Manejo de la

Hipoxemia
Refractaria
Dra. Rosa Luz López Martínez
Médico Intensivista – DCC HNGAI ESSALUD
CONFLICTO
DE
INTERESES
• Ninguno
 • Revisar la definición de Hipoxemia
Refractaria

OBJETIVOS • Revisar los mecanismos fisiopatológicos de

la hipoxemia refractaria
• Revisar la terapia actual para el manejo de la
hipoxemia refractaria
 • A Nivel del Mar
• La hipoxemia leve es bien
tolerada
• La hipoxemia severa cae
debajo de la reserva
respiratoria normal (PvO2)

DEFINICION DE
HIPOXEMIA
Membrana Alveolo capilar y hematosis
Mecanismos de
hipoxemia
Relación
V/Q
 • Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed):
Hipoxemia en la Wilderness Medicine, 3rd edition; Mosby, St. Louis, MO 1995; 1-37.
Altura • Tinoco S. Amilcar, presentación personal varios estudios a diferentes
alturas en Latinoamérica
DEFINICION: UN
DILEMA
• Shapiro 1993: “Hipoxemia que no
revierte a pesar de un reto de oxígeno
de por lo menos 20%”
• Duggal 2015: Clínicamente
heterogénea en 304 artículos de N° Valores
ARDS PaO2/FiO2 23 55 - 100
• 21% (60) describía ARDS severo PEEP 11 > 15 cm H20
• 19% (56) hipoxemia refractaria Duración de la hipoxemia 5 1 – 24 hs
• 9% definición con variables Pplat 3 > 30 cm H20
específicas IO 4 > 30
Uso de terapias de rescate no 3 BNM,
convencionales vasodilatadores
inhalados,
maniobras de
reclutamiento
 • Mortalidad 50% con optimo
cuidado de 6 hs
• PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 > 90%
• Murray 2-3
ELSO •
•
AOI score > 60
APSS score >
• Mortalidad 80% con optimo
cuidado de 6 hs
• PaO2/FiO2 < 100 con FiO2 > 90
• Murray 3 – 4
• AOI score > 80
• APSS score > 8
 PASOS
INSTALACION
VENTILACION
MECANICA
MINIMIZAR LA LESION SECUNDARIA
 TABLE 1.
Proposed Criteria for
Consideration of Treatment
Adjuncts in Acute Respiratory
Distress Syndromea
Source
Beyond Low Tidal Volume
Ventilation: Treatment Adjuncts
for Severe Respiratory Failure in
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Critical Care
Medicine46(11):1820-1831,
November 2018.
 TABLE 2.
Suggested Algorithm for
Management of Refractory
Hypoxemiaa
Source
Beyond Low Tidal Volume
Ventilation: Treatment
Adjuncts for Severe
Respiratory Failure in
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Critical Care
Medicine46(11):1820-
1831, November 2018.
 TABLE 3.
Suggested Algorithm for
Management of Severe
Respiratory Acidosisa
Source
Beyond Low Tidal Volume
Ventilation: Treatment Adjuncts
for Severe Respiratory Failure in
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Critical Care
Medicine46(11):1820-1831,
November 2018.
 TABLE 4.
Suggested Algorithm for
Management of High
Plateau Airway Pressuresa
Source
Beyond Low Tidal Volume
Ventilation: Treatment
Adjuncts for Severe
Respiratory Failure in
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Critical Care
Medicine46(11):1820-
1831, November 2018.
 • PaO2/FiO2 < 150
• FiO2 < 0.60
• DP > 15 y Pplat > 30
OPERATIVAMEN • Acidosis inmanejable
TE • Estrategias de
ventilación mecánica
agotadas
 1. Bloqueo neuromuscular

Terapia de 2. Posición prona

Rescate en 3. Maniobras de reclutamiento

Hipoxemia 4. Óxido Nítrico (iNO)

Refractaria en
ARDS
5. Ventilación de alta frecuencia (HFOV)

6. Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO)

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Controla el drive ventilatorio espontáneo que genera

