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THE NEW ENGLAND J OURNAL OF MEDI CI NE H

Far i ngi t i s aguda
986
A.L. Bisno
(Departamento de Medicina, Universidad de Miami, EE.UU)
uchos agentes bacterianos y virales son ca-
paces de producir faringitis ya sea como ma-
nifestacin nica o como parte de una enfermedad
generalizada. Una lista parcial de los microorganis-
mos que causan faringitis se presenta en la Tabla 1.
Las estrategias para el diagnstico y el tratamiento
se dirigen a la identificacin de aquellos pacientes
que requieren tratamiento antibitico especfico,
tratando de minimizar el uso innecesario de estos
agentes.
FARI NGI TI S ESTREPT OCCCI CA
Manifestaciones clnicas
El estreptococo grupo A es por lejos la causa
bacteriana ms comn de faringitis aguda, siendo
responsable de aproximadamente del 15 al 30%
de los casos en nios y 5 a 10% de los casos en
adultos. Adems, la faringitis por estreptococo gru-
po A es la nica forma comn de esta enfermedad
para la cual hay una indicacin precisa de trata-
miento antibitico. Por lo tanto, cuando un mdi-
co evala a un paciente con dolor de garganta agu-
do, la tarea clnica ms importante es decidir si el
paciente tiene o no una faringitis estreptocccica.
Esta enfermedad se presenta predominante aunque
no exclusivamente en nios de edad escolar. En
climas templados, la incidencia es mayor durante
el invierno y al comienzo de la primavera. Los ha-
llazgos clnicos caractersticos se resumen en la
Tabla 2.
No todos los pacientes tienen el sndrome com-
pleto; muchos casos son leves y no exudativos, y
los pacientes con antecedentes de amigdalectoma,
pueden tener sntomas an menores.
Diagnstico
La presencia de hallazgos como el exudado
amigdalofarngeo y la linfadenitis cervical anterior
aumentan la probabilidad estadstica de que el agen-
te infeccioso sea un estreptococo grupo A. Entre
los indicadores de bajo riesgo se incluye la ausen-
cia de fiebre, la ausencia de eritema farngeo y la
presencia de manifestaciones obvias de resfro co-
mn.
A menos que la infeccin estreptocccica pue-
da ser descartada en base a la evidencia clnica y
epidemiolgica, los pacientes con faringitis aguda
deben ser estudiados para descartar la presencia de
estreptococos grupo A en la garganta, ya sea por un
cultivo de fauce como por una prueba rpida para
antgeno de estreptococo grupo A. Aquellos mdi-
cos que se basan slo en la impresin clnica pro-
bablemente sobretratarn por miedo a perder una
infeccin que pueda provocar una fiebre reumtica
o enfermedad invasiva local o sistmica.
Un cultivo de fauces adecuadamente realiza-
do e interpretado sigue siendo el patrn para el diag-
nstico de la faringitis por estreptococo grupo A.
Tiene una sensibilidad del 90% o ms. Hay posibi-
lidad de resultados falso negativos en pacientes con
pocos organismos en la faringe y muchos de estos
pacientes son probablemente portadores ms que
personas agudamente infectadas.
Obtener los resultados definitivos de un culti-
vo de fauces lleva entre 24 y 48 hs. Postergar el
tratamiento antibitico por este perodo no va a dis-
minuir su eficacia para prevenir la fiebre reumti-
ca, pero muchas veces es difcil explicar a los pa-
cientes y sus padres la necesidad de mantener en
suspenso la terapia, particularmente con un nio
que luce enfermo. En realidad en pacientes que im-
presionan agudamente enfermos y en los cuales hay
buenas razones para sospechar faringitis estreptoc-
ccica, no es inadecuado comenzar el tratamiento
La faringitis es una de las enfermedades ms comunes por las cuales los pacientes realizan una
consulta mdica. Bacterias y virus son causantes de faringitis aguda como nica manifestacin
o como parte de una enfermedad generalizada. Este artculo comenta estrategias de diagnstico
y tratamiento para aquellos pacientes que requieren agentes antimicrobianos especficos con el
fin disminuir el uso innecesario de los mismos.
