Facultad Ciencias de La Salud Prorama de Enfermería: Tema

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PRORAMA DE ENFERMERÍA
TEMA:
Proceso de Atención de Enfermería
Curso:
Metodología del Cuidado de Enfermería
Alumnos (as):
 AGUILAR VERGARA MIRTHA
 CORDOVA YESQUEN ERIKA
 JIMENEZ VICENTE MARIELA
 LAZO QUISPE BELGICA
 MAURICIO RUEDA SINTIA
 SANDOVAL APRECIADO ALFREDO JOSE
 SANTIAGO CORNEJO MILUSKA
 RUIZ AREVALO IRONEZA
 RUIZ MENA MARIA
 PAREJOS HERRERA FRANCHESKA
Docente:
Heredia Montenegro Marilyn Fiorella
CICLO II
PIURA 2022
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en enfermería,
que permite cuidar de forma racional, lógica y sistemática, lo cual es de suma
importancia en el campo de las situaciones de emergencia. Como antecedentes
históricos, tenga en cuenta que el PAE comenzó como un proceso en 1955 gracias a
Hall, a quien luego se unieron otros teóricos como Johnson en 1959, Orlando en 1961 y
Wiedenbach en 1963. Consistía en un proceso de tres pasos: evaluación, planificación e
implementación. Yura y Walsh en 1967 establecieron cuatro etapas: evaluación,
planificación, implementación y evaluación. Bloch, Roy y Aspinall crearon el paso de
diagnóstico entre 1974 y 1976, dejando PAE como lo conocemos hoy: EVALUACIÓN,
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN, IMPLEMENTACIÓN y EVALUACIÓN.
El presente caso clínico trata sobre el proceso de atención de enfermería, el cual
consiste en la aplicar el método científico en la práctica asistencial de enfermería. Una
de nuestras autoras que han definido, la disciplina de la enfermería no como una
profesión, sino como ejercicio de las "prácticas cuidadoras", ha sido una actividad
necesaria para la conservación de la especie humana. El concepto del cuidado de
enfermería fue claramente definido por Florence Nightingale, quien lo planteó en sus
conceptos de ciencia y arte, en sus aspectos más valiosos: el cuidado y la entrega. Los
relevantes aportes de esta distinguida enfermera se basaron en una investigación
cuidadosa, lo que la convirtió en una persona significativa dentro de la historia de la
enfermería moderna. En sus Notas de enfermería, Florence Nightingale señalaba que
"Enfermería es cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad es ayudar a
vivir, a mantener el organismo del niño y del adulto. El PAE consiste en la aplicación
del método científico en la práctica asistencial enfermera, también es conocido como
Proceso de Enfermería o Proceso de Cuidados de Enfermería. Es un método sistemático

y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Por otro lado, cuidados de enfermería han
evolucionado mucho a lo largo de los años y actualmente se basan en determinados
protocolos muy estructurados y en planes, para tener una homogeneidad. En el proceso
de atención de enfermería está constituido por 5 etapas; la valoración en esta etapa se
realiza inicialmente una recogida de datos en relación con el paciente para conocer su
situación. Las fuentes de información para la obtención de datos suelen ser las
siguientes: el historial médico del paciente, el propio paciente, su familia o alguna
persona relacionada con él. Como segunda etapa tenemos el diagnostico, en esta se
llega a una conclusión en base a la valoración desde el punto de vista de la enfermería
de los datos llevada a cabo en la fase anterior. La planeación, en esta tercera fase una
vez valorada la información proveniente de las diversas fuentes anteriormente
mencionadas y elaborando un diagnóstico de enfermería, Como penúltima fase está la
ejecución, esta etapa es decisiva dentro del proceso de atención de enfermería y supone
la puesta en práctica de las decisiones que se hayan tomado en la etapa 4 anterior, es
decir, se ejecutan los cuidados que se ha decidido aplicar y por última fase tenemos la
evaluación En esta se valora si la evolución es correcta o se deben introducir cambios
en las decisiones tomadas. En el caso nos hablan de una Paciente 78 años edad fue
hospitalizado al servicio de medicina por presentar dolor intenso en ambos campos
pulmonares, con diagnostico medico bronconeumonía + Fibrosis pulmonar izquierda.
Etapas del proceso
1. Evaluación: Este es un proceso organizado y sistemático en el que se recoge y
recopila información sobre la salud del paciente. Esto se puede hacer en base a
diferentes criterios siguiendo un orden "cefalocaudal", "sistemas y aparatos" o
"patrones funcionales de salud
2. Diagnóstico: identifica el problema o enfermedad real describiendo una respuesta
humana de un individuo o grupo, mediante la evaluación especifica mediante los
signos clínicos, síntomas, pruebas de laboratorio y técnicas especiales teniendo en
cuenta en los procesos vitales para que la enfermera pueda legalmente identificar
las actividades para mantener el estado de salud, reducir, eliminar, prevenir sus
alteraciones.
3. Planificación: (es la tercera fase del proceso de enfermería )es una categoría de
conducta de enfermería en la que se diseña una estrategia para la consecución de los
objetivos asistenciales para un determinado paciente, según se establece en la
evaluación y el análisis , la planificación consiste en el desarrollo y modificación de
un plan de asistencia para el paciente asimismo como practica para promocionar la
salud , con la cooperación con el resto del personal y el registro de información
importante.
4. Ejecución: categoría de comportamiento de enfermería en la que se inicia y
completan las acciones necesarias para cumplir el plan de asistencia sanitaria. La
realización incluye: ayudar al paciente en sus actividades de la vida diaria;
aconsejar y enseñar al paciente o a su familia ;proporcionando los cuidados
necesarios para conseguir objetivos sanitarios por parte del paciente; supervisando
y evaluando el trabajo de los profesionales, y registrar e intercambiar información
relevante para la atención sanitaria continuada del paciente donde se implementan
intervenciones y actividades, gracias al NIC es que la podemos clasificar y en
consecuente se enlaza con los resultados del NOC.
5. Llevándose a cabo las tres etapas: preparación, intervención y documentación.

Evaluación: Logros Alcanzados/ Conclusiones y/o Observaciones.
Nuestro objetivo es disminuir la temperatura corporal para evitar complicaciones
respiratorias, hemodinámicas y neurológicas ocasionadas por la fiebre para que el
sistema nervioso y otros órganos puedan funcionar normalmente.
Donde podemos apreciar de las grandes históricas antepasados ya que nos rigen a llevar
ciertos ejemplos a seguir como futuras enfermeras donde aplicaremos todo lo que
aplicaremos en los cuidados de nuestros pacientes siempre dándole un buen sentido a lo
aprendido y manejando con buenas técnicas como profesional siempre con humanidad
respeto trabajar con conocimientos en el campo siempre teniendo en cuenta que estamos
trabajo con un ser humano y hacerlo de la mejor manera obteniendo toda sus datos
desde que ingrese el paciente hasta su recuperación para así tener buenos resultados
siempre con una información correcta para así que el diagnóstico que está aplicado en el
libro NANDA y los objetivos que podemos encontrar en NOC y los resultados en NIC
las intervenciones que vamos a aplicar en dicho diagnósticos debido a todo esto
podamos dar un buen resultado y mejora de la persona que trataremos.
Bases Teóricas:
• Florence Nightingale:
La Teoría del Entorno de la Enfermería es una teoría de atención al paciente. Es decir,
se centra en el cuidado del paciente más que en el proceso de enfermería, la relación
entre el paciente y la enfermera, o la enfermera individual. De este modo, el modelo
debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Los factores ambientales afectan a
diferentes pacientes de forma única a sus situaciones y enfermedades, y la enfermera
debe abordar estos factores caso por caso para asegurarse de que los factores se
modifican de la forma que mejor cuida a un paciente individual y sus necesidades.

