BOL PEDIATR 2006; 46: 294-303

Protocolos de Enfermedades Infecciosas Infecciones bacterianas de vas altas: Otitis, amigdalitis

S. MONTEQUI NOGUES*, J.C. SANTOS SNCHEZ** *Centro de Salud El Astillero (Servicio Cntabro de Salud). **Centro de Salud Dobra (Servicio Cntabro de Salud).

AMIGDALITIS AGUDA Introduccin La faringoamigdalitis (FAA) es un proceso agudo febril con inflamacin del rea faringoamigdalar. El trmino faringitis es otra variante semntica intercambiable, si bien debe reservarse a la infeccin primaria de la faringe, excluyendo a la hiperemia farngea dentro de un cuadro viral catarral de vas altas. Es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la consulta de pediatra primaria. La mayor parte de los procesos son de etiologa vrica y, por tanto, benignos y autolimitados. A pesar de todo ello, deberamos evitar el riesgo de banalizar la patologa y perseguir la mejor praxis posible. Por otro lado, el probable aumento de la incidencia de fiebre reumtica, que acontecera ms frecuentemente en aquellos casos con escasa significacin clnica y que pasaran sin realizar consulta al pediatra, y la existencia de otras complicaciones graves, como el sndrome de shock txico estreptoccico y la fascitis necrotizante, debieran preocuparnos para conseguir la erradicacin bacteriolgica, aunque la puerta de entrada de estas cepas invasivas sea ms frecuentemente la piel y los tejidos blandos. Etiologa Las infecciones vricas son predominantes (80%): adenovirus, enterovirus, parainfluenza, etc. Formas clnicas

especiales seran las debidas a infeccin por virus EbsteinBar (mononucleosis infecciosa) y primoinfeccin por virus herpes simple (gingivoestomatitis herptica). La infeccin bacteriana centra el inters principal de esta patologa. El estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) es causante del 15 al 30% de las FAA, en funcin de pocas del ao y situaciones epidemiolgicas. Precisa tratamiento antibitico no slo para acortar el tiempo de enfermedad sino tambin para evitar las complicaciones, tanto supurativas (otitis media aguda, adenitis y abceso periamigdalino) como no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis). Otras bacterias como mycoplasmas, clamidias y aracnobacterium hemolyticum son de dudoso inters clnico en pediatra y no se ha considerado ni establecido recomendaciones para su diagnstico rutinario y tratamiento. Presentacin clnica y procedimiento diagnstico Nuestro mximo inters ser sospechar y detectar las infecciones por EBHGA, para manejarlas de forma absolutamente diferente al resto de infecciones de etiologa vrica. En muchos pacientes no ser fcil diferenciarlas slo con criterios clnicos. Se han propuesto tablas de puntuacin y scores diversos que no han demostrado ser significativamente de ayuda ni enteramente fiables. El sistema de Breese es uno de ellos y data de 1977, pero requiere el recuento

Correspondencia: Santiago Montequi Nogues. Centro de Salud El Astillero. Avda Chiclana s/n. 39610.Astillero. Cantabria Correo electrnico: smontequi @yahoo.es
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de leucocitos para su utilizacin y su falta invalida la aplicabilidad de la puntuacin. Si adoptamos un score o asociacin de sntomas con alta sensibilidad, por ejemplo la existencia de faringodinia o exudado amigdalar que tendran una sensibilidad del 80% (an as quedaran sin tratar el 20% de FAA estreptoccicas), obtendramos una especificidad de tan slo el 40%, y, de este modo, sobretrataramos un 60% de las FAA, que no seran bacterianas. En sentido contrario, si utilizamos puntuaciones con mayor especificidad, disminuira la sensibilidad y por tanto quedaran ms faringitis estreptoccicas sin tratar. La asociacin de dolor, eritema con exudado, fiebre alta, sin sntomas catarrales y con adenopatas o enantema tendra una especificidad del 48%, pero una sensibilidad escasa del 16%. La FAA por EBHGA tiene mayor incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango de 3-18 aos). Es rara en menores de 2 aos. Sin embargo, hay que recordar que en nios que asisten a guardera o tienen hermanos mayores, pueden presentarse a partir de los 18 meses. Los sntomas y signos que sugeriran origen bacteriano seran: - inicio brusco con fiebre alta (38-39C); - faringodinia, que suele ser intensa; - adenopata cervical anterior de gran tamao y dolorosa; - gran componente de exudado amigdalar, que no es patognomnico; - enantema en paladar blando y vula; - ausencia de sntomas catarrales, tos, rinitis, conjuntivitis, aftas, lceras mucosas y diarrea; - otros sntomas tambin suelen coexistir: cefalea y postracin, dolor abdominal y, a veces, exantemas escarlatiniformes. Las amigdalitis vricas suelen ser de inicio gradual, con fiebre moderada, sntomas catarrales de intensidad variable y escasa afectacin del estado general. La exploracin de la faringe mostrar hiperemia variable, en ocasiones exudado y otras veces vesculas, lceras o ndulos blanquecinos. Evolucionan favorablemente en cuatro o cinco das y precisan nicamente tratamiento sintomtico. Faringitis vricas especficas seran la herpangina, fiebre faringoconjuntival, gingivoestomatitis herptica, enfermedad bocamano-pie y mononucleosis infecciosa. La exposicin por-

menorizada de estos cuadros excede el objetivo de este protocolo. La FAA por EBHGA sin tratamiento antibitico mejora espontneamente en casi todos los pacientes, en el curso de dos a cinco das, aunque con persistencia del riesgo de complicaciones tanto supurativas como no supurativas. Por tanto, la desaparicin de los sntomas no debe eximir del correcto diagnstico y tratamiento antibitico, dado que la persistencia del germen en el rea amigdalar es causante del contagio y riesgo de fiebre reumtica. Diagnstico Frotis farngeo El cultivo de garganta o frotis farngeo es el patrn oro para el diagnstico de FAA por EBHGA. El resultado diferido, como veremos ms adelante, no debe esgrimirse como argumento para restarle utilidad prctica. La identificacin puede realizarse generalmente antes de las 24 horas y siempre antes de las 48 horas. El intervalo desde la recogida de muestra hasta el sembrado en la placa de agar sangre de hasta 12 horas, y probablemente ms tiempo, no invalida el resultado. La muestra puede mantenerse a temperatura ambiente. Es difcil aislar el germen despus de 1-2 dosis de antibitico. Pruebas rpidas Los tests de deteccin rpida de antgenos y anticuerpos estreptoccicos son muy especficos, pero su sensibilidad, en muchos estudios inaceptablemente baja, ha hecho que fuesen cayendo en desuso, puesto que un resultado negativo obligaba igualmente a practicar el cultivo farngeo clsico. Portadores En la poblacin general puede existir entre un 2-5% de portadores sanos de EBHGA. En estos casos, en una FAA vrica se obtendra un cultivo farngeo falsamente positivo. Si fuera de inters realizar el diagnstico habra que recurrir a la determinacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B para obtener una elevacin de al menos 3 veces entre la fase aguda y la de convalecencia y as establecer el diagnstico de infeccin por EBHGA. Tratamiento En las FAA vricas no se precisa antibitico y el tratamiento es sintomtico, con paracetamol y/o ibuprofeno.

