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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36713441

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Fecha 29/10/2023 11:32:48 IPS Atiende 800168083 - CIS LOPEZ DE MESA - 050010434703 - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1000532313 EVELYN GIRALDO HENAO IPS Afiliado 800168083 - CIS LOPEZ DE MESA - 050010434703
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Diagnóstico principal A09x Diagnóstico
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio DOMINGO 29 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin DOMINGO 29 DE
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OCTUBRE DE 2023 OCTUBRE DE 2023
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1013362577 ESTEFANIA DEL CARMEN BELLO SALDARRIAGA
Responsable
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Registro Médico 1013362577 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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