SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

JURISDICCION SANITARIA No1 “VALLES CENTRALES”

CS1NB. VALDEFLORES ZIMATLAN, OAXACA
HISTORIA CLINICA FECHA DE ELABORACIÓN:
NOMBRE: ANGELES RAMIREZ SAMARIO EXPEDIENTE: 424
EDAD: 22 AÑOS DIRECCION AV. BENITO JUAREZ #5, VALDEFLORES,
FECHA DE 24/11/2000 CURP: ZIMATLAN
NACIMIENTO RASA001124MOCMMNA3

INTERROGATORIO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS: ABUELA PATERNA FINADA DESCONOCE LA CAUSA Y ABUELO PATERNO VIVO APARENTEMENTE SANO.
ABUELA MATERNA VIVA, CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS. ABUELO MATERNO VIVO APARENTEMENTE SANO. MADRE
VIVA CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS, PADRE FINADO DESCONOCE LA CAUSA. HERMANOS: 0. HIJOS: 1 MASCULINO,
APARENTEMENTE SANO.
PERSONALES NO PATOLOGICOS
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE VALDEFLORES ZIMATLAN, HABITA EN CASA PROPIA, VIVE CON 4 PERSONAS, CUENTA CON
SERVICIOS DE LUZ ELECTRICA, AGUA POTABLE Y LETRINA PARA MANEJO DE RESIDUOS, CUENTA CON 3 HABITACION, 1 BAÑO,
PAREDES Y PISO DE CEMENTO, TECHO DE LAMINA DE ASBESTO. HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA
DIARIO, ASEO DENTAL 3 VECES AL DIA, ALIMENTACION A BASE DE: CARBOHIDRATOS 7 VECES A LA SEMANA, FRUTAS 4 VECES
A LA SEMANA, VERDURAS 2 VECES A LA SEMANA, LEGUMINOSAS 1 VECES A LA SEMANA, CARNES ROJAS 1 VECES A LA
SEMANA, CARNES BLANCAS 3 VECES A LA SEMANA, PRODUCTOS LACTEOS 5 VECES A LA SEMANA, CONSUME 1 LITRO DE
AGUA DIARIOS, ZOONOSIS: 1 PERRO. REFIERE VACUNA COVID-19 ESQUEMA INCOMPLETO CON UN TOTAL DE 1 DOSIS, MARCA
MODERNA DICIEMBRE 2022. NO PRESENTA CERTIFICADOS DE VACUNACION POR EL MOMENTO, HEMOTIPO DE SANGRE: O RH
(+), TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO NEGADO.
PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS. HOSPITALIZACIONES RECIENTES: PREGUNTADOS Y
NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES ALERGICOS: PREGUNTADOS Y
NEGADAS, ANTECEDENTES TRAUMATICOS: PREGUNTADAS Y NEGADAS, ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: PREGUNTADAS
Y NEGADAS.

GINECO-OBSTETRICOS
EDAD DE MENARCA: 12 AÑOS, CICLOS REGULARES, 28X3, IVSA: 17 AÑOS, NPS: 1, ETS: PREGUNTADAS Y NEGADAS,
PAPANOCOLAOU: NIEGA, NIEGA MASTOGRAFIA, AUTOEXPLORACION MAMARIA: NIEGA, METODOS ANTICONCEPTIVOS USADOS:
REFIERE UTILIZACION DE INYECCION ANTICONCEPTIVA BIMENSUAL DURANTE 3 AÑOS DESCONTINUADO POR EFECTOS
ADVERSOS (AUMENTO DE PESO). REFIERE QUE LA GINECOLOGA TRATANTE LE INDICÓ QUE ERA NECESARIO INCIAR
MENSTRUACIÓN PARA COLOCACIÓN DE DIU SIN EMBARGO DURANTE ESE TRANSCURSO DE TIEMPO SE EMBARAZÓ. GESTAS: 2,
PARTO: 1 ABORTOS: 1.
GESTA 1: EMBARAZO NO PLANEADO, NO CONSUMO DE ACIDO FOLICO Y HEMATINICOS, REFIERE AMENORREA, SE REALIZA
PRUEBA EN SANGRE CON RESULTADO POSITIVO, INICIA SU CONTROL PRENATAL A LAS 5 MESES EN MEDICO PARTICULAR CON
UN TOTAL DE 3 CONSULTAS, 2 ULTRASONIDOS. EL 21/07/2018 SE OBTIENE A RECIEN NACIDO MASCULINO DE TÉRMINO PARTO
CON EPISIOTOMIA, CON PESO DE: 3.750 KG, TALLA: 51 CM, DESCONOCE APGAR, REFFIERE QUE RESPIRO Y LLORO AL NACER,
SA 0.
GESTA 2: EMBARAZO NO PLANEADO, NIEGA CONSUMO DE ACIDO FOLICO Y HEMATINICOS, REFIERE AMENORREA POR LO QUE
SE REALIZA PRUEBA EN SANGRE CON RESULTADO POSITIVO, INICIA SU CONTROL PRENATAL A LAS 6 SEMANAS, ACUDE A
CONSULTA CON MEDICO PARTICULAR, USG OBSTETRICO DONDE SE EVIDENCIABAN HEMATOMAS EN LA PLACENTA, SE DIERON
RECOMENDACIONES GENERALES. POSTERIORMENTE TUVO INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES, EN POSTERIOR CITA SE
REALIZA DE NUEVO USG OBSTETRICO DE CONTROL DONDE SE VEN EVIDENCIA PERSISTENCIA DE LOS HEMATOMAS. LA
PACIENTE REFIERE ESTAR LAVANDO DURANTE UN TIEMPO PROLONGADO Y AL IR AL BAÑO REFIERE QUE PRESENTO SALIDA
DE COAGULOS POR VIA VAGINAL, ACUDE A HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL DONDE LE DIJERON QUE EL PRODUCTO NO ESTABA
EN POSICIÓN PARA NACER POR PARTO ADEMÁS QUE NO CONTABA CON LAS SEMANAS DE GESTACION NECCESARIAS POR LO
QUE ERA ALTO EL PORCENTAJE DE MORTALIDAD. REFIERE QUE POSTERIOR A LA APLICACIÓN DE ANESTESIA EL BEBE DEJÓ
DE PRESENTAR FRECUENCIA CARDIACA AUDIBLE POR ULTRASONIDO, REFIERE QUE TUVO TRABAJO DE PARTO CON
EXPULSION DE PRODUCTO SIN SIGNOS VITALES DE APROXIMADAMENTE 26 SDG JUNTO CON LA PLACENTA SIN TENER
RETENCIÓN DE TEJIDO. SE DEJO EN OBSERVACIÓN 24 HORAS EN DICHA UNIDAD Y SE DIO DE ALTA A LA PACIENTE.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUIEN ACUDE A CONSULTA PARA INGRESO A PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR CON IMPLANTE
SUBDERMICO.
EXPLORACION FISICA

