CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA

DRA. ISABEL GÓMEZ BONETT

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA-HOSPITAL SANTA ROSA
Crisis Asmática
• Episodio de empeoramiento de los síntomas que requiere un cambio en el tratamiento actual y que
ocasiona modificaciones pasajeras en la función pulmonar.

• El Asma aún se considera una enfermedad potencialmente fatal

• Identificar una crisis asmática grave y/o un paciente con asma grave y riesgo de desenlace fatal, es
primordial

• Estudio en Montevideo, determinó que un 80% de las crisis asmáticas que se hospitalizaron se
desarrollaron en las últimas 48 horas

• Con ello se enfatiza que todo paciente asmático debe tener un plan de autotratamiento hasta llegar a
la emergencia
 Crisis asmática en Pediatría
Crisis asmática en Pediatría
• Primera evaluación del paciente con crisis asmática:
¿Se trata de una crisis con riesgo fatal?
1. SI: Iniciar manejo broncodilatador agresivo+oxigenoterapia+corticoide sistémico y derivar a una
unidad donde pueda recibir manejo de asma grave.
2. NO: - Definir la gravedad de la crisis asmática
- Instalar tratamiento de la crisis según gravedad
• A momento del alta del paciente:
 Elimina los factores desencadenantes
 Ajustar el nivel del tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas
 Dejar plan de automanejo
 Dar cita de seguimiento en 1-4 semanas
• Hasta un 80% de las crisis asmáticas que ameritan hospitalización se desarrollan en 48 hrs:
oportunidad de reconocer síntomas fuera de control y tratarlas
MEDICAMENTOS
• Los medicamentos que se necesitan durante la crisis se dividen en:
• Broncodilatadores de acción rápida
• Medicamentos antiinflamatorios

• Se ajustará la vía de administración (vía inhalada o vía sistémica VO o EV), según la necesidad de
cada paciente
BROCODILATADORES
MEDICAMENTO ACCION

SALBUTAMOL Y • B2 Agonista de acción corta de elección para iniciar el tratamiento de una crisis leve-moderada
OTROS • La recomendación es utilizarlo en inhalador+espaciador
ADRENERGICOS • En crisis graves la eficacia del b2 agonista con MDI es menor
• La vía nebulizada se prefiere cuando la crisis de asma se acompaña de desaturación y requiere administración de
O2.
• Es mejor nebulizar con O2, como fuente de aire que con aire comprimido, evitamos así la hipoxemia
• En crisis graves se recomienda el uso de salbutamol con bromuro de ipratropio, en nebulización con O2
• Se puede administrar en forma continua al inicio para luego hacerla intermitente cuando el paciente se estabilice

BROMURO DE • No se recomienda por encima del salbutamol

IPRATROPIO • Puede ser útil en pacientes con reacciones adversas al salbutamol o que tengan contraindicaciones para su uso
• Su uso en crisis asmáticas moderadas y graves asociado a los B2 agonistas produce un mejoramiento de la función
pulmonar (PEF y FEV), con disminución de las exacerbaciones
• Se recomienda continuar solo con B2 agonista una vez que tengamos respuesta positiva al tratamiento (2hrs)
METILXANTINAS • Se sugiere no usar Aminofilina
• Menor eficacia que el salbutamol como broncodilatador y es menos segura
• Últimos datos demuestran que su uso en crisis asmática severa tuvieron retraso en su la mejora de sus síntomas
SULFATO DE • En pacientes con pobre respuesta a los B2 agonistas, se puede administrar una sola dosis EV
MAGNESIO EV • Se indica en pacientes con hipoxemia persistente.
• Se ha observado que puede causar hipotensión es necesario el monitoreo para administrarlo, junto con líquidos en
bolo EV.
 MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
MEDICAMENTO ACCION
GLUCOCORTICOIDES • Su uso sistémico acelera la remisión de las exacerbaciones y previene las recaídas
• Su uso es en crisis moderada-severa
• Deben prescribirse de manera precoz, durante la 1era hora de iniciado el txt.
• Su efecto inicia 4-6 hrs después de su administración
• Se prefiere la VO, es más efectiva, rápida, menos invasiva y más económica que la EV
• Su uso es en ciclos cortos de 5 días
• Los corticoides inhalados en crisis moderada y severa durante la 1era hora de atención a dosis
altas, disminuye las necesidades de ingreso hospitalario