Según Nightingale, la enfermería está separada de la medicina. El objetivo de la
enfermería es poner al paciente en las mejores condiciones posibles para que la
naturaleza actúe. La enfermería son las actividades que promueven la salud que se dan
en cualquier situación de cuidado. La salud es no sólo estar bien, sino ser capaz de usar
bien cada poder que tenemos». La teoría de Nightingale aborda la enfermedad en un
nivel literal, explicándole como la ausencia de confort.
 Virginia Avenel Henderson:
Fue una enfermera, teorista y autora conocida por su Teoría de la necesidad y definió la
enfermería como: “La función única de la enfermera es ayudar al individuo, enfermo o
sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su
recuperación (o a la muerte pacífica) que realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la
voluntad o los conocimientos necesarios, desarrolló la teoría de la necesidad de
enfermería para definir el enfoque único de la práctica de enfermería. La teoría se centra
en la importancia de aumentar la independencia del paciente para acelerar su progreso
en el hospital. La teoría de Henderson enfatiza las necesidades humanas básicas y cómo
las enfermeras pueden ayudar a satisfacer esas necesidades.
Henderson afirma que las personas tienen necesidades básicas de salud y requieren
asistencia para alcanzar la salud y la independencia o una muerte pacífica. Según ella,
un individuo logra la plenitud manteniendo el equilibrio Fisiológico emocional.
 Marjory Gordon:
Define los patrones como una configuración de comportamientos comunes a todas las
personas, procesos definidos como planificado, sistemático, continuo y consciente. Las
evaluaciones de enfermería pueden ayudar a planificar la atención de las personas,
familias o comunidades, así como situaciones de enfermedad. Estos son dados de forma
secuencial a lo largo del tiempo, proporcionando un marco para la evaluación

independientemente de la edad, el nivel de atención o la condición médica. La
evaluación de modelos funcionales arroja una cantidad significativa de datos de los que,
a su vez, facilitan su análisis de forma ordenada. Ofrecen un sistema de
evaluación unificada y un lenguaje de enfermería, la estandarización es fundamental
para avanzar en la calidad de la atención. Sin embargo, existe la necesidad de
estandarizar el sistema de registro y también de unificar criterios para interpretar los
resultados de la evaluación.
LIMITACIONES:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Propósito y procedimiento se me ha informado sobre el trabajo académicos “Proceso del
cuidado enfermero, cuyo objetivo es aplicar el proceso de atención de enfermería.
Este caso Clínico está siendo ejecutado por las estudiantes del Curso de metodología del
cuidado enfermero bajo la consultoría de la Mg. Cruz María Zapata Vásquez los datos
obtenidos por medio de la guía de valoración, entrevista y examen físico serán de
carácter confidencial y se usarán solo para fines del estudio
Riesgo de estudio
Se me ha comunicado que no hay ningún peligro que me afecte agregado con este
trabajo académico aplicado al paciente
Beneficio del estudio
No habrá efectivo alguno por la participación en este estudio
Participación voluntaria
Se me ha comunicado que mi participación en el estudio es completamente voluntaria y

que tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier punto antes que el
informe esté finalizado, sin ningún tipo de penalización. Lo mismo se aplica por mi
negativa inicial a la participación en este proyecto.
Habiendo leído detenidamente el consentimiento y he escuchado las explicaciones

orales del estudiante, firmo voluntariamente el presente documento.
Nombre y apellido:
DNI: 87654321
Fecha: 27 DE NOVIEMBRE DEL 2022
Firma
PROCESO DE ATENCIÓN AL ENFERMERO
CASO CLINICO N°1
INTRODUCCIÓN AL CASO
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos trabajan y
dos son estudiantes de secundaria, de ocupación constructor, Actualmente con trabajo
eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo mayor colabora limitadamente para el
sustento del hogar. Está hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la cama N° 22,
con diagnóstico médico de Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda
MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con
expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad, que por momentos le falta el
aire, sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición de fowler, fiebre no
cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno por mascarilla
y tiene hidratación parenteral.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de presión
alta, fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la iglesia de su
ciudad todos los domingos, refiere que cuando está bien, pide que lo lleven a escuchar
su misa.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia de su
hija, en MEG, con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su ingreso
se observa desaseado, olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el paciente
micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario, deposiciones lo hace
diariamente, además refiere que en la última semana ha bajado 5 kgrs. de peso, su talla
es de 1.69 cm. Peso: 56
Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: P= 96 lat. / min y
arrítmico, respiración rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C, P.A=
150/100 mmHg., piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y pálidas, se
auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, con tos persistente productiva,

secreciones amarillo verdosas abundantes, no puede mantenerse de pie, se queja de
dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el lado izquierdo y espalda, su apetito
ha disminuido, refiere su hija que se ha negado ha ingerir alimentos durante los 2
últimos días.
EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El

hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra signos de
atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto

Oxigeno condicional
Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V. cada 8
Hrs.
Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.
VALORACIÓN:
1. 1.- Datos de Filiación : SIS
Nombre y apellido en iniciales : W.M.B
Sexo : Masculino
Etapa de la Vida : Adultez
Lugar de Nacimiento : Florencia de Mora
Grado De instrucción : Técnico Superior
Ocupación : Constructor
Estado Civil : Viudo
Número de hijos : 5 hijos
Religión : cristiano/católico
Domicilio : Florencia de Mora
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

 Dolor Intenso en ambos campos pulmonares
 Tos con expectoración amarilla en abundancia y falta de aire para respirar.
1.3. Antecedentes Patológicos:
 Presión Alta
1.4. Diagnóstico Médico:
 Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
 NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
 Oxigeno condicional
 Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V.
cada 8 Hrs.
 Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.
1.6. Análisis de laboratorio:

 Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El
hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra
signos de atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
1.7. EXAMEN FISICO GENERAL:
Peso :56 kg
Talla : 1,69 cm
IMC : 20.8
Actitud : Paciente ingresa en silla de ruedas, y se encuentra postrado en cama.
Posición : Posición Fowler
Mental : Paciente desorientado en TE,
Estado Nutricional: hidratación parenteral pasando Dext. 5% más electrolitos a 30

gotas x min.
Apariencia General: se observa desaseado, olor a micción en su ropa, se le observa,
pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído
Sistema Piloso
Cabello:
 Buena cantidad
 Buena distribución
 Implantación normal
Uñas:
 Aspecto normal
 Buen color
 Buen Higiene y resistentes
Sistema Osteomuscular
Extremidades:
 Brazos y manos normales
 Dedos completos, desequilibrio en la movilidad en los miembros inferiores
Fuerza muscular:
 Decaimiento de la estabilidad muscular
Tono muscular:
 Adelgazado, piel pálida
Movilidad de miembros:
 Dificultad para caminar, Movimientos inestables
Marcha:
 Existen movimientos inestables por lo cual el paciente necesita silla de ruedas
Simétricas:
 Normal
Sistema Linfático
 Paciente no presenta ganglios inflamados
1.8. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1.8.1 Cabeza y Cuello
 Movimientos sin dolor en la cabeza al rotar derecha e izquierda

 Sin descamaciones
 Sin presencia de lesiones
 De buena implantación de color medio oscuro
Simetría de ojos
Ojos
 Parpados elásticos de color claros sin lecciones
 Globos oculares se movilizan correctamente
 Pupilas (reflejos foto motor presentes)
Cejas
 Cejas y pestañas bien pobladas simétricas sin lesiones
Orejas
 De buena implantación alineadas

 Orejas altura de las cejas
1.8.2 Tórax y Pulmones
 Ronquidos a la auscultación
 Ruidos sibilantes a la auscultación
 Disnea
 Uso de los músculos accesorios
 Bradicardia
1.8.3 Sistema Cardiovascular
 Pulso: 96 lat. / min

