PROCEDIMIENTO: POSICION PRONO EN PACIENTES VIGILES CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA LEVE O MODERADA.

María Pilar Córdova S1,2; Roque Basoalto E1,2 ; Christian Labra M1,2; María Luz Riquelme C2;
Sebastián Bravo M2 ; Alejandro Bruhn 2 ; Orlando Diaz2 ; Brenda Fuenzalida M1,2
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Servicio de Kinesiología, Red de Salud UC-Christus, 2 Unidad de Cuidados Intensivos, Red
de Salud UC-Christus.

INTRODUCCION: Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar insuficiencia respiratoria

aguda (IRA) y requerir hospitalización. Según la literatura, desde un 14% hasta un 88% de
los pacientes que son hospitalizados requieren ventilación mecánica invasiva (VM) 1-3, lo
que ha llevado a que gran parte de las UCI a nivel mundial están trabajando con la capacidad
máxima. Es por eso que, en países como Italia, España y Estados Unidos, dicha capacidad
ha sido excedida, lo que ha llevado a la falta de ventiladores mecánicos y explica en parte
la gran cantidad de muertes que concentran estas naciones.

La ventilación mecánica invasiva es la principal terapia de soporte vital en este tipo

de pacientes. Si bien es una medida de soporte vital esencial, su uso no está exento de
complicaciones4, 5. En ese contexto, otro procedimiento que ha logrado posicionarse en el
manejo de pacientes con IRA hipoxémica es la posición prona. Esta simple maniobra ha
demostrado efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia respiratoria grave y
profundamente sedados conectados a VM6, 7. Pero existen además varios reportes de casos
8-12
y estudios observacionales que avalan su uso en pacientes despiertos, no intubados,
durante el curso de una IRA hipoxémica 10, 13, 14. En estas comunicaciones, el decúbito prono
se ha empleado en conjunto con otros procedimientos, como oxigenoterapia8-10, cánula
nasal de alto flujo (CNAF) 10-13, o ventilación no invasiva (VNI) 10, 13. La evidencia mencionada
es de muy baja calidad y no ha demostrado que el prono modifique desenlaces importantes
como la tasa de intubación, la estadía hospitalaria ni la mortalidad. Sin embargo, estos
resultados permiten al menos establecer que:

1. En la IRA hipoxémica, el prono vigil es factible y parece razonablemente seguro 8-14.

2. En la IRA hipoxémica, el prono vigil se ha usado junto a oxigenoterapia convencional
y cánula nasal de alto flujo y en ambos casos parece tener un efecto aditivo 13.
3. En la IRA hipoxémica, el prono vigil puede tener mayor riesgo de fracaso cuando la
IRA es grave y si se usa en concomitancia con ventilación no invasiva 13.

1
 4. En la IRA hipoxémica, el prono vigil se acompaña de dos efectos fisiológicos
plausibles. El primero es una rápida mejoría del intercambio de gases 8-10, 13, 14, ya
demostrado en ventilación mecánica (VM), y que se debe a una reducción de
cortocircuito y desequilibrios V/Q 15. El segundo está relacionado a una notoria y
rápida disminución de la frecuencia respiratoria9, que no puede atribuirse a otras
intervenciones y sólo en parte a la recuperación de la hipoxemia, por lo que sugiere
mejoría de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y menor trabajo
respiratorio.
5. En la IRA hipoxémica, cuando el prono vigil fracasa, parece hacerlo principalmente
dentro de la primera hora y no más allá de las primeras 24 horas 14. Esto tiene al
menos dos mensajes prácticos: a) la mayor vigilancia del paciente se restringe a esa
primera hora; y b) la mayoría de los pacientes que finalizan 24 horas exitosamente
podrían trasladarse a unidades menos complejas a completar la terapia.
6. En la IRA hipoxémica, los estudios realizados hasta ahora no han demostrado que el
prono disminuya la tasa de intubación ni reduzca la mortalidad.