ANTILEUCOTRIENOS • No usar durante las crisis. No existe evidencia en esta situación clínica
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA: OXIGENO
MEDICAMENTO ACCION
OXIGENO • No recomendado en crisis leve
• Se puede utilizar por cánulas nasales, mascarilla facial,
Sistema Venturi, para mantener una SpO2: > 92%, en
mayor grado de obstrucción se prefiere mantener SpO2:
93-95%, a nivel 2000 mts snm se busca una SpO2 > 90%
DIAGNOSTICO
1. Evaluar si estamos frente a una crisis asmática severa, con paro respiratorio enminente y/o un
paciente con factores de riesgo de un asma fatal: en caso la respuesta es afirmativa:
1. Instalar un broncodilatador de acción corta a dosis altas
2. Oxigenoterapia
3. Corticoide sistémico
4. Trasladar al paciente a una unidad adecuada para manejo de crisis asmática grave

2. Descartada una crisis grave o la presencia de factores de riesgo que indican un asma de desenlace
fatal se valora la gravedad de la crisis y de acuerdo a ello se instala el tratamiento
Factores de riesgo para asma casi fatal

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA CASI FATAL

Riesgo de asma casi fatal si tiene asma grave (A) más alguno de los factores mencionados en B

A. Asma grave se reconoce por uno de los siguientes:

• Crisis asmática previa casi fatal, con intubación o acidos respiratoria persistente
• Ingreso hospitalario previo por asma, especialmente si fue en el año previo
• Requiere 3 o más clases de medicamentos para el asma
• Uso excesivo de B2 agonistas (especialmente si es más de 1 inhalador al mes)
• Repetidas visitas a urgencias para el txt. del asma, especialmente si fue en el año previo
• Crisis asmática de instalación rápida (dentro de 3 hrs)
B. Características de comportamiento o psicosociales adversas:
• La falta de adherencia al txt o a la monitorización
• Pacientes sin control periódico de su enfermedad (poco contacto con médico tratante)
• Familiares que solicitan Alta voluntaria del hospital
• Psicosis, depresión, otras enfermedades psiquiátricas o auto-agresión
• Abuso de alcohol y drogas o uso actual de tranquilizantes
• Negación de la enfermedad
• Obesidad
• Dificultades de aprendizaje
• Problemas de ingreso económico
CLASIFICACION SEGÚN VELOCIDAD DE INICIO
• Crisis Asmática de Instalación lenta (días o semanas)
 Más del 80% de los casos
 Desencadenadas por infecciones respiratorias, sobretodo virales
 Aumento progresivo de la inflamación bronquial, tardan varios días en resolverse
• Crisis Asmáticas de Instalación Rápida (2-3 hrs)
 Frecuentemente causadas por exposición a algún alérgeno inhalado o alimentario,
ingesta de AINES o beta-bloqueadores
 Muy agresivas en un inicio (incluyendo riesgo elevado de intubación o desenlace
fatal), pero su respuesta al tratamiento suele ser más rápida
SINTOMAS, SIGNOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
GRUPOS ETARIOS > 5AÑOS 3-5 AÑOS < 3AÑOS
SINTOMAS
Disnea √ √ √

Dificultad para hablar en frases completas √ √ √

Alteración en el nivel de conciencia √ √ X
SIGNOS
Frecuencia Respiratoria √ √ √
Frecuencia Cardiaca √ √ √
Presencia de Sibilancias √ √ √
Uso de músculos accesorios √ √ √
FUNCION PULMONAR
Flujometría: PEF debajo del 60% del mejor personal √ √ X
Espirometría: FEV, debajo del 40% del mejor personal √ X X

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
SpO2 (oxímetro de pulso) √ √ √
PaO2 (gasometría arterial) √ √ X
PaCO2 (gasometría arterial) √ √ X
Radiografía de tórax (sólo si se sospecha complicación √ √ √
 EVALUACION DE GRAVEDAD EN > DE 6 AÑOS
Crisis Leve-moderada Grave Paro respiratorio inminente

Acción sugerida Depende de la evolución Hospitalizar Terapia Intensiva

Disnea Leve-moderada Intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras No palabras

Cianosis Ausente Presente Presente

FR Aumentada > 25

FC < 100 100-120 > 130/min o bradicardia, arritmia

Uso de músculos accesorios Ausente Presente Disociación toráco-abdominal

Sibilancias Presentes Presentes/reducidos Silencio a la auscultación

Nivel de conciencia Normal Normal o agitación Somnolencia o agitación

FEV o PEF 33-605 < 33% < 25%

SpO2 90-95% < 90% < 88%

PaO2 (mmHg) Normal 80-60 < 60

PaCO2 (mmHg) < 40 < 30 o normal > 40

pH Normal > 7.45 < 7.45

INDICACIONES PARA INGRESAR A TERAPIA INTENSIVA Y VENTILACION
ASISTIDA EN > 6 AÑOS
SIGNOS OBJETIVOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE
1. R: Somnolencia, confusión o alteración del estado de conciencia, agotamiento
2. S: Habla entrecortado, en palabras aisladas
3. R: Pobre esfuerzo respiratorio
4. R: Silencio respiratorio, arritmia, hipotensión, cianosis
PARAMETROS OBJETIVOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE
1. S: PEF o FEV, 33% de la mejor valor personal o empeorando
2. S: SpO2: < 90%
3. R: Hipoxemia persistente (gasometría arterial)
4. R: Hipercapnia (gasometría arterial)
5. R: Acidemia (gasometría arterial)
6. R: Necesidad de ventilación mecánica
8. S: FR > 30
9. R: FC > 140
R: recomendaciones S: sugerimos
TRATAMIENTO DE UN NIÑO > 6 AÑOS
• El tratamiento se realiza en 2 pasos:

1. Manejo Inicial durante los primeros 30-60 minutos, standard según la presentación de la crisis

2. Manejo Secundario, después de la evaluación de la respuesta al manejo inicial, manejo flexible y

dinámico, según la evolución del paciente

Se recomienda uso de O2 suplementario:

• Pacientes con menos de 92% a nivel del mar

• Pacientes con menos de 85% sobre los 2000 msn

 MEDICAMENTOS PARA USO EN CRISIS ASMATICA EN
MAYORES DE 6 AÑOS
GRUPO TERAPEUTICO FARMACO DOSIS
AGONISTAS B2-ADRENERGICOS Salbutamol inhalado  4-8 disparos (100 ug/disparo) c/10-15 min
MDI+aerocamara
 2.5-5 mg c/20 min (neb intermitente)
 10 mg/hr (neb continua)
Durante la 1era hora, luego c/4-6hrs

ANTICOLINERGICOS Bromuro de Ipratropio  4-8 disparos (100+18 ug/disparo) c/ 15-20 mint.