 Frecuencia: 45 rpm /min

 Rítmicos: bradicardia
 Soplos: Cianosis distal
1.8.4 Abdomen
 Distendido
1.8.5 Sistema Genitourinario
 No controla la fintares (continencia orinaría)
1.8.6. Ano Rectal
 Permeable
 Realiza deposiciones normales
1.8.7. Sistema Nervioso
Estado mental:
 Encelo fático
Neurológico reflejo rotuliano:
 Al examen, reflejo rotuliano con dificultad debido a la debilidad y deficiencia
muscular
Nivel de Conciencia:
 Tiene Incapacidad de recordar
Lenguaje Coherente:
 NO LOTEP
Escala de Glasgow:
 Apertura Ocular: 4
 Respuesta Verbal: 4
 Respuesta Motora: 2
TOTAL: 10
FORMATO AMPLIADO PLACE
I. EVALUACIÓN INICIAL
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS
FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
Nombres y Apellidos: William Montalván Paciente ingresa en silla de ruedas Inspección: Mucosas secas y pálidas
Flores
Edad: 78 años de edad Labios y mucosas orales secas y pálidas Adelgazado
Sexo: Masculino Adelgazado, quejumbroso, decaído Quejumbroso
Estado Civil: Viudo, tiene 5 hijos Piel pálida Decaído
Ocupación: Constructor, actualmente en Tos persistente, con expectoración amarilla verdosa, en abundante
trabajo eventual cantidad
Religión: cristiano Hidratación Parenteral
Domicilio: Florencia de Mora Se encuentra recibiendo oxigeno por mascarilla Palpar:
Motivo de Ingreso: Dolor intenso en ambos En el momento de su ingreso, se le nota desaseado, no controla el esfínter abdomen blando
campos pulmonares urinario, olor a micción en su ropa, mal estado de higiene
Dx. Médico: Bronconeumonía – Fibrosis Logre reconocer su nombre y el de su hija Presenta temperatura 39.9°
Pulmonar
Familiar refiere No puede mantenerse de pie, se queja de dolor de cabeza, dolor de FR de 45 rpm /min
pecho, sobre todo en el lado izquierdo y espalda
Consume 6 cigarrillos al día El paciente se encuentra despierto, desorientado en TE. FC= 96 lat. / min
Sufre de PA, elevada Por momentos le falta el aire
Asiste a la iglesia de su ciudad todos Problemas para que se desplace por dolor de cabeza, dolor Percusión: Es una pequeña exploración física
los domingos de pecho, sobre todo en el lado
izquierdo y espalda
Hija refiere disminución de apetito los Auscultación:
dos últimos días.
Se auscultan roncantes en ambos campos
pulmonares
P.A= 150/100 mmHg
FUENTES SECUNDARIAS Hemoglobina: 10mg

Hemograma revela índice infeccioso alto
El examen radiológico muestra signos de atelectasia en el
lóbulo inferior de ambos pulmones
Datos Objetivos PA: 150/100 mmHg
PULSO= 96 lat. X1
FR: 45 rpm/ min
Saturación mayor a 60 (SO2< 60)
Dext. 5%
Temperatura 39.9°
Peso :60 kg
Peso actual: 56 kg
Talla 1.69
IMC : 20.8
I. ANÁLISIS DE DATOS
FORMATO DE AYUDA PARA ALINEAR DATOS
DATO CARACTERÍSTICAS PUNTAJE PUNTAJE
N° OBS ENT EF INDICADORES RESULTADO
RECOLECTADO DEFINITORIAS BASAL DIANA
Sexo: Masculino
Edad: 78 años
Ocupación: 1: Grave
1 x Datos del paciente y su 2: Sustancial
constructor 3: Moderado
Viudo, tiene 5 hijos ocupación laboral 4: Leve
5: Ninguno
Antecedentes Presenta problemas
personales: “Hija Presión Arterial debido al ● Frecuencia 1: Grave
refiere que sufrió consumo excesivo de Cardiaca 2: Sustancial
3: Moderado
accidente de tránsito, cigarrillos, refiere que ● Ruidos
2 4: Leve
consume 6 cuando está bien. respiratorios 5: Ninguno
cigarrillos al día, extraños
sufre de PA ● Fatiga
elevada.” x ● Palidez
1: Grave
Labios, mucosas Presenta signos de 2: Sustancial
3 orales secas y deshidratación ya que no  Diuresis 3: Moderado Mantener a
pálidas. x ha ingerido alimentos en  función cognitiva 4: Leve moderado y
los últimos días, tiene  pulso rápido 5: Ninguno aumentar a

pérdida de peso filiforme 4: leve
 pérdida de peso
 aumenta la
temperatura
corporal
● Tos
● Disnea
El paciente presenta ● Inflamació
dolor intenso en ambos
4 n alveolar
campos pulmonares, tos
Diagnóstico médico ● Ruidos 1: Grave
con expectoración
de bronconeumonía respiratorios 2:
amarilla verdosa,
+ fibrosis pulmonar extraños Sustancial
además por momentos
izquierda. X le falta el aire, signos de 3:
Moderado
una infección 4: Leve
pulmonar. 5: Ninguno
Se observa ● Ingesta de
pálido alimentos. 1:Grave Mantener a
5 adelgazado Paciente refiere ● Relación peso 2:Sustancial sustancial y
quejumbroso y deshidratación y y talla. 3:Moderado aumentar a
decaído por la x desnutrición. ● Hidratación 4:Leve 4: moderado
disminución de 5:Ninguno
apetito.
Hija refiere 1:Grave
disminución de 2:Sustancial
6 3:Moderado
apetito los dos
últimos días. x 4:Leve
5:Ninguno
 Frecuencia
respiratoria 1:Grave
7 Paciente presenta  Temperatura 2:Sustancial
temperatura cutánea cutánea 3:Moderado
Temperatura de 39,9 x aumentada aumentada 4:Leve
5:Ninguno
 Hipertermia
● Frecuencia
respiratoria
● Acumulación de
8
esputos 1:Grave
Dificultad para Refiere dolor de cabeza ● Fiebre 2:Sustancial
desplazarse por intenso y ● Tos 3:Moderado
dolores intensos x dolor intenso en el campo 4:Leve
pulmonar izquierdo 5:Ninguno
● Presión del puso
● Frecuencia 1: Grave Mantener a
9 EL paciente se cardiaca 2:Sustancial moderado y
encuentra despierto, Paciente no reconoce el ● Hipotermia 3:Moderado aumentar a
desorientado en TE. x lugar donde se encuentra ● Cefalea 4:Leve 4: leve
5:Ninguno
1: Grave
2: Sustancial
10 Logra reconocer su Paciente desorientado en
3:Moderado
nombre y el de su Tiempo – espacio. ● Capacidad
4:Leve
hija. x Reconoce el nombre de su cognitiva 5:Ninguno
hija y su nombre
 Acumulación de 1.- Grave Mantener a
Tos persistente, esputos 2: Sustancial moderado y
11 3: Moderado aumentar a
secreciones amarillo Presenta dolor intenso en  Fiebre
 Tos 4: Leve
verdosas abundantes x ambos campos 5: Ninguno 4: leve
pulmonares.
1: Grave Mantener a
Debido a que tiene una  Termorregulación 2: Sustancial moderado y
12 temperatura de: 3: Moderado aumentar a
Se queja de dolor de  Cefaleas
cabeza y pecho x TA:39.9°C) y P. A=  Hipertermia 4: Leve 5: ninguno
150/100 mmHg. No 5: Ninguno
puede mantenerse en pie.
Campo pulmonar  Ruidos
13 roncante en el lado El examen radiológico respiratorios Mantener a
izquierdo x muestra signos de patológicos 1: Grave sustancial y
atelectasia en el lóbulo inferior  Tos 2: Sustancial aumentar a

de ambos pulmones. 3: Moderado 3: moderado
 Acumulación de
4: Leve
esputos 5: Ninguno
Su peso era de 56kg,

refiere que en la última 1: Grave
semana a bajo 5 2: Sustancial Mantener a
14 3: Moderado sustancial y
kilogramos, se observa ● Relación 4: Leve
su talla es de 1,69 pálido adelgazado, peso/talla 5: Ninguno aumentar a
cm, peso 56 kg x quejumbroso ● Hidratación 3:moderado
y decaído
15 Va a misa los días x Cuando se encuentra bien
domingos de salud pide que lo
lleven a misa los
domingo
I. AGRUPACIÓN (GUÍA) PROPUESTA PARA II Y III CICLO

