CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

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Objetivos del aprendizaje

Al final de esta disertación, podrá:

● Describir los beneficios de una estrategia de

liberación protocolizada para pacientes con
ventilacion mecanica invasiva.
● Formular un protocolo para ensayos de respiración
espontánea (ERE) diarios adaptado a su hospital.
● Analizar las indicaciones para la traqueotomía.

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Definiciones
• Retiro gradual:
– desconexión gradual de la ventilación mecánica.

• Ensayo de respiración espontánea

(ERE):
– reducción abrupta del soporte ventilatorio mecánico a
niveles mínimos (por lo general, 30–120 minutos).

• Extubación:
– extracción del tubo endotraqueal.

Permiso concedido por el Dr. Gomersall

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Riesgos de la ventilación mecánica
invasiva y de la extubación prematura
▪ Estancias más largas en la UCI ▪ Estancias más largas en la UCI
▪ Costos hospitalarios más elevados ▪ Mayor riesgo de muerte
▪ Infecciones nosocomiales (infecciones
asociadas al ventilador, como neumonía
y sinusitis)
▪ Traumatismo de la vía respiratoria
superior (daños en las cuerdas vocales,
estenosis subglótica)
▪ Debilidad adquirida en la UCI
▪ Delirio

La tasa media de
extubaciones fallidas es
del 5-15 %
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La adopción del protocolo de ERE produce mejoras en la
evolución del paciente
• Se ha demostrado que realizar un ERE protocolizado a
diario tiene efectos beneficiosos en sí mismo; estos
efectos se incrementan cuando se practica en
combinación con un protocolo de ensayo de despertar
espontáneo (EDE):

– disminución de los días de VMI (mayor rapidez en la extubación, sin un

aumento de la tasa de extubación fallida)
– disminución de días de infecciones asociadas al ventilador
– disminución de días de delirio
– mejora en la debilidad y funcionalidad muscular
– ¡Mejora de un año en la tasa de supervivencia!

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Estrategia de los siete pasos
Paso 1: Evaluación diaria de la capacidad del paciente para
respirar de manera espontánea
Paso 2: Realización del ERE de manera segura
Paso 3: Evaluación de la evolución del paciente en el ERE
Paso 4: Evaluación de las condiciones de seguridad para
llevar a cabo la extubación
Paso 5: Extubación
Paso 6: Observación-registro-interpretación-respuesta
Paso 7: Suministro de cuidados de calidad, como parte del
protocolo ABCDEF

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Paso 1

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Evaluación diaria de la capacidad para respirar de
manera espontánea (1/2)
• Retroceso/ mejora de la razón de la necesidad de
ventilación mecánica.
• Esfuerzos respiratorios consistentes y espontáneos:
– ajustar la tasa de sedación y ventilación para favorecer los esfuerzos
respiratorios consistentes y espontáneos a fin de evitar el desuso de
los músculos respiratorios y desgaste .

• Oxigenación estable y adecuada:

– SpO2 ≥ 88 % o PaO2 ≥55 mmHg o 8 kPa
– PEEP ≤8 cm H2O
– FiO2 ≤0,50.

• Ventilación estable y adecuada:

– ausencia de acidosis (pH >7,30)
– ventilación minuto consistente ≤ 15 L/min.

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Evaluación diaria de la capacidad para
respirar de manera espontánea (2/2)
• Estabilidad hemodinámica:
– ausencia de vasodepresores significativos (por ejemplo, dopamina
≤5 μg/kg/min).

• Sin uso actual de bloqueadores neuromusculares o

evidencia de bloqueo persistente.

• Ausencia de condiciones de deterioro, tales como

shock séptico o fallo multiorgánico.

• Ausencia de isquemia miocárdica activa.

Adapte el protocolo a su UCI. HEALTH

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Paso 2

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Realización de un ensayo de respiración
espontánea ERE (1/2)
Tres métodos de ERE usados comúnmente
• Prueba de nivel bajo de presión de soporte
– PS 5–7 cm H2O
– PEEP 5 cm H2O.

• Prueba de nivel bajo de CPAP

– CPAP 5 cm H2O.

• Prueba con tubo en T o de flujo continuo (PS

0, PEEP 0)
– desconexión del paciente del ventilador
– no se recomienda en bebés y niños pequeños.
El nivel bajo de PS aumenta la tasa de superación del ERE y no aumenta la tasa
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|
de fracaso postextubación en comparación con la prueba con tubo en EMERGENCIES
T o la CPAP.
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 Cómo realizar un ERE
(2/2)
• Coordinar el ERE con el ensayo de despertar espontaneo (EDE).

