HOSPITAL CHIAPAS NOS UNE “DR.

JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA”

HISTORIA CLINICA

FECHA DE ELABORACIÓN: SERVICIO DE PROCEDENCIA: PRIMER SERVICIO QUE ELABORA: TRAUMATOLOGIA Y

18|/10/ 2022 CONTACTO ADULTO ORTOPEDIA

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO (AÑO/MES/DÍA) EDAD:

PEREZ PEREZ MANUELA 15.03.70 52 años

GÉNERO: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN OCUPACION NUMERO DE NUMERO DE EXPEDIENTE

FEMENINO SOLTERA CATOLICO HOGAR CAMA: 116 09146-2022
LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE RESIDENCIA ESCOLARIDAD
JULIAN GRAJALES MUNICIPIO PANTEPEC BOCHIL, CHIAPAS PRIMARIA INCOMPETA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: NIEGA ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE IMPORTANCIA.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

RESIDENTE DE BOCHIL, CHIAPAS. HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA CON MATERIALES DURADEROS Y PISO DE CEMENTO, CUENTA
CON LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACIÓN (AGUA, LUZ, DRENAJE, HABITOS DE NUTRICION REGLAMENTARIOS DE UNA BUENA
DISTRIBUCION, REFIERE CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVA (AVES DE CORRAL). NIEGA HABITO TABAQUICO Y ALCOHOLICO.
REFIERE NO TENER INMUNIZACION CONTRA SARS-COV2.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

● CRONICODEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON 2 AÑOS DE EVOLUCION TRATADA CON METFORMINA 850 MG,
UNA CADA 12 HORAS.

● QUIRÚRGICOS: OBSTRUCCION TUBARICA BILATERAL HACE 15 AÑOS Y MIOMECTOMIA HACE 2 AÑOS

● HOSPITALIZACIONES: POR CIRUGIAS ANTES MENCIONADAS

● TRAUMATISMOS:0

● TRANSFUSIONES: 4 UNIDADES DE CONCENTRADO ERITROCITARIO POR COMPLICACIONES EN MIOMECTOMIA REALIZADA

HACE 2 AÑOS.

● INFECTO CONTAGIOSOS: NIEGA ENFERMEDADES COMO VIH, SIFILIS, HERPES.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
G:8 A:0 P:8 C:0

PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE INICIAR PADECIMIENTO EL DIA 16.10.22, SUFRIENDO IMPACTO FRONTAL POR VEHICULO AUTOMOTOR TIPO MOTOCICLETA,
SUFRIENDO IMPACTO DIRECTO A PIERNA IZQUIERDA Y HOMBRO DERECHO CON POSTERIOR DEFORMIDA ANATÓMICA, DOLOR EVA
10/10, LIMITACIÓN DE SUS ARCOS DE MOVILIDAD A NIVEL DE TOBILLO IZQUIERDO, CREPITO A LA PALPACIÓN, DOLOR A LA
MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA, ASI COMO DOLOR A NIVEL DE HOMBRO DERECHO, EVA 6/10. DEFORMIDAD ANATÓMICA, LIMITACIÓN
DE SUS ARCOS DE MOVILIDAD, DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DE HOMBRO DERECHO, POR LO QUE ES TRAIDO A ESTA
 UNIDAD PARA SU VALORACIÓN Y TRATAMIENTO.

SIGNOS VITALES: TA 110/80 MMHG, FC 80 LPM, FR 22, SATURACION 97% TEMP 36.0°C

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15. CONSIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y FORMA.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: NIEGA PLAPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, DISNEA, SUDORACIÓN, DOLOR EN EL CUELLO O LA
MANDIBULA
SISTEMA RESPIRATORIO: NIEGA TOS, FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE GARGANTA, FATIGA, RINORREA, ESTORNUDOS
Y DIOSFONÍA
SISTEMA DIGESTIVO NIEGA NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA O ESTREÑIMIENTO
SISTEMA ENDOCRINO NIEGA PERDIDA DE CABELLO, PERDIDA DE PESO O AUMENTO
SISTEMA HEMATOPOYETICO: NIEGA PETQUIAS, SANGRADO, GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS,
SISTEMA NERVIOSO: NIEGA CEFALEA, MAREOS, PERDIDA DE LA CONCIENCIA
MUSCULOESQUELETICO: EXTREMIDAD TORACICA DERECHA CON PRESENCIA DE DEFORMIDAD ANATOMICA, AUMENTO DE VOLUMEN, REFIERE
DOLOR A LA MOVILIZACIÓN Y EXTREMIDAD PELVICA IZQUIERDA CON PRESENCIA DE DEFORMIDAD ANATOMICA Y DOLOR A LA MOVILIDAD.

