Insuficiencia Respiratoria Aguda y Oxigenoterapia

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Prevalencia (1):
- 19% en pacientes COVID-19 -> Aprox 14% de pacientes COVID-19 requerirá O2 y
5% UCI y VM.
o De los críticamente enfermos aprox 67% tendrá ARDS
Factores de riesgo para insuficiencia respiratoria que requiere Ventilación Mecánica (1):
- Edad: >60 años
- Sexo: varones
- Comorbilidades: diabetes, neoplasia, inmunosupresión

Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo SDRA

Definición:
Injuria pulmonar inflamatoria, aguda y difusa que genera aumento de la permeabilidad
vascular pulmonar, aumento del peso de los pulmones y disminución del tejido pulmonar
ventilado (2).
Epidemiología (3):
- 10.4% de admisiones a UCI
- 23% de pacientes en ventilación mecánica
- 35-46% de mortalidad
Reconocer a los pacientes (3):
- Falta de aire severa
- Inhabilidad para completar oraciones
- Taquípnea
- Uso de músculos accesorios
- Cianosis (en casos muy severos)
Criterios Clínicos (3):
- Inicio agudo:
o < 1 semana de una injuria conocida
o Nuevo cuadro respiratorio
o Cuadro respiratorio que empeora
- Origen del Edema:
o La falla respiratoria no se puede explicar por falla cardiaca o sobrecarga de
fluidos
 Se necesita realizar exámenes para descartar otras causas (ej.
Ecocardiografía)
- Severidad de la falla oxigenatoria:
Severidad PaO2/FiO2 PEEP
Leve 200<x<300 > 5cm H2O
Moderada 100<x<200 > 5cm H2O
Severa X<100 > 5cm H2O
 Si no se cuenta con AGA: SpO2/FiO2 <315 es Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Si se encuentra a más de 1000 msnm corregir la presión: PaO2/FiO2x(presión
en mmHg)/760
- Opacidades bilaterales que no puedan explicarse por derrames pleurales,
atelectasias, nódulos, etc en Rx o Tomografía de Tórax
Historia natural (4):
- Daño al epitelio alveolar + daño al endotelio capilar
o Shunt: áreas perfundidas pero no ventiladas
  Aumentar el FiO2 no mejora la hipoxemia, se debe aumentar la
presión positiva al final de la espiración (PEEP)
o Espacio muerto: áreas ventiladas, pero no perfundidas
 Capilares obstruidos por trombos o destrucción por inflamación
 Está asociado con un peor pronóstico
 Puede llevar a acidosis respiratoria severa
Tratamiento:
- Oxigenoterapia:
o Cuándo iniciar: Cuando SpO2 sea <92%, mantenerlo entre 93% y 96% (1, 5)
 En pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crónica tipo II (EPOC)
mantener saturación entre 88% y 92% (5)
o Vía de administración:
 Convencionales (Cánula binasal, máscara de reservorio): Primera
línea para pacientes sin ARDS, no requiere medidas de protección
AIRBORNE (6, 7).
 Cánula Nasal de Alto Flujo HFNC (5-8):
 Iniciar con flujo bajo y aumentar hasta 40-60 mL/kg (usando
peso ideal) o hasta lograr SpO2 deseado
o En pacientes con SDRA iniciar con 60 mL/kg
 Es necesario monitorear constantemente al paciente,
considerar intubar tempranamente.
 Se prefiere sobre la Ventilación no Invasiva
 Consideraciones: El paciente debe usar mascarilla simple
(quirúrgica) durante el tratamiento, requiere precauciones
AIRBORNE (idealmente habitación de presión negativa)
 Ventilación no Invasiva NIV (BiPAP, CPAP) (5-8):
 Solo considerar en pacientes con patología que responde a
NIV (EPOC, ICC), o cuando no se tiene HFNC a disposición y
el paciente no tiene indicación de intubación.
 Se prefiere el tipo casco que el tipo máscara.
o Si se usa el tipo máscara, se recomienda usar un filtro
entre la mascarilla y la válvula de exhalación
 Consideraciones: El paciente debe usar mascarilla simple
(quirúrgica) durante el tratamiento, requiere precauciones
AIRBORNE (idealmente habitación de presión negativa)
 Ventilación Mecánica Invasiva (5-8):
 Intubación:
o Pacientes con PaO2/FiO2 <150 con síntomas de
SDRA o con problemas en múltiples órganos (que no
respondan a HFNC o NIV por 1-2 horas)
o Limitar la cantidad de personal y equipos en la
habitación:
 1 Médico (el más experimentado)
 1 Asistente
 1 Médico de back-up con EPP adecuado
esperando afuera de la habitación.
o Los pacientes con SDRA pueden desaturar
rápidamente (sobretodo obesos, niños y
embarazadas), preoxigenar a 100% por 5 minutos
 Idealmente evitar bolsear al paciente
o Solo confirmar la intubación clínicamente (NO
imágenes)
 o Consideraciones: requiere precauciones AIRBORNE
(idealmente habitación de presión negativa)
 Ventilación Mecánica:
o Mantener Volumen tidal bajo: 4-8 mL/Kg (usando el
peso ideal)
 Iniciar con 6 mL/Kg, aumentar si hay
dissincronía, si hay double trigger (2
inspiraciones sin espiración) o si pH <7.15
o Presión meseta (plateau) <30 cmH2O
o Se permite hipercápnea moderada
o Evitar desconexiones innecesarias de la VM
 De ser inevitable, clampar el tubo endotraqueal
antes de desconectar (evita el colapso
pulmonar al perderse el PEEP)
o En pacientes con SDRA se prefieren PEEP altos:
 Evaluar beneficio de evitar atelectotrauma vs
riesgo de barotrauma