Vts elevados con riesgo volutrauma y biotrauma

Pros
• Disminución del consumo de oxígeno
• Control de las asincronías

Contras
• Interfiere con la evaluación neurológica
• DAUCI
• PICS
 • Cisatracurium de elección
Recomendaciones • Asincronías, sedación profunda continua, ventilacipon prona, protectividad límite
en bloqueo • Precoz (instalación de la ventilación mecánica)/48 horas
neuromuscular • Analgesia y sedación adecuadas (BIS/ TOF opcional)
Maniobras de
Reclutamiento
• Open Lung Approach
• Individualizar al paciente
• Al igual que el PEEP, si
posteriormente no mejora
oxigenación y no gana volumen
no es efectiva y no debe
repetirse
Maniobras de
Reclutamiento

• Maniobras inflación sostenida

o suspiro (SCCM-COVID)
• Mejoran oxigenación pero han
sido asociadas incluso con
incremento de la mortalidad
• Estado actual no
recomendable
 • Pre pandemia COVID-19 utilización 10 a 15%
• Durante la pandemia gran incremento de su uso, rangos de 67 a 80%
POSICION PRONA • Respondedores O2: beneficio en mortalidad, mejor distensibilidad
• Respondedores CO2: no beneficio
Posición Prona:
Mecanismos
• Cambio en la distribución del flujo
de gas
• Mejoria de la CRF
• Mejoría de desequilibrios V/Q
• Favorece drenaje secreciones
• Disminuye VILI
• Desplazamiento estructuras
mediastinales
Posición Prona
• Instalación precoz
• 12 a 16 horas
• Equipo multidisciplinario
• Técnica adecuada
• Parte de la estrategia protectiva

• 5.1 En personas con COVID-19 en ventilación mecánica

invasiva y con SDRA moderado a severo, sugerimos iniciar
ventilación prona si no se consigue estabilizar la mecánica
respiratoria y mejorar los parámetros oxigenatorios y la
hipercapnia asociada.
• Recomendación condicional a favor, Certeza de la
evidencia moderada (⊕⊕⊕⊝)

IETSI/ESSALUD: Guía de Práctica Clínica para el Manejo del COVID-19

Pregunta 5: Pronación
- Recomendaciones
• 5.4 Con respecto a la ventilación prona en ventilación
mecánica:
• Realizarse durante 12 a 16 horas por día, para
posteriormente realizar cambio de posicionamiento
en supino con cabecera de 30°.
• Alternativamente se puede optar por ventilación
prona extendida hasta 72 horas.
• Abortar la ventilación prona si se deteriora la
mecánica respiratoria del paciente, si se deterioran
los parámetros respiratorios, oxigenatorios y si se
produce inestabilidad hemodinámica.
• Recomendación por consenso

IETSI/ESSALUD: Guía de Práctica Clínica para el Manejo del COVID-19

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Prono
• Fenotipos L y H
• PaO2/FiO2 < 150
• Equipos de prono
• Periodos: 12-16…. Prolongado 72
hs.???
• No utilidad más allá del 7° día
• Sedación, relajación y bloqueo
neuromuscular
 • Riesgos de seguridad de los dispositivos: deslizamiento/acodamiento TET, CVC y TDTs, acceso
venoso limitado, dificultades en la succión
• UPPs en cara, tórax y abdomen, rodillas y antepies

Posición prona: • Ulceras orales

efectos adversos
• Edema palpebral y facial
• Reflujo gastroesofágico/intolerancia alimentaria
• Lesiones corneales
• Lesiones nervios periféricos
Vasodilatadores
• Oxido nítrico (iNO)
• Prostaciclina

inhalados y • Almitrina

endovenosos ENSAYOS CLINICOS EN CURSO, RESULTADOS SERIES PEQUEÑAS

Y DESCRIPTIVOS SUGIEREN BENEFICIO
Vasodilatadores
inhalados
• Vasodilatación selectiva de la vasculatura
pulmonar en unidades bien aieradas
• Mejoría de desequilibrio V/Q
• Mejoría de la oxigenaci´pon
• Vida media corta y poco efecto collateral
sistémico
• Poca evidencia pre pandemia
Papel de la
vasoconstricción
pulmonar en COVID
• Desarrollo de hipertensión
pulmonar
• Angiogenesis y microtrombosis
• Varios mecanismos involucrados:
• RAS
• KKS
• Cor Pulmonale mayor
mortalidad
• Farmacologia sistémica sin éxito
 • Puede administrrse en ventilación espontánea o con conexión al VM
• 5 a 30 ppm ascendente

