HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres: Camila.

Edad: 11 años.
Lugar y fecha de nacimiento: Clínica San Juan Bautista, Distrito de San Juan de Lurigancho;
31 de diciembre del 2011.
Ocupación: Estudiante.
Sexo: Femenino.
Grado de escolaridad: Sexto (primaria).
Institución Educativa: Colegio Internacional Elim Vitarte.
Domicilio: Calle las Monjas 116, Urb. Santa Cecilia, la Molina, Lima.
Teléfono del apoderado: 96536852.

II. MOTIVO CONSULTA.

La madre va consulta y refiere estar muy preocupada por el rendimiento de su hija, sobre todo
en el curso de matemáticas, le cuesta resolver ecuaciones, se olvida de las secuencias o procesos
para resolverlos y que esto es muy frecuente y notorio, al punto de que los profesores han
llegado a enviarles notificaciones haciendo énfasis a su baja calificación con probabilidad de
repetir el curso

¿Qué dificultad presenta el menor?

Problemas de aprendizaje en el área de matemáticas, se le dificulta resolver ecuaciones, se
olvida de las secuencias y los procesos.
¿Dónde presenta las dificultades?
En su centro de estudios y en su vivienda.

¿Desde cuándo notó las dificultades?

Desde 4to grado de primaria.
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna
mejoría?
No presenta mejoría, ya que hasta la fecha se le hace muy difícil desenvolverse
académicamente en dicha materia.

¿Qué hizo para ayudar a superar las dificultades?

El padre menciona que se dedicaba a enseñarle por las tardes cuando ya se le acercaba el
examen de matemáticas, pero a pesar que se dedicaba a enseñarle en casa las calificaciones que
obtenía su hija no eran no son tan favorables.
¿Recibió algún tratamiento por parte de algún especialista? si ( ) no (X)

Especifique ¿Qué tipo de especialista? ¿En qué institución? ¿Cuál fue el diagnóstico? y
¿Cuánto duró el tratamiento?
¿Cree que le ayudó a superar las dificultades?
Ninguno.

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL:

Paciente de 11 años se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, se observa que está
tranquila, no hace ningún movimiento extraño, solo algunos gestos con la boca, las manos, por
momentos suele tocarse el cabello, realiza algunas preguntas sobre el proceso de la entrevista,
que fueron absueltas de inmediato, mostrando interés de poder continuar con la misma.

Durante el desarrollo de la entrevista se puede ver que está mirando a su lado derecho, por
instantes desvía la mirada a sus padres y al entrevistador, al responder las preguntas se puede
evidenciar que su vocabulario es fluido y calmado, por momentos se queda callada y pensativa
y no realiza preguntas, además de frotarse la nariz y suele tronar sus dedos por el nerviosismo.

Finalmente, el desarrollo de la entrevista la paciente se muestro centrada, sin distractores,

siempre a predisposición en el desarrollo las preguntas, al igual que sus padres que estuvieron
muy atentos a la entrevista solo por momentos se escucha una respiración más agitada,
concluyendo así la primera parte de aplicación de la historia clínica.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

DESARROLLO PRENATAL
¿Qué dificultades tuvo durante la concepción?
A los 2 meses tenía amenaza de aborto.
Edad y salud de la madre durante la concepción: 24 años.
Edad y salud del padre durante la concepción: 28 años.
Grupo sanguíneo: madre 0+ / padre: 0+
¿Tuvo control médico durante el embarazo? Si (x ) no ( )
¿Con qué periodo de tiempo?
El control fue una vez por mes.

PROBLEMAS DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Anemia ( ) Rubiola( )
Trastornos renales ( ) Perturbaciones
emocionales ( ) Síntomas de aborto (x)
Exposición a rayos x ( ) Consumió alcohol
( )
Fiebre alta con convulsiones ( )
Golpes con convulsiones () Cardiacos
()
Vómitos ( ) Hemorragias ()
Ingestión de medicamentos () Tabaco
()
Sarampión ( ) Intoxicaciones ( )
Respiratorios ( ) Nauseas ( ) Interv. Quirur. ( )
Tóxicos ( )

Precise cómo, cuándo y qué tiempo duraron las dificultades:

Le vino un poco de hemorragia, se fue al hospital y le recomendaron reposo, esto fue al segundo
mes y la dificultad fue por 3 días.

¿Hizo algo para no tener él bebe? Si ( ) No ( X ) ¿Qué hizo?

DESARROLLO PERINATAL

Parto: a término ( x) prematuro ( ) post término ( ) Duración del parto : La duración del
parto fue de 1 hora.
Asistido por: médicos.
Lugar del parto: El nacimiento fue en sala de parto
El parto fue: natural ( ) inducido ( ) cesárea (x )
Fue anestesiada: si (x ) no ( ) local (x ) general ( )

¿Qué observo Ud. al nacer el niño?

Signos de asfixia ( ) coloración anormal (x ) necesito reanimación ( ) Se le aplicó

oxigeno ( ) necesito incubadora ( )
Presentó anormalidad Física ( ) ¿De qué tipo?
Peso al nacer: Su peso al nacer fue de 2.48 Kg.
Talla: Nació midiendo 46 cm.
Tiempo que tardó en dar sus primeros gritos: Tardo 1 minuto para dar sus primeros gritos.

DESARROLLO POSNATAL

Desarrollo locomotor

¿A qué edad?

Levanto la cabeza: 6 meses

Se sentó solo: 8 meses
Gateo: 9 meses
Se paró sin ayuda: 1 año
Dio sus primeros pasos: A partir del año y medio dio sus primeros pasos.
Caminó solo: Empezó a caminar con ayuda progresivamente hasta hacerlo sola desde 1 año y
10 meses.
Observo alguna dificultad al caminar: No observo ninguna dificultad al caminar

Desarrollo del lenguaje y comunicación:

¿A qué edad?

Balbuceo: 3 meses

Dijo primeras silabas: A los 5 meses dijo sus primeras silabas

Primeras palabras: Sus primeras palabras fueron a los 8 meses.

Primeras frases: Las frases las empezó armar teniendo 1 año.

Habló con dificultad: No tenía problemas al hablar, pero si tenía incidencias con la letra “R”.

Habló correctamente: 1 año

¿Observo algunas dificultades al aprender a hablar?

La madre no observo dificultades, pero si identifico cierta incidencia al pronunciar de manera

correcta la letra “R”.

¿De qué manera se hace entender el niño? Gestos ( ) gritos ( ) palabras (x )

¿Cómo se hace entender Ud. con su niño? gestos ( ) gritos ( ) palabras ( x)

¿Cómo reacciona el niño cuando le llaman por su nombre?

Mira ( x) responde con alguna palabra ( x) no responde ( ) no voltea ( ) escucha, pero no

voltea, no responde ( )

Presenta dificultades auditivas: si ( ) no (x )

¿Cuáles?
Presenta dificultades visuales: si ( ) no ( x)

¿Cuáles?

V. FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibió? Natural ( ) artificial ( ) mixta ( x)

¿Por qué, hasta que edad y cuantas veces al día?

A la madre no le salía mucha leche, por ello lo complementaba con suplemento hasta el año y
medio, la menor tomaba 6 veces al día.

¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos?

A los 7 meses

¿Qué tipo de alimentos sólidos recibió?

Plátano, papilla y mazamorra

¿Actualmente qué tipo de alimentos consume y con qué frecuencia?

Consume comida de casa, frutas, agua de hierbas y lo hace 3 veces al día.

Lo mejor de todo es que lo come sola y de manera voluntaria

Actualmente, cuando come lo hace:

Solo (x ) con ayuda ( ) voluntariamente ( x) a exigencias ( )

Higiene y vestido

¿Hasta qué edad orinó en la cama?

La mamá informa que la menor orinaba en la cama hasta los 3 años.

¿Cómo le enseño a controlar los esfínteres?

Indicándole y enseñándole a hacer en el bacín.

En la actualidad:
Controla los esfínteres: si ( x) no ( )
Se asea solo: si (x ) no ( )
Se viste solo si (x ) no ( )

Se desviste solo si (x ) no ( )
Sueño

¿Actualmente duerme bien? Si (x ) no ( ) ¿Por qué?

¿Cuántas horas duerme?