- Fluidos: Se recomienda un manejo restrictivo de fluidos, mientras se garantice una

perfusión tisular adecuada.
- Ventilación en decúbito prono: Se recomienda ventilar en decúbito prono
tempranamente en pacientes con SDRA moderado-severo
o Entre 12-16 horas al día
o Se puede intentar en pacientes pediátricos
o Las embarazadas pueden beneficiarse de ventilación en decúbito lateral
Bibliografía

1. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis
Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020.
2. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et
al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33.
3. WHO. SARI Clinical Care Training Clinical Syndromes 2020 [Available from:
https://s3.xopic.de/openwho-
public/courses/15mKXx4nfaqUxh1MxGcrca/rtfiles/3MU4nnCeK2S7vBdWIFQ9IX/Module_2a
_diagnosis_clinical_syndromes.pdf.
4. WHO. Advanced and Clinical Care for Patients With SARI Pathophysiology of Sepsis
and ARDS 2020 [Available from: https://s3.xopic.de/openwho-
public/courses/15mKXx4nfaqUxh1MxGcrca/rtfiles/29qmO6Z07cjhlZkG4CjSBC/Module_2b_
Pathophy_2020.pdf.
5. Zheijang University School of Medicine. Handbook of COVID-19 Prevention and
Treatment 2020 [Available from: https://pdf-intl.alicdn.com/Handbook%20of%20COVID-
19%20Prevention%20and%20Treatment%20%28Standard%29%20v2.pdf?
spm=a3c0i.14138300.8102420620.download.6df3647fImzpUs&file=Handbook%20of
%20COVID-19%20Prevention%20and%20Treatment%20%28Standard%29%20v2.pdf.
6. utmbHealth. COVID-19 Protocol: ICU. 2020.
7. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when
COVID-19 disease is suspected.2020. Available from: https://www.who.int/publications-
detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-
(ncov)-infection-is-suspected.
8. Phua J, Weng L, Ling L, Egi M, Lim C-M, Divatia JV, et al. Intensive care
management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations.
The Lancet Respiratory Medicine. 2020.