INSPECCION GENERAL
FEMENINO DESPIERTO, COOPERADOR, CON ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS.

CABEZA Y CUELLO
NORMOCEFALO, SIN ENDO NI EXOCITOSIS PALPABLES, ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, PABELLONES AURICULARES
CON ADECUADA IMPLANTACION, CUELLO CILINDRICO, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS
TORAX
NORMOLINEO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE AUSCULTAN ESTERTORES NI RUIDOS AGREGADOS, NO SE
AUSCULTAN SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS ADECUADOS EN INTENSIDAD, TONO Y RITMO, SIN PRESENCIA DE SOPLOS O
TERCEROS RUIDOS.
ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA NI
PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES
INTEGRAS ANATOMICA Y FUNCIONALMENTE, ADECUADOS ARCOS DE MOVILIDAD.
EXPLORACION RECTAL
DIFERIDA
EXPLORACION DE GENITALES
DIFERIDA
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS NEUROLOGICAS.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO
NIEGA ESTREÑIMIENTO, DIARREA, PIROSIS, NAUSEAS, VOMITOS.
RESPIRATORIO
NIEGA DISNEA, TOS, RINORREA.
GENITAL
NIEGA ALTERACIONES DE FLUJO VAGINAL, NIEGA DISPAREUNIA, NIEGA DISMENORREA, HIPERMENORREA.
HEMATICO Y LINFATICO
NIEGA PRESENCIA DE ADENOPATIAS, NIEGA FIEBRE.
ENDOCRINO
NIEGA ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL, NIEGA TAQUICARDIA, NIEGA SOMNOLENCIA.
CIRCULATORIO
NIEGA SINCOPE, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR TORACICO.
NERVIOSO
NIEGA TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD, NIEGA HIPOCINESIA, NIEGA MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.
MUSCULAR
NIEGA PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR, NIEGA TRASTORNOS DE LA MARCHA.
URINARIO
NIEGA DISURIA, TENESMO, URGENCIA MICCIONAL, NICTURIA, POLIURIA.
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS
NIEGA PRESENCIA DE LESIONES, XEROSIS.
SINTOMAS GENERALES
SE REFIERE ASINTOMATICA
EXAMENES PREVIOS
NO PRESENTA

DIAGNOSTICO
FEMENINO QUIEN ACUDE A CITA DE PLANIFICACION FAMILIAR PARA ELECCIÓN DE UN METODO ANTICONCEPTIVO REVERSIBLE
DE ACCION PROLONGADA, SE DAN A CONOCER VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA UNO DE LOS METODOS DISPONIBLES Y
EN CONJUNTO CON LA PACIENTE SE DECIDE QUE LA MEJOR OPCION ES EL IMPLANTE SUBDERMICO.
TERAPEUTICA
SE PROCEDE A REALIZAR INSERCIÓN DE IMPLANTE SUBDERMICO CON EL CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE Y CON TECNICA
ESTERIL.

ELABORO

MPSS GARCIA VASQUEZ RENE LABERTO.