Infecciones Respiratorias Agudas Altas-61ad5031add6a

Patología frecuente en pediatría ambulatoria
Infecciones respiratorias agudas altas
La gran mayoría de las faringoamigdalitis son producidas por virus, como manifestación de un cuadro catarral, junto
a otros síntomas de la vía aérea superior como coriza, disfonía, conjuntivitis y tos en pre-escolares y escolares.
Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis es una patología frecuente en pediatría que se define como un proceso inflamatorio de la
mucosa faríngea y las amígdalas, causada por diferentes organismos, siendo la mayoría de ellos identificables,
llegando hasta a un 50 a 60%.
Las etiologías más frecuentes de faringitis aguda en niños y adolescentes están definidas en la siguiente tabla:
Microorganismo Síndrome Clínico Claves diagnósticas
Streptococo, Faringoamigdalitis y Comienzo abrupto, fiebre, cefalea, dolor abdominal, eritema

grupo A. Escarlatina. y exudado faringoamigdaliano, adenopatías cervicales ant.
sensibles.
Streptococo, Faringoamigdalitis y rash Es un rash rojo, punteado fino, que se palpa como “ piel de
grupo C y G. escarlatiniforme. gallina”.
Arcanobacterium Faringitis y rash Más común en adolescentes, el rash se da sólo en la mitad

haemolyticum. escarlatiniforme. de los pacientes.
Microorganismo Síndrome Clínico Claves diagnósticas
Corynebacterium Difteria. Membrana adherida a la mucosa de faringe, historia de falta

diphtaeriae. de inmunización.
Mycoplasma Neumonía, bronquitis, Adolescentes y adultos.

pneumoniae. faringitis.
EBV-CMV. Mononucleosis Fiebre, faringitis, adenopatías cervicales ant. y post.,

infecciosa. compromiso del estado general.
Enterovirus. Herpangina, síndorme Vesículas en la pared post. de la faringe y lesiones en

mano-pie-boca. manos y pies.
Dentro de las etiologías bacterianas, la más frecuente es el Streptococo B hemolítico grupo A o Streptocuccus
pyogenes. El S. Pyogenes (SP) es una bacteria gram positiva que crece en cadenas y cuyo único reservorio conocido
es la piel y la faringe humanas.
Llega a ser responsable de 15 a 30% 1 de as faringoamidgalitis bacterianas en niños entre 5 y 15 años2. En climas
templados, se producen peaks durante invierno y al comienzo de la primavera 3. Durante este período, entre el 35 al
40% de las faringoamigdalitis en niños y adolescentes pueden ser producidas por el SP.
La faringoamidgalitis por SP (FASP) es más común en escolares, pero puede ocurrir en niños más
pequeños, especialmente si tienen contacto con escolares o van a centros de cuidado diurno 4.
Presentación Clínica
En niños de 3 años o mayores
La FASP comienza en forma brusca con fiebre, cefalea, dolor abdominal, náuseas
y vómitos, que pueden acompañar a la odinofagia, lo que lleva a una mala
tolerancia oral.
2
Al examen físico se pueden encontrar exudado farinoamigdaliano, con amígdalas hiperémicas5 e hipertróficas,
adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y sensibles, petequias palatinas, úvula inflamada y rash
escarlatiniforme 6 (rash eritematoso micropapular que comienza en la axila y en la zona inguinal y que se expande al
tronco y extremidades, seguido de descamación)7.
Los síntomas habitualmente se resuelven solos en 3 a 5 días.
Pacientes con odinofagia que dura más de 1 semana,

habitualmente no presentan FASP.
En niños menores de 3 años
Los síntomas por infección estreptocócica son atípicos8. En lugar de signos de

faringitis puede haber:
- Congestión nasal.
- Coriza.
- Fiebre leve (< 38,5º).
- Adenopatías cervicales sensibles9.
En menores de 1 año
Hay decaimiento, disminución del apetito y fiebre leve. Habitualmente existe el antecedente de tener un hermano con
FASP o algún niño del centro de cuidado diurno con FASP.
Diagnóstico
El diagnóstico de FASP se hace por el cuadro clínico de faringoamigdalitis, con ausencia de signos y síntomas de
infección viral (coriza, conjuntivitis, tos, disfonía, diarrea,lesiones vesiculares o ulcerativas en faringe)10. Además, es
apoyado por un test microbiológico positivo, que puede ser un cultivo faríngeo o un test de detección rápida 11.
Entre el 5 y 21% de los niños entre 3 y 15 años son portadores de SP12. El cultivo
y el test de detección rápida no pueden diferenciar portadores de niños
enfermos13. Estos pacientes no responden a tratamiento en forma apropiada.
Importancia del diagnóstico

El SP es el patógeno que más requiere tratamiento antibiótico en las faringoamigdalitis. Dependiendo de la época del
año, puede llegar hasta un 35 a 40 % en niños y adolescentes. El tratamiento oportuno en la FASP es necesario para:
Prevenir complicaciones supurativas y fiebre reumática.

Prevenir transmisión de la enfermedad, especialmente si el paciente es contacto de alguien con historia de
fiebre reumática.
Reducción de la duración y severidad de los síntomas.
¿A quién le hacemos cultivo faríngeo y/o test de detección

rápida (test pack para SP)?
La recomendación es hacérsela ante 14:
Evidencia
Evidencia de faringoamigdalitis aguda (eritema, edema y/o exudado) o rash escarlatiniforme, en ausencia de
signos y síntomas de infección viral (coriza, conjuntivitis, tos, disfonía, diarrea, lesiones vesiculares o ulcerativas
en faringe).
Exposición
Exposición a paciente con FASP en el hogar, colegio o centro de cuidado diurno.

Sospecha
Sospecha de fiebre reumática o glomerulonefritis postestreptocócica.
La recomendación es no hacer exámenes de laboratorio a pacientes

con signos y síntomas de infección viral15 .
¿Qué examen de laboratorio se prefiere?
Si el cultivo faríngeo puede estar disponible en menos 48 horas, se sugiere en lugar del test de detección
rápida 16.
A pesar de preferir el cultivo faríngeo, el test de detección rápida se puede hacer en niños en quienes se
sospeche FASP17, que tengan un score mayor o igual a 5, otorgándose un punto por cada variable:
- Edad (de 5 a 15 años).
- Estación del año (otoño tardío, invierno y comienzo de primavera).
- Evidencia de faringitis aguda (eritema, edema y/o exudado) al examen físico.
- Adenopatías cervicales anteriores sensibles y aumentadas de tamaño (> 1 cm).
- Fiebre entre 38,3º a 39,4º.
- Ausencia de signos y síntomas habituales de IRA.
Si el resultado del cultivo faríngeo va a estar disponible en más de 48 horas, se realiza el test de detección
rápida.
Si el resultado inicial con test pack es negativo, en un niño o un adolescente, se debe ratificar con un cultivo faríngeo,
ya que el 30% de los test pack pueden ser negativos en casos de FASP.
Limitar el test pack a pacientes, que tengan una alta probabilidad clínica de presentar una FASP (score) y hacer
cultivos faríngeos al resto minimiza el número de niños que requieren ambos exámenes.
Las muestras deben ser tomadas, previas al uso de antibióticos, ya que,

una sola dosis puede dar resultados negativos en ambos.
Tratamiento
En estos casos el tratamiento dependerá de varios factores:
Se debe tratar a todo paciente con una faringoamigdalitis sintomática, si se comprueba la presencia de SP, ya sea
por test de detección rápida o por cultivo faríngeo 18.
El tratamiento antibiótico es justificado para disminuir los síntomas en pacientes que presentan una faringoamigdalitis
por streptococo grupo C y G19. El tratamiento no debe ser por 10 días, ya que no se presentan complicaciones como
la fiebre reumática. Un tratamiento por 5 días es suficiente 20.
Si hay una alta sospecha de FASP, ya sea por antecedentes clínicos y/o factores epidemiológicos, y los resultados de
laboratorio no están disponibles, se sugiere iniciar tratamiento antibiótico. Sin embargo, si los resultados son
negativos, se debe suspender el tratamiento.
Entre los antibióticos que se utilizan en el tratamiento de FASP se encuentran:

Complicaciones
Aunque la mayoría de los casos de FASP se resuelven sin complicaciones, se pueden presentar complicaciones
supurativas y no supurativas.
No supurativas Supurativas
Fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptocócica, Fasceítis necrotizante, bacteremia, celulitis

PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsiquiatric periamigdaliana, abceso periamigdaliano, otitis media
Disorder). aguda, sinusitis.
Portadores
En general, el Streptococo pyogenes reside en la orofaringe de los portadores en la ausencia de respuesta
inmunológica 21. En climas templados, en invierno y primavera hasta un 20% de escolares asintomáticos pueden ser
portadores.
8
Los portadores han demostrado la presencia de SP en la vía respiratoria alta durante un episodio de faringitis viral,
sugiriendo una faringoamigdalitis estreptocócica.
En estos casos, distinguir una enfermedad viral de una bacteriana puede ser difícil.
Algunos datos que nos pueden orientar al diagnóstico correcto incluyen la edad del paciente, estación del año,
epidemiología local y la naturaleza de los signos y síntomas.
El contagio
Los portadores de SP no contagian a sus contactos cercanos y tienen un riesgo muy bajo de desarrollar
complicaciones no supurativas23. La erradicación del SP en estos casos es muy difícil y no requieren tratamiento
antibiótico.
Otitis media aguda
La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes que requiere la atención
médica en el niño. Es responsable de una gran cantidad de prescripción de antibióticos. El cuadro clínico tiene un
espectro desde una condición benigna autolimitada hasta una enfermedad prolongada y raras veces complicada.
Terminología
Entre los términos asociados a la otitis media aguda podemos destacar los siguientes:
Derrame del oído medio (DOM)
Se refiere a líquido en el oído medio y puede ocurrir en otitis media con derrame y en OMA.
OMA
Se refiere a la infección bacteriana del líquido que se encuentra en el oído medio (OM).
Otitis media con derrame
Se refiere a derrame en el OM que no está infectado. También puede ser llamada otitis serosa (OS). LA OS
puede llevar a una OMA o se puede ver en la resolución de una OMA.
Anatomía
El OM normal es aireado, la membrana timpánica es ligeramente convexa, traslúcida, móvil e intacta.
En contraste en una OMA el OM está lleno de líquido, la membrana timpánica está abombada, de color amarilla o
blanca, opaca e inmóvil.
En algunos casos el tímpano se puede ver eritematoso, pero el eritema de la membrana timpánica es inespecífica y
sólo ayuda al diagnóstico si hay un abombamiento del tímpano. Por el llanto y por maniobra de Valsalva el tímpano
se puede ver eritematoso.
Experimentados otoscopistas describen los 3 factores que hacen el diagnóstico diferencial entre DOM, OMA y OS.
Entre estos podemos mencionar los siguientes:
Abombamiento de la membrana timpánica (con o sin opacificación o nivel hidroaéreo) = OMA.