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Las FAA por EBHGA deben ser tratadas siempre con antibitico. El objetivo de la antibioterapia es prevenir la fiebre reumtica (FR). Se puede prevenir la FR incluso retrasando el inicio del tratamiento antibitico hasta el 9-10 da del comienzo de los sntomas. Los antibiticos tambin alivian los sntomas y acortan el perodo de enfermedad. As, a las 48 horas de iniciado el tratamiento desaparece la contagiosidad. Como objetivo secundario debemos conseguir la erradicacin bacteriolgica del EBHGA de la faringe, pues es la persistencia del germen la que favorece la contagiosidad y la aparicin de cepas reumatgenas. El tratamiento de eleccin es penicilina V durante 10 das, aunque tambin puede aceptarse como 1 eleccin la amoxicilina a 40 mg/kg/da. Para alrgicos a betalactmicos se utilizarn macrlidos, como eritromicina, claritromicina o midecamicina (en algunas series se publica que hay menos resistencia a los macrlidos de 16 tomos: josamina y midecamicina). La penicilina benzatina se reservar para cuando coexistan vmitos o haya intolerancia para el tratamiento oral. Fallo clnico. Se entiende cuando reaparecen los sntomas de amigdalitis asociados a cultivo farngeo positivo a EBHGA antes de 1 mes del proceso anterior. Fracaso bacteriolgico. Es la imposibilidad de erradicar el microorganismo estreptoccico responsable de la infeccin. Probablemente, algunos de estos sean portadores sanos. Existen diversas teoras que explican el fracaso de la penicilina en el tratamiento de las FAA estreptoccicas: - Copatogenicidad indirecta: grmenes productores de betalactamasas, que cohabitaran en la faringe, inactivaran la penicilina. En base a ello, se propone el uso de antibiticos resistentes a betalactamasas como amoxicilinaclavulnico y cefuroxima, en los fallos clnicos y faringitis recurrentes, pues consiguen mayor tasa de erradicacin del EBHGA.. - Supresin de la inmunidad por los antibiticos: el empleo temprano de antibiticos suprime la respuesta inmunitaria a EBHGA. Para evitar esto, se aconseja retrasar, siempre que sea posible, el inicio del tratamiento antibitico hasta 48 72 horas. - Falta de cumplimiento: la reduccin del nmero de veces al da qu se debe tomar un medicamento mejora el seguimiento del tratamiento por parte del paciente, oscilando desde un cumplimiento del 93% cuando se trata de

TABLA I.

PAUTAS ANTIBITICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS AMIGDALITIS ESTREPTOCCICAS.

Penicilina V <12 aos: 250 mg cada 8 horas, durante 10 das. >12 aos: 500 mg cada 8 horas, durante 10 das. Penicilina G Benzatina <27 kg de peso: 600.000 U. >27 kg de peso: 1,200.000 U. Dosis nica va intramuscular. Amoxicilina 40 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Amox./Ac. clavulnico 30 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Cefuroxima 15-20 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das. Azitromicina 10 mg/kg/da, cada 24 horas, 5 das. Claritromicina 15 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das.

una toma al da, hasta tan solo el 40% si es de tres tomas al da. En base a esto, se estn promulgando pautas cortas de menos de 10 das y pautas de una dosis diaria. Nosotros proponemos: Tratamiento de primera eleccin penicilina V o amoxicilina (40 mg/kg/da) en 3 tomas diarias durante 10 das. Tratamiento de 2 eleccin en recadas clnicas o FAA recurrentes: amoxicilina-clavulnico o cefuroxima durante 10 das. En los casos de dficil cumplimiento: azitromicina durante 5 das (pauta aprobada por la FDA mientras que en Europa se est sopesando esta posibilidad). Otras pautas como amoxicilina a dosis nica (40 mg/kg o 750 mg) durante 10 das, o cefuroxima o ceftibuteno durante 5 das, son expectativas interesantes, pero an no existe acuerdo unnime para recomendarlas. En alrgicos a betalactmicos: claritromicina o azitromicina. La eritromicina, aunque ms econmica, tiene ms efectos secundarios y es de ms difcil cumplimiento (Tabla I).

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Signos clnicos FAA

Frotis farngeo (FF)

Sospecha FAA bacteriana (1) y afectacin general

Sospecha FAA bacteriana (2,3) sin afectacin general

Sospecha vrica

Iniciar antibitico hasta resultado de FF

Esperar resultado de FF

Si FF positivo, mantener antibitico 10 das

Si FF negativo, suspender antibitico

Si FF positivo, iniciar antibitico

(4,5)

Si FF negativo, no precisa

(1) Signos clnicos que sugieren infeccin por EBHGA: edad >3 aos, fiebre >38,5C, enantema y exudado amigdalar, adenopatas, ausencia de sntomas catarrales. (2) En numerosas ocasiones, los sntomas de FAA, incluso los de etiologa bacteriana, son autolimitados y al llegar el resultado el paciente est asintomtico. En estos casos tambin debe completarse el tratamiento antibitico, que ira dirigido a evitar complicaciones y conseguir la erradicacin bacteriolgica. (3) Es conveniente, siempre que sea posible, retrasar el comienzo del tratamiento antibitico durante 72 horas para favorecer la inmunizacin del paciente y evitar as las recadas clnicas. (4) Se puede retrasar el tratamiento antibitico hasta 9 das despus de iniciar la sintomatologa y evitar la fiebre reumtica (5) Penicilina V o amoxicilina como 1 eleccin. En recadas clnicas o FAA recurrentes, amoxicilina-clavulnico o cefuroxima. Figura 1. Algoritmo diagnstico-terapeutico en faringoamigdalitis aguda (FAA).

