CAPACITACIÓN EN CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN EL

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

APLICAR VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR

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Objetivos de capacitación

Al final de esta clase usted podrá:

• Reconocer una insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.
• Saber cuándo iniciar una ventilación mecánica invasiva.
• Aplicar ventilación de protección pulmonar (VPP) a pacientes
con SDRA.
• Describir el tratamiento de pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) usando un manejo
conservador de líquidos.
• Analizar tres intervenciones disponibles para SDRA grave.

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Cinco principios del tramiento del SDRA

1. Hacer un diagnóstico temprano del SDRA.

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Cinco principios del tratamiento del SDRA
2. Iniciar el soporte ventilatorio cuanto antes:
– oxigenoterapia de alto flujo versus ventilación no invasiva (VNI)

– Ventilación mecánica invasiva (VMI) con estrategia de protección

pulmonar:
– tratar la acidosis
– tratar la asincronía paciente-respirador

– utilizar manejo conservador de los líquidos si no hay choque,

– tratar el dolor, la agitación y el delirio (próxima clase)

– realizar diariamente una prueba de respiración espontánea (SBT)

(próxima clase).
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Cinco principios del tramiento del SDRA

3. Tratar la causa subyacente.

4. Monitorear-registrar-interpretar-actuar.

5. Brindar una atención de calidad.

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Reconocer la insuficiencia respiratoria
hipoxémica no hipercápnica

• Rápida progresión de la dificultad respiratoria grave y de la

hipoxemia (SpO2 < 90%, PaO2 <60 mmHg o < 8,0 kPa) que
persiste a pesar del aumento de oxigenoterapia.

• SpO2/FiO2 < 300 con oxigenoterapia de al menos 10 L/min (y

PaCO2 < 45 mmHg).

• Sin edema pulmonar cardiogénico como causa principal.

La insuficiencia respiratoria hipoxémica indica la necesidad de asistencia respiratoria.

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Sistemas de oxigenoterapia de alto flujo
• Puede considerar el uso de oxigenoterapia de alto
flujo si el paciente se encuentra:
– despierto, cooperativo
– estable hemodinámicamente
– sin necesidad urgente de intubación
– (PaCO2 < 45 mmHg).
• Es seguro en comparación con la VNI en pacientes
con SDRA:
– puede asociarse con menor mortalidad
– aun así aproximadamente un 40% de los pacientes
requiere intubación.
• Aplicar precauciones para evitar la transmisión
aérea de patógenos.
En caso de aplicar el alto flujo sin
éxito, NO retrasar la intubación.
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 Ventilación no invasiva
● La VNI es una ventilación con presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP) o
una ventilación con presión positiva en dos
niveles en la vía aérea (BIPAP), suministradas
con una máscara que selle fuertemente.

• Generalmente no se recomienda para

tratar pacientes con SDRA:
– puede impedir lograr volúmenes corrientes bajos y nivel
adecuado de PEEP (presión positiva al final de la
espiración)
– complicaciones: ruptura de la piel facial, malnutrición,
dificultad para relajar los músculos respiratorios.

Puede ser difícil logar un ajuste • Aplicar precauciones para evitar la

hermético con máscaras en niños y
lactantes. transmisión aérea de patógenos. HEALTH
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Ventilación no invasiva
• Algunos expertos utilizan la VNI en
pacientes con SDRA leve seleccionados
cuidadosamente:
– cooperativos, estables hemodinámicamente,
secreciones escasas, sin necesidad urgente de
intubación.

• Puede ser usada como una medida

temporal hasta iniciar la VMI.

• En caso de aplicar VNI sin éxito, no

retrasar la intubación:
– no lograr revertir la alteración del intercambio
gaseoso dentro en 2–4 horas.

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 En la mayoría de los pacientes con SDRA, la VMI con
VPP es el tratamiento preferido.

Se puede usar VNI en pacientes seleccionados con

SDRA leve.

La evidencia de los ensayos clínicos muestra que la

aplicación de la VPP salva vidas en comparación con la
atención habitual.

No hay ensayos clínicos que comparen VPP con alto

flujo o VNI.
(ARDSnet, NEJM 2000)

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VENTILACIÓN INVASIVA

Métodos de aplicación:
• Tubo endotraqueal (preferido)
• Tubo nasotraqueal
• Mascarilla laríngea (corto plazo, emergencia)
• Traqueostomía (si se precisa vía aérea de emergencia, o
ventilación de largo plazo)

Requiere sedación, equipamiento adecuado y personal

capacitado
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 La VPP disminuye la lesión pulmonar inducida
por el respirador
• La VPP disminuye el • - Barotraumatismo
daño pulmonar – por ejemplo,
inducido por el neumotórax
respirador • - Volutrauma
– Disminuye el – la sobredistensión
barotraumatismo (por alveolar provoca
aumetno de la
ejemplo neumotórax) permeabilidad alvéolo-
– Disminuye el capilar
volutrauma • - Atelectrauma
• Elongación excesiva – daño producido por la
– Disminuye el apertura y el cierre
reiterados de los
atelectrauma alvéolos
• - Biotrauma
– mediadores
inflamatorios, disfunción
orgánica
• - Toxicidad del oxígeno.
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Ventilación de protección pulmonar (VPP)
Volumen

Evitar sobredistensión
alveolar

Evitar la apertura y el cierre

reiterados de los alvéolos

© OMS
Presión de la vía aérea
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Intubación endotraqueal
• Informar al paciente y a sus familiares.
• Aplicar precauciones para evitar la transmisión aérea de patógenos
• La anticipación y la preparación son claves:
– pero no demorar el procedimiento
– los pacientes con SDRA pueden sufrir una desaturación rápida al retirarles el
oxígeno
– monitorear y responder a la inestabilidad hemodinámica
– dosificar adecuadamente los inductores anestésicos
– tener un plan en caso de encontrar dificultades.
• Asegurarse de que un clínico con experiencia realice el procedimiento.

• Lista de control para inducción de secuencia rápida.

Preoxigenar con un FiO2 al 100 % durante 5 minutos utilizando una mascarilla
con reservorio y válvula, VNI o sistema de alto flujo.

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Objetivos de la Ventilacion de protecccion
pulmonar (VPP)
• Volumen corriente objetivo: 6 mL/kg en adultos y niños
– peso corporal ideal

• Presión meseta o plateau (Pplat) objetivo: ≤ 30 cmH2O

• SpO2 objetivo: 88–93%

• Lograr los objetivos de la VPP disminuye la mortalidad en pacientes con SDRA.
• Estudio Lung Safe (JAMA 2016) mostró que < 2/3 de los pacientes con SDRA
recibieron volumen corriente < 8 ml/kg, la Pplat fue medida en solo el 40% de los
pacientes y la PEEP fue < 12 cm H2O en el 82%. Los resultados muestran potencial
para mejorar.
• La implementación sigue siendo un desafío en todo el mundo.
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Pplat: objetivo ≤ 30 cm H2O

Medir Pplat al final de la insuflación pasiva, durante una pausa inspiratoria (> 0,5 seg.). La PEEP
es la presión positiva al final de la espiración. HEALTH
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Inicio de la VPP
• Establecer el volumen corriente (VC) en 6–8/kg de peso corporal previsto.

• Establecer la frecuencia respiratoria (FR) según el volumen minuto (VM):

– no fijarla en > 35/min
– recordar que VM = VC × FR.

• Establecer la relación entre la inspiración y la espiración (I:E) de modo que el

tiempo de inspiración sea menor al de espiración:
– requiere flujos mayores
– monitorear PEEP intrínseco o auto PEEP.

• Establecer el flujo inspiratorio por encima de la demanda del paciente:

– generalmente > 60 L/min.

• Establecer la FiO2 en 1,00. Disminuir según necesidades.

• Definir PEEP 5–10 cm H20 o mayor para SDRA grave.

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Monitorear frecuentemente los parámetros del respirador y de
intercambio gaseoso para alcanzar los objetivos

• Monitorear la SpO 2 continuamente.

