ECHC - 2

F. NAC: 25/07/1991 1 9 2 7 6 06 09 22

NERI GUERRERO ALIN ESTEFANIA 31 AÑOS MUJER

SECUNDARIA
BOCHIL MZ 23 LT 4A COL CULTURA CULTURA MAYA 5526152102
.

CST-III CULTURA MAYA TLALPAN

NEGA 910725MDFRRL09
CURP: ________________________________ 4934138
Folio Gratuidad: _______________

MADRE FALLECE A LOS 14 AÑOS DE LA PACIENTE Y DESCONOCE CAUSA. DESCONOCE

ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES POR NO CONVIVIR CON ALGUIEN DE SU

FAMILIA TRAS MUERTE DE MADRE. NO CONOCIÓ A SU PADRE. DESCONOCE

MALFORMACIONES, AUTOINMUNES Y ENFERMEDADES MENTALES.

VIVE EN CASA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES Y TECHADO DE ASBESTO, CON

SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, CUENTA CON 2 HABITACIONES, CONVIVE CON 3 PERSONAS,

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, NO REALIZA ACTIVIDAD

FÍSICA, BAÑO CADA 2 DÍAS, CEPILLADO 3 VECES AL DÍA, RELACIÓN FAMILIAR ADECUADA,

ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO NO MUESTRA CARTILLA, DESCONOCE HEMOTIPO.

DESCONOCE SI PADECIÓ SARAMPIÓN, VARICELA O HERPES ZOSTER, RUBEOLA, ESCARLATINA,

PAROTIDITIS, HEPATITIS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON DIAGNÓSTICO HACE 7 AÑOS E

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CON DIAGNÓSTICO DE HACE 8 AÑOS. CIRUGÍAS

POSITIVAS Y TRANSFUSIONALES POR 4 CESÁREAS SIENDO LA ÚLTIMA HACE 45 AÑOS.

NIEGA TRAUMATISMOS, ALERGIAS, CÁNCER Y PSIQUIÁTRICAS.

ETILISMO, TABAQUISMO Y TOXICOMANÍAS NEGADAS.

MENARCA 14, PUBARCA 14, TELARCA 14, HETEROSEXUAL, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 14

AÑOS, 1 PAREJA SEXUAL, G4 P0 C4 A0. OCLUSIÓN TUBÁRICA BILATERAL.

NIEGA INFECCIONES TRANSMISIÓN SEXUAL, PAPANICOLAOU HACE 1 AÑO NORMAL,

NIEGA AUTOEXPLORACIÓN DE GENITALES Y AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA.

MASTOGRAFÍA HACE 3 AÑOS BIRADS 2.

PACIENTE ACUDE A REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA. Y CONSULTA PRENATAL

PACIENTE SE REFIERE ASINTOMÁTICA Y NIEGA HAMBRE FRECUENTE, FIEBRE, ESCALOFRÍOS,

MAREO, VÓMITO O ALGUNA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA

NIEGA OBSTRUCCIÓN NASAL, TOS, DISFONÍA, EXPECTORACIÓN, HEMPOTISIS, DISNEA.

NIEGA DISNEA, CIANOSIS, TOS, PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, LIPOTIMIA, FATIGA,

SÍNCOPE, VÁRICES O INSUFICIENCIA ARTERIAL Y VENOSA

REFIERE DIARREA FRECUENTE, PROBLEMA DE MASTICACIÓN. NIEGA PRIOSIS, DISFAGIA,

REGURGITACIÓN, FALTA DE APETITO, PUJO, TENESMO E INTOLERANCIA ALIMENTARIA.

NIEGA HEMATEMESIS E ICTERICIA.

NIEGA DISURIA, NICTURIA, PUJO, TENESMO, HEMATURIA, PIURIA, EXPULSIÓN DE CÁLCULOS,

DOLOR LUMBAR E INCONTINENCIA..

NIEGA DOLOR PELVICO, ALTERWCION DEL LIBIDO

NIEGA ANEMIA Y TENDENCIA A HEMORRAGIAS. NO PRESENTA REDUCCIÓN EN LA RESISTENCIA

A INFECCIONES, NIEGA ADENOPATÍAS.

DIABETES MELLITUS 7 AÑOS DE DIAGNÓSTICO. REFIERE ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD

AL FRÍO O CALOR, NIEGA ALTERACIONES EN PESO Y TALLA, EXOFTALMOS O ACNÉ.

 NIEGA CONVULSIONES, SÍNCOPE, PARALISIS, PARESIAS, TEMBLORES, MOVIMIENTOS

INVOLUNTARIOS, CEFALEA, ALTERACIONES EN LOS SENTIDOS BÁSICOS

REFIERE ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA, SIN CAMBIOS DE PERSONALIDAD, CAMBIOS

EN LA CONDUCTA, SIGNOS DE DEPRESIÓN, NERVIOSISMO.

MEMORIA, ATENCIÓN, AFECTIVIDAD Y FLUENCIA INTEGRAS.