Opacificación de la membrana timpánica o nivel hidroaéreo = OS.
Ausencia de abombamiento, opacificación y nivel hidraéreo = no OS.
En la otoscopía también se puede encontrar:
Burbujas, que corresponde a una OS.

Perforación timpánica con otorrea, que corresponde a una OMA.
Timpanoesclerosis, placas blanquecinas, que corresponde a inflamación crónica del OM.
Áreas atróficas, que pueden ser consecuencia de OMA.
Retracción de la membrana timpánica, que puede ser secuela de OMA.
La ausencia o presencia del triángulo luminoso, no ayuda a distinguir una OMA de una OS.
Diagnóstico
Un diagnóstico preciso asegura al niño el tratamiento apropiado, que requiere antibiótico. En cambio, en una OS hay
que evitar el uso de antibioticoterapia.
En general, la OMA tiene un comienzo rápido con otalgia como síntoma más específico, que se expresa como llanto e
irritabilidad en el lactante y los niños mayores pueden especificar el dolor con bastante exactitud.
La otorrea es un signo casi patognomónico pero los demás signos se pueden confundir con un resfrío común.
En la otoscopía debemos encontrar abombamiento del tímpano o perforación

timpánica con otorrea para hacer el diagnóstico. En forma poco frecuente se
pueden encontrar otros signos de inflamación timpánica más OS. El
enrojecimiento del tímpano es otro signo de inflamación, sin embargo, sin
abombamiento es poco probable que sea una OMA.
Tratamiento
Con el tratamiento antibiótico apropiado, los signos y síntomas se resuelven en 24 a 72 horas. Aunque la OMA sea
bien tratada, la OS persiste por meses posterior a una OMA. El tratamiento para estos casos consta de:
Analgesia tópica y sistémica
La otalgia es severa en presencia de OMA, por lo que se sugiere tratar el dolor. Esto se puede hacer con
ibuprofeno o paracetamol en dosis habituales. No se deben aplicar soluciones tópicas que contengan procaína
o lidocaína sin haber hecho una otoscopía previa, y jamás ante una perforación timpánica.
Descongestionantes y antihistamínicos
Estudios de la eficacia de los descongestionantes y antihistamínicos no evidencian beneficio en la terapia, más

bien se ha visto que demoran la resolución de la OS post OMA 25. Estos fármacos se podrían usar para tratar la
congestión nasal, si la hubiere.
Otros tratamientos
No se aconseja uso de frío o calor local, ni infusión de aceites u otra sustancia en el conducto auditivo.
¿A quiénes tratamos con antibióticos?

El tratamiento con antibióticos va a depender de la edad de los niños, es así como:
¿Qué antibiótico?
La primera línea de tratamiento es:
En un niño que no ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 30 días, sin conjuntivitis y sin historia de
OMA recurrente (OMAR), el antibiótico de elección es la Amoxicilina de 90 mgr/Kg en 2 tomas. Esta dosis de
amoxicilina permite una buena concentración en el OM.
En un niño que ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 30 días, con conjuntivitis u OMAR, la elección
es amoxicilina con ácido clavulánico de 90 mgr/kg de amoxicilina o 6,4 mgr/ kg de ac. clavulánico en 2 tomas.
14
En niños con alergia a la penicilina, usamos Azitromicina de 10 mgr/ kg una vez al día, el primer día, y luego se
reduce la dosis a 5 mgr/kg del día 2 al 5.
Por lo general se trata por 10 días a los menores de 2 años, niños con el tímpano perforado u OMAR.
Los niños mayores de 2 años, sin historia de OMAR, se tratan por 7 días.
La falla en el tratamiento se define como la ausencia de mejoría en 48 a 72 horas. En niños tratados con amoxicilina
debe ser utilizada la amoxicilina- ac. clavulánico.
1 Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med
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2 Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med
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