• Monitorear pH, PaO2, PaCO2 cuanto sea necesario usando

un analizador de gas en sangre:
– debería estar presente en todas las UCIs.

• Monitorear los parámetros del ventilador con regularidad:

– Pplat y compliance (distensibilidad) al menos cada 4 horas, y después de cambios
en PEEP o VC
– PEEP intrínseco y relación I:E después de cambios en la frecuencia respiratoria
– La forma de las curvas del ventilador para detectar asincronía.

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Monitorear la forma de las curvas del ventilador

• Ondas escalares
• Curva presión-
tiempo.

• Curva flujo-
tiempo.

• Curva volumen-
tiempo.
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Objetivo: VC 6 mL/kg y Pplat ≤ 30 cm H2O

• Reducir el volumen corriente (VC) para alcanzar el

objetivo de 6 mL/kg en un par de horas.

• Si el VC se encuentra en 6 mL/kg y la presión

meseta (Pplat) permanece > 30 cm H2O, disminuir VC
en 1 mL/kg cada hora, hasta un mínimo de 4 mL/kg:
– al mismo tiempo, incrementar FC para mantener VM
– permitir hipercapnia permisiva
– monitorear y tratar la asincronía.

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Consideraciones al interpretar las mediciones de Pplat

• Pplat es más precisa cuando se mide durante la

insuflación pasiva.

• Los pacientes que respiran activamente tienen mayor

presión transpulmonar para una Pplat determinada.

• Los pacientes con pared torácica rígida o compartimento

abdominal rígido pueden tener presión transpulmonar
menor para una Pplat dada.

• El objetivo es evitar una Pplat alta y un VC alto en

pacientes con SDRA.
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Permitir hipercapnia permisiva
• Los beneficios en relación a la mortalidad de la VPP prevalecen sobre el riesgo de acidosis
respiratoria moderada:
– no hay beneficios asociados con normalizar pH y PaCO2
– las contraindicaciones de la hipercapnia son presión intercraneal alta y crisis de células falciformes.

• Si pH 7,15–7,30:
– incrementar RR hasta que pH > 7,30 o PaCO2 < 25 (máximo 35)
– reducir el espacio muerto:
– disminuyendo la relación I:E para limitar el atrapamiento aereo
– cambiando el intercambiador de calor y humedad por un humidificador térmico
– quitando el espacio muerto (tubo flexible) del circuito del ventilador.

• Si pH < 7,15 luego de lo anterior:

– suministrar terapia con buffers por vía intravenosa (por ejemplo bicarbonato de sodio)
– El Vt se puede incrementar en etapas de 1 mL/kg hasta que pH > 7,15
– de ser necesario, el objetivo de Pplat de 30 se puede exceder temporalmente.

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Ventajas de PEEP

• La PEEP es la presión positiva al final de la espiración:

– recluta pulmón atelectásico para prevenir el “atelectotrauma".

• El desafío está en determinar "cuánta PEEP (Presión espiratoria final)" es

necesaria para el pulmón con SDRA heteogéneo.
• La Zona B son unidades
abiertas (“pulmón bebé”)
• La Zona C son unidades
en riesgo que pueden
participar del intercambio
gaseoso
• La Zona A son unidades
pulmonares que se
encuentran colapsadas

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Usar la table PEEP-FiO2 en ARDSnet para guiar la PEEP

• Definir PEEP de acuerdo con la severidad de la deficiencia

de oxígeno:
– graduar la FiO2 hasta el valor mínimo que mantenga el objetivo de SpO2
88–93 %.
– definir PEEP correspondiente de acuerdo a cada paciente:
• mayor PEEP para SDRA moderado-grave.
Sitio web: www.ardsnet.org

Tabla para
adultos

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Riesgos de PEEP alta
• Cuando los niveles de PEEP usados sean altos, tener
cuidado:
– aplicaciones tempranas de volumen de corriente bajo y el nivel adecuado
de PEEP minimizan el riesgo.

– hipotensión causada por disminución del retorno venoso al corazón

derecho.

– la sobredistensión de alvéolos normales y lesiones pulmonares

posiblemente causadas por ventilador e incremento en la ventilación del
espacio muerto.

– niveles de PEEP máximos:

• los niveles máximos se determinarán de manera individual y oscilan entre 10–15
cm H20
• tenga precaución con los niveles más altos de PEEP en niños pequeños.
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Presión de distensión alveolar y PEEP
• Un estudio observacional encontró que los cambios
en el ventilador asociados con una reducción de la
presión de distension alveolar (DP) se asociaron con
mejores resultados:
– DP = Vt/Compliancia = Pplat - PEEP

• Considerar también definir como objetivo DP = 12–15 cm H2O:

– puede lograrse si un aumento en la PEEP conduce a una mejor
distensibilidad a causa de la apertura de las unidades pulmonares
– es útil en pacientes con una distensibilidad de la caja torácica
severamente reducida (ej. SDRA severa) y una necesidad elevada de
PEEP cuando no se alcanzan los objetivos ideales de Pplat.

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 PEEP óptima para SDRA grave:
máxima distensibilidad vs. distensión tidal excesiva

• 1. TV = 6 mL/kg, ensayo de • 2. Segunda prueba para determinar si la

valoración de PEEP que evalúa la PEEP cambia cuando se utiliza un VT más
distensibilidad pequeño

5 mL/kg
C C
6 mL/kg

PEE PEEP
P
• La PEEP óptima depende del VT. La medida de distensibilidad varia si hay cambios en la PEEP y el VT.
• La PEEP es la que provee la mejor oxigenación y distensibilidad (VT/Plat-PEEP)
• Considere utilizar como complemento la tabla de PEEP/FiO2.
• Es útil en situaciones donde se requieren niveles altos de PEEP o cuando hay poco tejido pulmonar
reclutable debido a la extensa consolidación o fibrosis.
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SDRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg
• Los pacientes que padecen de SDRA severa
pueden ser difíciles de tratar solo con VPP:
– puede desarrollar hipoxemia refractaria, acidosis severa
y ser incapaz de lograr los objetivos de la VPP con éxito.

• Reconozca a estos pacientes pronto utilizando la

definición de Berlín, PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg:
– las intervenciones tempranas con opciones terapéuticas adicionales
reducen la mortalidad por SDRA
– el punto clave es evitar la ventilación dañina.

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SDRA severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

VPP + Si no se cumplen los

Leve/Moderada objetivos VPP,
Restricción de considere lo
fluidos siguiente:

VPP, restricción
SDRA de fluidos Mayor PEEP
+ Decúbito prono

Grave
Maniobra de
Si respiración reclutamiento
asincrónica,
agregue BNM ≤ 48 Oxigenacion de
horas membrana
extracorporeal
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(ECMO)
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 Decúbito prono y reclutamiento pulmonar

a) c)
a) Supino, antes de prono

b) Prono - note la aireación del

pulmón posterior

b) d) c) Vuelva a supino - el pulmón

posterior permanece aireado

d) Repita el decúbito prono - mayor

aireación del pulmón posterior

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 Intervención Ventajas
Decúbito prono Recluta aveolos colapsados los alvéolos
y mejora el emparejamiento de V/Q sin
altas presiones en las vías respiratorias.
Reduce la mortalidad en pacientes
con PaO2/FiO2 < 150 mmHg.
Empiece temprano y utilícelo > 16hrs/día.
PEEP Alto Fácil, se pueden reclutar los alvéolos
colapsados. Reduce la mortalidad en
SDRA mod-severa (P/F ≤ 200).
Maniobras de Inicio más rápido, se pueden reclutar Riesgos de BP, SpO2, barotraumatismo,
alvéolos colapsados. Recomendado para espacio muerto.
reclutamiento + PEEP hipoxemia refractaria.
alto
Bloqueo Fácil, de actuación rápida, asincronía,
VO2.
neuromuscular* Utilizar por 48 horas máximo. Evidencia
contradictoria sobre el beneficio en
comparación con los cuidados
habituales.
Desventajas
Requiere un equipo experimentado, riesgos
de desplazamiento de catéteres invasivos y
tubo endotraqueal (TET), obstrucción de
TET, úlceras por presión y lesiones del plexo
braquial.
Inicio más lento, riesgos de BP, SpO2,
barotraumatismo, espacio muerto.
Debilidad durante la infusión prolongada. Sin
embargo, cuando se utiliza temprano durante
un ciclo corto (<48 horas) no hay aumento de
la debilidad.

*Bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA. N Engl J HEALTH

Med 2019;380:1997-2008
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 VPP en niños pequeños y bebés
• Los principios son similares para los niños con las
siguientes consideraciones:
– La mayoría de los pacientes pedriáticos ahora tienen tubos endotraqueales con
manguito o micromanguito.

– Se prefiere el modo VC (control de volumen) en niños con tubo endotraqueal con

manguito: esto asegura el control primario sobre el VT.

– Se prefiere el modo PC (control de presión) si se utiliza el tubo endotraqueal sin

manguito en niños/as pequeños:
• asegurar que se suministra la VT adecuada a pesar de que haya una fuga de gas
alrededor del tubo.

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 VPP en niños pequeños y bebés

• Para SDRA severo:

– niveles PEEP máximos:
• los niveles máximos se determinarán de manera individual y oscilan entre 10–15
cm H20
• tenga precaución con los niveles más altos de PEEP en niños pequeños.

– el decúbito prono puede ser considerado, aunque los datos son insuficientes.

– También puede considerarse BNM, aunque los datos de ensayos clinicos son
insuficientes.

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Consejo #1 (1/2)
Evite la asincronía del ventilador del paciente
• Identificar y tratar la asincronía paciente-ventilador:
– La doble activación es la forma más común de asincronía:
• el paciente inhala dos veces sin exhalar
• generalmente porque la demanda ventilatoria del paciente es más alta que
la VT establecida.

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Consejo #1 (2/2)
Evite la asincronía del ventilador del paciente

• Posibles efectos perjudiciales:

– aumento de la carga respiratoria, lesión pulmonar inducida por el ventilador,
peor intercambio gaseoso, peor mecánica pulmonar, prolonga los días de
VMI.

• Tratamiento:
– incrementar el flujo (modo VC), prolongar el tiempo inspiratorio (modo PC)
– tráquea de succión, elimine el agua del tubo del ventilador, elimine las fugas
del circuito
– aumente la sedación en caso de SDRA grave e incapacidad de controlar el
volume tidal (TV).

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Consejo #2
Sedación dirigida
• Para pacientes con SDRA grave:
– Objetivo es sedación profunda en caso de asincronía ventilatoria e
incapacidad de controlar TV y utililze BNM prontamente.

• A medida que el SDRA del paciente mejora:

– Apunte a objetivos de sedación más ligeros para facilitar la movilidad
temprana y prueba de respiración espontánea (SBT).

• La alcalosis respiratoria puede ser un signo de una

afección no tratada.

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Consejo #3

• Los pacientes pueden tener un curso prolongado de VMI.

• La reducción inicial de los niveles altos de PEEP debería

realizarse de manera gradual:
– 2 cm H2O, una o dos veces al día
– la reducción acelerada del PEEP puede causar un deterioro significativo
– el aumento en el espacio muerto (Vd/Vt) se incrementará antes de que disminuya
la distensibilidad o la oxigenación.

• Dar tiempo a la estrategia de ventilación protectora para

que funcione (los pulmones necesitan tiempo para sanar).
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Consejo #4 (1/2)
VPP con el uso del modo control de presión

• La ventilación PC puede utilizarse para VPP, cuando

corresponda:
– si la asincronía del ventilador del paciente es difícil de tratar en el modo VC
– se prefiere en niños/as pequeños la utilización del tubo endotraqueal sin
manguito (próxima diapositiva).

• establecimiento de Pinsp (presión inspiratoria) al VT deseado

objetivo
– porque el VT es variable, VM no controlada.
– Es necesario cambiar la Pinsp segun la compliance del sistema respiratorio
cambie
– control proporción I:E con el ajuste "i-time".
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Consejo #4 (2/2)
VPP con el uso del modo control de presión

• Advertencia:
– si el paciente necesita una ventilación alta y causa que se dispare
el ventilador el VT puede ser excedido

– cuando el nivel PC se reduce para controlar el VT el paciente

puede experimentar mayor trabajo respiratorio

– la ventilacion en el modo control de presion no siempre mejora la

asincronía y el trabajo respiratorio en el ARDS.

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Consejos #5 y 6
• Evitar (o minimizar) desconectar al paciente del
ventilador para prevenir un colapso pulmonar y una
hipoxemia más grave:
– usar cateteres de circuito cerrado para la succión
– utilizar una clamp para bloquear el tubo encotraqueal cuando la
desconexión sea necesaria
– minimizar cualquier transporte innecesario.

• Sea sistemático en su enfoque para solucionar los

problemas encontrados al realizar VMI:
– revise la lista de verificacion para guiarle en la solucion de problemas.

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 Use una estrategia de restricción de fluidos (1/2)
• Se puede usar en pacientes con ARDS que no están en shock o
tienen una insuficiencia renal aguda:
– al menos 12 horas después del uso de vasopresores.

• Conduce a menos días de VMI (más rapido para desentubar).

• Monitorear la producción de orina y PVC (cuando sea posible), ver el toolkit para
más detalles.
PVC Producción de orina < 0.5 ml/Kg/hr Producción de orina 0.5 mL/kg/hr
>8 Administre furosemida y reevalue en 1 Furosemida y reevaluar en 4 horas
hora
4-8 Bolo de fluido y reevaluar en 1 hora Furosemida y reevaluar en 4 horas
<4 Bolo de fluido y reevaluar en 1 hora No intervenir y reevaluar en 4 horas
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Usar una estrategia de restricción de fluidos (2/2)

• Minimizar las infusiones de fluidos.

• Minimizar el balance positivo de fluidos.

● Los niños normalmente presentan niveles elevados

de hormona antidiurética e hiponatremia:
- evita los liquidos hipotónicos
- trata con restricción de fluidos.

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Trata la causa subyacente
• Identifica y trata las causas de SDRA para controlar
el proceso inflamatorio:
– por ejemplo, pacientes con neumonía o septicemia deben ser tratados
con antimicrobianos lo antes posible

• Si no hay causas obvias de SDRA, se deben de

considerar etiologías alternativas:
– necesidad de evaluación objetiva (por ejemplo, ecocardiograma) para
excluir edema pulmonar hidrostatico
– ver la presentacion sobre diagnóstico de neumonía, SDRA y septicemia

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Páginas web de utilidad

• Posición decúbito prono: https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs

• http://www.ardsnet.org

• http://www.palisi.org/

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 Resumen
• La intubación y la ventilación mecánica invasiva están indicadas en la mayoría
de los pacientes con SDRA e insuficiencia respiratoria hipoxémica.

• La ventilación mecánica protectora del pulmon (VPP) salva vidas en pacientes

con SDRA. VPP significa:
– provee bajos volúmenes tidales (objetivo 6 ml/kg en el peso ideal o inferior)
– alcanzando baja pressión plateau (objetivo Pplat ≤ 30 cm H2O
– usa niveles de PEEP moderado-alto para reclutar el pulmón.

• Manejo restrictivo de líquidos cuando no haya shock o lesión renal aguda

• Para pacientes con SDRA grave, considerar el uso temprano del decúbito prono y
niveles de moderado a altos de PEEP; para los pacientes con asinochromia se
pueden benificiar de BNM.

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Reconocimientos

• Colaboradores
Este estudio fue aprobado por el consejo de ética de investigación del centro de ciencias
de la salud de Sunnybrook, Toronto, Canada
Dr Janet V Diaz, OMS, Programa Emergencia
Dr Edgar Bautista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México City, Mexico
Dr Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia
Dr Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, USA
Dr Timothy Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
Dr Paula Lister, Great Ormond Hospital, London, UK
Dr Michael Matthay, University of California, San Francisco, USA
Dr Markus Schultz, Academic Medical Center, Amsterdam

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