• Hacer un seguimiento minucioso del paciente durante los

primeros 5 minutos:
– orientar a los pacientes mientras pasan a la respiración espontánea
– identificar los primeros signos de una insuficiencia respiratoria
– detectar la necesidad de reintroducir un mayor soporte ventilatorio

• Continuar el ERE durante al menos 30 minutos o hasta dos horas

siempre que no aparezcan signos de insuficiencia respiratoria.

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Consideraciones relativas al ERE

● La suspensión abrupta del soporte puede favorecer una

intolerancia en una minoría de pacientes (por ejemplo, en
pacientes nerviosos):

– una desconexión gradual de la PS a lo largo de 10–15 minutos en intervalos de ~ 2 cm

H2O puede permitir distinguir a aquéllos que realmente no pueden soportar un ERE de
aquéllos que son propensos a padecer una disnea psicógena

– Sospechar que es el caso en los pacientes que no logran superar el ERE cuando no existe
una causa fisiológica aparente

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Paso 3

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Evaluación de la evolución del paciente

Sí No
¿Ha superado
Examinar la vía aérea el ensayo de ventilación Regreso al contexto
superior
espontánea? ventilatorio previo

Si su paciente supera Si su paciente no

el ERE, proceda a supera el ERE,
examinar la vía aérea introduzca un mayor
superior nivel de soporte
ventilatorio

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Seguimiento

Paciente

Oxigenación

Ventilación

Cardiovascular
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La no superación del ERE se caracteriza
por...
• El desarrollo de cualquier signo de insuficiencia
respiratoria:
– frecuencia respiratoria >35/min de manera consistente
– SpO2 <90 %
– apnea o respiración periódica (respiración irregular)
– hipoventilación

• Aumento en PaCO2 ≥10 mmHg o 1,3 kPa.

• pH <7,3.

• Frecuencia respiratoria <8/min.

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La no superación del ERE se caracteriza
por...
• Desarrollo de ≥ dos signos de fallo inminente:

– dificultad respiratoria (por ejemplo, respiración paradójica,

reclutamiento pronunciado de los músculos accesorios / tirón
traqueal/aleteo nasal o reclutamiento de los músculos abdominales)

– agitación aguda, cambios fuertes en el estado mental, diaforesis

– inestabilidad hemodinámica (>20 % de cambio en FC o ERE, arritmia).

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Fracaso del ERE: determinar la
causa y tratarla

• Disminución del
funcionamiento del sistema
respiratorio • Impulso nervioso
• Aumento de la resistencia • Fuerza de los músculos
de la vía aérea
respiratorios
• Aumento de la ventilación
• Resistencia de los
alveolar Demanda Capacidad músculos respiratorios
• Aumento del espacio
muerto
• Cargas impuestas
(asincronía,
sobrealimentación)

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Debilidad de los músculos diafragmáticos
• La ventilación controlada provoca una
atrofia rápida de los músculos
diafragmáticos.

• Evitar la fatiga de los músculos

respiratorios cuando se retira el respirador:
– los signos evidentes de insuficiencia coinciden con la
insuficiencia muscular temprana. La reintroducción plena del
soporte disminuye las posibilidades de que el paciente sufra
un daño muscular duradero.

• Recordar que la movilidad temprana (por

ejemplo, el conjunto de acciones en el
cuidado ABCDEF) mejora la capacidad
Levine et al. NEJM 2008
general y reduce los días de VMI.
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Signos de insuficiencia respiratoria:

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Identificar y tratar la asincronía paciente-
ventilador
• La asincronía se asocia con una mayor duración de la VM.

• Puede producirse durante la ventilación espontánea o

asistida:
– síntomas físicos: agitación, sudoración, aleteo nasal, paradoja abdominal,
retracciones intercostales, taquicardia
– taquiapnea aislada ≠ asincronía.

• Puede producirse en diferentes fases del ciclo respiratorio

(impulso, inspiración, ciclo, expiración):
– cronometrar la asincronía: el desajuste entre el tiempo inspiratorio neural y el
ventilatorio y los ciclos respiratorios
– asincronía del flujo: el flujo del paciente no coincidente con el del ventilador.
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Cómo se manifiesta la asincronía por medio de
gráficos
• Señales:
– el desajuste del flujo (carga resistiva) y la demora del impulso
(carga umbral) son percibidos por el paciente (y, por lo tanto, se
manifiestan de manera temprana en la inspiración)
– Los desajustes en el VT (carga elástica) son percibidos y aparecen
al final de la inspiración o al comienzo de la expiración).