Alagoritmo teraputico En base a todo lo expuesto, debemos propugnar e impulsar el uso sistemtico del cultivo de garganta (frotis farngeo) y proceder segn la Figura 1, buscando el uso racional de antibiticos, evitando posibles resistencias a los mismos y tratando de conseguir la erradicacin bacteriolgica mediante el tratamiento etiolgico. En aquellos casos que no se pueda llevar a cabo el frotis farngeo clsico, el diagnstico deber basarse en la clnica y, en este sentido, se propone que un nio que presente dos o ms de los siguientes sntomas, tendra muy probablemente un cultivo negativo a EBHGA: fiebre inferior a 39C, estornudos, tos pro-

ductiva, estridor, sibilantes, conjuntivitis no purulenta, vesculas o lceras farngeas. OTITIS MEDIA Introduccin El odo medio es una cavidad sea recubierta de mucosa en la que es patolgica la presencia de liquido (sangre, pus, exudado o trasudado) constituyendo una otitis. La terminologa que usaremos depender de la existencia de sintomatologa clnica aguda o no, de la duracin del episodio o de su evolucin en el tiempo. Con ello, podremos hablar de:

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Sntomas de IRA S Rinitis Tos Fiebre Inapetencia S Sntomas de OMA Hallazgos otoscpicos

NO NO OMA poco probable

Otorrea Otalgia o equivalente en lactantes

Abombamiento, opacificacin o disminucin de movilidad del tmpano S Diagnstico de OMA

Figura 2. Diagnstico de otitis media aguda (OMA).

1. Otitis media con exudado asintomtico (OME o SEROSA), que ser subaguda (el exudado dura <3 meses), o crnica (el exudado est presente >3 meses). 2. Otitis media con exudado sintomtico (OMA), que puede ser: - OMA espordica - OMA de repeticin a) Persistente, si recae antes de los 7 das de curacin de una OMA previa (se considera el mismo episodio). b) Recidivante, si la recada es posterior a 7 das de curada una OMA (sera un episodio distinto). c) Otitis media aguda recurrente (OMAR), cuando en un perodo de 6 meses se producen tres o ms episodios, o bien, cuando en 12 meses se suceden 4, siempre que el ltimo se haya producido en los ltimos 6 meses. Etiologa Aunque para el diagnstico etiolgico y su consecuente tratamiento lo ideal sera disponer de bases locales de la

prevalencia de grmenes, las distintas series publicadas en nuestro medio presentan escasas variaciones en los porcentajes de implicacin de los agentes causales: S. pneumoniae (35%), H. influenzae (27%), S. pyogenes (4%), M. catarralis (1%), otros grmenes (9%), cultivos negativos (24%). En cuanto al papel que los virus juegan en la OMA como agentes causales, no est muy bien establecido, pero s parecen influir de forma clara en los fracasos teraputicos y/o en las curaciones espontneas. Diagnstico No siempre es fcil el diagnstico de la OMA en pediatra, por mltiples factores (sntomas inespecficos, otoscopia en condiciones poco optimas, interpretacin subjetiva de los hallazgos) y, por ello, es esencial basarse en parmetros lo ms objetivo posibles, entre los que se deben de considerar fundamentales la sintomatologa clnica, bien sea local o general, los hallazgos otoscpicos y la realizacin de pruebas especficas cuando sean necesarias o posibles (otoscopia neumtica, timpanometra, etc.) (Fig. 2).

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Diagnstico de OMA

Incrementa el riesgo

No influye

Disminuye el riesgo

Edad < 2 aos AF de OMA Asistencia a guardera Padres fumadores

Nivel socioeconmico Bibern nocturno

Lactancia materna durante 3 meses

Figura 3. Factores de riesgo de presentacin de otitis media aguda (OMA).

