Hospital General Regional No.

220
“General José Vicente Villada”
CIRUGÍA GENERAL

NOMBRE: GUTIERREZ JIMENEZ MERCED

NSS: 1611 85 0939 4F 1959 OR

DIAGNÓSTICO
DISFUNCION DE FUNDUPLICATURA

EDAD: 63 AÑOS

CAMA: 201

FECHA: 24.12.22

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE: GUTIERREZ JIMENEZ MERCED

. DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS NSS: 1611 85 0939 4F 1959 OR
UMF: 220
IMSS CAMA: 201
FECHA: 24/12/22
SEXO: FEMENINO
 EDAD: 63 AÑOS
HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATOLICA
ESCOLARIDAD: ANALFABETA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CALIMAYA, ESTADO DE
MEXICO
INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( )
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS FINADOS A EDAD DESCONOCIDA POR LA PACIENTE TODOS APARENTEMENTE SANOS, PADRE
FINADO A EDAD DESCONOCIDA POR LA PACIENTE APARENTEMENTE SANO, MADRE FINADA A EDAD DESCONOCIDA POR LA
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, 8 HERMANOS, 3 HERMANAS CON ANTECEDENTE DE
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, 8 HIJOS TODOS APARENTEMENTE SANOS

PERSONALES NO PATOLÓGICOS
● VIVIENDA: HABITA EN CASA RENTADA, CONTRUIDA PAREDES DE BLQUE Y CEMENTO, TECHO DE CEMENTO, LA CUAL
CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS, AGUA, LUZ, DRENAJE, CUENTA CON 3 HABITACIONES, HABITAN 4 PERSONAS,
HACINAMIENTO NEGATIVO, 1 BAÑO COMPLETO,
● ZOONOSIS: POSITIVA A EXPENSAS DE UN PERRO

● HIGIENE: REALIZA BAÑO DIARIAMENTE Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIAMENTE, LAVADO DE DIENTES 2
VECES AL DIA
● ALIMENTACIÓN: REALIZA 3 COMIDAS Y 3 COLACIONES, AL DIA EN BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD, POLLO 2/7, CARNE
ROJA 2/7, PESCADO 1/7, TORTILLAS 7/7, REFRESCO 0/7, CAFÉ 0/7, TE 7/7, FRIJOLES 0/7, FRUAS 77, VERUDRAS 7/7, AGUA 2
LITROS AL DÍA.
● INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, ESQUEMA COVID 3 DOSIS, MARCA PRIMERAS 2 SINOVAC,
TERCERA SPUTNIK, HEMOTIPO DESCONOCIDO

PERSONALES PATOLÓGICOS
● CRONICO-DEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON
AMLODIPINO
● QUIRÚRGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 5 AÑOS, FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN HACE 4 AÑOS, CESAREA POR FALTA DE
TRABAJO DE PARTO.
● TRAUMÁTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

● TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

● ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

● MEDICAMENTOS TOMADOS: NINGUNO

● ALCOHOLISMO: INTERROGADO Y NEGADO

● TABAQUISMO: INTERROGADO Y NEGADO

● TOXICOMANÍAS: INTERROGAODS Y NEGADOS

● EXPOSICIÓN A BIOMASA: INGTERROGADO Y NEGADO

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 15 DÍAS CON DOLOR EN EPIGASTRIO CON IRRADIACION A CUELLO ANTERIOR, ACOMPAÑADO
DE PIROSIS, SACIEDAD TEMPRANA, DISTENSION ABDOMINAL E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL A SOLIDOS Y LIQUIDOS, VOMITO DE
CONTENIDO BILIAR, ES TRATADA EN MEDIO PARTICULAR CON PROCINETICOS E INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES CON
MEJORIA PARCIAL POR LO QUE ACUDE NUVAMENTE CON FACULTATIVO QUIEN REALIZA ENDOSCOPIA Y RECOMIENDA ACUDIR A
VALORACION A ESTA UNIDAD

APARATOS Y SISTEMAS
NEUROLÓGICO: NIEGA CEFALEA, NIEGA HIPOACUSIA, NIEGA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, NIEGA VÉRTIGO Y/O MAREOS
GASTROINTESTINAL: NIEGA NÁUSEAS, NIEGA VÓMITO, NIEGA DIARREA, REFIERE PRESENCIA DE DOLOR MODERADO A LA PALPACION MEDIA Y
PROFUNDA EN SITIO DE HERIDA QUIRURGICA EN FLANCO DERECHO, HERIDA QUIRRUGICA DE BORDES BIEN AFORNTADOS SIN DATOS DE
INFEECION O SANGRADO.
RESPIRATORIO: NIEGA TOS, NIEGA EXPECTORACIÓN, NIEGA TAQUIPNEA, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA DISNEA, NIEGA CIANOSIS, NIEGA ODINOFAGIA.
CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA SÍNCOPE.
GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA, NIEGA DISPAREUNIA, NIEGA PRURITO GENITAL.
MUSCULOESQUELÉTICO: NIEGA MIALGIAS, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA DEBILIDAD, LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
SIN FATIGA
PIEL: ADECUADA COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS CON ADECUADO ESTADO DE HIDRTACION
SÍNTOMAS GENERALES
ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN EPIGASTRIO, TIPO ARDOROSO, CON IRRADIACION HACIA HEMIABDOMEN DERECHO, 3/10 EVA, NIEGA
SINTOMAS DE BAJO GASTO O VASOESPASMO.
EXÁMENES PREVIOS
LABORATORIOS:
23.12.2022: GLUCOSA 100.6, CREAT 0.58, UREA 42.8 BUN 30, SODIO 137.8 POTASIO 4.04, PROTEINAS TOTALES 7.50, ALBUMINA 3.9 GLOBULINA
3.6, BT 0.59, BD 0.32, BI 0.27, AST 19.6, ALT 14.5 FA 94, DHL 193.5, CPK 28.6, CPK MB 12.6, HB 15.7, HTO 45.5, VCM 86, HCM 29.6, LEUCOCITOS
19.2, NEUTRÓFILOS 16.8, PLAQUETAS 292. COAGULACIÓN: TP 13.7, INR 1.24, TPTa 23.

GABINETE
ENDOSCOPIA 22.12.22 ESOFAGITIS POR REFLUJO NO EROSIVA PROBABLE ESOFAGO DE BARRET DE SEGMENTO LARGO, HERNIA HIATAL TIPO 1
(FUNDUPLICATURA PARCIALMENTE DESMANTELADA CON ASCENSO A TORAX PARCIAL, PANGASTROPATIA CRONICA.
PESO ACTUAL PESO IDEAL PESO ESTATURA PULSO TA TEMPERATURA RESPIRACIÓN
73 KG KG HABITUAL 1.40 M 98 LPM 158/78 36.5 C 18 RPM
KG MMHG
INSPECCIÓN GENERAL
PACIENTE DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, SOMATOTIPO ENDOMORFO, EN ESTADO DE ALERTA, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO,
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, COOPERADOR, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, PRESENCIA DE VENOCLISIS, FACIES NO
CARACTERISTICA, BIEN CONFORMADO, MARCHA Y MOVILIDAD NO VALORABLES

EXPLORACIÓN FÍSICA

CABEZA: NORMOCÉFALO, NARIZ CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, OJOS SIMÉTRICOS ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CUERO CABELLUDO Y
CEJAS, PABELLONES AURICULARES CON BUENA IMPLANTACION, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLECTICAS, MOVIMIENTOS OCULARES
PRESENTES Y ADECUADOS, LENGUA DE ADECUADA TROFIA, CON MOVIMIENTOS ADECUADOS, MUCOSA ORAL, CON REGULAR ESTADO DE
HIDRATACIÓN.
CUELLO: CILÍNDRICO, CORTO, SIN INGURGITACIÓN Y ADENOMEGALIAS, PULSO CAROTÍDEO PALPABLE DE BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS, SIN
DATOS DE NODULACIONES O NEOPLASIAS.
TÓRAX: NORMOLÍNEO, SIN ADENOMEGALIAS, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE, DE ADECUADA TRANSMISIÓN, A LA PERCUSIÓN CLARO PULMONAR, RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, TRANSMISIÓN DE LA VOZ
CONSERVADA RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD, SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO ABUNDANTE, DEPRESIBLE, PRESENCIA DE DOLOR MODERADO A LA PALPACION MEDIA Y
PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO.
, PUNTOS URETERALES NEGATIVOS Y GIORDANOS NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN PRESENCIA DE RED VENOSA COLATERAL, NO SE PALPAN
VISCEROMEGALIAS.
GENITALES: ACORDE A EDAD Y SEXO, HERIDA QUIRURGICA EN REGION ANAL DE BORDES BIEN AFROBTADOS, CON PRESENCIA DE SANGRADO
RESIDUAL EN POCA CANTIDAD, SIN DATOS DE INFECCION
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMETRICAS, INTEGRAS; SUPERIORES SIN ALTERACIONES, ARCOS DE MOVILIDAD Y FIUERZA CONSERVADOS, ROTS
PRESENTES Y NORMALES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, SIN DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL,
EXTREMIDADES INFERIORES CON ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA CONSERVADAS, ROTS PRESENTES Y NORMALES, PULSOS PERIFERICOS
PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
PIEL Y ANEXOS: ADECUADO COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, REGULAR HIDRATACIÓN, SIN OTRAS ANORMALIDADES.
DIAGNÓSTICOS PREVIOS: DISFUNCION DE FUNDUPLICATURA
PROCEDIMIENTO:
PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN
MIP ___________________________ R1CG RAFAEL HORTIALES _________________________