CENTRO DE SALUD SAN PEDRO DE LA LAGUNA 3028

22/03/2023 09:30 X

VALERY CECILIA LUNA PASTRANA 17 años X

04/11/2005 ESTUDIANTE DE PREPARATORIA MESTIZA

CALLE GALLEANA 155, SAN PEDRO DE LA LAGUNA, ZUMPAGO, ESTADO DE MEXICO 7716760797

LUNA PASTRANA ELIZABETH

MADRE 5615798776

Abuelos paternos y maternos vivos, antecedentes DE DIABETES e Hipertensión. Papá de 36 años vivo, aparentemente sano. Mamá viva de 38 años,
con hipertensión. Tres hermanos, aparentemente sanos. pareja de 17 años, aparentemente sano. Niega antecedentes oncológicos, asma, EPOC,
Tuberculosis malformaciones la nacimiento o síndromes

Habita en casa propia, construida de tabique, techo de concreto, loza, cuenta con gas, luz eléctrica, Zoonosis Baño cada diario, cambio de ropa
interior y exterior diario. Lavado de dientes 3 veces al día. Alimentación 3 veces al día, adecuada en cantidad y calidad. Esquema completo de
vacunas, No presenta cartilla. 2 VACUNAS contra COVID 19

Tabaquismo desde los 15 años, a razón de 7 cigarrillos por semana, suspendido hace 3 meses, Alcoholismo desde los 15 años, social, llegar a la
embriaguez. Traumáticos Interrogado y negado. transfusionales interrogado y negados, Alergias interrogado y negados, Quirúrgicos interrogado y
negados, Infectocontagiosos negado. Enfermedades crónico-degenerativas negadas.

Telarca 14 años, Pubarca 14 años, Menarca 15 años, ritmo regular, sangrado de 4-5dias cada 30 días, eumenorreica, inicio de vida sexual activa 16
años, número de parejas sexuales 1, enfermedades de trasmisión sexual negadas, Papanicolaou negado, método de planificación familiar
estrógenos y preservativo. Gestas 1, Partos 0, Cesárea 0, abortos 0, embarazo no planeado, sí deseado. Fecha de última menstruación 01.12.2022.
Fecha Probable de Parto 07/09/2023.

Acude a consulta de primera vez para control del embarazo acompañada de su Pareja, niega cefalea, tinnitus, acufenos, fosfenos, dolor abdominal,
síntomas urinarios, pérdidas transvaginales, edema en extremidades o cara.

Se interroga presencia palpitaciones, disnea, cianosis peribucal, taquicardia, paroxística nocturna, edema de miembros
inferiores disnea; los cuales fueron negados.

Se interroga la presencia de rinorrea, tos, disnea, dolor torácico, cianosis, disfonía; los cuales fueron negados

Se interroga presencia halitosis, disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, rectorragia, melena,
coluria, pujo, tenesmo; los cuales fueron negados.
Se interroga presencia de disuria, tenesmo vesical, poliuria, polaquiuria, urgencia urinaria, incontinencia; los cuales fueron
negados
Se interroga presencia edema, telangiectasias, ingurgitación yugular, petequias, adenomegalias, equimosis, llenado capilar
retardado, epistaxis, hemorragias; los cuales fueron negados

Se interroga presencia polidipsia, polifagia, pérdida de peso, poliuria; los cuales fueron negados
 Se interroga presencia de temblores involuntarios, mareos, cefalea, parestesias, síncope, convulsiones, vértigo, parálisis,
tinnitus, fosfenos; los cuales fueron negados.

Se interroga presencia de disminución del tono muscular, rigidez lumbalgia, limitación del movimiento, contracturas, mialgias,
artralgias; los cuales fueron negados.
Se interroga presencia de eritema, hematomas, nódulos, petequias, descamación, prurito, vesículas, maculas y
pápulas; los cuales fueron negados.

100/70 miligramos de Mercurio 36.5° Centígrados 78 por minuto 18 por minuto 54.5 kilogramos 160 centimetros
Se indica subir a la mesa de exploración con precaución para evitar caídas y/o accidentes. Previa exploración física se realiza lavado de manos con
agua y jabón con duración de 40-60 segundos
Paciente Femenino de edad aparente igual a la cronológica, cooperador al interrogatorio y a la exploración física,
consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Neurológicamente integro, Glasgow de 15 puntos.
Normocéfala, sin presencia de exostosis y endostosis, con adecuada implantación de cabello. Ojos simétricos, reflejos pupilares
(fotomotor, consensual y de acomodación) sin alteraciones, narinas permeables, orofaringe euremica, mucosas orales hidratadas sin
presencia de exudado, paladar, úvula central y reactiva, con presencia de reflejo vagal.

Cilíndrico, con pulsos carotideos sincrónicos con el radial, sin presencia de ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias. Sin
limitaciones a la movilidad
Simétrico, sin datos de retracciones intercostales. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular
presente, sin presencia de estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar, Área precordial con ruidos cardiacos rítmicos
de adecuada intensidad y tono, sin presencia de soplos
Abdomen con panículo adiposo, altura de fondo uterino por debajo de cicatriz umbilical, frecuencia cardiaca fetal no audible a la madre
´por doptone, maniobras de Leopold aún no valorables, blando depresible, no doloroso a la palpación, no datos de irritación peritoneal,
peristalsis normoactiva puntos ureterales negativos, Giordano bilateral negativo
Tacto vaginal diferido.

Extremidades superiores e inferiores íntegras y simétricas, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, sin presencia de edema, uñas sin
datos de hiperqueratosis, llenado capilar de 2 segundos.
Adecuada coloración de piel e hidratación de tegumentos. Termino exploración física se indica a la paciente que baje con precaución y
realizo acompañamiento, posteriormente se realiza lavado de manos con agua y jabón.

03/04/2023 glucosa capilar postprandial de 91 miligramos por decilitro, Se realiza prueba rápida de virus de inmunodeficiencia humana y sífilis siento no reactivas. Se solicita
estudios de laboratorio prenatales biometría hemática completa, química sanguínea de 6 elementos, examen general de orina, urocultivo y ultrasonido obsterico, se entrega
solicitud y entiende procedimiento.

Embarazo de 15.6 semanas de gestación por fecha de última regla confiable, normoevolutivo / Embarazo de 15.6 semanas de
gestación por ultrasonido del primer trimestre / Embarazo de alto riesgo por edad materna.

Ácido Fólico tabletas 0.4 mg tomar una tableta vía oral cada 24 horas por 30 días
Sulfato ferroso 200 miligramos tabletas, tomar 1 tableta via oral cada 24 horas por 30 días

Se informa sobre los cuidados que debe de seguir, incluyendo información sobre: prácticas sexuales seguras, la
eliminación del alcohol y el tabaco, el uso de métodos anticonceptivos y la prevención de infecciones de transmisión
sexual; en base a guía de práctica clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social 028-08 Control Prenatal con atención
centrada en la paciente
RESERVADO A EVOLUCIÓN NO EXCENTO DE COMPLICACIONES

CRISTIAN LEOCADIO CASTRO

MEDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL.