la autoridad para la prediccin,
prevencin, y tratamiento en forma independiente.
En cambio el problema interdependiente se centra en las respuestas
fisiopatolgicas, en donde el mdico es el principal responsable, la enfermera y el
resto de los integrantes del equipo sanitario colaboran en la prediccin, prevencin
y tratamiento.
La clasificacin de los problemas interdependientes son reales y de riesgo.
Cuando el problema se hace vidente a travs de sus signos y sntomas, se trata
de un problema interdependiente real, y si existen factores de riesgo pero a un no
hay manifestaciones clnicas, entonces se trata de un problema interdependiente
de riesgo.

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Hay que tener presente que los problemas interdependientes se refieren a

respuestas fisiopatolgicas y que deben redactarse con terminologa mdica.
ESTRUCTURA DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.
Los problemas interdependientes precisan del empleo de terminologa mdica
y de la participacin conjunta de los integrantes del equipo sanitario, razn por la
cual no debe emplearse la taxonoma diagnostica enfermera para renombrar
situaciones fisiopatolgicas, que ya tienen un nombre
En la redaccin de problemas interdependientes reales se necesita de
problema y sintomatologa, los problemas interdependientes de riesgo nicamente
requieren del problema y etiologa: as como palabras de riesgo de: al inicio de su
formulacin.
Para unir el problema a la etiologa se recomienda utilizar las palabras secundario
a: (s/a) y para integrar la sintomatologa a la formulacin se emplean las palabras
manifestado por: (m/p).
LA VALIDACION
Consiste en confirmar la precisin de los diagnsticos enfermeros y problemas
interdependientes para lo cual se recomienda plantearse las siguientes preguntas.
Durante la validacin, la enfermera (o) debe consultar al usuario para corroborar
que este es lo cierto, tambin es recomendable solicitar a asesora cuando no se
renan los conocimientos o experiencias suficientes.
REGISTRO DE LA INFORMACION.
Una vez validados los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes
pueden escribirse en la hoja de nota de enfermera y en los planes de cuidado
para iniciar con la etapa de planeacin. Las polticas y normas de cada institucin
para el cuidado de la salud generan una diversidad en los registros de enfermera:
sin embargo todos deben considerar un apartado para que la enfermera (o)
documenten sus juicios clnicos (diagnsticos enfermeros y problemas
interdependientes).

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ETAPA DE PLANEACION
Es la tercera etapa del proceso enfermero que inicia despus de haber
formulado los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes y que
consiste en la elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas
del cliente sano o para evitar, reducir o corregir la respuesta del cliente enfermo.
Los pasos para la planeacin:
1. Establecer prioridades.
2. Elaborar objetivos.
3. Determinar acciones de enfermera.
4. Establecer el plan de cuidados.
Para realizar la priorizacin se debe determinar los problemas que requieren
atencin inmediata, aquellos que pongan en peligro la vida del paciente, tambin
se considera la pirmide de necesidades de Abraham Maslow (fisiolgicas, de
seguridad, sociales, de estima y autorrealizacin.)
LOS OBJETIVOS:
Los objetivos son una parte indispensable dentro de la etapa de la planeacin y
que con ellos se mide el xito de un plan determinado.
Los objetivos para un plan de cuidados deben reunir las siguientes caractersticas:
Realistas
Centrados en el paciente (para los diagnsticos enfermeros)
Medibles.
Con un solo verbo.
A corto, mediano o a largo plazo.
Debe resolver el problema.
Un objetivo es una meta que se quiere alcanzar en un determinado perodo de
tiempo y utilizando determinados recursos. La definicin de los objetivos sirve
como gua a la hora de tomar decisiones. Dentro de una organizacin, los
objetivos pueden ser clasificados de distintas formas:
Segn el tiempo en el que se desea alcanzar al objetivo existen:
A largo plazo
Corto plazo

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Tambin permiten dirigir acciones de enfermera para dar solucin a los

problemas de salud encontrados y son factores de motivacin.

ACCIONES DE ENFERMERIA
Las intervenciones de enfermera son estrategias concretas diseadas para
ayudar al cliente a conseguir los objetivos y estn encaminadas a tratar los
factores relacionados o de riesgo del problema de salud sealado en el
diagnostico enfermero o problema interdependiente.