La madre menciona que la niña duerme bien sin problemas y cumple sus 8 horas, no tiene
interrupciones en la noche al descansar.

¿Se despierta en las noches con frecuencia? Si ( ) no ( x) ¿Por qué?

Cuando está dormido

Habla( ) grita ( ) se despierta asustado y llorando ( ) rechina los dientes (x ) camina dormido
( )
¿Actualmente con quien duerme? Solo ( x) padres ( ) hermanos ( ) otros

Independencia personal y socialización.

Hace mandados ( x) se moviliza solo por el barrio ( ) juega solo ( ) juega con sus padres
(x ) juega con sus hermanos (x ) juega con niños de su edad (x ) pelea al jugar ( )
VI. CONDICIONES DE SALUD DEL NIÑO

¿Qué enfermedades tuvo? ¿En qué época?

La madre menciona que su hija tuvo laringomalacia Consiste en un sonido agudo, alto,
producido por la estrechez de las vías respiratorias altas al momento de inhalar el aire que duro
desde los 3 meses hasta los 8 meses.

¿Tuvo fiebres muy altas? ¿En qué época?

La paciente llego a tener 40 grados de fiebre en dos ocasiones cuando tenía 3 años de edad.

¿Hubo desmayos, convulsiones, accidentes, traumatismos? ¿en qué época?

Ninguno.

¿Fue operado en alguna oportunidad? ¿De qué?

Ninguno.
¿Tuvo algún tratamiento especializado que no haya mencionado?
La madre refiere que llevo a terapia de lenguaje a su hija cuando tenía 6 años durante tres
meses.

¿En la actualidad suele enfermarse constantemente?

No, solo con gripes de vez en cuando,

VII. CONDUCTAS ACTUALES DEL NIÑO

¿Cómo es el niño?

Si no Si no
Abatido ( ) (x ) Afectivo (x ) ( )

Activo (x ) ( ) Agitado ( ) (x)

Agresivo ( ) (x ) Impaciente (x ) ( )

Alegre (x ) ( ) Impulsivo ( ) (x )

Amable (x ) ( ) Incansable (x) ( )

Aplicado (x ) ( ) Indeciso (x ) ( )

Apresurado ( ) ( x) Indolente ( ) (x)

Aseado (x ) ( ) Indiferente ( ) (x)

Atento ( ) (x ) Inhibido ( ) (x )

Brusco (x ) ( ) Inquieto ( ) ( x)
Brutal ( ) ( x) Insaciable ( ) (x )

Caprichoso ( ) (x ) Irascible ( ) (x)

Cuidadoso ( ) (x ) Irritable ( ) (x )

Cariñoso ( x) ( ) Lento (x ) ( )

Charlatán ( ) ( x) Mentiroso ( ) (x )

Desconfiado ( ) (x ) Miedoso ( ) (x )

Desobediente ( x) ( ) Obediente ( ) (x )

Destrozón ( ) (x ) Ordenado ( ) ( x)

Desordenado (x ) ( ) Perseverante (x ) ( )

Delicado ( ) (x ) Perverso ( ) (x )

Distraído (x ) ( ) Perezoso ( x) ( )

Dócil ( x) ( ) Rápido ( ) (x )

Egoísta ( ) ( x) Rebelde ( ) ( x)

Entusiasta (x ) ( ) Rencoroso ( ) ( x)

Excitable (x ) ( ) Reservado (x ) ( )

Falso ( ) (x ) Sensible (x ) ( )

Humilde (x ) () Serio ( ) (x )

Huraño ( ) (x ) Servicial (x ) ( )

Imaginativo ( x) ( ) Sociable (x) ( )

VIII. EL NIÑO EN LA FAMILIA

Vive con los padres (x), madre(x), padre(x), otros ().

Nombre del padre: Rony santa cruz Sánchez
Edad:39 años
Lugar y fecha de nacimiento:12-03-1984
Grado de Instrucción: Superior técnico
Ocupación: Electricista Industrial
Domicilio: Calle las monjas 116 /Urb. Santa Felicia la Molina
vive: si (x ) no ( ) Nombre de la madre: Yesica Lucy Tupac Orellana
Edad:35 años
Lugar y fecha de nacimiento:19-09-1988
Grado de Instrucción: Superior técnico
Ocupación: Contadora
Domicilio: Calle las monjas 116 /Urb. Santa Felicia la Molina
vive: si (x ) no ( )
Numero de hermanos y lugar que ocupa: solo son dos hermanos, ella es la mayor y su hermano
menor tiene 5 años.
Si el niño no vive con sus padres, indique con quien vive: --

¿Cómo se lleva con la madre?

La madre refiere que es muy cercana a ella, le suele contarle sus cosas y compartir más tiempo
con ella

¿Cómo se lleva con el padre?

El padre comenta que suele llevarse muy bien con su hija y suelen salir de vez en cuando a
muchos sitios
¿Cómo se lleva con sus hermanos?
La paciente menciona que tienen una buena relación con su hermano menor, suele cuidarlo al
ser muy pequeñito y suele preferir estar con sus dos padres.

¿A quién prefiere?

¿Qué es lo que le gusta hacer en casa?

La Paciente refiere tener gustos por los instrumentos, toca el órgano, mirar series, usar su table
para mirar algunos programas de su preferencia y jugar con su hermano menor
¿Qué tiempo comparte la madre con el niño?
La madre indica que los lunes y viernes suele compartir solo 30 minutos máximo con su hija y
que solo lo los sábados suele estar de 2 a 3 horas.
¿Juega con el niño?
Muy poco solo los fines de semana.

¿Qué tiempo comparte el padre con el niño?

El padre refiere que por la tardes después del colegio suele estar más presente desde las 2 hasta
las 6pm y los domingos suele estar todo el día con su hija.
¿Juega con el niño?
Si, mayormente por las tardes después del colegio suelen jugar entre 2 a 4 horas.

¿El niño a que preferentemente juega?

La paciente nos menciona que le prefiere jugar deportes y juegos virtuales.

¿Cuáles son sus juegos preferidos?

Suele jugar al voleibol y juegos virtuales como (Roblox).

¿Qué cosas le gusta hacer y le interesan?

Le gusta tocar órgano y mirar sus series favoritas en Netflix (no tiene preferencia en los dibujos
animados).

¿Qué cosas le preocupan?

El no traer buenas calificaciones a casa.

¿Cuáles son los temores que más frecuentemente expresa?

Refiere tener miedo cuando le llaman la atención por no cumplir con algunas obligaciones
(tareas, juegos).

¿Cuáles son los sentimientos que más expresa?

Rabia ( ) miedo( ) cariño ( ) alegría (x ) pena ( ) tristeza ( )

¿Suele llorar? si ¿Por qué causas? Cuando le llaman la atención

¿Acostumbra mentir y coger cosas sin avisar?

Suele agarrar algunos cosméticos de su madre, la ropa y de vez en cuando suele mentir.

¿Notaron hábitos extraños (tics, movimientos raros etc.)?

Suele reír exageradamente, pero ningún tips o movimientos raros.
 ¿Es diestro o zurdo?
Diestro

IX. EDUCACIÓN SEXUAL

¿Pregunta o preguntó sobre cómo vienen los bebés o sobre el nacimiento?

El padre menciona que su hija Solía hacer muchas preguntas acerca de su nacimiento a la edad
de 7 años y también como nació su hermano menor

¿Qué le respondieron?

La madre refiere que le hablo sobre la fecundación entre el órgano masculino y femenino, sin
embargo fue interrumpida por su hija, diciendo que “ella ya sabía ,que le habían enseñado en
el colegio y termino explicando cómo era la concepción de un niño”, generando asombro a la
madre.

X. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Existe o existió alguien en la familia con problemas en el aprendizaje?

Si(x) no ( )

¿Qué tipo de problema?

Al hablar ( ) al caminar( ) al leer (x ) al escribir ( x ) otros Matemáticas

¿Existe o existió alguien en la familia con retardo mental, síndromes de Down, autismo,
psicosis (enfermo mental)?
No.
XI. ANTECEDENTES EDUCATIVOS

Asistió a: guardería (x ) nido ( ) inicial ( x)

¿Cuánto tiempo hizo educación inicial?

3 años.