Sntomas clnicos de otitis media aguda Especficos - Hipoacusia aguda (sin presencia de cerumen). - Otalgia o equivalente el lactante (irritabilidad o traccin del pabelln auricular, llanto nocturno tras horas de sueo; tienen poco valor el signo del trago, la hiperemia aislada o el tringulo luminoso no visible). - Supuracin procedente del odo medio. Inespecficos - Fiebre. - Vmitos o diarrea. - Inapetencia. Valor predictivo de la otoscopia directa Sugestivo de otitis media aguda: - Abombamiento e hiperemia timpnica. - Supuracin de corta evolucin proveniente del odo medio. - Pruebas especificas patolgicas (neumatoscopia o timpanometra positivas). Sugestivo de otitis media serosa: - Tmpano amarillo o azulado. - Hiperemia o matidez de la membrana timpnica. Tratamiento de la OMA No existe un tratamiento nico en la OMA, pero debe de establecerse en base a un diagnstico adecuado, basa-

do en la unin de sintomatologa clnica y hallazgos otoscpicos especficos. Analgesia La analgesia correcta debe de ser obligada, con paracetamol (15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas; lmite de 60 mg/kg/da en el lactante y 90 mg/kg/da en nios mayores de 1 ao) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas). Es recomendable su utilizacin pautada en las primeras 24 horas y posteiormente, segn la necesidad. Antibiticos Sigue siendo un tema controvertido y polmico, con criterios variados (desde la utilizacin diferida del antibitico hasta la pauta holandesa de observacin durante 3 das y revisin para valorar la actitud), fundados en la alta tasa de resistencias bacterianas existentes en el mundo. Es cierto que en los pases que siguen la pauta holandesa es menor la tasa de resistencias bacterianas, pero tambin es cierto que influye una adecuada poltica general de control en el uso general de antibiticos en estos pases. Por otro lado, se hace necesaria la unificacin de criterios de OMA para su inclusin en los estudios y valorar realmente el efecto y la necesidad o no del uso de antibiticos. Aunque no existen datos concluyentes, parece razonable asumir el riesgo de no utilizar antibiticos en nios mayores de 2 aos que no presenten factores de riesgo general o local (inmunodeficien-

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Edad < 2 aos S

NO

Afectacin general

NO

Factores de riesgo

NO Vigilancia analgsicos 48-72 horas

Amoxicilina, 80-90 mg/kg/da, durante 10 das

Amoxicilina, 40-50 mg/kg/da, durante 7 das

Mejora clnica en 48-72 horas

Mejora clnica en 48-72 horas

NO

Mejora clnica

Frmaco de 2 eleccin: Amox./clavulnico 80-90 mg/kg/da o Cefalosporina

Mejora clnica

Alta Completar Tto. AB. Completar Tto. AB.

NO

Derivar ORL

Figura 4. Tratamiento de la otitis media aguda (OMA).

cias, enfermedades crnicas, perforacin timpnica, ciruga local previa, etc) y utilizarlos en menores de 2 aos y/o con factores de riego (Fig. 3). En cuanto a la duracin del tratamiento, tambin hay opiniones dispares, desde la clsica pauta de 10 das a las innovadoras pautas cortas de 3-5-7das (mejor reservarlas para casos exentos de factores de

riesgo o en nios de ms de 2 aos, dado que su efecto en la prevencin de recidivas o secuelas es menor). Una vez decidida la utilizacin del antibitico la seleccin del mismo debera de hacerse pensando en la etiologa ms probable, segn la zona en que nos desenvolvamos (por ello, sera ideal la disposicin de bases locales de frecuen-

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Otitis media serosa

Si hipoacusia importante: Derivar a ORL

Medidas higinicas y control en 2 meses Curacin Alta Control en 2 meses No curacin Corticoide nasal

Curacin Alta Derrame leve Mantener corticoide 1-2 meses

No curacin

Derrame severo o hipoacusia

Mejora

No mejora

ORL para drenajes

Alta

Recomendaremos como medidas higinicas y, segn la edad del paciente: - Limpieza de fosas nasales con suero fisiolgico o agua marina esterilizada. - Realizacin de maniobras de apertura de la trompa, cerrando boca y nariz y soplando para tratar de expulsar el aire. - Masticar chicle o hinchar globos en nios mayores. - Evitar el chupete en mayores de 2 aos. - En lactantes, procurar evitar la toma nocturna acostado. - Evitar, en lo posible, la asistencia a guardera de los menores de 2 aos. - Evitar el contacto mantenido con el humo de tabaco. - Evitar el bao en piscinas de agua dulce, por el efecto irritante del hipoclorito sdico sobre las mucosas. Sin embargo, es beneficioso el bao en agua salada. Figura 5. Manejo de la otitis media serosa desde Atencin Primaria.