ETAPA DE EJECUCION
Es la cuarta etapa del proceso enfermero que comienza una vez que se han
elaborado los planes de cuidados, y est enfocada al inicio de aquellas
intervenciones de enfermera que ayudan al cliente a conseguir los objetivos
planeados.
En esta fase se ejecuta el plan de enfermera descrito anteriormente,
realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnstico.
Los mtodos de implementacin deben ser registrados en un formato explcito
y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo.
La claridad es esencial ya que ayudar a la comunicacin entre aquellos que
se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermera
Pasos de la ejecucin:
Preparacin
Intervencin
Documentacin.
La preparacin consiste en revisar que las acciones sean compatibles con las
intervenciones de otros profesionales, siendo necesaria la revaloracin.
Analizar y estar seguros de que se tienen los conocimientos y habilidades
necesarias para realizar las actividades planeadas.
Tener en mente las complicaciones que se pueden presentar al ejecutar cada
actividad de enfermera.
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Reunir el material y equipo necesario para llevar a cabo cada intervencin.

Crear un entorno seguro y confortable para el usuario durante la intervencin de
enfermera.
Delegar cuidados enfermeros que se apeguen a los cuatro puntos clave de la
delegacin; tarea correcta, persona correcta, comunicacin correcta, y evaluacin
correcta.
LA INTERVENCION
Es la prestacin de cuidados para conseguir los objetivos, considerando las
capacidades fsicas y psicolgicas del usuario para fomentar su independencia.

LA DOCUMENTACION
Es registrar que realiza la enfermera (o) en las notas de enfermera en calidad de
documento legal permanente del usuario, y como requisito indispensable en todas
las instituciones de salud.

ETAPA DE EVALUACION
Es la ltima etapa del Proceso Enfermero y a su vez, una exigencia en toda
practica de enfermera, Es continua y formal y est presente en todos los pasos
del Proceso Enfermero.
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas
en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido
regresin, el profesional de enfermera deber cambiar el plan de cuidados de
acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado
puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y as el
proceso se reiniciar otra vez.
Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables, el fallo al
establecer metas mensurables resultar en evaluaciones pobres.

La evaluacin es til en el proceso enfermero porque permite determinar el

logro de objetivos, identificar variables que afectan para la decisin si hay que
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mantener el plan de cuidados, modificarlo o darlo por finalizado, confronta el

estado de salud actual con el anterior y corrobora la consecucin de objetivos
Cuando los resultados no son los esperados o no se da una respuesta
satisfactoria se deber revisar cada una de las etapas del proceso enfermero, se
debe detectar posibles fallas para proceder a corregirlas, tambin se determinara
el progreso o falta de este, hacia la realizacin de metas.
Una vez llevado a cabo se identificaran obstculos y se planearan estrategias o
alternativas de solucin.

CREDITOS
Narracin: Licenciada en Enfermera Blanca Esthela De Len
Moreno.
Edicin: Licenciado en Relaciones Publicas Mario Alejandro Rivera
Serrano.

Agradecimientos Especiales:
Dr. David Garca Luna
Director de Hospital General San Fernando.
Dr. Rodolfo Rodrguez Garca
Jefe de Enseanza
LEQX. Amada Astorga Castillo.
Jefa de Enfermeras
LEA. Anastasia Hernndez Villasana
Lic. Enf. Mara San Juana Rodrguez Jurez.
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RESPONSABLE
Enfermera en Administracin. Gregoria Serna Aguilar.
Coordinadora de Enseanza de Enfermera.

BIBLIOGRAFIA
PROCESO ENFERMERO
BERTHA ALICIA RODRIGUEZ SANCHEZ
-

Alfaro- Lefevre, Rosalinda., Aplicacin del proceso enfermero, 4 edicin en

espaol. Springer- Verlag, Ibrica, Espaa,1999.
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Graw Hill, Interamericana, Espaa, 1998.
Carpenito, Lj., Planes de cuidados y documentacin de enfermera, 3 edicin,
Mc. Graw- Hill, Interamericana, Espaa, 1998.
Colliere Marie- Franoise., Promover la vida, 1 edicin en espaol. Mc. GrawHill, Interamericana, Espaa 1993.
Iyer; Patricia W., er. al Proceso y diagnstico de enfermera, 3edicion en
espaol. Mc. Graw.
Hill, Mxico, 1997.

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