Unidad 7 – VENTILACION MECANICA NO INVASIVA 1

Segundo Parcial

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

DEFINICIÓN: Toda aquella técnica de ventilación en la que no se utilice intubación endotraqueal. Destinada
a aquellos pacientes que conservan loa actividad de su centro respiratorio, pero que no son capaces de
mantener una ventilación adecuada a sus demandas metabólicas
Reseña Histórica
Pulmotor (S. XIX)
Barak realiza la primera publicación de CPAP en EAP (´30)
Se focalizan los esfuerzos tecnológicos y economicos en el desarrollo de equipos de ventilacion invasiva (´50)
Se describe VNI para pacientes con Insuficiencia respiratoria crónica (´60)
Se reinicia la aplicación y desarrolla de estrategias ventilatorias no invasivas (´80)
Ecuación del Movimiento
Pmi + VNI = (E x Vt) + (Rva + FA) + AutoPEEP
Componente Carga que deben vencer los músculos respiratorios
Neuromuscular

Componente neuromuscular
1) Generación y conducción del estímulo
2) Alteraciones musculares; dependen de:
- Fuerza: Relación tensión/longitud,
Aporte de O2, alteraciones electrolíticas, estado nutricional,
patología propias del músculo
- Resistencia
Equipos para realizar VNI
Presión negativa
• Pulmotor
Presión Positiva
1) Respiradores Microprocesados convencionales
2) Equipos portátiles con flujo continuo:
- CPAP
- Binivelados
Respiradores convencionales vs. Equipos portátiles

Respiradores convencionales Equipos portátiles

Sens. isnp. y Flujo inic. Muy buena Muy buena

P. insp. 70 cmH2O 40 cmH2O

PEEP No afecta el soporte ventilatorio Afecta el soporte ventilatorio

Alarmas Si No

FiO2 Específica Inespecífica

Fugas No compensan Compensan

El mejor equipo va a ser el que… Mejor que tengan en el Hospital y sepan manejar mejor; El lugar donde
se este tratando al paciente. Se adapte mejor a las necesidades del paciente que estan tratando
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Modos ventilatorios en VNI: Insuficiencia respiratoria aguda

• PSV: El paciente se siente más confortable y hay mayor sincronía paciente-ventilador cuando esta
programada de 14 a 16 cm H2O
• VCV: Es efectivo. Elección supeditada al estado de situación
• PCV: Es efectivo. Elección supeditada al estado de situación
• PAV: mayor confort y sincronía
• BILEVEL
A. Interfaces: Máscaras nasales

VENTAJAS DESVENTAJAS

Permiten hablar No se puede usar en estadíos agudos

Permiten expectorar Pueden escarar facilmente el puente de la nariz

Permiten comer Fugas y aumento de la resistencia nasal dificultan la ventilación

De 1ra elección en pacientes crónicos domiciliarios

B. Interfaces: Mascaras oronasales

VENTAJAS DESVENTAJAS

Mejor ventilación Claustrofobia

Se pueden usar en pacientes agudos Lesiones cutáneas

Mayor espacio muerto

C. Interfaces: Piezas bucales

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• Indicadas en pacientes neurológicos

• Uso preferentemente con modalidad ventilatoria volumétrica
D. Interfaces: Mascara Total face

VENTAJAS DESVENTAJAS

Evita claustrofobia Único tamaño

No provoca lesiones cutáneas Mucho mayor espacio muerto

Mayor confort

Muy buena eliminación de CO2

De 1ra elección en pacientes agudos con intolerancia a otras interfaces

E. Interfaces: Escafandra o Helmet

VENTAJAS DESVENTAJAS
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No provoca lesiones por decúbito Más espacio muerto

Puertos de conexión para sondas y catéteres Riesgo de reinhalación si no se utiliza flujo > 40l/m

Mayor efectividad en PSV

La principal causa de fracaso en la aplicación de VNI es la elección errónea de la interfase

Complementos: Humidificación
• Evaluar necesidad de acuerdo a las necesidades del paciente. Utilizar humidificador recomendado
por el fabricante del equipo. Evitar HME
Complementos: Agregado de O2
• Los equipos portátiles carecen de mezclador. La FiO2 varía según: el Volumen insp., el Flujo de O2,
el nivel de presión y su ubicación en la interfase
• La mejor FiO2 se obtiene colocando el puerto de O2 entre whisper y la tubuladura
Complementos: Aerosolterapia

PTES. CRONICOS PTES. AGUDOS

Interrumpir VNI para nebulizar Colocar nebulizador en serie con el circuito

Usar mascara oronasal

Usar niveles altos de IPAP y bajos de EPAP

VNI: Insuficiencia respiratoria aguda

PATOLOGÍA EFECTO

IPA/SDRA Indicada con precaución; limitada apacientes hemodinamicamente estables. No retrasar IET.
En los inmunosuprimidos con SDRA puede disminuir la tasa de mortalidad

Transplantes Disminuye la tasa de IET, pero no la de mortalidad

EPOC Debe ser considereada tratamiento de 1 linea en pacientes seleccionados

NAC Se recomienda aplicación a pacientes EPOC con NMN. En NMN sin EPOC debe ser aplicada
con precaución

POST QX Puede utilizarse en IRA o para prevenir complicaciones postoperatorias.