M M
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mientras uno espera los resultados del cultivo. Un
cultivo negativo sin embargo debe determinar la
rpida suspensin de este tratamiento.
Los test rpidos son altamente especficos para
la presencia de estreptococo grupo A. Por lo tanto
un test rpido positivo puede ser considerado el
equivalente a un cultivo de fauces positivo y el tra-
tamiento puede ser iniciado sin esperar otra confir-
macin microbiolgica. Lamentablemente, la sen-
sibilidad de la mayor parte de estas pruebas osci-
lan entre el 80 y 90% cuando se comparan con el
cultivo en agar sangre. Por esa razn se recomien-
da que las pruebas negativas de los test rpidos en
nios y adolescentes sean confirmadas con un cul-
tivo de fauces convencional. Ni el cultivo de fau-
ces ni el test rpido permiten diferenciar el pacien-
te agudamente infectado de portadores asintom-
ticos con faringitis viral intercurrente. En realidad
la mayor virtud de estas pruebas en reas con baja
incidencia de fiebre reumtica es que les permite a
los mdicos evitar los antibiticos en la mayora
de los nios con faringitis cuyos cultivos resulten
negativos. Esto es importante considerando el he-
cho de que el 70% de los nios y adolescentes con
faringitis que son evaluados en consultorios exter-
nos en EE.UU. reciben recetas para medicacin
antibitica.
Dada la baja incidencia de faringitis estrepto-
ccica y del riesgo mnimo de fiebre reumtica en
personas de ms de 20 aos de edad, parece razo-
Rinovirus (100 tipos y un subtipo)
Coronavirus (3 o ms tipos)
Adenovirus (tipos 3,4,7,14, 21)
Virus por herpes simple (tipos 1 y 2)
Virus por parainfluenza (tipos 1-4)
Virus por influenza (tipo A y B)
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y 10)
Virus por Epstein Barr
Citomegalovirus
Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1
Bacteriano
Streptococcus pyogenes (Estreptococo
-hemoltico grupo A)
Estreptococo -hemoltico Grupo C
Nei sseri a gonorrheae
Corynebacteri um di phteri ae
Arcanobacteri um haemol yti cum
Por Chlamydia
Chl amydi a pneumoni ae
Por Mycoplasma
Mycopl asma pneumoni ae
Tabla 1.
Causas microbianas de faringitis aguda*
Resfro comn
Resfro comn
Fiebre faringoconjuctival
Enfermedad respiratoria aguda
Gingivitis, estomatitis, faringitis
Resfro comn, laringitis
Influenza
Herpangina
Mononucleosis infecciosa
Mononucleosis infecciosa
Infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana primario
Faringitis y amigdalitis, escarlatina
Faringitis y amigdalitis
Faringitis
Difteria
Faringitis, rash escarlatiniforme
Neumona, bronquitis y faringitis
Neumona, bronquitis y faringitis
20
5
5
4
2
2
<1
<1
<1
<1
15-30
5
<1
<1
<1
Desconocido
<1
* Adaptado de Gwaltney y Bisno con el permiso del editor. La lista no es exhaustiva.
** Los estimados son del porcentaje de casos de faringitis en personas de todas las edades que son debidas al organismo indicado.
Porcentaje
estimado de
casos**
Viral
Sndrome o enfermedad
Agente patgeno
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nable confiar ya sea en un cultivo de fauces o en
una prueba rpida de deteccin de antgenos sin
confirmacin por cultivo en los adultos.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para faringitis
estreptococo grupo A son: prevenir las complica-
ciones supurativas (absceso periamigadalino o re-
trofarngeo, linfadenitis cervical, mastoiditis, sin-
usitis y otitis media), prevenir la fiebre reumtica,
disminuir la transmisin para que el paciente pue-
da volver a la escuela o al trabajo y acortar el curso
clnico de la enfermedad. Este ltimo objetivo pue-
de lograrse generalmente si el paciente es tratado
tempranamente en el curso de su enfermedad ya
que en la mayor parte de los pacientes con faringitis
estreptocccicas los sntomas mejoran dentro de los
tres o cuatro das, aun sin tratamiento. No hay evi-
dencia firme de que el tratamiento de una faringitis
estreptocccica pueda prevenir el desarrollo de una
glomerulonefritis aguda.
