MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION

RESPIRATORIA AGUDA GRAVE POR COVID-19

Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace
responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha
de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante.

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S me
2019 - Síndrome Respiratorio Agudo COVID-19
• COVID-19 está asociado con un amplio espectro de enfermedades clínicas.

• La mayoría de los pacientes suelen tener síntomas leves: fiebre, tos, dolor
de garganta, fatiga y mialgia son los más comunes.

• Se estima que el 20 % de las personas tienen enfermedad grave,

como neumonía severa y sepsis.

• De estos, en algunos casos se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda

para la cual se requiere ventilación mecánica.

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Síntomas comunes de neumonía adquirida en la
comunidad (NAC)
• Fiebre y tos

• Producción de esputo

• Hemoptisis

• Dificultad para respirar

• Dolor torácico pleurítico

• Se recomienda radiografía de
tórax para el diagnóstico. Cortesía del Dr. Harry Shulman en http://chestatlas.com/cover.htm

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Reconocer la neumonía grave
• Fiebre y tos

• RR > 30/min

• SPo2 < 90 % en el aire

ambiental
• Dificultad respiratoria
severa:
– incapacidad para hablar
– uso de músculos
accesorios.
Cortesía del Dr. Harry Shulman en http://chestatlas.com/cover.htm

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Reconocer la neumonía grave
Neumonía grave
• Tos o dificultad para respirar y
• ≥ 1 de los siguientes:
– señales de neumonía con una señal
general de peligro:
• letargo o inconsciencia
• convulsiones
• incapacidad de amamantar o beber.

– cianosis central, SpO2 < 90 %

– dificultad respiratoria severa

• gruñido, tiraje subcostal muy severo.

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Puntuaciones de gravedad de la neumonía (1/2)
• Las puntuaciones de gravedad pueden guiar
los procesos de toma de decisiones sobre la
hospitalización y el ingreso a la UCI:
– tiene que usarse junto al juicio clínico
– validar el sistema de puntuación en su contexto.

• Por ejemplo, el CURB-65 incluye:

– Confusión
– Urea >7 mmol/L
– RR ≥ 30 respiraciones/min
– Presión arterial (PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg)
– Edad > 65.
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Puntuaciones de gravedad de la neumonía (2/2)
• La puntuación alta está asociada con un
riesgo aumentado de muerte:
– puntuación 0-1, bajo riesgo de muerte
• puede ser pertinente el tratamiento en casa, siempre hay
que considerar las circunstancias sociales y los deseos
del paciente

– puntuación 2, riesgo moderado de muerte

• considerar la hospitalización a corto plazo o el
tratamiento ambulatorio

– puntuación ≥ 3, alto riesgo de muerte

• 4-5 considerar para hospitalización en la UCI.
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA)

Cortesía del Dr. WR Webb/UCSF

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 25 de enero de 2020

SDRA
S SÍNDROME
D DIFICULTAD
R RESPIRATO
RIA
A AGUDA

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Reconocer a los pacientes con SDRA (1/2)

• Rápida progresión de la dificultad respiratoria

severa:
– dificultad grave para respirar

– incapacidad para completar las frases

– taquipnea

– uso de los músculos accesorios de la respiración

– cianosis (muy severa).

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Reconocer a los pacientes con SDRA (2/2)

• Hipoxemia grave que requiere tratamiento con

oxígeno a alto flujo:

– SpO2/FiO2≤ 315 o SpO2/FiO2 ≤ 264.

• El reconocimiento temprano y la
aplicación de ventilación pulmonar
protectora salva vidas. HEALTH
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SDRA: 4 criterios clínicos (1/3)
Definición en Berlín, JAMA 2012

1. Inicio agudo
– ≤1 semana del insulto conocido o nuevo o estado respiratorio
empeorado.

2. Origen del edema:

– Falla respiratoria no explicada plenamente por insuficiencia cardíaca
o sobrecarga de fluido.