Patrones Funcionales de Salud como marco para la valoración
Fecha: 10/07/2022 - Enfermera: Karina Borja Abad
Cliente: William Montalván Bravo

Edad 78 Sexo: M
Ocupación: Constructor
Motivo de la consulta: Dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con expectoración amarilla verdosa en abundante cantidad, por
momentos le falta el aire
Significado de la salud
Paciente despierto, desorientado en TE, dolor intenso en ambos
campos pulmonares, tos con expectoración amarilla verdosa en
Descripción del estado de salud abundante
cantidad, por momentos le falta el aire.
 hidratación parenteral pasando Dext 5%
Promoción de la salud: alimentos y líquidos, ejercicio, estilo y hábitos  fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso
de vida, manejo del estrés  ocupación: constructor
Protección de la salud: programas de cribado, visitas a los profesionales

de salud de atención primaria, dieta, ejercicio, manejo del estrés,  Actualmente cuenta con un trabajo eventual
descanso, factores económicos  El hijo mayor colabora para el sustento del hogar.
Autoexamen de: mamas y/o testículos, presión arterial, otros Presión arterial alta
Conocimientos sobre el autoexamen NO SE EVIDENCIA
Está hospitalizado en el servicio de Medicina, en la cama N°22, con
diagnóstico médico de bronconeumonía + Fibrosis pulmonar
Historia médica, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, historia izquierda.
médica familiar No tiene intervenciones quirúrgicas.
Conductas para gestionar sus problemas de salud: dieta, ejercicio, Se encuentra recibiendo oxígeno por mascarilla y tiene hidratación
medicamentos, tratamientos parenteral.
Nombre, dosis y frecuencia de los fármacos prescritos y no prescritos Dext 5%
Factores de riesgo relacionados con la salud, por ejemplo, historia Fumaba hasta 6 cigarrillos al día, el hijo mayor colabora con el
familiar, estilo o hábitos de vida, pobreza sustento del hogar, trabajo eventual, presión alta.
Datos relevantes del examen físico (EF): completar Se le observa pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído
S.V: Pulso = 130 lat./ min
Respiración rápida, RF de 45 rpm/min
SO2< 60
secreciones amarillas verdosas abundantes. su apetito ha disminuido
Patrón nutricional-metabólico
Número habitual de comidas NO SE EVIDENCIA
Tipos y cantidad de alimentos y líquidos NO SE EVIDENCIA
Alimentos ingeridos en 24 horas o historia de 3 días Hábitos de compra Su hija refiere que se ha negado a ingerir alimentos durante los 2
y cocina últimos días.
Satisfacción con el peso Refiere que en las últimas semanas ha bajado 5 kgrs
Influencias en la elección de alimentos (religiosas, étnicas, culturales,
económicas) NO SE EVIDENCIA
Percepción de las necesidades metabólicas Factores relacionados
(actividad, enfermedad, estrés) No controla esfínter urinario
Factores que influyen en la ingesta: apetito, malestar, gusto y olfato,  Su apetito ha disminuido
dientes, mucosa oral, náuseas o vómitos, restricciones dietéticas,  Se le observa pálido, adelgazado, quejumbroso
alergias alimentarias  Labios y mucosas orales secas y pálidas.
Historia de problemas físicos o psicológicos relacionados NO SE EVIDENCIA
Datos relevantes del EF: exploración general, piel, pelo, uñas, abdomen Piel fría pálida, abdomen blando.
Patrón de eliminación
Patrón habitual de eliminación urinaria: frecuencia, cantidad, color,

olor, malestar, nicturia, control, cualquier cambio El paciente miccionar con frecuencia y no controla esfínter urinario
Patrón habitual de defecación: regularidad, color, cantidad,

consistencia, malestar, control, cualquier cambio Deposiciones lo hace diariamente
Creencias relacionadas con la salud/culturales/otras NO SE EVIDENCIA
Nivel de autocuidado: uso del inodoro, higiene Ayudas para la

eliminación: medicamentos, enemas Acciones para prevenir la cistitis Se observa desaseado
Historia de problemas físicos o psicológicos relacionados Desorientado

Datos relevantes del EF: abdomen, genitales, próstata NO SE EVIDENCIA
Patrón de actividad-ejercicio
Actividades habituales de la vida diaria (AVD) Ejercicio: tipo,

frecuencia, duración, intensidad actividades de ocio NO SE EVIDENCIA
Creencias sobre el ejercicio NO SE EVIDENCIA
Habilidad para el autocuidado: vestirse (las partes superior e inferior

del cuerpo), bañarse, alimentarse, uso del inodoro NO SE EVIDENCIA
Independiente, dependiente o necesita ayuda NO SE VIDENCIA
Uso de ayuda suplementaria, por ejemplo, muleta o andador NO SE EVIDENCIA

Factores relacionados (autoconcepto, etc.) NO SE EVIDENCIA
Historia de problemas físicos y/o psicológicos relacionados NO SE EVIDENCIA

Datos relevantes del EF: respiratorio, cardiovascular, músculo-
esquelético, neurológico NO SE VIDENCIA
Hábitos de sueño (número de horas, hora de dormirse y despertarse,

rituales de inducción al sueño, entorno para el sueño, se siente
descansado al despertar) NO SE EVIDENCIA
Creencias culturales Es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos los domingos
Uso de ayudas para el sueño (medicamentos, grabaciones para
relajarse, etc.) NO SE EVIDENCIA
Descanso y relajación programados NO SE EVIDENCIA
Síntomas de trastorno del patrón del sueño NO SE EVIDENCIA
Dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el lado izquierdo y
Factores relacionados (dolor, temperatura, envejecimiento, etc.) espalda, con una temperatura de 39,9°

Datos relevantes del EF: exploración general NO SE EVIDENCIA
Patrón cognitivo-perceptivo
Descripción de los órganos de los sentidos: vista, oído, gusto, tacto y
olfato Piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y pálidas
Ayudas (gafas, audífonos, etc.) NO SE EVIDENCIA
Cambios recientes en los órganos de los sentidos NO SE EVIDENCIA
Percepción de confort/dolor NO SE EVIDENCIA
Creencias culturales sobre el dolor NO SE EVIDENCIA

Ayudas para aliviar el malestar NO SE EVIDENCIA
Nivel educativo NO SE EVIDENCIA
Capacidad para la toma de decisiones NO SE EVIDENCIA
Historia de problemas físicos, de desarrollo o psicológicos relacionados NO SE EVIDENCIA
Datos relevantes del EF: exploración general, neurológica NO SE EVIDENCIA
Patrón de autopercepción-autoconcepto
Yo social: ocupación, situación familiar, grupos sociales Constructor, actualmente con trabajo eventual.
Identidad personal: descripción de sí mismo, fortalezas y debilidades NO SE EVIDENCIA
Yo físico: preocupaciones sobre el cuerpo, preferencias/desagrados NO SE EVIDENCIA

Autoestima: sentimientos sobre sí mismo NO SE EVIDENCIA
Amenazas al autoconcepto (enfermedades, cambios de rol) NO SE EVIDENCIA

Patrón de rol-relaciones
Tiene cinco hijos, dos son estudiantes y tres de ellos trabajan, el hijo
Descripción de los roles con la familia, amigos, compañeros de trabajo mayor colabora limitadamente para el sustento del hogar
Satisfacción/insatisfacción con el rol

Efectos del estado de salud
Importancia de la familia Padre de familia de 5 hijos en las cuales se ayudan mutuamente.
Estructura y apoyo familiar El hijo mayor colabora limitadamente para el sustento del hogar.
Procesos familiares de toma de decisiones Problemas y/o

preocupaciones familiares Patrones de crianza de los hijos NO SE EVIDENCIA
Relaciones con los demás NO SE EVIDENCIA
Relaciones significativas NO SE EVIDENCIA