La penicilina a la cual el organismo es unifor-
memente susceptible sigue siendo el tratamiento
de eleccin para la faringitis por estreptococo gru-
po A debido a su eficacia comprobada, a su reduci-
do espectro, seguridad y bajo costo. Es necesario
un curso de 10 das de tratamiento para asegurar el
mximo rango de erradicacin de infeccin de la
faringe. Estudios recientes sugieren que un trata-
miento de 10 das con una nica dosis diaria de
amoxicilina es tan efectiva como el tratamiento con
varias dosis diarias de penicilina V. Si este hallaz-
go se confirma el rgimen con amoxicilina podra
ser considerando una alternativa simple y econ-
mica a la penicilina.
El rango levemente superior de erradicacin que
se obtiene con las cefalosporinas puede deberse a una
mayor eficacia de estas drogas en erradicar al estrep-
tococo de los portadores sanos y no se justifica el uso
rutinario de estos antibiticos ms caros y de espectro
ms amplio. Aunque la eritromicina debe ser la droga
de primera eleccin en pacientes con alergia a la pe-
nicilina, las cefalosporinas orales pueden ser una se-
gunda eleccin razonable. Se han descripto resulta-
dos de erradicacin de estreptococo con cinco das de
tratamiento similares a los obtenidos con diez das de
penicilina con diversos antibiticos que incluyen la
azitromicina, cefuroxima, cefixime, pero los costos y
los efectos sobre los patrones de resistencia antimi-
crobiana todava deben ser considerados. Adems, la
resistencia del estreptococo a los macrlidos se desa-
rrolla rpidamente con el uso extendido de estas dro-
gas, lo que no sucede con la penicilina; por lo tanto el
uso de los macrlidos ms nuevos como la azitro-
micina como primera eleccin de tratamiento debe
ser evitada. Con raras excepciones, no son necesarios
los cultivos postratamiento de pacientes asintomticos
ni el cultivo rutinario de contactos familiares asinto-
mticos.
Faringitis debida a estreptococos
no grupo A
Los estreptococos de los serogrupos C y G han
sido responsables de brotes de faringitis transmiti-
dos por comida y agua que produjeron casos de
glomerulonefritis aguda. Estos organismos tambin
Tabla 2.
Signos y sntomas caractersticos
de la tonsilofaringitis estreptocccica y
hallazgos no caractersticos.*
Sntomas
Caract erst i cos
Odinofagia de comienzo sbito
Dolor al tragar
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
No caractersti cos
Coriza
Disfona
Tos
Diarrea
Signos
Caract erst i cos
Eritema tonsilofarngeo
Exudado tonsilofarngeo
Petequias del paladar blando
(lesiones de la medialuna)
vula inflamada
Linfadenitis cervical anterior
Rash escarlatiforme
No caractersti cos
Conjuntivitis
Estomatitis anterior
Lesiones ulcerativas discretas
* Estos hallazgos ocurren principalmente en nios de ms de
tres aos y en adultos. Los sntomas y signos en nios ms
pequeos pueden ser diferentes y menos especficos.
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pueden provocar casos espordicos de faringitis que
simulan faringitis por estreptococo grupo A pero
que son generalmente menos severas. Debido a que
los estreptococos C y G son muchas veces comen-
sales del tracto respiratorio superior, es bastante
difcil diferenciar colonizacin de infeccin. El
beneficio del tratamiento antibitico, si es que hay
alguno, es desconocido. Los antibiticos utiliza-
dos para tratar al estreptococo grupo A seran apro-
piados para el grupo no A y la duracin del trata-
miento debe ser ms corto. No se ha demostrado
que el estreptococo no grupo A provoque fiebre
reumtica.