PEEP

Respiración pasiva impulso demorado + desajuste del flujoImpulso adecuado + flujo, pero sin presión meseta
(«curva en forma de p») + la presión de la vía aérea disminuye por debajo de la PEEP

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 Impulso ineficaz
● Establezca un impulso inspiratorio sensible
– Psens -1 a -2 cm H2O o 2–5 L/m.

● Tratar los broncoespasmos de manera agresiva.

● Succionar la traquea para eliminar las secreciones.

● Eliminar el agua del tubo del ventilador.

• El paciente inhala, pero ● Si existe autoPEEP, entonces utilice la PEEP:

no recibe ventilación – PEEP ~2 cm H2O < autoPEEP
– límite de 8–10 cm H2O.
mecánica.
● Reducción gradual del soporte:
• Contabilizar las – en caso de ventilacion con presion de soporte (VPS), reduzca la PS
respiraciones falladas e – en la modalidad de control asistido (AC), reduzca el volume corrient (VC) o
acorte el Ti (el límite es de 0,7 segundos, 0,6 segundos amplia el espacio
impulsadas por total de muerto)
respiraciones. – reducir la PEEP.

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Examinar las formas de las ondas: ciclado
prematuro o demorado

• En la VPS, los ciclos del ventilador

permiten la expiración al % del pico del
flujo inspiratorio:
– normalmente establecido en el 25 %.

• En pacientes con asma o EPOC en VPS son

comunes los ciclados demorados:
– aumentar el % hasta un máximo del 40 %.

• En el SDRA son comunes los ciclados

prematuros:
– reducir el % hasta un mínimo de 10 %.
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Descansar por la noche e intentarlo de nuevo al día
siguiente
• Dejar que el paciente descanse con un soporte ventilatorio
que permita:
– evitar la fatiga muscular,
– evitar el desarrollo de una mayor atrofia muscular (utilizar el modo asistido), y
– evitar la asincronía.

• Tratar las causas de insuficiencia:

– por ejemplo, diuresis en el caso de edema pulmonar, reponer electrolitos si los niveles son bajos.

• Facilitar la movilidad y el ejercicio tempranos.

• Realizar la evaluación diaria del ERE al día siguiente.

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Extubación a VNI en pacientes con varios ERE
fallidos.
• En pacientes con SDRA:
– no se recomienda la extubación a
ventilacion no invasiva (VNI) debido a que
no existe evidencia suficiente.

• En pacientes con insuficiencia

respiratoria hipercápnica aguda:
– la extubación a VNI es una opción
razonable en centros expertos.

© Kathy Mak
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/NIV%20masks.htm
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Paso 4

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Evaluación de las condiciones para realizar una
extubación de manera segura (1/2)

Sí No
Proceder a la ¿Puede el paciente ser Retomar la
extubación extubado de manera segura? ventilación
mecánica

1. ¿Existe una tos adecuada?

2. ¿Hay secreciones abundantes?
3. ¿Existen riesgos de estridor
postextubación?
Existen escasas evidencias basadas en ensayos clínicos que apoyen las
siguientes recomendaciones, aunque los expertos están de acuerdo:
AJRCCM, 2017.
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Evaluación de las condiciones para realizar una
extubación de manera segura (2/2)
• La tos es necesaria para proteger la vía aérea:
– normalmente una evaluación cualitativa.

• La succión cada menos de 2 horas se asocia con una extubación

fallida:
– normalmente una evaluación cualitativa.

• Factores de riesgo para que se produzca estridor postextubación

en la vía aérea superior:
– intubación difícil
– infección facial o del cuello, trauma o cirugía
– obesidad mórbida
– intubación prolongada
– sexo femenino
– anasarca
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Evaluación de las condiciones para realizar una
extubación de manera segura (2/2)
• Efectuar una prueba de fuga del manguito en
pacientes de alto riesgo. Si el manguito presenta
fugas por debajo del umbral o no presenta fugas:
– demorar la extubación

– contemplar la posibilidad de administrar un ciclo corto de esteroides

– diuresis previa a la extubación

– volver a evaluar

• Si se toma la decisión de proceder con la extubación a

pesar de existir una fuga leve, tener a mano el equipo
y personal necesarios para volver a intubar.

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Paso 5

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Proceder a la extubación
● Retirar el tubo endotraqueal.