Nótese que en este análisis hemos incluido pacientes con y sin COVID-19. Esto se
basa en el supuesto de que la terapia de toda IRA hipoxémica se rige por los mismos
principios generales. Así, por ejemplo, cuando un paciente requiere ventilación mecánica
convencional la programación del volumen corriente, de la PEEP, al igual que el uso de
relajantes musculares y prono se aplican independientemente del origen del daño
pulmonar. En el caso particular de la neumonía por SARS-CoV-2, el prono vigil podría tener
un rol específico en el rescate de pacientes con el llamado fenotipo L de la enfermedad 16.
En este caso, operaría teóricamente disminuyendo el exceso de perfusión de las escasas
zonas afectadas. Y aunque esto es especulativo, la evidencia observacional reciente 12-14
apoya de manera razonable el uso de prono vigil en pacientes seleccionados,
particularmente porque es una intervención de bajo riesgo 17.
Es destacable recalcar que mientras la respuesta a un primer giro a prono suele
mantenerse en giros sucesivos, la ausencia de respuesta no es indicativa de fracaso en los
giros ulteriores, por lo que se aconseja probar de nuevo el prono al día siguiente si el
paciente aún reúne los criterios.

I. OBJETIVO: Describir y fundamentar la maniobra de posición prono en pacientes vigiles

con Insuficiencia Respiratoria leve o moderada.

2
 II. CONSIDERACIONES GENERALES: El procedimiento de prono vigil es una estrategia
ventilatoria de posicionamiento corporal que involucra a un paciente consciente, el cual
puede estar recibiendo oxigenoterapia de forma convencional o a través de una cánula
nasal de alto flujo (CNAF). Al momento de realizar la maniobra el paciente cambia desde
supino a posición prono, dicho cambio de posición puede ser realizado por el paciente sin
asistencia o con asistencia parcial, la cual debe ser brindada por el personal.

III. RECURSOS HUMANOS: Para la ejecución de la maniobra se requiere entre 1 y 2

operadores entrenados en la maniobra, estos pueden ser: Kinesióloga(o), EU, Médico o
TENS. Se hace énfasis en que debe ser un procedimiento programado y en coordinación con
todo el equipo.

IV. RECURSOS MATERIALES:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL MATERIALES
Pechera manga larga 3-5 electrodos
Guantes de procedimiento 2-3 almohadas
Gorro
Mascarilla N95
Antiparras
Escudo Facial

V. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (1 + alguno de los otros)

1. PaFiO2 < 200 mmHg (solo si se cuenta con FiO2 confiable ej. Sistema Venturi o CNAF)
2. FiO2 > o igual 0.4 para SpO2 > 92%
3. Uso musculatura respiratoria accesoria leve a moderada
4. Taquipnea > 25/min (<40/min)

VI. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Que el médico tratante considere que el paciente requiere intubación urgente, polipnea
>40 rpm, mala mecánica respiratoria, uso intenso de musculatura accesoria, acidosis
respiratoria severa (PaCO2 >50 mmHg)
2. Paciente no cooperador, con delirio hiperactivo, alteración de conciencia o que existan
dudas de su capacidad para proteger vía aérea (Glasgow < 13)

3
3. Alteraciones musculo esqueléticas que no permitan ubicarse en la posición prono.
4. Fracturas vertebrales inestables.
5. Necesidad de procedimientos en los cuales la posición prono pueda ser riesgosa.
6. Inestabilidad hemodinámica
7. Intolerancia o rechazo a posición prono
8. Incapacidad para cambiar de posición con mínima o moderada asistencia
9. Presencia de vómitos

VII. PROCEDIMIENTO
1. Decisión e indicación de prono por equipo, basado en los criterios de elegibilidad y
evaluación caso a caso
2. Recolección de materiales
3. Instalación de EPP para el personal
4. Explicación del procedimiento al paciente y respuesta de todas las preguntas que este
pueda presentar.
5. En caso de tener sonda enteral, se sugiere evaluar residuo gástrico y suspender nutrición
enteral 1 hora previo a la maniobra, posteriormente reiniciar dependiendo de la tolerancia
del paciente.
6. Pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19 deben mantener mascarilla quirúrgica
sobre sistema de oxigenoterapia mientras esté en contacto estrecho con el personal 18.
7. Despejar la cama o camilla de todos los elementos personales del paciente (celular, libros,
audífonos, etc.) que puedan entorpecer la maniobra.
8. Ubicar sondas, drenajes y líneas de infusión de manera que no se enreden durante el giro
en cama, incluso se pueden retirar los cables o líneas de infusión que no sean estrictamente
necesarias y luego reinstalarlas.
9. Si cuenta con elementos de protección cutánea como parches hidrocoloides utilícelo en
ambas mejillas para proteger del roce y la presión que se pueda generar con los dispositivo
de oxigenoterapia.
10. Retirar los electrodos del pecho del paciente.
11. Una vez lograda la posición prono, reinstalar electrodos en la zona dorsal y monitorizar.
12. Inclinar la cama en al menos 5° de anti-trendelenburg.
13. Realizar una evaluación final del paciente antes de abandonar la sala para evitar la
necesidad de ingresar de urgencia posterior a este procedimiento.
14. Finalmente coordinar controles y nuevos cambios de posición cada 3 horas o antes si lo
requiere el paciente 10.

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VIII. POSICIÓN DEL PACIENTE
Para lograr un correcto posicionamiento del paciente es fundamental buscar el
confort y comodidad que le permita mantener esta posición por varias horas y a la vez evitar
lesiones; siendo algunas de las más comunes las lesiones de nervios periféricos (ej. plexo
braquial y nervio ulnar) (1), dolor en puntos de presión y edema facial, todas complicaciones
que pueden ser evitadas manteniendo una conversación abierta con el paciente en prono.
Si el paciente no consigue por sí mismo encontrar una posición cómoda existen ciertos
movimientos o ubicación de almohadas que se pueden sugerir, tales como:

1. Posición del nadador: En la cual el paciente deberá ubicarse con la extremidad superior
en flexión de hombro y la cabeza girada hacia ese mismo lado, mientras que la extremidad
inferior ipsilateral se flectará al nivel de cadera y rodilla ubicando una almohada bajo ella
para favorecer la descompresión de los genitales.

2. Ubicar una almohada bajo el pecho superior y hombros, una almohada viscoelástica más
delgada para la cabeza y otra bajo la pelvis lo que permite que el abdomen se mueva libre
con la respiración y además evitan la compresión abdominal (recordemos que la mayoría
de estos pacientes no se encuentran en régimen 0). Los brazos en esta posición pueden
ubicarse libremente dependiendo de la comodidad del paciente, muchos de ellos optan por
mantenerlos arriba para utilizar celular, leer, o extenderlos, etc.

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3. Todos los puntos de presión deben ser evaluados en cada cambio de posición, por
ejemplo: rodillas, codos, espina iliaca superior y hombros. Se debe prestar especial atención
a los genitales en hombres y mamas en las mujeres para evitar molestias por compresión.

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 IX. TIEMPO EN PRONO
Se recomienda sesiones de prono prolongadas con un mínimo de 3 horas. Para
facilitar estas metas de tiempo se debe coordinar tareas y procedimientos con el personal
y así mejorar tolerancia del paciente y evitar el desgaste del recurso humano. Ejemplo:
higiene, alimentación, procedimientos invasivos, comunicación con familia, etc. Como base
para iniciar este proceso puede plantearse un esquema inicial de 3 horas en prono y 2 horas
de supino o sedente. Durante la noche promover que paciente se mantenga en prono de
forma sostenida para facilitar descanso y sueño. Si el paciente tolera mal el paso a posición
supina, pero desea descansar de la posición prono, considerar decúbito lateral.
*Durante el tiempo en posición prono, solicitar al paciente cambio de lado de prono cada 2
horas o cada vez que el paciente lo requiere.

X. CRITERIOS PARA VOLVER A SUPINO

1. Deterioro de la mecánica ventilatoria.

2. Dolor o incomodidad.

XI REFERENCIAS

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Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area.
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breathing near-drowning patient. Intensive Care Med 1999;25:1469-70.

6
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breathing patients with hypoxemic respiratory failure. Acta Anaesthesiol Scand
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spontaneously breathing nonintubated patients with hypoxemic acute respiratory failure:
A retrospective study. J Crit Care 2015;30:1390-4.
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with high-flow nasal cannula in severe noninfectious ARDS. Crit Care 2020;24:114.
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13. Ding L, Wang L, Ma W, et al. Efficacy and safety of early prone positioning combined with
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14. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the
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