Patrón de sexualidad-reproducción
Problemas o preocupaciones sexuales NO SE EVIDENCIA
Descripción de la conducta sexual (prácticas de sexo seguro, etc.) NO SE EVIDENCIA
Conocimientos relacionados con la sexualidad y la reproducción NO SE EVIDENCIA

Impacto en el estado de salud NO SE EVIDENCIA
Historia menstrual y reproductiva NO SE EVIDENCIA
Datos relevantes del EF: exploración general, genitales, mamas, recto NO SE EVIDENCIA
Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés
Naturaleza de los agentes estresantes habituales Percepción del nivel de NO SE EVIDENCIA

estrés
Descripción de las respuestas generales y específicas al estrés NO SE EVIDENCIA

Estrategias habituales para la gestión del estrés y efectividad de las NO SE EVIDENIA

mismas
Cambios vitales y pérdidas Viudo
Estrategias de afrontamiento usadas habitualmente

Percepción de control sobre los acontecimientos NO SE EVIDENCIA
Conocimiento y uso de las técnicas de manejo
del estrés NO SE EVIDENCIA
Relación de la gestión del estrés con la dinámica familiar NO SE VIDENCIA

Patrón de valores-creencias
Es muy religioso y asiste a la iglesia de su
Antecedentes culturales/étnicos ciudad todos los domingos.
Situación económica, conductas de salud que se relacionan con su NO SE EVIDENCIA

grupo étnico/cultural
Objetivos en la vida NO SE EVIDENCIA
Lo que es importante para el cliente y familia Importancia de la NO SE EVIDENCIA

religión/espiritualidad
Impacto de los problemas de salud en la espiritualidad NO SE EVIDENCIA
I. AGRUPACIÓN (VACÍO) PROPUESTA DEL IV AL X CICLO)
FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)
PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES
Patrón 1:
Conoce acerca de su enfermedad
Diagnóstico médico de Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar izquierda.
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
Patrón 2: Pálido y adelgazado/ pesa 56 kg

Bajo de peso las últimas semanas
Durante los dos últimos días no quiere comer
NUTRICIONAL – METABÓLICO
Patrón 3: No controla esfínter urinario

ELIMINACIÓN El paciente orina con frecuencia
Olor a micción en su ropa

Recibe oxigeno por mascarilla
Patrón 4:
Muestra signos de atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones

ACTIVIDAD – EJERCICIO No puede mantenerse de pie
Patrón 5:
SUEÑO – DESCANSO
Patrón 6: Desorientado en tiempo y espacio

Refiere que cuando está bien pide que lo lleven a misa
COGNITIVO – PERCEPTIVO
Patrón 7:
Ocupación
; constructor
AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
Desorientado en TE
Patrón 8: Padre de 5 hijos
ROL – RELACIONES
Patrón 9:
ADULTO MAYOR MAYOR MASCULINOS TIENES 5 HIJ0S
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Patrón 10:
ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS No Presenta
Patrón 11: Es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos los domingos
VALORES – CREENCIAS
II. DIAGNÓSTICOS POTENCIALES

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(Modelo Patrones Funcionales) EVALUACIÓN DETALLADA
FORMATO DE LA INFERENCIA
DIAGNÓSTICA
PATRONES DATOS
INFERENCIA DIAGNÓSTICA CARACTERÍSTICA DEFINITORIA
RECOLECTADOS
AGRUPADOS POR
PATRONES
Actividad/ Deterioro de intercambio de gases Patrón respiratorio ineficaz Alteración del ritmo respiratorio
Ejercicio
Eliminación Incontinencia urinaria asociada a El paciente micciona con frecuencia y
Frecuencia urinaria
discapacidad no
controla el esfínter urinario
Aumento de la temperatura corporal por
Nutricional/ Hipertermia Proceso infeccioso respiratorio
encima del rango normal temperatura 39.9
Metabólico
Hospitalizado por dolor intenso en ambos
Percepción/ Dolor Crónico Proceso infeccioso respiratorio
campos pulmonares, FR alterada.
Manejo de la
Salud
Ingresa en silla de ruedas, se observa
Actividad/ Deterioro de la movilidad física Disminución de la fuerza muscular
quejumbroso, decaído y presenta piel pálida.
Ejercicio
III. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1
FORMATO PARA CONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO
CONDICIÓN ASOCIADA
CARACTERÍSTICA POBLACIÓN INFERENCIA ETIQUETA
(La Enfermera no puede
DEFINITORIA EN RIESGO DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICA
Modificar)
 Taquipnea se
Respiración acelerada, tiene una
encuentra recibiendo
 Enfermedad  Mujeres tos exigente de color amarilla (00030) Deterioro del
oxígeno por
Pulmonar jóvenes verdosa y presenta dolor en los intercambio de gases
mascarilla
campos pulmonares.
 FR de 45 rpm/ min
El paciente micciona con (00297) Incontinencia
 Deterioro de la  Adultos
 Frecuencia urinaria frecuencia y no controla el urinaria asociada a la
movilidad física mayores
esfínter urinario discapacidad.
 Aumento de la
temperatura corporal  Hombres y
 Proceso infeccioso  Fiebre de 39.9° (00007) Hipertermia
por encima del rango mujeres
Normal
 Hospitalizado por  Proceso infeccioso  Hombres y
dolor intenso en respiratorio mu did not Dolor en ambos campos (00133) Dolor Crónico
ambos campos say test is it pulmonares
pulmonares, FR this is not
alterada noticejeres
 Ingresa en silla de  Deterioro  Hombres y Disminución de la fuerza (00085) Deterioro de la
ruedas, se observa Musculoesquelético mujeres muscular ya que el paciente no movilidad física
quejumbroso, puede caminar
decaído y presenta
piel pálida
IV. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 2
FORMATO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN ETIQUETA

CAUSA O ETIOLOGÍA
DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO DIAGNÓSTICA
 Taquipnea se encuentra
 Enfermedad
recibiendo oxígeno por  Mujeres (00030) Deterioro del Consumo frecuente de
Pulmonar
mascarilla jóvenes intercambio de gases cigarrillos.
 Relajación (00297) Incontinencia Relajación del esfínter
 Deterioro de la movilidad  Adultos
involuntaria del urinaria asociada a secundario a enfermedad
física mayores
esfínter discapacidad neurológica.
 Aumento de la temperatura
 Hombres y Proceso infeccioso
corporal por encima del  Deterioro del estado (00007) Hipertermia
mujeres respiratorio
rango normal T° 39.9°C de salud, sepsis.
 Hospitalización por dolor  Enfermedades (00133) Dolor Crónico
 Hombres y Procesos infecciosos
intenso en ambos campos crónicas
mugres respiratorio
pulmonares, Frecuencia
Respiratoria alterada
 Ingresa en silla de ruedas,  Deterioro (00085) Deterioro de la
 Hombres y Disminución de la
se observa quejumbroso, Musculoesquelético movilidad física
mujeres fuerza muscular ya que
decaído y presenta piel
el paciente no puede
palida
caminar
V. PRIORIZACIÓN: Maslow, Kalish
FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO
ETIQUETA CAUSA O CARACTERÍSTICA POBLACIÓN