● Suministrar una terapia de oxígeno inmediatamente:

– un ensayo reciente ha demostrado que el suministro de oxígeno de alto
flujo de manera inmediata tras la postextubación en pacientes con P/F
<300 está:
• asociado con una mejor oxigenación, un mayor bienestar y una menor
necesidad de volver a intubar en comparación con la máscara de Venturi.

– Los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, con EPOC o insuficiencia

cardíaca) pueden beneficiarse de la VNI inmediata y preventiva
postextubación:
• asociada con menos días de estancia en la UCI y menor morbilidad y
mortalidad. HEALTH
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Paso 6

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 Paso 6: observación-registro-interpretación-
respuesta
● Observar al paciente con frecuencia durante las 24–
48 horas siguientes:
– en pacientes de alto riesgo, iniciar la observación inmediatamente para
detectar signos de estridor postextubación u otros signos de urgencia en
la vía respiratoria
– incidencia ~ 1–3 %, la mayoría en las 8 horas siguientes a la extubación.

● Si se produce una insuficiencia respiratoria, se trata

de una extubación fallida:
– no demorar la reintubación:
• la demora se asocia con una mayor mortalidad.
– La VNI sólo es útil como medida contemporizadora en esta situación y no
se debería demorar la reintubación.
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Consideraciones especiales para casos graves
de SDRA
• Es posible que los pacientes deban permanecer en un
ciclo prolongado de VMI.

• La reducción inicial de niveles altos de PEEP debería

realizarse de manera gradual:
– 2 cm H2O una o dos veces al día.

• Una vez que se cumplan los criterios que indican que el

paciente está preparado, es preferible realizar una
prueba de presión de soporte a otros métodos.
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Traqueotomía (1/2)
● La traqueotomía temprana en pacientes que necesitan
ventilación mecánica prolongada no disminuye la mortalidad.

● Por lo general, los pacientes que necesitan ventilación

prolongada (>10–14 días) y de los que se espera que
sobrevivan, pueden beneficiarse de una traqueotomía:
– los médicos pueden retirar al paciente del ventilador de manera más
agresiva, puesto que se ha colocado una vía aérea artificial.

● Es fundamental analizar de manera exhaustiva los riesgos y

beneficios de esta intervención invasiva, así como
complementarla con una buena comunicación con el paciente
o su representante.

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Traqueotomía (2/2)
● Factores especiales:
– si un paciente gravemente enfermo tiene la necesidad prolongada de
recibir ventilación mecánica, pero su pronóstico es malo, es poco
probable que una traqueotomía aporte beneficios

– los pacientes con daños neurológicos que tengan posibilidad de una

recuperación significativa pueden beneficiarse de una traqueotomía
temprana.

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 Conjunto de acciones en el cuidado
ABDCEF
Cree una proceso del trabajo en su hospital que permita la aplicación
eficaz de todas las prácticas como forma de garantizar resultados óptimos.

Coordinación
Seguimiento Movilidad y
del despertar Optar por una
y manejo del ejercicio Familia
y de la sedación leve
delirio tempranos
respiración

Días con VMI, duración del ingreso, delirio,

discapacidades cognitivas y daños a largo plazo,
y mortalidad.

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Resumen
● Ponga en práctica un protocolo diario y coordinado de ERE para liberar
a los pacientes de la ventilación mecánica como estrategia para mejorar
la evolución del paciente.

● Se debería identificar y tratar la causa del fracaso del ERE en los

pacientes y realizar otro intento al día siguiente.

● Se debería evaluar la vía aérea previamente a la extubación en

pacientes que han superado con éxito el ERE.

● Hacer un seguimiento del paciente después de la extubación y durante

las siguientes 48 horas para detectar signos de insuficiencia respiratoria
y la necesidad de volver a intubar.

● La actuación como parte de un conjunto de acciones en el cuidado

ABCDEF producirá mejores resultados en los pacientes.

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Agradecimientos
● Colaboradores
Dr. Charles David Gomersall, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR, China
Dra. Janet V Diaz, OMS, Ginebra, Suiza
Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá
Dr. Steve Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia
Dr. Satish Bhagwanjee, University of Washington, EE. UU.
Dr. Kobus Preller Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unido
Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido
Richard Kallet, RCP, San Francisco General Hospital, San Francisco CA, EE. UU.
Dr. Nehad Shirawir, Al Zahra Hospital, Dubai, EAU
Dr. Wes Ely, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, EE. UU.

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