DI FTERI A
La enfermedad se produce principalmente en-
tre los miembros de grupos de nivel socioecon-
mico bajo no inmunizados o mal inmunizados. El
descubrimiento fsico ms notable es la pseudo-
membrana diftrica marrn griscea, la cual pue-
de comprometer una o dos de las amgdalas o pue-
de extenderse hasta los orificios nasales, la vula,
el paladar blando, la faringe, laringe y el rbol
traqueobronquial. El compromiso de otras estruc-
turas posteriores puede causar obstruccin respi-
ratoria aguda. Al remover la membrana se encuen-
tra una submucosa sangrante y edematosa. El ede-
ma del tejido blando y la prominente adenopata
cervical y submaxilar puede crear una apariencia
de cuello de toro. La potente toxina elaborada por
el Corynebacterium diphteriae puede producir
toxicidad cardaca y neurotoxicidad. El diagns-
tico, que puede ser sospechado preponderante-
mente en los campos clnicos y epidemiolgicos,
debera ser confirmado por el cultivo de la pseudo-
membrana en un medio selectivo de tellurite o
Loefflers. La difteria farngea es tratada con la
antitoxina diftrica equina hiperinmune y penici-
lina o eritromicina.
OTRAS I NFECCI ONES BACTERI ANAS
Raramente se diagnostica una farintigis agu-
da o amigdalitis por un Arcanobacterium haemo-
liticum, y generalmente se dan estos casos en
adolescentes y adultos jvenes. Los sntomas de
infeccin por este organismo imitan fielmente a
las faringitis estreptocccicas agudas, incluyen-
do el rash escarlatiforme en muchos pacientes.
La infeccin por Arcanobacterium haemoliticum
debera sospecharse en pacientes con esos hallaz-
gos en los cuales el cultivo de fauces es negativo
para el estreptococo grupo A. El organismo pue-
de ser ms claramente detectado en las placas
agar de sangre humana que en aquellas que con-
tienen sangre de oveja. En casos raros, la Arcano-
bacterium haemoliticum produce una faringitis
membranosa que puede confundirse con difte-
ria. La eritromicina es la droga ms recomenda-
da para el tratamiento.
Aunque la colonizacin de la faringe con Nei-
sseria gonorrhoeae usualmente se presenta asin-
tomtica, a veces se produce una faringitis clnica
que puede asociarse a enfermedad diseminada.
La faringitis gonoccica debe sospecharse,
particularmente en mujeres y hombres homosexua-
les que practiquen sexo oral.
El tratamiento en casos no complicados con-
siste en una dosis intramuscular de ceftriaxona (125
mg) o una dosis nica de una quinolona oral (500
mg de ciprofloxacina o 400 mg de ofloxacina) ms
ya sea una dosis nica de azitromicina (1g), de
doxiciclina (100 mg dos veces por da durante 7
das) por la posible coexistencia de una chlamydia
en el tracto genital.
I NFECCI ONES VI RALES
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa, provocada por
el virus de Epstein-Barr, presenta una faringe erite-
matosa, frecuentemente cubierta por un grueso exu-
dado continuo. Las adenomegalias cervicales an-
teriores y posteriores son prominentes pero tam-
bin puede haber agrandamiento de los ganglios
inguinales y axilares. Hay esplenomegalia en el
50% de los casos, hepatomegalia en el 10 a 15% e
ictericia en el 5%. Aproximadamente el 5% de los
pacientes presentan un rash de morfologa varia-
ble, y la administracin de ampicilina provoca una
erupcin pruriginosa, maculopapular en casi todos
los pacientes.
Los diagnsticos diferenciales que deben con-
siderarse son la faringitis estreptocccica, la infec-
cin por citomegalovirus y el sndrome retroviral
agudo con menor frecuencia, las infecciones por
hepatitis A, toxoplasma gondii, herpes virus huma-
no 6 o virus de la rubola, pueden simular una mo-
nonucleosis infecciosa.
No hay tratamiento antiviral especfico y los
corticoides estaran indicados slo si hay hipertro-
fia amigdalina severa que amenace la va area,
trombocitopenia severa o anemia hemoltica.