CONDICIÓN ASOCIADA PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA DEFINITORIA EN RIESGO
 Taquipnea se
encuentra recibiendo
(00030) Deterioro del Consumo frecuente  Mujeres
oxígeno por  Enfermedad Pulmonar 1
intercambio de gases de cigarrillos. jóvenes
mascarilla
Relajación del  Relajación involuntaria
(00297) Incontinencia  Adultos
esfínter secundario  Deterioro del esfínter (secundario a
urinaria asociada a mayores 3
a enfermedad de la enfermedades
discapacidad
neurológica. movilidad neuromusculares)
física
 Aumento de la
Proceso infeccioso temperatura corporal
 Hombres
(00007) Hipertermia por encima del  Deterioro del estado de 2
y mujeres
rango normal de Tª salud, sepsis
39,9°c
Proceso infeccioso  Hospitalizado por  Enfermedades crónicas  Hombres y
(00133)Dolor respiratorio dolor intenso en mujeres
Crónico ambos campos 4
pulmonares,
presenta una FR
alterada de 45xmin
VI. FORMATO UNIFICADO PLACE
ETIQUETA CARACTERÍSTICA POBLACIÓN EN
CAUSA O ETIOLOGÍA CONDICIÓN ASOCIADA PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA RIESGO
● Taquipnea se
encuentra
(00030) Deterioro recibiendo
Consumo frecuente de ● Enfermedad ● Mujeres
del intercambio de oxígeno por 1
cigarrillos. Pulmonar jóvenes
gases mascarilla
● FR de 45 rpm/
min
● Relajación
involuntaria del
(00297) Relajación del
● Uso de técnicas esfínter ● Adultos
Incontinencia esfínter secundario a
para prevenir la (secundario a mayores 3
urinaria asociada a enfermedad
micción. enfermedades
discapacidad neurológica.
neuromuscular
es)
● Aumento de la
temperatura
Proceso infeccioso
(00007) corporal por ● Hombres y
(13.000) ● Deterioro de salud, 2
Hipertermia encima del mujeres
sepsis
rango normal
Proceso infeccioso ● Hospitalizado Enfermedades crónicas Hombres y mujeres

(00133) Dolor respiratorio por dolor
Crónico intenso en 4
ambos campos
pulmonares,
presenta una
FR alterada de
45xmin
I. FORMATO UNIFICADO PLACE

PRIORIDAD
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Bases Teóricas Es exceso o define en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono 2
Dominio: II Salud Clase: E RESULTADOS Indicador Escala de medición /Criterio

fisiológica cardiopulmonar
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA No
Escala de Gravemente Sustancial Moderado Leve Comprometido
0402 estado Likert
respiratorio: 1 2 3 4 5
Deterioro de intercambio de gases r/c intercambio 040208 X X X
patrón respiratorio ineficaz e/p gaseoso presión
alteración del ritmo respiratorio. parcial de
oxígeno en
la sangre
040211 x X X
saturación de
oxigeno
040213 X X X
hallazgos en
la
radiografía
de tórax
PRIORIDAD
Bases Teóricas Acciones personales para eliminar o reducir el dolor 1
Dominio: II Salud clase: I RESULTADOS Indicador Escala de medición /Criterio

fisiológica regulación
metabólica
Escala de Gravemente Sustancial Moderado Leve Comprometido
1605: Control del Likert
Dolor 1 2 3 4 5
(00133) Dolor Crónico R/C proceso Utiliza
infeccioso respiratorio E/P hospitalizado medidas
por dolor intenso en ambos campos preventivas
pulmonares, FR alterada de 45xmin para el X
control del
dolor
Utiliza
analgésicos X
como se le
recomienda
Refiere cambios
en los síntomas X
al personal
sanitario
Refiere dolor
controlado X
PRIORIDAD
Bases Teó ricas Capacidad para moverse con resolució n en el entorno independientemente con o sin 5
mecanismo de ayuda.
Dominio I: Clase C: RESULTADOS Indicador Escala de medición /Criterio
Salud Funcional Movilidad
Escala de Graveme Sustancial Moderado Leve Comprometido
0208: Likert nte
DX Deterioro de la movilidad fisica R/C Movilidad
disminucion de la fuerza muscular E/P 1 2 3 4 5
ingreso en silla de ruedas, alteracion de 020814 Se
la presion arterial elevada, quejumbroso, mueve con
decaido y piel palida. facilidad X
020801
Mantenimi X
ento del
equilibrio
020803
Movimiento X
muscular
020813
Caminar a X
gatas
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDA

D
Bases Teóricas Recogida y eliminación de la orina. 4
Dominio II: clase F: RESULTADO Indicador Escala de medición /Criterio

Salud Elimin S
Fisiológica ación
DIAGNOSTICO DE No
ENFERMERÍA Compromet
Escala Graveme Sustanci Modera Leve
ido
(0503) de nte al do
Eliminación Likert
Incontinencia urinaria asociada a
urinaria
discapacidad R/c deterioro de la 1 2 3 4 5
movilidad física E/p se observa
Patrón X
desaseado, olor a micción en su ropa
de
y su hija refiere que el paciente
eliminac
miccional con frecuencia y no
ión
controla esfínter urinario.
(050301)
Ingesta de X
líquidos
(050307)
Micción
frecuente
(050331) X
Incontinencia
urinaria
X
(050312)
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA PRIORIDAD

3
DOMINIO II: CLASE I: RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÒN / CRITERIO
SALUD REGULACIÒN
FISIOLOGICA METABOLICA
Diagnóstico de enfermería 0800 Escala de Gravemente Sustancial Moderado Leve No comprometido
termorregulación Likert
1 2 3 4 5
Dx : Hipertermia R/c proceso 080012 X
infeccioso respiratorio E/p T° 39.92 y frecuencia
pulso de 96 X min del pulso
radial
080013 X
Frecuencia
respiratoria
080001 X
Temperatura
cutánea
aumentada
080019 X
Hipertermia
080003 X
Cefalea
080007 X
cambios de
coloración
cutánea
IMPLENTA DX: Deterioro de intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz e/p EVALUACIÓN Logros Alcanzados/ Conclusiones
CIÓN alteración del ritmo respiratorio. y/o Observaciones.
INTERVEN ACTIVIDADES FUNDAMENTO

CIONES CIENTIFICO
Dominio 2:  Eliminar las secreciones bucales, El registro del patrón
nasales y traqueales, según respiratorio proporciona El paciente ha mejorado gracias a las rápidas
corresponda. información acerca de la intervenciones que se le realizaron, en la administración de
intensidad del impulso oxigenoterapia que se le administro, logrando estabilizar su
CLASE K:  Mantener la permeabilidad de las inspiratorio central, estado respiratorio
Control vías aéreas. mediante el flujo medio
respiratorio inspiratorio, y la duración de
 Preparar el equipo de oxígeno y
los distintos componentes del
Códig administrar a través de un sistema ciclo respiratorio. No obstante,
o: calefactado y humificado el impulso inspiratorio central
(3320) puede estimarse de forma más
 Administrar oxigeno
Oxige precisa a partir de la presión de
suplementario según órdenes.
notera oclusión en boca a los 100 ms
pia  Comprobar e equipo de oxígeno del inicio de la inspiración.
para asegurar que no interfiera con Este parámetro representa la
los intentos de respirar del fuerza generada por la
paciente. contracción isométrica de los
músculos inspiratorios y, por
 Comprobar la capacidad del tanto, se suponía que era
paciente para tolerar la suspensión relativamente
de la administración de oxigeno independiente de las
cuando come propiedades mecánicas del
sistema respiratorio.
 Vigilar el flujo de litros de
oxígeno.
IMPLENTACIÓN DX: (00133) Dolor Cró nico R/C proceso infeccioso respiratorio E/P EVALUACIÓN Logros Alcanzados/ Conclusiones
hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, FR alterada y/o Observaciones.
de 45xmin
INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTIFICO Paciente logra disminuir el dolor crónico, se encuentra
 Realizar una Alivio o reducción del dolor estable y tranquilo
valoración exhaustiva a un nivel aceptable para el
del dolor paciente en el periodo
Manejo del dolor  Determinar el efecto inmediatamente posterior al
cronico del dolor en la calidad daño de los tejidos tras
de vida traumatismo, cirugía o
 Asegurarse de que el lesión.
paciente reciba
atención analgésica
inmediata
 Controlar factores
ambientales que
puedan influir en el
dolor del paciente.
 Preguntar la paciente
sobre el dolor a
intervalos frecuentes
y monitorear signos
vitales.
 Fomentar el uso
apropiado de técnicas
farmacología y no
farmacológicas como
medidas del control
del dolor
 Evaluar satisfacción
del paciente con el
tratamiento.
IMPLENTACIÓN DX: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C DISMINUCION DE LA FUERZA EVALUACIÓN Logros Alcanzados/ Conclusiones
MUSCULAR E/P INGRESO EN SILLA DE RUEDAS, ALTERACION DE LA y/o Observaciones.
PRESION ARTERIAL ELEVADA, QUEJUMBROSO, DECAIDO Y PIEL PALIDA.
INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