EXPLORACIÓN FISICA:

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO, CONSCIENTE, REACTIVO, TRANQUILO, COOPERADOR, SEMI HIDRATADO, BUENA COLORACION DE
PIEL Y DE TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCÉFALO, SIN DATOS DE ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREFLEXICAS, CUELLO NORMOLINEO, CILÍNDRICO, SIN ADENOMEGALIAS, CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y
SALIDA DE AIRE, MOVIMIENTO DE AMPLEXACIÓN Y AMPLEXIÓN ADECUADOS, SIN CREPITOS O SIBILANCIAS A LA AUSCULTACIÓN,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS O AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN OTROS DATOS DE ANOMALIA. EXTREMIDAD TORÁCICA DERECHA CON CABESTRILLO CON DOLOR A LA
MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA A NIVEL DE HOMBRO, CON PRESENCIA DE DEFORMIDAD ANATÓMICA, ASI COMO AUMENTO DE
VOLUMEN, CREPITO A LA PALPACIÓN A NIVEL DE CLAVICULA TERCIO DISTAL, LLENADO CAPILAR DE DES SEGUNDOS, PULSOS
DISTALES PRESENTES, CON CONSERVACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN TODA LA EXTREMIDAD.
EXTREMIDAD PÉLVICA DERECHA CON CON PRESENCIA DE DERMOABRASIONES A NIVEL DE RODILLA, HERIDA AFRONTADOS CON
PUNTOS DE SUTURA EN REGIÓN DE MUSTO DISTAL CARA LATERAL DE APROXIMADAMENTE 5 CM, SIN DATOS DE SANGRADO ACTIVO,
CON ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, FUERZA MUSCULAR 5/5 PUNTOS EN LA ESCALA DE DANIELS, CON LLENADO CAPILAR DE
DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES, CON CONSERVACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN TODA LA EXTREMIDAD.
EXTREMIDAD PELVICA IZQUIERDA CON FERULA SUROPODALICA MAS VENDAJE ANTIEDEMA TIPO JONES EL CUAL A SU RETIRO CON
PRESENCIA DE DEFORMIDAD ANATÓMICA A NIVEL DE PIERNA DISTAL, AUMENTO DE VOLUMEN A ESE NIVEL DE +, DOLOR A LA
MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA CEDIENDO AL REPOSO, CREPITO A LA PALPACIÓN, CON PRESENCIA DE HERIDA A NIVEL DE CARE
MEDIAL DE PIERNA AFRONTADOS CON PUNTOS DE SUTURA DE SIN DATOS DE SANGRADO ACTIVO, CON PRESENCIA DE
DERMOABRASIONES A NIVEL DE RODILLA Y PIERNA, LLENADO CAPILAR DISTAL PRESENTE, PULSOS DISTALES PRESENTES, CON
CONSERVACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN TODA LA EXTREMIDAD.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

LABORATORIOS GRUPO O RH+HB 15.3 HTO 45.5 LEUCOS 10980 NEUTROS 57.1 LINFOS 33.6 MONOS 6 EOS 2.9 BASO 0.4 PLAQ 300 TP
11.30 TTP 20.90 NA 132.66 K 3.99 CL 98.20 CA 9.40 GLUCOSA 516 UREA 31.46 BUN 14.70 CREAT 0.78

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: FRACTURA DE PILON TIBIAL IZQUIERDO AO 43B1.2 Y FRACTURA UNIMALEOLAR DE

TOBILLO IZQUIERDO AO 4F3A/ B DE WEBER/ FRACTURA DE PROXIMAL DE PERONE IZQUIERDO AO 4F1B,
FRACTURA LUXACION DE CLAVICULA DERECHA AO 15.3/ ALLMAN TIPO 2 / ROCKWOOD 3

ELABORÓ LA HISTORIA CLÍNICA

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MIP JENNYFER PADILLA Firma