HISTORIA CLÍNICA GENERAL

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE

CENTRO DE SALUD SAN PEDRO ATZOMPA
FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO
15-03-2023 10:00 HRS DIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO
2 años
FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN GRUPO ÉTNICO
29/10/2020
DOMICILIO TELÉFONO
Avenida del trabajo sin numero
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR DEL MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES
Fabiola Viveros Canales
PARENTESCO TELÉFONO
Madre 5561591776
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre, 38 años, aparentemnte sana. Padre, vivo, 53 años, aparentemente sano. Hermanos 1: aparentemente sano,
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MEXICO, ESCOLARIDAD SECUNDARIA, HABITA EN CASA PRESTADA, CON 4
PERSONAS, CUENTA CON LUZ, AGUA Y DRENAJE, CONVIVENCIA CON ANIMALES GALLINAS, PUERCOS, CONEJOS,
BORREGOS, ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, VERDURAS: 2/7, FRUTA: 3/7, POLLO 1/7, PUERCO 1/7, AGUA 1 LITRO.
BAÑO DIARIO, CAMBIO DE ROPA DIARIO, HIGIENE DENTAL 1 VECES AL DIA. TOXICOMANIAS: INTERROGADAS Y
NEGADAS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NIEGA CRONICODEGENERATIVOS, ALERGIAS NEGADAS, QUIRURGICOS NEGADOS, HOSPITALIZACIONES NEGADAS,
TRANSFUSIONES NEGADAS. Grupo y Rh: Desconoce; Esquema de covid a expensas de 3 dosis, hace un año.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA 13 AÑOS, RITMO REGULAR 30X3-4, FUM 23/11/22. INICIO DE VIDA SEXUAL16 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS
SEXUALES 1, GESTA 1, PARTOS 0, CESAREA 0, ABORTO 1, ABORTO NEGADOS, MENOPAUSIA (-), ENFERMEDAD DE
TRANSMISION SEXUAL NEGADA.
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de Bravo Viveros Roberto,
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR NIEGA PALPITACIONES, TAQUICARDIA, SOPLOS, ARRITMIAS, DOLOR PRECORDIAL
RESPIRATORIO NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA CIANOSIS.
GASTROINTESTINAL NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, NIEGA VOMITO
GENITOURINARIO NIEGA DISURIA, ANURIA, POLIURIA, INCONTINENCIA
HEMÁTICO Y LINFÁTICO NIEGA SANGRADO VAGINAL, EQUIMOSIS, PETEQUIAS NI ADENOMEGALIAS
ENDOCRINO NIEGA INTOLERANCIA AL CALOR O AL FRIO, AUMENTO DE VOLUMEN EN CUELLO, HIPO O
HIPERACTIVIDAD
NERVIOSO NIEGA SINCOPE, NIEGA PARESISAS, PARALISIS, VERTIGO, PARESTESIAS, MAREOS, O
MOVIMIENTOS ANORMALES
MUSCULO-ESQUELÉTICO NIEGA MIALGIAS, DOLOR OSEO, ARTRALGIAS, DISMINUCION DE LA MASA MUSCULAR
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS NIEGA CAMBIOS DE COLORACION, PRURITO, HEMATOMAS, PETEQUIAS
SIGNOS VIRALES
PESO TALLA TA FREC. CARD. FREC. RESP. TEMP. SAT.
KG M MG/DL LPM RPM °C %
EXPLORACIÓN FÍSICA
PREVIO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN QUIRÚRGICO COMIENZO LA EXPLORACIÓN FÍSICA
FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, GLASGOW 15 PUNTOS. ORIENTADA EN PERSONA,
ESPACIO, TIEMPO Y SITUACIÓN. OBSERVO ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS, CRÁNEO
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS AL ESTÍMULO LUMINOSO, NARINAS PERMEABLES. CAVIDAD
BUCAL SIN ALTERACIONES, PERMEABLE CON DENTICIÓN PRESENTE, AMÍGDALAS SIN HIPEREMIA, SIN HIPERTROFIA NI
EXUDADO. CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX
POSTERIOR CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN PRESENTES, VIBRACIONES VOCALES PRESENTES,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES,
SIN SIBILANCIAS. TÓRAX ANTERIOR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y FRECUENCIA,
SIN FENÓMENOS AGREGADOS. ABDOMEN CON PERISTÁLSIS NORMOAUDIBLE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA DIGITOPRESIÓN MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GIORDANO BILATERAL NEGATIVO,
GENITALES DE ACORDE A EDAD Y SEXO, TACTO DIFERIDO. EXTREMIDADES INTEGRAS, FUERZA 5/5, SIN EDEMA, ROTS
NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, OTROS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA

MPSS CAMARGO SANTIAGO C. ERIKA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO