FECHA DE ENTREVISTA:

ENTREVISTADOR(A):

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:
Edad en años y meses: Sexo:
Dirección y teléfono:
Grado escolar: Escuela:
Estado actual (motivo de consulta):

1.2DATOS PRENATALES: Datos importantes tanto de la madre como del bebé antes del nacimiento.
Planificación de embarazo:
Padecimiento o intento de aborto:
Controles del embarazo:
Profesionales que han intervenido durante el embarazo:

Estado de salud y emocional de la madre:

- Dietas:
- Vitaminas:
- Infecciones:
- Ansiedad:
- Depresión:
Complicaciones durante el embarazo:
Consumo de tabaquismo o sustancias psicoactivas:
Reproducción asistida:

1.3DATOS PERINATALES: Datos importantes que pueden suceder durante el momento de dar a luz.
Edades de los padres: Papá: Mamá:
Tiempo de gestación:
Lugar de parto:
Personas que intervinieron el parto:
Se utilizó anestesia: (NO) (SI) = (Anestesia Local) o (Anestesia general)
Descripción del Parto:
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preeclampsia materna).

1.4DATOS POSNATALES: Datos importantes del niño después que la madre dio a luz.
Coloración del niño al nacer:
Se utilizó incubadora:
Llanto espontaneo o forzado:
Malformación congénita:
Peso al nacer: talla al nacer:

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 1.4.1 HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Lactancia materna: Tiempo:
Apetito: Destete:
Tipos de semisólidos introducidos:
Tipos de sólidos introducidos:
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

1.4.2 DESARROLLO PSICOMOTOR

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto

1.4.3 DESARROLLO DEL HABLA:

¿Se entiende lo que dice? Si ( ) No ( ) ¿Presenta sialorrea (babeo)? Si ( ) No ( )
¿Tiene dificultad para pronunciar algunos sonidos? Si ( ) No ( )
¿Tartamudea? Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo?

1.4.4 VISTA:
Utiliza lentes: (SI) – (NO)
¿Ha tenido alguna vez problemas visuales?

1.4.5 AUDICIÓN:
¿Presentó problemas con la audición, golpes o accidentes?

1.4.5 SUEÑO:
¿Cuántas horas duerme al día? ¿Duerme solo o con quién?
Camina Dormido:
- ¿Presenta pesadillas, temores nocturnos, etc.?

1.4.6 ENFERMEDADES:
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones,
pérdidas de conocimiento. ¿Visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio?

¿Ha tenido alguna cirugía? Si ( ) No ( )

Especifique:

1.4.7 HISTORIA ESCOLAR

DESENVOLVIMIENTO PRE ESCOLAR

Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificulta de atención Si ( ) No ( )
Obedece a su profesora Si ( ) No ( ) Aprende con facilidad Si ( ) No ( )

DESENVOLVIMIENTO COGNITIVO/APRENDIZAJE
Dificultad para aprender, fuera de situación escolar Si ( ) No ( )
Tiene interés por aprender Si ( ) No ( )
Acepta desafíos Si ( ) No ( ) Desiste con facilidad Si ( ) No ( )

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DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR
Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificultad de concentración Si ( ) No ( )
Dificultad de alfabetización Si ( ) No ( ) Dificultad de atención Si ( ) No ( )
Dificultad de memoria Si ( ) No ( )

FUE REPROBADO, CUÁNTAS VECES Y EN QUE CURSOS:

Repitencia de año escolar:
Fue cambiado de colegio, cuántas veces:

APRENDIZAJE
Al leer omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( )

Lectura lenta Si ( ) No ( )

AL ESCRIBIR:
Omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( ) Escritura lenta Si ( ) No ( )
No comprende lo que lee Si ( ) No ( ) No tiene hábitos de estudios Si ( ) No ( )
Se cansa al escribir o trazar Si ( ) No ( ) Dificultades con las matemáticas Si ( ) No ( )
Se le repiten las indicaciones Si ( ) No ( )

1.4.8 PREOCUPACIONES SOBRE EL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Inquietudes principales Otras preocupaciones (relacionadas)

¿Qué estrategias se han implementado para corregir estos problemas? (Colocar check en
las que han sido exitosas)
Reprimendas verbales Si ( ) No ( ) Tiempo fuera (separarlo) Si ( ) No ( )
Retiro de privilegios Si ( ) No ( ) Premios Si ( ) No ( )
Castigos físicos Si ( ) No ( ) Acuerdos con el niño Si ( ) No ( )
Suspensión del niño Si ( ) No ( )

Ha ocurrido alguno de los siguientes eventos en el transcurso de los últimos doce meses?
Padres que se separan o divorcian ( ) Accidentes o enfermedades familiares ( )
Muerte en la familia () Padre o madre que cambió el trabajo ( )
Cambio de colegio () Mudanza familiar ()
Problemas financieros en la familia ( ) Experiencias de abuso o de maltrato ( )
Otros (por favor especificar):

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1.4.9 DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
¿A qué le gusta jugar?
¿Mira televisión? ¿Cuánto tiempo al día?
¿Cuál es la relación con sus hermanos?
¿Cuándo se le castiga? ¿Cómo y quién imparte el castigo? _
¿Se cumplen los castigos?
¿Juega solo(a) acompañado(a)?
¿Prefiere jugar con niños de su edad?
¿Dirige o prefiere ser dirigido en los juegos?

1.5 HISTORIA FAMILIAR

Con quien vive el niño:
Lugar que ocupa entre los hermanos:
Persona a cargo del cuidado del niño:
Descripción de la composición familiar:

Padre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

Madre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Padre y madre son casados Si ( ) No ( ) Tipo de religión:

Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones:

Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Antecedentes familiares:
Médicos:
Psiquiátricos:
Tóxicos:
Reacción de los padres ante el problema del niño:

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Datos de los familiares con quienes vive
Grado de Ocupación
Familiar Nombre completo Edad
Instrucción actual
Padre
Madre
Hermano

Otros datos relevantes

1.5 HISTORIAL DE TRATAMIENTOS

¿Toma algún medicamento?, Especifica.

¿Ha tenido alguno de los siguientes tratamientos?

Terapia de comunicación y/o lenguaje ( ) Terapia de habla ( )
Terapia de tartamudez ( ) Terapia de voz ( )
Terapia auditiva ( ) Terapia de aprendizaje ( )
Terapia de psicomotricidad ( ) Taller de habilidades sociales ()
Terapia psicológica: ( ) ¿De qué tipo?
Otro (especifique):

Indicar otros datos que crea importante en la anamnesis:

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