Inhalado MDI+aerocamara
 1 ampolleta c/20 mint (neb. Intermitente)
Niños: 3-6gotas/Kg/dosis c/20 mint
Durante la 1era hora, luego c/4-6 hrs
GLUCOCORTICOIDES Prednisona, Prednisolona, Dosis: 1-2 mg/kg/d (VO)
Deflazacort
Hidrocortisona 8-10 mg/Kg/d c/6 hrs
Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/d c/12 hrs VO o IM por 1-2 días
SULFATO DE MAGNESIO Sistémico 40 mg/Kg/dosis (máx. 1.2 a 2 grs) en bolo EV

AMINOFILINA Sistémico 5 mgrs pasar en 20 mint, seguido de 0.5-07 mg/kg/hr EV

 FLUJOGRAMA DE ATENCION EN CRISIS ASMATICA NIÑOS > 6 AÑOS
> 6 AÑOS
No ¿Es asma?
Evaluación
¿Riesgo de asma fatal? Manejo Estatico
Inicial
Gravedad clínica SpO2 y PEF o VEF

Crisis Leve-moderada Crisis Asmática grave Paro respiratorio inminente

SpO2 90-95%, PEF y FEV; 50-
60%. Habla en frases, no
musculos accesorios,
taquipnea, FC > 120/min
• Si SpO2 < 92%, FiO2 al 40%
nebulizar con Salb+O2
• Sí SpO2 >92%: Salb
MDI+Espaciador
• Considera Corticoide VO o IM
No mejora
SpO2 < 90, PEF o FEV, 25-50% Habla
entrecortado, en palabras. Prefiere
sentarse, no acostarse, Uso de
músculos accesorios, FC: 120-140/min
• FiO2 al 40%
• Salb+Brom.Iprat nebulizar con O2
c/15 a 20 mint x 3
• Corticoide sistémico VO, IM o EV
Confuso, letargo, silencio al
ascultar, FC: > 140 o bradicardia o
arritmias
Mientras traslada
• FiO2 40%
• Salb+Brom.Iprat nebulizar con O2
c/15 min o 4-8 disparos de
MDII+espaciador c/15 min
• Hidrocortisona EV 8-10 mg/Kg/dia
• Preparar la VM invasiva/no
invasiva
Trasladar a Unidad
Especializada Evaluar
No mejora Ingreso a UCI

Evaluación de la respuesta al tratamiento Evaluacion

Manejo Dinámico
Gravedad clínica, SpO2 y PEF respuesta
FLUJOGRAMA DE ATENCION EN CRISIS ASMATICA NIÑOS > 6 AÑOS

Buena respuesta (1-2 hrs) Pobre respuesta (1-2hrs)

SpO2>90-92%, PEF o VEF >40-60% SpO2< 90%, PEF o VEF, < 40-60%
Aún algo de tos pero estable Inestable, síntomas empeoran

ALTA domicilio con vigilacia estrecha

HOSPITALIZACION
• Corticoide sistémico VO 5-7 días o IM 2 días
• Sí SpO2 <92%, FiO2 40%
• Salbutamol por MDI+espaciador o nebulizar
• Salb+Brom.Iprat, nebulizar c/4-6hrs o por MDI+espaciador
c/6-8hrs por 5 días
• Corticoide sistémico IV o VO por 5-7 días
• 6to día: tratamiento mantenimiento Mejora • Considerar Sulfato de Magnesio EV
• Plan de automanejo

Antes del alta evaluar:

1. ¿Los síntomas mejoraron? 4. ¿Buena Técnica de inhalar?
2. ¿PEF o FEV, > 60%, mejor personal 5. ¿Existen facilidades en casa?
3. ¿SpO2 con aire ambiental >94% 6. Cita de control en 2-7 días
VIGILANCIA ESTRECHA DE LA EVOLUCION AL INICIAR EL MANEJO

VIGILANCIA ESTRECHA DE LA EVOLUCION AL INICIAR EL MANEJO

• Medir PEF 15 a 30 mint. Después de haber iniciado el manejo
• Uso de la gasometría de Pulso, se intenta mantener SpO2 94-98% (a 2000 mts snm >90%)
• Vigilar la Frecuencia Cardiaca, sibilancias uso de músculos accesorios
• Repetir gasometría arterial a la hora, con cualquiera de las siguientes situaciones
 SpO2 sigue < 92% y PaO2 inicial fue < 60 mmhg
 PaCO2 fue normal o elevado
 La condición general del paciente empeora
• Repetir a las 4-6 horas si el paciente no mejora, incluyendo potasio y glicemia
 DOSIS DE MEDICACION EN NIÑO MAYOR DE 6 AÑOS

MEDICAMENTO VIA DOSIS

Salbutamol Nebulizado (5mg/ml) >30Kgs. 2.5-5mg/dosis, Niños 0.10 a 0.15 mg/Kg/do
1 nebulización cada 20-30 mint la primera hora luego c/4-6Hrs
2-4 inhalaciones c/20 mint, luego c/4-6hrs

MDI + espaciador
Salbutamol+bromuro de Ipratropio Nebulizado (5mg +250 ug) 5-12 años: 1 disparo c/20 mint, después c/8hrs
MDI+espaciador >12 años: 1-2 disparos c/20 mint después c/6hrs

Prednisona o Prednisolona VO Niños: 1-2 mg/kg/día, > 12 años: 20-40 mgs/día por 3 a 7 días
Dexametasona VO 0.6 mg/Kg c/24 hrs por 1-2 días (máx. 16 mgrs)
IM 0.6 mg/Kg
Hidrocortisona IV Niños 8-10mgs/Kg/día, > 12 años: 100-200mg c/6hrs
Sulfato de magnesio IV 25-40 mg/kg/do pasar lento en 30 min. Se puede repetir
SULFATO DE MAGNESIO
• Inhibe:
• La contracción del músculo liso por disminuir la recaptación de Ca++
• La liberación histamina
• La liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas

• Sedación
• Dosis 25-40 mg/kg en 20-30 mint. EV – 2 veces máximo reevaluar en 1-2 hrs
• Rápida acción
• Broncodiltación efectiva
• Actuaría más en pacientes con edema en la vía aérea
CRISIS ASMATICA EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS
• Difícil evaluación, porque existen múltiples causas de sibilancias
• Hiperactividad bronquial asociada a infecciones virales es lo más común
• Diagnósticos diferenciales como: broncoaspiración, neumonía, bronquiolitis, etc
• Evaluar al paciente con el Pulmonary score
• Se debe tener presente:
• Nivel de agitación y de conciencia
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea
• Uso de músculos accesorios
• Intensidad de las sibilancias
• Porcentaje de saturación periférica
EVALUACION DE CRITERIOS CLINICOS Y SATURACION PERIFERICA EN NIÑOS

Pulmonary score Criterios Clínicos + Saturación de O2 que definen hospitalización

Frecuencia Respiratoria
Puntaje < 5 años > 6años Sibilancias Uso de Esternocleidomastoideo
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve
2 40-60 36-50 Toda espiración Aumentado
3 > 60 > 50 Inspiración y espiración Actividad máxima
Gravedad de la Crisis Asmática Saturación periférica de O2 ¿Se recomienda hospitalizar?

Leve 0-3 > 94% No

Moderada 4-6 91-94 % No
Grave 7-9 < 91% Sí
 CRISIS ASMATICA EVALUACION DE LA GRAVEDAD EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS

Crisis Leve-moderada Grave Paro respiratorio inminente

Acción sugerida Ambulatorio HOSPITALIZAR TERAPIA INTENSIVA

Disnea Leve-moderada Intensa Pobre esfuerzo respiratorio

Habla En frases, tos emetizante No puede hablar/comer llanto débil Llanto afónico/ausente

Cianosis Ausente Presente Presente

Frecuencia respiratoria (x min) 31-45 40-60 >60

Frecuencia cardiaca (x min) < 140 > 140 > 140 o bradicardia, arritmia

Músculos accesorios (ECM) Presente leve Disociación tóraco-abdominal Disociación tóraco-abdominal

Sibilancias Presente leve Presentes/reducidos Silencio a la auscultación

Nivel de conciencia Normal Normal, agitado Confuso, letargo

SpO2 (%) 90-95% < 90% < 88%

PaO2 (mmHg) Normal 80-60 < 60

PaCO2 (mmHg) < 40 Al inicio <30 o normal >40

pH Normal Primero > 7.45 < 7.35

EVALUACION INGRESO TERAPIA INTENSIVA Y VENTILACION MECANICA
INDICACIONES PARA INGRESO A TERAPIA INTENSIVA Y VENTILACION MECANICA
Signos subjetivos de paro respiratorio inminente
1. Somnolencia, confusión o alteración del estado de conciencia, agotamiento (TI)
2. Al niño le es imposible hablar o dificultad de tomar líquidos (TI)
3. Pobre esfuerzo respiratorio, silencio respiratorio, apneas (TI)
4. Cianosis (HOSP)
5. Retracción sub-costal, uso de músculos accesorios (HOSP)
6. Falla de respuesta al tratamiento inicial y empeorando (HOSP)
7. Recurrencia de signos y síntomas en 48 hrs (HOSP)
Parámetros objetivos de paro respiratorio inminente
8. Hipoxemia persistente (TI)
9. Hipercapnia (TI)
10. Acidemia (TI)
11. FC > 140/min y/o arritmia y/o bradicardia (TI)
12. FR > 30-40/min (TI)
13. Hipotensión (TI)
14. PEF o FEV: 33-50% del mejor valor personal o valor predicho o empeorando (TI)
15. SpO2 < 90-92% (HOSP)
CRISIS ASMATICA EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS
• TRATAMIENTO:
• INICIAL: Durante los primeros 30-60 minutos
• SECUNDARIO: Después de la respuesta del manejo inicial

• Los niños fácilmente tienden hacer hipoxemia, por ello los espacios de atención
deben contar con una fuente de oxígeno.
• Seguir el flujograma de atención
CRISIS ASMATICA EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS
• SEGUIMIENTO:
• Pulmonary score: evaluación
• Oxímetría de Pulso, si está en < 92% riesgo de hipercapnia y debe hospitalizarse
• Gasometría arterial: en crisis grave seguimiento de PaO2, la hipercapnia indica falla
respiratoria
• Flujometría: en los que saben soplar una flujometría: PEF < 50 después del manejo
inicial es indicación de hospitalización
CRISIS ASMATICA EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS
PUNTOS A CUMPLIR ANTES DEL ALTA HOSPITALARIA
1. La crisis ya se encuentra en nivel leve
2. Se han indicado los últimos pasos de manejo de la crisis en domicilio
3. Se ha ajustado/iniciado el tratamiento de mantenimiento de asma
4. Se revisó la técnica de inhalar de la madre al niño
5. Se ha indicado/revisado el plan de automanejo de la madre en el domicilio
CRITERIOS CLINICOS PARA ALTA HOSPITALARIA
Niños > 6 años
 PEF o FEV > 60% de su predicho posterior a su tratamiento
 Variabilidad del PEF < 25%
 Presenta síntomas escasos y ha reducido su medicación de rescate
Niños 1-5 años
 PEF o FEV > 60% del mejor personal o del valor predicho
 SpO2 > 94%
 Mejoría de síntomas disminución o ausencia de tratamiento de rescate
 Pulmonary score: nivel leve (0-3 y SpO2 > 94%)
PLAN DE ACCION DE AUTOMANEJO
• Todo paciente con asma moderada-grave, debe contar con un plan de acción de
automanejo, este incluye
 Cómo evaluar su asma (síntomas y flujometría)
 Qué datos indican que está perdiendo el control
 Qué hacer cuando se pierda el control; broncodilatación de rescate
 Manejo de corticoides orales
 Cuándo buscar apoyo médico/urgencias y dónde/cómo
igbonett@hotmail.com