EAP La aplicación de CPAP es recomendada, otros modos de VNI son recomendados cuando hay
falla ventilatoria establecida
Predictores de éxito
• pH arterial entre 7.25 y 7.35
• Gradiente A-a de O2 bajo
• Aceptable nivel de consciencia
• Mejoría rápida durante la 1º hora de VNI en la FR, el pH y PCO2
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• IRA hipercápnica

Predictores de fracaso
• Mayor APACHE II
• NMN
• Abundantes secreciones respiratorias
• Carencia de dentadura
• Pobre estado nutricional
• Confusión mental

VNI: Insuficiencia respiratoria crónica

• Aumento de la Resistencia de la Vía Aérea Superior (VAS)
• Disminución de la actividad de los músculos respiratorios
• Hipoventilación alveolar

VNI: Síndrome de Obesidad/Hipoventilación

- Coexiste Obesidad/hipoventilación alveolar/hipercapnia crónica/apneas obstructivas del sueño
WOB / de la distensibilidad de la pared torácica y de la fuerza de los músculos respiratorios
- La VNI mejora la VA, disminuye la fatiga muscular y al disminuir la hipercapnia y la hipoxemia, mejora la
conducción ventilatoria central

VNI: EPOC estable

• Hiperinsuflación limitación al flujo espiratorio y alteración del intercambio gaseoso
• La VNI nocturna produce la “recalibración” del centro respiratorio, descansa los músculos
respiratorios y mejora la calidad del sueño
• Debe considerarse en pacientes que presentan reiterados episodios de IRA y deterioro de su estado
clínico y gasometrito, a pesar de estar recibiendo una adecuado tratamiemto médico.

VNI: Alteraciones de la caja torácica

• Se desarrolla un patrón de ventilación rápida y superficial que aumenta la ventilación del espacio
muerto y disminuye la ventilación alveolar
• Efecto: Aumenta la ventilación alveolar, tiende a normalizar la mecánica ventilatoria, WOB, permite
reposar a los músculos respiratorios

VNI: Enfermedades neuromusculares

• Coexiste debilidad de los músculos respiratorios, deformidades de la caja torácica y anomalías en el
control de la ventilación
• Efecto: Aumenta la ventilación alveolar, tiende a normalizar el patrón ventilatorio, posiblemente
revierte la fatiga

VNI: Enfermedades restrictivas

• Disminuye la carga de los músculos respiratorios
• Reduce la hipercapnia
• Posiblemente revierte la fatiga

VNI: Desvinculación de ARM

• Puede ser una herramienta útil en pacientes seleccionados
• Efectos: Disminuye la sobrecarga de los músculos respiratorios, mejora el intercambio gaseoso y
puede contrarrestar el efecto de la PEEPi
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VNI: Desvinculación de ARM: Selección de pacientes

• Con criterios de iniciar una PRE
• Colaboradores
• Con criterios de extubación
• EPOC

VNI: Desvinculación de ARM: Aplicación

• Seleccionar internase adecuada
• Proporcionar el mismo apoyo ventilatorio que recibía el paciente durante la ARM invasiva. Deben
programarse presiones inspiratorias entre 10-20 cmH2O y presiones espiratorias entre 4-6 cmH2O.
Agregar aporte de O2
• Primeras 24 hs.: VNI continuo
• Monitorización: estricta las 2 primeras hs. Luego se disminuirá el apoyo soporte ventilatorio
gradualmente y se aumentarán los periodos de RE según tolerancia clínica, gasométrica y
hemodinámica

VNI: Desvinculación de ARM: pautas para un buen resultado

• Personal entrenado
• Aplicar protocolos
• Seleccionar adecuadamente al paciente
• Considerar detalles propios de la VNI

Indicaciones
• EPOC (Grado A)
• Destete dificultoso (Grado B)
• Neuromusculares (Grado A)
• Pacientes inmunosuprimidos (Grado A)
• Paliativos (Grado B)

Contraindicaciones
• Incapacidad para eliminar secreciones
• Trastornos deglutorios con aspiración crónica
• Trauma facial
• Mala protección de la vía aérea por tos inefectiva

Su uso fuera de UTI…

• Puede dificultar el monitoreo de la evolución
• Puede prevenir el deterioro respiratorio
• Permite dar soporte respiratorio a pacientes que no hubiesen sido admitidos en UTI
• Puede evitar el ingreso a UTI
• La disminución en la PO2, la PCO2 y la FR en aumento, la aparición de alteraciones hemodinámicas y
de la consciencia son indicadores de necesidad de pasar el pte a la UTI

Complicaciones de la VNI vinculadas a la interfase:

• Las más frecuentes están relacionadas con el tipo de máscara: Eritema, dolor, ulceración y necrosis

Complicaciones de la VNI vinculadas a la Presión y el Flujo:

• Con más de 25 cmH2O puede producirse aerofagia
• Exceso de presión puede provocar otalgia y dolor en senos paranasales
• Las fugas pueden provocar irritación conjuntival, congestión nasal y sequedad bucal
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Complicaciones de la VNI vinculadas a los equipos:

• Fugas
• Estrechamiento de la apertura glótica
• Rehinalación de CO2, por ventilación de espacio muerto
• Asincronía Paciente – Ventilador
Complicaciones mayores en VNI:
• NMN aspirativa (5%)
• Formación de tapones mucosos y posterior PCR
• Neumotórax
• Descompensación hemodinámica