cia de grmenes), y en el riego de existencia de infeccin por neumococo resistente a penicilina fundamentalmente. Amoxicilina. Muy activa frente a neumococo (incluso resistente a penicilina) y estreptococo, pero menos frente a H. influenzae betalactamasa positivo, M. catarralis y S. aureus. Dosis: 80 mg/kg/da en pauta de 10 das y repartida en 3 tomas. Amoxicilina /clavulanico. Con espectro similar a la amoxicilina, pero activa frente a H. influenzae y resto de grme-

nes betalactamasa positivos. Misma dosis que la amoxicilina en la presentacin de 100/12,5 mg. Cefuroxima axetilo. Alternativa a la amoxicilina dada su gran efectividad frente a Neumococo. Utilizable en pauta corta de 5 das en alrgicos no anafilcticos a la penicilina. Cefixima. Muy efectiva frente a H. influenzae y poco frente a neumococo intermedio o resistente a penicilina. Sera de eleccin en casos de sndrome OMA-conjuntivitis purulenta homolateral.

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Otitis externa difusa

Aguda, con edema

Crnica o guda, sin edema

Gotas tpicas de Gentamicina o Ciprofloxacino con corticoide durante 10-15 das

Gotas de Ciprofloxacino tpico durante 10 das

Curacin

No curacin

Curacin

No curacin

Alta

Derivar a ORL

Alta

Cultivo del exudado y alcohol boricado

Curacin

No curacin

Alta Figura 6. Tratamiento de la otitis externa

Derivar a ORL

Ceftibuteno. Similar a la cefixima, pero menos efectivo frente a H. Influenzae. Ceftriaxona. Muy efectiva frente a neumococo resistente a penicilina y a dosis nica de 50 mgs/kg (aprobado por la FDA) o durante 3 das. No est fcilmente disponible en medio extrahospitalario. Macrlidos. Azitromicina o claritromicina seran de eleccin en alrgicos reales a penicilina y en pauta corta de 3-5 das, pero su eficacia en la erradicacin del neumococo y H. influenzae del odo medio es menor que la de la amoxicilina. Siempre realizar control evolutivo a las 72 horas para valorar necesidad de cambio antibitico ante un fracaso teraputico y, en su caso, derivarlo si a las 48 horas del cambio de antibitico se mantiene la evolucin desfavorable (Fig. 4). Como resumen, nos parece adecuada la aplicacin de los siguientes criterios en el tratamiento antibitico de la OMA: Tratar con antibitico siempre a menores de 2 aos, en casos de gravedad con otalgia intensa y fiebre >39, antecedentes de OMA anterior de repeticin o antecedente

familiar de sordera por OMA y a los que tengan hermanos menores de 2 aos que acudan a guardera. En nios mayores de 2 aos sin factores de riesgo utilizar slo analgsicos. Si existen factores de riesgo, amoxicilina (80 mg/kg/da, una semana). En menores de 2 aos, usar amoxicilina (80-90 mg/kg/ da, 10 das). Cambiar a amoxicilina/clavulnico en caso de fracaso terapeutico en 48-72 horas, o bien, cefalosporinas orales activas frente a betalactamasa o ceftriaxona i.m. Derivar a especialista para timpanocentesis si falla el tratamiento de nuevo. En caso de OMA persistente (recada inmediata a tratamiento), mantener el mismo antibitico 2-3 semanas. En caso de OMA recurrente (recada tarda), tratamiento habitual y valorar profilaxis con amoxicilina (20-40 mg/kg/dosis, en una sola dosis al da durante el invierno) o azitromicina (10 mg/kg en dosis semanal nica), aunque existe controversia por el alto riesgo existente de seleccionar grmenes resistentes.

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El manejo de otros tipos de otitis en la edad peditrica se recoge grficamente en las Figuras 5 y 6. BIBLIOGRAFA
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