CIENTIFICO
Dominio 2:  Revisar en la historia El deterioro de la Paciente logró tener una estabilidad corporal, de igual
Fisiológico Básico las ordenes de movilidad física se manera, una deambulación por si mismo, gracias a las
actividad. evidencia cuando una intervenciones inmediatas de enfermería, según lo prescrito
 Determinar la persona presenta en su historial clínico, de acuerdo a sus necesidades.
capacidad actual del acondicionadamente
CLASE C: paciente para inmovilidad que resulta ya
Control de Inmovilidad trasladarse por si sea por una condició n
mismo, ejemplo: nivel medica o quirú rgica,
Código: (1806) de movilidad, asimismo
Ayuda con el limitaciones del movilidad física requiere
Autocuidado: movimiento, suficiente fuerza muscular
Transferencia resistencia, capacidad y energía, ademá s de la
de ponerse de pie y estabilidad esquelética, la
cargar peso, funció n articular y la
inestabilidad medico u sincronizació n
ortopédica, nivel de neuromuscular adecuadas
conciencia y capacidad. Cualquier cosa que altere
 Utilizar la mecánica este proceso integrado
corporal adecuada puede provocar deterioro
durante los de la movilidad o bien
movimientos. inmovilidad.
 Mantener la alineación
corporal del paciente
correcta durante los
movimientos.
 Animar al paciente para
que aprenda a trasladarse
de forma autónoma.
IMPLENTACIÓN Incontinencia urinaria asociada a discapacidad R/c deterioro EVALUACIÓN Logros Alcanzados/
de la movilidad física E/p se observa desaseado, olor a micción Conclusiones y/o
en su ropa y su hija refiere que el paciente miccional con Observaciones
frecuencia y no controla esfínter urinario.
INTERVENCION ACTIVIDADES FUNDAMEN El paciente logró controlar la incontinencia urinaria y

ES  Limpiar la zona dérmica TO mantener el área perineal limpia y seca mediante los
genital a intervalos CIENTIFIC cuidados de enfermería implementados para la mejora
regulares. O de su condición física.
Dominio 1:
 Modificar la vestimenta y Los pacientes con
Fisiológico
el ambiente para facilitar incontinencia deben
Básico
el acceso al baño. mantener el área
Clase B: Control  Identificar las causas perineal limpia y seca y
de la evacuación multifactoriales que
aplicar un
Código: (0610) producen incontinencia protector de la
Cuidados de la (diuresis, patrón piel después
incontinencia miccional, función de cada
urinaria cognitiva, problemas episodio de
urinarios anteriores, incontinencia.
residuo posmiccional y (Hospital
medicamentos). Universitario
 Ayudar a seleccionar la Reina Sofía,
prenda o compresa de 2010).
incontinencia adecuada
para el manejo a corto
plazo mientras se
determina un
tratamiento más
definitivo.
 Limitar la ingestión de
productos irritantes para
la vejiga (refrescos de cola,
café, té, chocolate,
edulcorantes, comidas
especiadas y alcohol).
IMPLENTACIÒN  DX: Hipertermia R/c proceso infeccioso respiratorio E/p EVALUACIÒN : Lograr alcanzados / conclusiones y/o
T° 39.92 y pulso de 96 X min observaciones
INTERVENCIONES  ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTIFICO
DOMINIO 2  Controlar la La hipertemia ocurre cuando Paciente logra disminuir hipertermia a 37.1 °C,
temperatura y otros la temperatura corporal coloración y temperatura cutánea estable
FISIOLOGICO signos vitales, controlar asciende a niveles superiores
COMPLEJO las entradas y salidas a los normales y el sistema de
prestando atención a los termorregulación del cuerpo
CLASE M:
cambios de las perdidas no puede funcionar
Termorregulación
insensibles de líquido. correctamente. Cuando se
3740 tratamiento de  Administrar oxigeno regula la temperatura ayuda a
la fiebre según corresponda
optimizar la eficiencia de
 Administrar
Definición: procesos metabólicos.
medicamentos o
Tratamiento de los líquidos EV
síntomas y (antipiréticos,
afecciones antibióticos y agentes
relacionadas con un anti-escalofríos) y
aumento de la controlar la presencia
temperatura corporal de complicaciones
causado por relacionadas con la
pirógenos fiebre.
endógenos.  Humedecer la mucosa
nasal y oral
 Aumentar la circulación
del aire.
 Cubrir al paciente con
una manta y ropa ligera
dependiendo de la fase
de la fiebre.
S Manifiesta dolor de cabeza

Dolor en ambos campos pulmonares
O
Tos con expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad,
piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y pálidas, tª:
39,92 fr:45
A
Dolor crónico R/C Proceso infeccioso respiratorio E/P
hospitalización por dolor intenso en ambos campos pulmonares
FR: 45 Xmn
P  Utiliza medidas preventivas para el control del dolor
 Utiliza analgésicos como se le recomienda
 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario
I  Realizar una valoración exhaustiva del dolor

 Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida
 Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica
inmediata
 Controlar fatores ambientales que pueden influir en el dolor del
paciente
 Preguntar al paciente sobre el dolor a intervalos frecuentes y
monitorear signos vitales
 Fomentar el uso apropiado de técnicas farmacológicas y no
farmacológicas como medidas del control del dolor
 Evaluar satisfacción del paciente con el tratamiento
DOMINIO II: Salud fisiológica E-Cardiopulmonar
0400-Efectividad de la bomba cardiaca:
PROGRAMA DE ENFERMERIA  040002 Frecuencia cardiaca
 040010 Arritmia
 040001 Presión sanguínea sistólica
E
 040019 Presión sanguínea diastólica
Paciente logra disminuir dolor crónico
0415- Estado Respiratorio
FECHA:
HORA:  041501 Frecuencia respiratoria
 041502 Ritmo respiratorio
 041503 Profundidad de la inspiración
 041504 Ruidos le
Por momentos respiratorios auscultados
falta la respiración.
 041508 Saturación de o2
S
0402- Estado respiratorio: Intercambio gaseoso Indicadores:
P  040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02)(2-4)
Se le aplico el siguiente tratamiento al paciente:
 040211 saturación de oxigeno(2-5)
 Oxigeno condicional
 040213 hallazgos de la radiografía torácica(2-4)
E SIGNOS VITALES
0410- Estado respiratorio permeabilidad en la vía respiratoria
O  Respiración alterada
 041004
FC= 96 Frecuencia respiratoria
lat. / min y arrítmico
 041005
P. A= 150/100
Ritmo mmHg
respiratorio
 FR de 45 resp/min
0403 –Estado respiratorio ventilación
 DOMINIO
040301 Frecuencia
3, CLASErespiratoria
4
 040302 Ritmo respiratorio
Deterioro del intercambio de gases R/C Patrón respiratorio ineficaz E/P
 040318 Ruidos de percusión
Fecha: 27 de noviembre 2022
A Alteración del ritmo respiratorio.
Hora: 12:30pm
0411 –Respuesta de ventilación mecánica:
Ingresó en silla de ruedas
 041102 frecuencia respiratoria
Quejumbroso
S  041103 Ritmo respiratoria
Decaído
Piel pálida
041109 Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PA: O2)
O Alteración
 041112 de la presión arterial
Saturación elevada
de oxigeno

DOMINIO II: Salud fisiológica I- Regulación Metabólica:
A Dx deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P ingreso en silla de ruedas,
alteración de la presión arterial elevada, quejumbroso, decaído y piel pálida.
Dominio I: Salud Funcional
Clase C: Movilidad
P  Se mueve con facilidad
 Mantenimiento del equilibrio
 Movimiento muscular
 Caminar a gatas
Dominio I: Fisiológico Básico

Clase C: Control de Inmovilidad
I  Revisar en la historia las ordenes de actividades.
 Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo.
 Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos.
 Mantener la alineación corporal del paciente.
E Paciente logró tener una estabilidad corporal, de igual manera, una deambulación por si mismo, gracias a
las intervenciones inmediatas de enfermería, según lo prescrito en su historial clínico, de acuerdo a sus
necesidades.
FECH 08 DE DICIEMBRE DEL 2022

A:
08:00 AM
HORA:
Su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario.
S
Al momento de su ingreso se observa desaseado, olor a micción en su ropa.