– Hace falta una evaluación objetiva (ecocardiografía) para excluir la

causa hidrostática de edema si no se presentan factores de
riesgo. HEALTH
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SDRA: 4 criterios clínicos (2/3)
Definición en Berlín, JAMA 2012
3. Gravedad de deficiencia en la oxigenacion (en caso de que la
gasometría arterial esté disponible)
Gravedad de la PaO2/FiO2 PEEP
enfermedad

SDRA leve 200 < x ≤ 300 ≥ 5 cm H2O (o CPAP)

SDRA moderado 100 < x ≤ 200 ≥ 5 cm H2O

SDRA grave x ≤ 100 ≥ 5 cm H2O

*Si la altitud es más de 1000 m, hay que calcular un factor de corrección de la siguiente manera:
PaO2/FiO2 x presión barométrica/760 mmHg.
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S me
SDRA: 4 criterios clínicosDefinición en Berlín, JAMA 2012
4. Opacidades bilaterales, no explicadas plenamente por
derrames, colapsos lobulares/pulmonares o nódulos pulmonares
en un radiografia de torax o TAC.

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EMERGENCI S
Cortesía del Dr. WR Webb/UCSF
gramm
E e
SDRA en bebes y niños (1/2)
• La Declaración del consenso internacional propone una
definición alternativa para bebés y niños.
Dificultad Adaptación

Menor uso de la SpO2 es una alternativa

gasometría arterial en aceptable para PaO2
casos de niños
PaO2/FiO2 ≤ 300 o

SpO2 /FiO2 ≤ 264

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SDRA en bebés y niños (2/2)
Gravedad de la ISO (Índice de Índice de oxígenacion
enfermedad saturación (IO)
de oxígeno)
SDRA leve 5 ≤ x < 7.5 4≤x<8

SDRA moderado 7.5 ≤ x < 12.3 8 ≤ x < 16

SDRA grave ≥ 12.3 ≥ 16

ISO = FiO2 X (presión media de las vías respiratorias X 100)/SpO 2

IO = FiO2 X (presión media de las vías respiratorias X 100)/PaO 2
Presión media de las vías respiratorias = (Ti x PIP) + (Te x PEEP) ÷Tt

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SEPSIS
Infección sospechada o confirmada

y disfunción orgánica aguda y

potencialmente mortal
provocada por una respuesta corporal
desequilibrada a la infección.
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SEPSIS-3: consenso (JAMA, 2016)

• Definición actual de sepsis:

– infección sospechada o confirmada

– y disfunción orgánica aguda y potencialmente mortal

– provocada por una respuesta corporal desequilibrada a la

infección.

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 • Cerebro
– confusión, letargo, coma
• Pulmones
– hipoxemia, síndrome de dificultad respiratoria
aguda
• Cardiovascular
• Riñón
–
– hipotensión, hipoperfusión,
oliguria, creatinina shockrenal
elevada, lesión
aguda
• Hígado
– transaminitis, bilirrubina elevada
• Gastrointestinal
– íleo
• Hematológico
– coagulopatía, trombocitopenia
• Acidosis láctica

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Sepsis-3 y cálculo de puntuación SOFA

Sepsis = cambio agudo de ≥ 2 puntos en el SOFA basal

(si está disponible).
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Sepsis-3 y qSOFA

www.jamasepsis.com

www.qsofa.org

En los pacientes con una infección sospechada, la existencia de ≥ 2

de los siguientes elementos se asocia con un mayor riesgo de
muerte:
• alteración sensorial
• FR ≥ 22 respiraciones por minuto
• PAS ≤ 100 mmHg.

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SEPSIS-3: consenso (JAMA, 2016)

• Definición actual de shock séptico (subtipo de sepsis):

– disfunción circulatoria, celular y metabólica asociada con una
mayor mortalidad

– Hipotension sin respuesta a prueba de volumen

– requieren vasopresores para mantener una presión arterial media de

65 mmHg o mayor

– lactato sérico >2 mmol/L (cuando está disponible).

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Características clínicas del shock
• Hipotensión:
– PAS < 100 mmHg o PAM < 65 mmHg, o
– disminución de la PAS > 40 mmHg de la referencia.

• Síntomas clínicos de hipoperfusión:

- alteración sensorial
- llenado capilar prolongado
- piel moteada
- disminución del gasto urinario.

• Lactato sérico elevado >2 mmol/L.

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Características clínicas del shock en los niños
• Alteración del estado mental:
– irritabilidad, llanto inapropiado, confusión, interacciones débiles
– somnolencia, interacción débil, letargo o dificultad de estimulación.

• Anormalidades en el llenado de capilares:

- llenado capilar prolongado
- llenado capilar instantáneo.

• Pulsos periféricos anormales:

- pulsos distales débiles
- presión de pulso amplia (pulso en martillo de agua).

• Extremidades frías o moteadas

• Hipotensión (último hallazgo en niños)

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Definición de shock de la Guía para el triaje de emergencia, su
evaluación y tratamiento (ETAT) 2016 de la OMS

• La presencia de los tres criterios clínicos

necesarios para diagnosticar el shock:

– llenado capilar retardado > 3 segundos, y

– extremidades frías, y
– pulso débil y rápido;
– o, hipotensión franca (PAS o PAM en relación con la edad).
Edad <1 mes 1 a 12 1 a 12 años > 12 años
meses
PAS <50 <70 70 + (2 × edad) <90

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S me
La importancia de oxigenoterapia
● La hipoxemia es una afección potencialmente fatal que puede
tratarse fácilmente con la oxigenoterapia:
- la oxigenoterapia salva vidas.

● La oxigenoterapia es un medicamento esencial que debe estar

disponible en todas las áreas que pueden atender a pacientes con
IRAG.

● La oxigenoterapia es costo efectiva.

● La oxigenoterapia es segura en los recién nacidos (prematuros y a

término) que son hipóxicos.
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me
Titulación de oxígeno para alcanzar el objetivo
• Adecue el oxígeno al objetivo:
– SpO2 ≥ 90 % en adultos y niños

– SpO2 ≥ 92–95 % en pacientes embarazadas

– SpO2 ≥ 94 % si un niño o un adulto con signos de falla multiorgánica, incluido el

shock, alteración del estado mental, anemia severa hasta que la reanimación
haya estabilizado a los pacientes, luego reanude el objetivo ≥ 90 %.

• Adecue el oxígeno hacia arriba y abajo para alcanzar el

objetivo.

• Destetar el oxígeno una vez que el paciente esté estable.

HEALTH EMERGE
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NCIES
me
Adecúe oxígeno:
usar la dosis y el dispositivo de entrega adecuado Ilustración Médica, Leicester Royal Infirmary, Leicester,
Reino Unido

Asegúrese de que
la bolsa
esté
llena

Dosis de O2 1-5 l/min Dosis de O2 6-10 l/min Dosis de O2 10-15 l/min

FiO2 estimado 0.25- FiO2 estimado 0.40-0.60 FiO2 estimado

0.40 0.60-0.95
Cánula nasal Mascarilla simple Mascarilla con bolsa de
reservorio

HEALTH EMERGE
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NCIES
me
Si el paciente está extremadamente enfermo, dar
mayores niveles de flujo

● En adultos y niños
mayores, comience con
10-15 l/min a través
de una máscara facial
con bolsa de
reservorio.

● Los pacientes menos

enfermos pueden
comenzar con 5 l/min
por cánula nasal.

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me
MANEJO DE NEUMONIA GRAVE

-NADA VIA ORAL.

-MANEJO EN SALA DE REANIMACIÓN.
-AISLAMIENTO POR GOTAS, AEROSOLES Y CONTACTO.
-USO DE MASCARILLA QUIRURGICA
-RESTRICCIÓN DE ACOMPAÑANTE
-CABECERA A 45 GRADOS
-OXIGENOTERAPIA
-CANALIZAR DOS ACCESOS VENOSOS Y DEJAR SELLO EN UNO DE ELLOS CON CATETER #16 O 18.
-SS HEMOGRAMA, PCR, TRANSAMINASAS, BILIRRUBINAS, CREATININA, BUN, EKG,
-RX DE TORAX
-SE SOLICITA RT-PCR o ANTIGENO PARA SARS COV2
-REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES.
-AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS
-CLARITROMICINA 500 MGR IV CADA 12 HORAS.
-OMEPRAZOL 40 MGR IV.
-DIPIRONA 1 GR IV SI FIEBRE.
-ENOXAPARINA.
-DEXAMETASONA 6 MG IV CADA 24 H
-MONITORIA DE SIGNOS VITALES.
-PASAR SONDA VESICAL.
-CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
-REMITIR A INSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDAD
-SE NOTIFICA CASO EN FICHA 346

HEALTH EMERGE
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NCIES
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MANEJO DE SEPSIS

-NADA VIA ORAL.

-MANEJO EN SALA DE REANIMACIÓN.
-AISLAMIENTO POR GOTAS, AEROSOLES Y CONTACTO.
-USO DE MASCARILLA QUIRURGICA
-RESTRICCIÓN DE ACOMPAÑANTE
-CABECERA A 45 GRADOS
-OXIGENOTERAPIA
-CANALIZAR DOS ACCESOS VENOSOS Y DEJAR SELLO EN UNO DE ELLOS CON CATETER #16 O 18.
-SS HEMOGRAMA, PCR, TRANSAMINASAS, BILIRRUBINAS, CREATININA, BUN, TROPONINA,
DIMERO D, EKG,
-RX DE TORAX
-SE SOLICITA RTPCR Y/o ANTIGENO PARA SARS COV2
- LACTATO DE RINGER BOLO 20-30 CC/KG, PASAR DE 20-30 MINT, DESPUES BOLOS DE 250-500CC
CADA 30 MINT SEGUN RESPUESTA.
-AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS
-CLARITROMICINA 500 MGR IV CADA 12 HORAS.
-OMEPRAZOL 40 MGR IV.
-DIPIRONA 1 GR IV SI FIEBRE.
-ENOXAPARINA
-DEXAMETASONA 6 MG IV CADA 24 H
-MONITORIA DE SIGNOS VITALES.
-PASAR SONDA VESICAL.
-CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
REMITIR A INSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDAD
-SE NOTIFICA CASO EN FICHA 346

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Objetivos de la reanimación

Mejorar la presión Diuresis adecuada: Examen cutáneo:

• ≥ 0.5 ml/kg/h. • llenado capilar < 2–3 sec en
arterial:
personas < 65 años; < 4,5 en
• presión arterial media (PAM) ≥
personas > 65 años
65 mmHg • ausencia de piel moteada
• Presión arterial sistólica (PAS) > • pulsos periféricos bien
100 mmHg. palpables
• extremidades calientes y secas.

Normalizar valores de
Mejorar el nivel de lactato (si valores iniciales
conciencia altos)

PAM = [PAS + (2 *PAD)] ÷ 3

La presión que impulsa la perfusión se basa en la PAM
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S me
 Shock séptico.

• -
Se recomienda utilizar vasopresores en el paciente con
hipotensión e hipoperfusión persistente que no responde al
adecuado aporte de fluidos.

• Se debe considerar la noradrenalina como el vasopresor de

elección a dosis de 0,05 a 0,6 mcg/kg/min.

• Se recomienda en los pacientes con noradrenalina a dosis

óptima que persisten con hipotensión arterial, utilizar un
segundo vasopresor, como vasopresina o adrenalina a dosis
terapéuticas.
MANEJO DE SDRA

CUANDO REALIZAR LA INTUBACION

1. Criterios Clínicos:
- Disnea moderada-grave con signos de
trabajo respiratorio y uso de musculatura
accesoria o movimiento abdominal paradójico.
2. Criterios gasométricos:
-Taquipnea mayor de 30 rpm.
- PaO2/FiO2 <200.
-Indice de SA/FI 300
- Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con
PaCO2 > 45 mm Hg)
-Máscara de no reinhalación y saturación de
oxígeno <92% ó SatO2>92% con signos de
falla respiratori

HEALTH EMERGE
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NCIES
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HEALTH EMERGE
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NCIES
me