Oxido nítrico • Recomendación actual: pacientes seleccionados, ensayo controlado y reevaluar si no

hay respuesta en 6 primeras horas suspender para evitar efecto de rebote
• Alto costo
• Pobre disponibilidad
Ensayos Clínicos en curso
Vasodilatadores
Ventilación de Alta
Frecuencia (HFOV)
Altas frecuencias respiratorias y Vts
mucho mas pequeños que el espacio
muerto a traves del TET

Oscilador: distribución homogéna de

la ventilación manteniendo una Paw
elevada, reduciendo riesgo de VILI e
hiperinflación
No evidencia de beneficio.
No recomendación actual
Oxigenación por
Membrana Extracorpórea
(ECMO)

ECMO: técnica de circulación extracorpórea a través de pulmón

artificial (membrana extracorpórea)

Terapia de Rescate en ARDS severo

Hipoxdemia refractaria por causa reversible, dentro de los

primeros 7 días de VM, menores de 65 años, no comorbilidades
significativas, no contraindicaciones para anticoagulación y no
disfunción neurológica
ECMO
• Falla hipoxémica
refractaria con o sin falla
circulatoria
• Pre pandemia: usado en
menos de 5% de pacientes
con ARDS
• Discutible la definición de
hipoxemia refractaria
• Equipo experto y
consolidado
Fundamentos del uso de ECMO
• Sustitución de la oxigenación mientras el pulmón se recupera
• Evitar VILI añadido
• Estabilizar la hemodinámica
Algoritmo de Indicación ECMO
actualizado COVID 2021
Factores de
Mal
Pronóstico
para ECMO
Ventilación Mecánica en ECMO
Administración
del Recurso:
Evaluación de la
Capacidad
Operativa del
Sistema de Salud
Sistema de Salud Colapsado
 En pacientes adultos con VMI por COVID-19 e
hypoxemia refractaria a pesar de optimizar la
ventilación, uso de terapia de rescate y prono, se
sugiere usar ECMO VV si está disponible o
referencia del paciente a un centro con expertise
en ECMO

ECMO COVID
(recomendaciones Falla respiratoria aislada: ECMO V-V

SCCM 2021)

Falla hemodinámica asociada: ECMO V-A

 ECMO/
ELSO 2021
Complicaciones
•Sangrado 30-40 pacientes
•Tromboembolismo
•Relativos a la canulación
• Perforación vascular
• Disección arterial
• Isquemia distal
•Trombocitopenia por heparina
•ECMO V-A
• Hemorragia pulmonar
• Trombosis cardiaca
• Hipoxia cerebral
Contraindicaciones
ECMO a fines 2021
ECMO a fines 2021
• 41 pacientes, VV
• 28 primera ola
• 13 en la segunda ola
• Caracteristicas similares alvo mas
inmunomoduladores en la
segunda ola
• Segunda ola mayor numero de
posicion prona pre ECMO
• 14 dias ECMO primera ola y 20
dias en la segunda
• Mortalidad en ECMO mortality
mayor en las segunda ola (9/28,
32% en primera ola vs. 9/13, 69%
en la segunda ola, p=0.026).
• Complicaciones: AKI, sepsis, NAV,
sangrado digestivo, stroke
ECMO a fines 2021
CONCLUSIONES
• El término hipoxemia refrac taria AUN REQUIERE DEFINICION CLARA Y
UNIFORME
• La falta de uniformidad de la definición genera dificultades en la
comparación de las terapéuticas
• CARDS (COVID-19 associated ARDS) aún es una patología en evolución
de conocimiento
• Terapias con evidencia en hipoxemia refractaria: BNM, posición prona
• Se requiere mayor investigación de las terapias de salvataje en ARDS:
efectividad y oportunidad de intervención
Gracias
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