ECHC - 2

04/06/2019
F. Nac:_________________ 0 0 8 6 3 5 20 05 22

JORGE ROMERO SALINAS 3 AÑOS HOMBRE

SOLTERO NINGUNA NINGUNA
CONTOY MZ 8 LT 24 5562354897
GLORIA CALZADA SALAS, MISMO DOMICILIO, CEL 5564319728

CST-III CULTURA MAYA TLALPAN

CURP: ROSJ190604HDFMLRA8
________________________________ Folio 5446987
Gratuidad: _______________

PADRE CON ANTECEDENTES DE TABAQUISOMO FINADO POR DIABETES MELLITUS TIPO 2,

MADRE FINADA POR RUPTURA DE VESÍCULA BILIAR.

NIEGA OTRAS CRÓNICO DEGENERATIVAS, MALFORMACIONES, CÁNCER, AUTOINMUNES,

CARDIOPATÍAS Y ENFERMEDADES MENTALES.

VIVE EN CASA RENTADA TECHADA DE LAMINA DE ASBESTO, CON SERVICIOS DE URBANIZACIÓN

CUANTA CON 8 HABITACIONES, CONVIVE CON 1 PERSONA, ALIMENTACIÓN MODERADA EN

CANTIDAD Y CALIDAD, HIDRATACIÓN MODERADA, NO REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA, BAÑO CADA

2 DÍAS, RELACIÓN FAMILIAR ADECUADA (1 HIJO 12 AÑOS), ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO

MUESTRA CARTILLA, DESCONOCE HEMOTIPO.

SARAMPIÓN A LOS 7 AÑOS DE EDAD, NIEGA RUBEOLA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, HEPATITIS,

DIABETES E HIPERTENSIÓN CON DIAGNÓSTICO 1988 (34 AÑOS), HERNIA UMBILICAL HACE 35

AÑOS.

NIEGA CIRUGÍAS, TRAUMATISMOS, TRANSFUSIONALES, ALERGIAS, INFECCIONES CRÓNICAS,

CÁNCER, CARDIOPATÍAS Y PSIQUIATRICAS.

TABAQUISMO Y ETILISMO DESDE LOS 20 HASTA LOS 42 AÑOS, TOXICOMANÍAS NEGADAS.

PERINATALES
3 CONSULTAS PRENATALES, CRECIMIENTO UTERINO ADECUADO, PARTO EUTÓCICO A

TÉRMINO SIN COMPLICACIONES, 37.6 SDG, 3.200 KG, 51 CM, FC 140, FR 34, APGAR 8/9, NO

REQUIRIÓ REANIMACIÓN NEONATAL AVANZADA, NO PERMANECIÓ EN INCUBADORA NI UCIN,

NO PRESENTÓ ICTERICIA NI INFECCIONES NOSOCOMIALES, BCG Y HEPATITIS APLICADAS,

EGRESÓ CON LA MADRE AL DÍA S

IGUIENTE, LACTANCIA MATERNA BIEN ESTABLECIDA
PACIENTE MASCULINO QUE ES TRAÍDO POR SU MADRE PARA CONTROL DEL NIÑO SANO Y

PARA ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

LA MADRE REFIERE ASINTOMÁTICO AL PACIENTE

LA MADRE NIEGA OBSTRUCCIÓN NASAL, TOS, DISFONÍA, EXPECTORACIÓN, HEMPOTISIS,

DISNEA.

LA MADRE NIEGA DISNEA, CIANOSIS, TOS, PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, LIPOTIMIA,

VÉRTIGO, FATIGA, SÍNCOPE, INSUFICIENCIA ARTERIAL Y VENOSA.

LA MADRE NIEGA PRIOSIS, DISFAGIA, REGURGITACIÓN, FALTA DE APETITO, HEMATEMESIS,

EVACUACIONES, DIARREICAS, PUJO, TENESMO, ICTERICIA, INTOLERANCIA ALIMENTARIA.

LA MADRE NIEGA SÍNDRIME URINARIO, HEMATURIA, PIURIA, DOLOR LUMBAR O SECRECIÓN

URETRAL.

LA MADRE NIEGA ALTERACIONES TESTICULARES Y DOLOR

LA MADRE NIEGA ANEMIA Y TENDENCIA A HEMORRAGIAS. NO PRESENTA REDUCCIÓN EN LA

RESISTENCIA A INFECCIONES, NIEGA ADENOPATÍAS.

LA MADRE NIEGA ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO, CAMBIOS EN LA TEMPERATURA CORPORAL

O EN LA COLORACIÓN DE LA PIEL, EXOFTALMOS, ALTERACIONES DEL PESO Y ACNÉ.

 LA MADRE NIEGA CONVULSIONES, SÍNCOPE, PARALISIS, TEMBLORES, MOVIMIENTOS CON

ALTERACIONES, IRRITABILIDAD, ALTERACIONES EN LOS SENTIDOS BÁSICOS, ALTERACIÓN DEL

CICLO SUEÑO VIGILIA, TAMPOCO CAMBIOS DE PERSONALIDAD, CAMBIOS EN LA CONDUCTA,

SIGNOS DE DEPRESIÓN, NERVIOSISMO.