10 C O R R E O D E L A S A P
a parlisis facial aguda es frecuente en la in-
fancia. En la mayora de los casos no se iden-
tifica el agente etiolgico y se resuelve espont-
Sndrome retroviral agudo (SRA)
El SRA es una manifestacin cada vez ms
reconocida de la infeccin primaria en el HIV. Lue-
go de un perodo de incubacin que puede ser tan
corto como de 6 das pero que es generalmente de
3 a 5 semanas, aparecen los sntomas que incluyen
fiebre, faringitis no exudativa, linfoadenopata y
sndromes sistmicos como artralgia, mialgia y le-
targia. Hay un rash maculopapular en el 40 al 50%
de los pacientes.
La enfermedad a veces se asemeja a la mo-
nonucleosis infecciosa pero su inicio ms agu-
do, la ausencia de exudado y de hipertrofia amig-
dalina y la frecuente aparicin de un rash (infre-
cuente en la mononucleosis a menos que reciba
ampicilina) y la ulceracin mucocutnea permi-
ten diferenciarle.
Las pruebas para anticuerpos al HIV suelen
ser negativas en la etapa aguda de la enfermedad
pero la bsqueda de ARN tipo I de HIV o el antgeno
p24 confirmarn el diagnstico. La mayora e los
expertos prefieren la iniciacin de un tratamiento
supresivo con combinacin de drogas antirre-
trovirales en esta etapa de la infeccin por HIV.
Otros virus
Adems de odinofagia no especfica, algu-
nos virus producen sndromes clnicos recono-
cibles. Los adenovirus pueden producir fiebre
faringoconjuntival. Los virus coxsackie son la
causa ms frecuente de enfermedad pie-mano-
boca y de herpangina. Varios estudios han de-
tectado un herpes tipo 1 como causa de faringi-
tis exudativa en adolescentes. El herpes tipo 2
puede producir un cuadro similar por contacto
genital-oral.
OTROS AGENTES I NFECCI OSOS
El Mycoplasma pneumoniae es aislado con fre-
cuencia variable de sujetos sintomticos pero tam-
bin de controles. Aunque probablemente sea una
causa de faringitis aguda, la frecuencia de estos
casos es incierta. La Chlamydia pneumoniae ha sido
descripta como causante de fiebre, tos y odinofagia,
ya sea como un sndrome aislado o precediendo
una neumona. Cuando no estn asociadas a infec-
cin del tracto respiratorio inferior, estos agentes
no suelen ser diagnosticados en la fase aguda.
Ambos organismos son sensibles al tratamiento con
tetraciclinas o eritromicina.
TRATAMI ENTO
Durante la fase aguda de la faringitis, los
pacientes con sntomas severos se beneficiarn
con reposo, ingesta adecuada de lquidos y dro-
gas antipirticas. Para la faringitis bacteriana se
deben indicar tratamiento antibitico de acuer-
do a lo indicado previamente. Aunque puede ser
difcil, el mdico de atencin primaria tiene la
responsabilidad de educar a los pacientes res-
pecto a la naturaleza autolimitada de las faringitis
virales y los peligros del uso indiscriminado de
antibiticos tanto para el paciente como para la
comunidad.
N Engl J Med 2001; 344: 205-211
ARCHI VES OF DI SEASE I N CHI LDHOOD H
Par l i si s f ac i al : eval uac i n y t r at ami ent o
987
M. Riordan
(Departamento de Accidentologa y Emergencias, Birmingham Childrens Hospital, Steelhause Lane,
Birmingham, Reino Unido)
Los pacientes que se presentan con una parlisis facial aguda requieren de una evaluacin
clnica completa. Se debe realizar examen neurolgico, otoscopa y medicin de la presin arterial.
Hasta la actualidad no hay evidencia clara de que cualquier forma de tratamiento mejora la
evolucin de la parlisis facial en la infancia.
neamente. Un pequeo nmero de casos es causa-
do por una variedad de patologas subyacentes, al-
gunas de las cuales pueden tener una morbi-mor-
L L