¿Cuál fue la actitud del niño al entrar a jardín o inicial?

Alegría ( ) aceptación ( ) indiferencia ( ) rechazo ( ) negativismo ( ) miedo ( x) llanto (x )

¿Cómo se desempeñó posteriormente?

Se adecuó progresivamente.

¿Hacía amigos? si

¿Tuvo cambios de profesora? si

¿A qué edad ingreso a primer grado? 6 años

¿Hubo problemas de adaptación a la escuela? ¿De qué tipo?

ninguno.

Aspectos específicos.

¿Presentó problemas en primer grado? Si ( ) no (x )

¿De qué tipo? Lectura ( ) escritura ( ) atención ( ) memoria( )

Concentración ( ) comprensión ( ) matemática ( ) muy inquieto ( ) muy tranquilo ( ) otros

¿A repetido el grado? si ( ) no ( x) ¿Por qué?

¿Cómo hace las tareas? Solo ( x) con ayuda ( ) se las hacen los padres ( ) con exigencia ( )
propia iniciativa ( )

¿Qué tiempo dedica al hacer las tareas?

De 2 a 3 horas.

¿Hubo cambio de colegios y de profesores? si Si la respuesta es sí ¿Por qué?

Si, a un colegio cristiano evangélico por preferencias de la madre.

¿A qué tipo de colegios ha ido?

A dos colegios. uno de ello fue estatal llamado Layco que estuvo hasta el tercer grado y el
segundo en el colegio evangélico cristiano particular que lleva actualmente estudiando desde
el 4to grado.

¿Sabe estudiar solo? si ¿Cómo lo hace?

El padre manifiesta que solo si los cursos son de Comunicación, Ciencia, Religión, Ingles, hace
repasos, se concentra, pero en el curso de Matemáticas no le gusta estudiar sola, ya que se
aburre o distare.

Durante la primaria, en general, ¿hubo problemas?

Si, con referencia a comprensión de una materia en particular.

Atención ( ) memoria ( ) lenguaje ( ) concentración ( ) comprensión (x ) conducta ( ) muy

inquieto ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) muy tranquilo ( ) aislado( )
¿En qué grado tuvo estos problemas?

La madre manifiesta que el a partir del 4to grado empezó a tener problemas de compresión con
el curso de matemáticas.

¿Quién los detectó y que hicieron en ese caso?

Los padres, pero no era muy frecuente, el padre por su parte empezó a enseñarle solo cuando
tenía exámenes referente al curso.

Durante la secundaria ¿hubo problemas?

Atención ( ) memoria ( ) lenguaje ( ) concentración ( ) comprensión ( ) conducta ( ) muy

inquieto ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) muy tranquilo ( ) aislado( )

¿En qué grado tuvo estos problemas?

¿Quién los detectó y que hicieron en ese caso?

Actualmente:

¿Cómo se lleva con sus compañeros?

La paciente tiene buena relación con sus compañeros, es muy risueña y amable.

¿Cómo se llevaba con la profesora?

No tuvieron ningún problema de conducta, sus profesoras solían guardarle mucho cariño por
 ser una niña amable, respetuosa y alegre.

XII. EL NIÑO Y EL GRUPO SOCIAL

¿Tiene amigos y juega con ellos?

Si tiene amigos y juega con ellos.

¿Pelea constantemente con sus amigos o se enemista con ellos?

No, solo cuando le quitan sus cosas sin su permiso.

¿Se relaciona con niños de su mismo sexo, del sexo opuesto o no hay preferencias?

La paciente refiere que no tiene preferencia, le gusta compartir y jugar tanto con niños y niñas
y se relaciona con sus amigos que tiene la misma edad que ella.

Se relaciona con niños: de su misma edad (X ) mayores que él (X ) menores que él (X )

¿Qué actividades desarrolla con sus amigos? ¿de qué tipo?

Suelen conversar. jugar voleibol y a las palmadas (juntar las manos mientras cantan una
canción).

¿Dónde desarrollan estas actividades? En casa ( ) en casa de sus amigos ( ) en la calle ( )

en el colegio (X)

XIII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

● Trastorno específico del cálculo (F81.0)

ANEXOS: