IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Jefe de familia: SARAHI VALDEZ MARTINEZ
Nombre: ALEXA PAULINA VALDEZ MARTINEZ Edad: 14 V.E Sexo: FEMENINA
Lugar de Origen: TEJBABAN DE LA ROSITA Lugar de residencia: EJIDO LA ROSITA , VIESCA, COAH
Fecha de Nacimiento: 20/08/2015
Fecha de elaboración: 03 DE SEPDEL 2015 Hora: 11:40 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes MADRE: VIVE, 28 AÑOS, APARENTEMENTE SANA
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, PAPA: VIVE, 32 AÑOS APARENTEMENTE SANO
Hepatopatías,
Nefropatías,
ABUELA MATERNA: VIVE, 56 AÑOS DE EDAD, HTA Y DM2
Enf.endocrinas, ABUELO MATERNO: VIVE, 56 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
mentales,
hematológicas, ABUELO PATERNO: VIVEN SE DESCONOCE CRICODEGENERATIVOS
Epilepsia, Asma, ABUELA PATERNA: VIVA DESCONOCE CRICODEGENERATIVOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL, CON MATERIAL DE ADOBE,. CON SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS AGUA, LUZ, CON DRENAJE.
ZOONOSIS: NEGADO
PROMISCUIDAD: NEGADA
HACINAMIENTO: NEGADO
NACIDO POR PARTO EUTOCICO, 08 DE MARZO 2010, DE 40 SDG. RESPIRA Y LLORA AL NACER, SE TRASLADA A UCIN POR 2 HORAS, POSTERIORMENTE SE TRASLADA A
ALOJAMIENTO CONJUNTO. DADO DE ALTA CON LA MADRE.
ALIMENTADO POR SENO MATERNO HASTA EL AÑO 3 MESES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, VACUNAS AL CORRIENTE PARA LA EDAD, CON CARTILLA PARA COMPROBAR.
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, CIRUGIAS NEGADAS
hospitalizaciones HOSPITALIZACIONES POSITIVAS AL MOMENTO DE NACER
cirugías, traumatismos,
ALERGIAS A FARMACOS NEGADAS PERO CON ALERGIAS IDIOPATICAS
alergia a medicamentos,
transfusiones, alcohol, TRAUMATISMOS: NEGADOS
tabaco, drogas

PADECIMIENTO ACTUAL
ACUDE A CONSULTA DE NIÑO SANO ASI COMO CONTROL PRENATAL ASINTOMÁTICA, SE EXPLORA R/N ASÍ COMO CORDÓN UMBILICAL SE REALIZA
CURACIÓN CON ISODINE. TRAQUILA, CON BUENA HIDRATACION, AFEBRIL, NO MAS SIGNOS

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia PRURITO, RINORREO HIALANA, ASI COMO SALPULLIDO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO

(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
RUPTURA PREMATURO D MEMBRANAS DE 24 HRS DE EVOLUCIÓN + CORIAMNIOTIS

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

AMPICILINA Y AMIKACINA

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales
FC: 146X´ FR: 45X Temperatura: 37°C Peso: 3.3 Talla: 54cm

Exploración general (hábitus)

FEMENINA, DESPIERTO, REACTIVO, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y MUCOSS, EN NORMOHIDRATACION, COM TOS PRODUVTIVA ASI COMO , ODINOFAIA

Exploración regional
Cabeza CUERO CABELLUDO SIN ALTERACIONES, SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES, SIN SALIDA DE LIQUIDO. FOSAS NASALES INTEGRAS, PERMEABLES.

Cuello CILINDRICO, SE PALPAN ADENOPATIAS EN LA CARA LATERAL IIZQUIERDA EN NUEMRO DE 3, DE DIFERENTE DIAMETRO,
SÓLIDAS, INMOVILES, DOLOROSAS A LA PALPACION, SIN RUBOR, NI CALOR LOCAL, NO SE PALPA GLANDULA TIROIDES
Tórax NORMOLINEO, SIMETRICO, SIN LA PALPACION DE ADENOPATIAS, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CON
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION RESPETADOS, CON MURMULLO VESICULAR A LA AUSCULTACION Y CLARO
PULMONAR A LA PERCUSION, SIN FENOMENOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON FC DE 130LPM, DE BUENA
INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS

Abdomen PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE ACTIVA, CANALIZA
GASES, NO PALPO TUMORACIONES NI VICEROMEGALIAS, NI GLOBO VESICAL.

Genitales SIN ALTERACIONES APARENTES

Extremidad INTEGRAS, NORMOTROFICAS, NORMOTONICAS, SIN LA PRESENCIA DE EDEMA, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL, PULSOS
DISTALES PALPABLES.
es
Columna INTEGRA, SIMETRICA, SIN REFERIR DATOS DE DOLOR.

PLAN DE MANEJO
1.- SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA
2.- PARACETAMOL GOTERO 3. CUIDADOS GENERALES POR LA MADRE

DIAGNÓSTICO ACTUAL

R/N PARTO FORTUITO APARENTEMENTE SANO, EN CONTROL

TRATAMIENTO
1.- .- SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA
2.- PARACETAMOL GOTERO 3. CUIDADOS GENERALES POR LA MADRE
2.-

PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICAN ABUNDANTES LIQUIDOS, ADEMAS DE DIETA RICA EN VITAMINA B Y C. EXPONERSE AL SOL 5MIN EN DIFERENTES
POSICIONES TERMINAR EL TRATMIENTO

MPSS JESUS MANUEL CHAVARRIA GUERRERO

Nombre y Firma