REFIERE DOLOR EN HUESOS DE COLUMNA, NIEGA DOLOR MUSCULAR, REDUCCIÓN DE

VOLUMEN MUSCULAR. REFIERE MOVILIDAD REDUCIDA AL LEVANTAR Y MOVER TODAS LAS

EXTREMIDADES SIN PERDER LA FUNCIÓN.

NIEGA CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN, ALOPECIA, ERUPCIONES Y DERMAITIS O RESEQUEDAD.

REFIERE ONICOMICOSIS PEDIAL.

SpO2: 90 % Cintura: 71 CM Cadera: 83 CM ICC: 85

IMC: 19.45 KG/M2 39.1 42.5 39 140/65

Glucosa
36.7 80 15 142.5 103
____mg/dlAyuno/Casual

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR, PERSONA Y CIRCUNS-

TANCIA, DE CONSTITUCIÓN ECTOMÓRFICA, ACTITUD COOPERADORA, POSICIÓN LIBREMENTE

ESCOGIDA, ADECUADA COLORACIÓN Y MODERADA HIDRATACIÓN TEGUMENTARIA.

NEUROLÓGICAMENTE APARENTEMENTE ÍNTEGRA.

CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, PERCUSIÓN MATE. OJOS, NARIZ Y

LABIOS SIMÉTRICOS. PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, NARINAS

PERMEABLES, CAVIDAD ORAL NORMOCRÓMICA ADECUADAMENTE HIDRATADA, LENGUA

NORMAL CON PÉRDIDA DE VARIAS PIEZAS DENTALES, FARINGE NORMOCRÓMICA

NORMOTRÓFICA SIN DESCARGA POSTERIOR. OREJAS BIEN IMPLANTADAS Y SIMÉTRICAS,

MEATO AUDITIVO PERMEABLE, TÍMPANO INTEGRO.

CUELLO CILÍNDRICO NORMOLÍNEO, CON DATOS DE PLÉTORA YUGULAR, ARCOS DE MOVILIDAD

COMPLETOS, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLE, SIN SOPLOS PATOLÓGICOS.

NORMOLÍNEO, SIMÉTRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN REGULARES

Y SIMÉTRICOS, SIN DATOS DE TIRAJES COSTALES NI CADENAS DE GANGLIOS PALPABLES,

VIBRACIÓN VOCAL PRESENTE, CLAROPULMONAR A LA PERCUSIÓN EN 4 CARAS, MURMULLO

VESICULAR ADECUADO, SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES.

PRECORDIO RÍTMICO DE 80 LATIDOS/MINUTO, RUIDOS CARDIACOS REGULARES DE BAJO

TONO Y BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS

.
 PLANO, CON CICATRIZ QUIRÚRGICA LONGITUDINAL INFRAUMBILICAL, BLANDO,

DEPRESIBLE, CON AUMENTO DE VOLUMEN EN CORREDERA COLÓNICA TOTAL CON DOLOR A LA

PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL AUNQUE PRESENTA

RESISTENCIA MUSCULAR, SUBMATE A LA PERCUSIÓN EN TODOS LOS CUADRANTES, A LA

AUSCULTACIÓN HIPOPERISTALSIS.

DIFERIDA

EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS, CON ARCOS DE MOVILIDAD

COMPLETOS, PULSOS PALPABLES Y SINCRÓNICOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS +++/+++++,

SIN DATOS DE EDEMA, SIN DATOS DE INSUFICIENCIA VENOSA.

NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACIÓN, AUMENTO DE VOLUMEN Y ESTRUCTURAL DE

UÑAS DE LOS PIES.

CENTRAL, SIMÉTRICA, CON CURVATURAS CIFÓTICA Y LORDÓTICA NORMALES, SIN PRESENCIA

DE DOLOR, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS Y ADECUADA FUERZA.

FUNCIONES SUPERIORES DE ATENCIÓN, MEMORIA Y RAZONAMIENTO ÍNTEGRAS.

SIN ALUCINACIONES, SIGNOS DE DEPRESIÓN, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, PARESTESIA,

PARÁLISIS, ALTERACIONES DE LA MARCHA, NI ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SENSORIAL.

DE ACUERDO A SEXO Y EDAD, SIN ABULTAMIENTOS NI CAMBIOS DE COLORACIÓN PATOLÓGICOS,

SIN DATOS DE IRRITACIÓN O ERUPCIONES. SIN PRSENCIA DE CONDILOMAS, ULCERACIONES

U OTRAS LESIONES.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA (CIE-11: 5A11) + HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCONTROLADA (CIE-11:

BA00.Z) + SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE CON PREDOMINIO DE DIARREA (CIE-11: DD91.01)

METFORMINA 850MG TABLETAS, 1 TABLETA CADA 12 HORAS. IRBESARTÁN 150 MG TABLETAS, 1 TABLETA CADA 24

HORAS. MULTIVITAMINAS Y MINERALES CÁPSULAS, 1 CÁPSULA CADA 24 HORAS 30 DÍAS HIDRASEC SOBRES, 2

SOBRES CADA 6 HORAS POR 3-5 DÍAS. LABS BH, QS, TIPO Y RH, EGO Y HB A1C.

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

MPSS JOSÉ MIGUEL CENTENO VÁZQUEZ