ATENCIÓN, MEMORIA, AFECTIVIDAD, FLUENCIA, INTEGRAS

LA MADRE NIEGA DEFORMACIONES EN ESTRUCTURAS ÓSEAS, DOLOR MUSCULAR,

REDUCCIÓN DE VOLUMEN MUSCULAR.

REFIERE MOVILIDAD CONSERVADA.

LA MADRE NIEGA CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN, ALOPECIA, ERUPCIONES Y DERMATOSIS.

NIEGA ONICOMICOSIS PEDIAL.

SpO2: 97 % PC: 38 CM PT: 43 CM PA: 40 SI: LP:

14.6
IMC:___________Kg/m 2
Glucosa
_____mg/dl Ayuno/Casual

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ACTIVO Y REACTIVO, DE CONSTITUCIÓN MESOMÓRFICA,

ACTITUD RELAJADA, POSICIÓN DECÚBITA SUPINA, NO IRRITABLE Y TRANQUILA,

ADECUADA COLORACIÓN Y MODERADA HIDRATACIÓN TEGUMENTARIA.

NEUROLÓGICAMENTE APARENTEMENTE ÍNTEGRO.

CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, PERCUSIÓN MATE. OJOS, NARIZ Y

LABIOS SIMÉTRICOS. PTOSIS LEVE, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, NARINAS

PERMEABLES, CAVIDAD ORAL CON AUSENCIA DE MOLARES IZQUIERDOS, HIDRATADA, LENGUA

SABURRAL, FARINGE NORMOCRÓMICA NORMOTRÓFICA SIN DESCARGA POSTERIOR. OREJAS

BIEN IMPLANTADAS Y SIMÉTRICAS, MEATO AUDITIVO PERMEABLE, TÍMPANO INTEGRO.

CUELLO CILÍNDRICO NORMOLÍNEO, SIN DATOS DE PLÉTORA YUGULAR, ARCOS DE MOVILIDAD

COMPLETOS, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLE, SIN SOPLOS PATOLÓGICOS.

NORMOLÍNEO, SIMÉTRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN REGULARES

Y SIMÉTRICOS, SIN DATOS DE TIRAJES COSTALES NI CADENAS DE GANGLIOS PALPABLES,

VIBRACIÓN VOCAL PRESENTE, CLAROPULMONAR A LA PERCUSIÓN EN 4 CARAS, MURMULLO

VESICULAR ADECUADO, SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES.

PRECORDIO RÍTMICO CON FRECUENCIA DE 89 LATIDOS POR MINUTO, RUIDOS CARDIACOS

REGULARES DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN SOPLOS NI RUIDOS

AGREGADOS.
 PLANO, SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI DATOS DE RED VENOSA PERIFÉRICA, BLANDO,

DEPRESIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS NI DOLOR, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON

DATOS DE HERNIA DE PARED SURPA UMBILICAL DE 4CM NO INCARCERADA Y REDUCTIBLE,

SUBMATE A LA PERCUSIÓN EN TODOS LOS CUADRANTES, A LA AUSCULTACIÓN CON LATIDO

AÓRTICO AUDIBLE Y NORMOPERISTALSIS.

NO APLICA

EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS, CON ARCOS DE MOVILIDAD

COMPLETOS, PULSOS PALPABLES Y SINCRÓNICOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS +++/+++++,

SIN DATOS DE EDEMA NI DE INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL NI PROFUNDA.

PRESENTA CAMBIOS DE COLORACIÓN, AUMENTO DE VOLUMEN Y ESTRUCTURAL DE UÑAS DE

LOS PIES.

CENTRAL, SIMÉTRICA, CON CURVATURAS CIFÓTICA Y LORDÓTICA NORMALES, SIN PRESENCIA

DE DOLOR, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS Y ADECUADA FUERZA.

FUNCIONES SUPERIORES DE ATENCIÓN, MEMORIA Y RAZONAMIENTO ÍNTEGRAS.

ALUCINACIONES, SIGNOS DE DEPRESIÓN, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, PARESTESIA,

PARÁLISIS, ALTERACIONES DE LA MARCHA, ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SENSORIAL

NO PRESENTES.

DE ACUERDO A SEXO Y EDAD, SIN ABULTAMIENTOS NI CAMBIOS DE COLORACIÓN PATOLÓGICOS,

SIN DATOS DE IRRITACIÓN O ERUPCIONES. SIN PRSENCIA DE CONDILOMAS, ULCERACIONES

U OTRAS LESIONES.

CLÍNICAMENTE SANO.

ACUDIR EN 2 MESES PARA CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO SANO. MANTENER ESQUEMA DE VACUNACIÓN

COMPLETO. MANTENER ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD.

PRONÓSTICO BUENO PARA LA FUNCIÓN Y LA VIDA.

MPSS JOSÉ MIGUEL CENTENO VÁZQUEZ