O
Incontinencia urinaria asociada a discapacidad R/c deterioro de la movilidad física

E/p se observa desaseado, olor a micción en su ropa y su hija refiere que el paciente
micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario.
A
Dominio II: Salud Fisiológica

Clase F: Eliminación
(0503) Eliminación urinaria
P (050301) Patrón de eliminación (1)
(050307) Ingesta de líquidos (2)
(050331) Micción frecuente (1)
(050312) Incontinencia urinaria (1)
Dominio 1: Fisiológico Básico

Clase B: Control de la evacuación
I (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria
Debemos limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Modificar la vestimenta
y el ambiente para facilitar el acceso al baño. Identificar las causas multifactoriales que
producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo posmiccional y medicamentos). Ayudar a seleccionar la
prenda o compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se
determina un tratamiento más definitivo y limitar la ingestión de productos irritantes
para la vejiga (refrescos de cola, café, té, chocolate, edulcorantes, comidas especiadas y
alcohol).
El paciente logró controlar la incontinencia urinaria y mantener el área perineal
limpia y seca mediante los cuidados de enfermería implementados para la mejora
E
de su condición física.
● Patrón de eliminación (3)
● Ingesta de líquidos (4)
● Micción frecuente (4)
● Incontinencia urinaria (4)
Fecha : 27 de noviembre del 2022

Hora: 12:30 pm
S Cefalea
O Piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas. T° 39.92 y pulso de 96xmin
A Hipertermia R/c proceso infeccioso respiratorio E/ p T° 39.92 y pulso de 96 xmin
P DOMINIO II: SALUD FISIOLOGICA
CLASE I: REGULACIÒN METABOLICA
 frecuencia del pulso radial
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura cutánea aumentada
 Hipertermia
 Cefalea
 cambios de coloración cutánea
I DOMINIO 2
FISIOLOGICO COMPLEJO
CLASE M: Termorregulación
• Controlar la temperatura y otros signos vitales, controlar las entradas y salidas prestando atención a los cambios
de las perdidas insensibles de líquido.
• Administrar oxigeno según corresponda
• Administrar medicamentos o líquidos EV (antipiréticos, antibióticos y agentes anti-escalofríos) y controlar la
presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre.
• Humedecer la mucosa nasal y oral
• Aumentar la circulación del aire.
• Cubrir al paciente con una manta y ropa ligera dependiendo de la fase de la fiebre.
E Paciente logra disminuir hipertermia a 37.1 °C, coloración y temperatura cutánea estable

Facultad Ciencias de La Salud Prorama de Enfermería: Tema

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Facultad Ciencias de La Salud Prorama de Enfermería: Tema

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Proceso de Atención de Enfermería

Metodología del Cuidado de Enfermería

Heredia Montenegro Marilyn Fiorella

El proceso de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en enfermería,

que permite cuidar de forma racional, lógica y sistemática, lo cual es de suma

importancia en el campo de las situaciones de emergencia. Como antecedentes

Wiedenbach en 1963. Consistía en un proceso de tres pasos: evaluación, planificación e

implementación. Yura y Walsh en 1967 establecieron cuatro etapas: evaluación,

planificación, implementación y evaluación. Bloch, Roy y Aspinall crearon el paso de

DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN, IMPLEMENTACIÓN y EVALUACIÓN.

El presente caso clínico trata sobre el proceso de atención de enfermería, el cual

consiste en la aplicar el método científico en la práctica asistencial de enfermería. Una

de nuestras autoras que han definido, la disciplina de la enfermería no como una

necesaria para la conservación de la especie humana. El concepto del cuidado de

relevantes aportes de esta distinguida enfermera se basaron en una investigación

cuidadosa, lo que la convirtió en una persona significativa dentro de la historia de la

enfermería moderna. En sus Notas de enfermería, Florence Nightingale señalaba que

"Enfermería es cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad es ayudar a

del método científico en la práctica asistencial enfermera, también es conocido como

Proceso de Enfermería o Proceso de Cuidados de Enfermería. Es un método sistemático

y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque

evolucionado mucho a lo largo de los años y actualmente se basan en determinados

protocolos muy estructurados y en planes, para tener una homogeneidad. En el proceso

de atención de enfermería está constituido por 5 etapas; la valoración en esta etapa se

siguientes: el historial médico del paciente, el propio paciente, su familia o alguna

llega a una conclusión en base a la valoración desde el punto de vista de la enfermería

vez valorada la información proveniente de las diversas fuentes anteriormente

mencionadas y elaborando un diagnóstico de enfermería, Como penúltima fase está la

la puesta en práctica de las decisiones que se hayan tomado en la etapa 4 anterior, es

evaluación En esta se valora si la evolución es correcta o se deben introducir cambios

hospitalizado al servicio de medicina por presentar dolor intenso en ambos campos

pulmonares, con diagnostico medico bronconeumonía + Fibrosis pulmonar izquierda.

Etapas del proceso

1. Evaluación: Este es un proceso organizado y sistemático en el que se recoge y

diferentes criterios siguiendo un orden "cefalocaudal", "sistemas y aparatos" o

"patrones funcionales de salud

2. Diagnóstico: identifica el problema o enfermedad real describiendo una respuesta

humana de un individuo o grupo, mediante la evaluación especifica mediante los

signos clínicos, síntomas, pruebas de laboratorio y técnicas especiales teniendo en

conducta de enfermería en la que se diseña una estrategia para la consecución de los

objetivos asistenciales para un determinado paciente, según se establece en la

evaluación y el análisis , la planificación consiste en el desarrollo y modificación de

un plan de asistencia para el paciente asimismo como practica para promocionar la

salud , con la cooperación con el resto del personal y el registro de información

4. Ejecución: categoría de comportamiento de enfermería en la que se inicia y

completan las acciones necesarias para cumplir el plan de asistencia sanitaria. La

realización incluye: ayudar al paciente en sus actividades de la vida diaria;

aconsejar y enseñar al paciente o a su familia ;proporcionando los cuidados

y evaluando el trabajo de los profesionales, y registrar e intercambiar información

relevante para la atención sanitaria continuada del paciente donde se implementan

intervenciones y actividades, gracias al NIC es que la podemos clasificar y en

consecuente se enlaza con los resultados del NOC.

5. Llevándose a cabo las tres etapas: preparación, intervención y documentación.

Evaluación: Logros Alcanzados/ Conclusiones y/o Observaciones.

Nuestro objetivo es disminuir la temperatura corporal para evitar complicaciones

respiratorias, hemodinámicas y neurológicas ocasionadas por la fiebre para que el

sistema nervioso y otros órganos puedan funcionar normalmente.

aplicaremos en los cuidados de nuestros pacientes siempre dándole un buen sentido a lo

podamos dar un buen resultado y mejora de la persona que trataremos.

La Teoría del Entorno de la Enfermería es una teoría de atención al paciente. Es decir,

se centra en el cuidado del paciente más que en el proceso de enfermería, la relación