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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37269830

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Fecha 22/01/2024 16:45:24 IPS Atiende 800228773 - PROSALCO MARINILLA - 054400480620 - MARINILLA
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Afiliado CC - 1040180715 CRISTIAN FELIPE IPS Afiliado 800228773 - PROSALCO MARINILLA - 054400480620
ECHEVERRI CANO
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Diagnóstico principal K083 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 22 DE ENERO Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 23 DE
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DE 2024 ENERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1216722782 MARIANA CATAÑO CORREA
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Responsable
Registro Médico 1216722782 - ODONTOLOGO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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