HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Unidad Médica: DFSSA004130 - HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DR. SAMUEL RAMÍREZ MORENO FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN 12/01/2023 a las 10:00:00
NOMBRE CRISTINA REMIGIO RODRIGUEZ No. De Expediente
EDAD 41 Años FECHA DE NACIMIENTO 20/07/1981 SEXO MUJER GENÉRO FEMENINO
AFROMEXICANO NO SE CONSIDERA INDIGENA NO MIGRANTE NO OCUPACIÓN O REMUNERADO, AMA DE CASA
ESCOLARIDAD BACHILLERATO O ESTADO CIVIL CASADO(A) GPO SANGUINEO SE IGNORA
¿PERTENECE A UN GRUPO DE CULTO O RELIGIOSO QUE NO PERMITE TRANSFUSIONES O TRANSPLANTES? NO
ENTIDAD FEDERATIVA CIUDAD DE MEXICO MUNICIPIO IZTAPALAPA
LOCALIDAD TIPO Y NOMBRE DE VIALIDAD AVENIDA

ASENTAMIENTO CÓDIGO POSTAL 99999 TELÉFONO

TIPO DE INTERROGATORIO DIRECTO NOMBRE DEL INFORMANTE

PARENTESCO TELÉFONO DEL INFORMANTE

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos: Diabetes mellitus, Hipertensión Arterial Sistémica, Dislipidemias. Padres: Diabetes mellitus, Hipertensión Arterial Sistémica, Dislipidemias, Enfermedades psiquiátricas, Enfermedades neurológicas, Enfermedades
broncopulmonares.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Generales: Hospitalizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: Cantidad: ADECUADA, Calidad: NO ADECUADA. Habitación: Piso: FLOTANTE, Ventilación: REGULAR, Iluminación: BUENA, Agua potable: SI, Drenaje: SI, Gas: SI. Hábitos higiénicos: Baño diario: SI, Lavado de
manos: SI, Cambio de ropa: SI, Higiene bucal: SI.

ANTECEDENTES DEL RECIEN NACIDO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Gestas: 3. Partos: 3. Cesáreas: 0. Abortos: 0. Ectópico: 0. Mola: 0. Embarazo gemelar: No. Hijos nacidos vivos: 3. Hijos nacidos muertos: 0. Último evento obstétrico: Parto. Uso previo de anticonceptivo: Ninguno.

PADECIMIENTO ACTUAL
CUADRO CLÍNICO DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN, DESENCADENADO POR EL ESTRÉS DE LA CRIANZA DE SUS HIJOS Y SITUACIONES ECONÓMICAS, REFIERE PRESENTAR ASTENIA, ADINAMIA, IRRITABILIDAD, IDEAS
DEPRESIVAS DE DESESPERANZA Y MINUSVALIA, FANTASIAS DE MUERTE.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales
SIN PARTICULARIDADES.

Cardiovascular
SIN PARTICULARIDADES.

Respiratorio
SIN PARTICULARIDADES.

Gatrointestinales
SIN PARTICULARIDADES.

Geniturinario
SIN PARTICULARIDADES.

Hemático y linfático
SIN PARTICULARIDADES.

Endocrino
SIN PARTICULARIDADES.

Nervioso
SIN PARTICULARIDADES.

anverso
Musculoesquelético
SIN PARTICULARIDADES.

piel, mucosas y anexos

SIN PARTICULARIDADES.

esfera psiquica
SIN PARTICULARIDADES.

SIGNOS VITALES
TA 129/81 Temp. 35.7 Frec.C. 72 Frec.R. 20 PESO 60.1 Talla 146
IMC: 28.2 Circunferencia de cintura: 0 Saturación de oxigeno: 98 Glucosa: 0
EXPLORACIÓN FISICA
HABITUS EXTERIOR
SIN PARTICULARIDADES.
PIEL
SIN PARTICULARIDADES.
CRÁNEO
SIN PARTICULARIDADES.
CARA
SIN PARTICULARIDADES.
OJOS
SIN PARTICULARIDADES.
OIDOS
SIN PARTICULARIDADES.
NARIZ
SIN PARTICULARIDADES.
BOCA
SIN PARTICULARIDADES.
CUELLO
SIN PARTICULARIDADES.
TORAX
SIN PARTICULARIDADES.
GLANDULAS MAMARIAS
SIN PARTICULARIDADES.
ABDOMEN
SIN PARTICULARIDADES.

REGIÓN INGINO -CRURAL

SIN PARTICULARIDADES.
TACTO GENITAL
SIN PARTICULARIDADES.
TACTO RECTAL
SIN PARTICULARIDADES.
EXTREMIDADES TORÁCICAS
SIN PARTICULARIDADES.
EXTREMIDADES PELVICAS
SIN PARTICULARIDADES.
COLUMNA VERTEBRAL
SIN PARTICULARIDADES.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
SIN PARTICULARIDADES.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO

NO SE CUENTA.

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

EPISODIO DEPRESIVO MODERADO, CIE: F321, Primera vez: , SUIVE: SI.

TRATAMIENTO
TX farmacológico: ESCITALOPRAM 10MG 1 EN LA NOCHE DE INICIO PAULATINO.. Terapéutica empleada y resultados: NINGUNA.. Terapéutica actual: ESCITALOPRAM 10MG 1 EN LA
NOCHE DE INICIO PAULATINO..

PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN.

SILVIA PAMELA CALLE PORTUGAL 7342151

NOMBRE DEL MÉDICO CÉDULA PROFESIONAL