P. 1
Trabajo de Historia Clinica

Trabajo de Historia Clinica

|Views: 41|Likes:

More info:

Published by: Milagros Trujillo Mucha on Sep 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/22/2013

pdf

text

original

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

TEMA CURSO PROFESOR INTEGRANTES : : : : HISTORIA CLÍNICA FISIOLOGIA GARGUREVICH SANCHEZ TALLULAH MACRINA


        

AREDO CARO, EVELÍN CONDORI QUITO, YANET CONDORI QUISPE, MARLENE GUZMÁN VELASQUEZ, MARIA JOSÉ JARA GALINDO, ANTHUANET JULCA CABEZAS, CESAR OLARTE BERROCAL, ROSA SALSAVILCA QUISPE, ROXANA TRUJILLO MUCHA, MILAGROS VEGA DEL PINO, GABRIELA ZUÑIGA HUAMÁN, EVELÍN

ESPECIALIDAD CICLO :

:

FARMACIA Y BIOQUIMICA III

2009

HISTORIA CLÍNICA
1. DEFINICIÓN
La historia clínica es la narración escrita , clara ,precisa ,detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos ,tanto anteriores (personales y familiares)como actuales ,relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual .Resume la herencia y hábitos de un ser humano ; su constitución ,fisiología y psicología ;su ambiente y siempre que fuera posibles ,la etiología y evolución .La historia clínica también se registra el comentario ,consideraciones y criterio del médico para elaborar la información recogida. Aquel que confecciona la historia clínica debe reunir las siguientes condiciones: simpatía, paciencia, exactitud, atención e interés por el paciente y por otro lado debe tener sagacidad, habilidad y conocimientos médicos. La historia clínica se elabora siempre frente al enfermo en el consultorio externo, emergencia, sala de hospitalización, etc. Una buena historia clínica debe reunir ciertas condiciones fundamentales: • Clara y precisa: Ambas condiciones son indispensables den la transmisión de los conocimientos ,máxime en arte y ciencia tan compleja como la medicina • Completa y metódicamente realizada : nunca se insistirá lo suficiente sobre la importancia de seguir un plan ordenado en el examen de los enfermos “ La mayoría de los errores en los diagnósticos clínico , no son resultado de ignorancia ,sino de las prisas y del descuido .Los exámenes completos y meticulosos proporcionan mas diagnósticos correctos que los súbitos destellos de brillantes”.

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Ejemplificar y concretar en un retraso anormal de la vida de un hombre una

entidad morbosa y su tratamiento
2. Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el

diagnostico como en la terapéutica
3. Permitir que por comparación estadística, se introduzcan conocimientos que

acreciente el acervo científico de la medicina, y promover el arte de curar y prevenir la enfermedad.

3. PARTES DE HISTORIA CLÍNICA
1.- Filiación 2.- Anamnesis 3.- Antecedentes: personales y familiares 4.- Examen clínico: general y por aparatos 5.- Diagnostico de síndromes 6.- Plan de trabajo. Exámenes auxiliares 7.- Evolución 8.- Pronostico 9.- Epicrisis I. FILIACION • Nombre y apellido: con fines de identificación, además de permitirnos evaluar sus estados de atención, lucidez, audición, conciencia y articulación de la palabra. • Edad: de importancia porque existen patologías propias a determinados grupos etarios. Por ejemplo: primera infancia (eruptivas), adolescencia (hormonales), adultez (enfermedades ocupacionales), vejez (enfermedades oncológicas). • Sexo: existen enfermedades relacionadas con la condición sexual. Ejem: el cáncer uterino es más frecuente en mujeres sexualmente activas, el infarto de miocardio y cáncer gástrico son más frecuentes en hombres. • Raza: existen enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en determinados grupos racionales. Ejemplo: ulcera péptica, infarto de miocardio, hipertensión arterial. • Estado civil: se debe especificar si el paciente es soltero, casado, viudo, etc. Es posible que el conyugue puede contribuir con datos que orienten al origen de la enfermedad. • Lugar de nacimiento: considerando que la salud guarda relación con el medio ambiente, tiene importancia considerar factores como el clima, condiciones de salubridad, higiene, alimentación, etc. Que van a influir de manera importante sobre el individuo.

• Grado de instrucción: el nivel de instrucción y educación guardan relación directa con la mayor incidencia de enfermedades, las infecto-contagiosas en particular. • Religión: existen creencias que interfieren el tratamiento de una enfermedad. Ejemplo; administración de transfusiones sanguíneas. • Fecha de ingreso • Fecha de historia clínica • Domicilio y número telefónico • Lugar de trabajo • Familiar responsable II. ANAMNESIS Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y síntomas del presente, pasado inmediato y pasado remoto, refiriéndose a todos los datos de su vida que puedan guardar relación con la enfermedad del paciente. La anamnesis puede ser de dos tipos: • Anamnesis directa: cuando se interroga al mismo paciente. • Anamnesis indirecta: cuando se interroga a los familiares allegados u otros médicos. Se realiza cuando el paciente no esta en condiciones de proporcionar información (niños pequeños, orales, estados de inconsciencia, etc.) Para realizar el interrogatorio se requieren las siguientes condiciones: • Inspirar simpatía y confianza al paciente • Tener tino, habilidad y destreza • Prestar atención y no interrumpir al paciente • Disponer de tiempo para escuchar al paciente • Emplear un lenguaje que entienda el paciente • Conocer los signos y síntomas de las enfermedades

• Entrar en detalles en caso necesario • Buscar información que pueda haber olvidado el paciente • Evaluar tratamientos anteriores. La anamnesis empieza con: 1.- enfermedad actual: es el motivo por el cual el paciente acude a la consulta con el fin de recuperar su estado de salud. Como los datos a obtener son numerosos, diversos y complejos, se recomienda seguir el siguiente esquema que puede ser variable de acuerdo al caso y circunstancias. • Tiempo de enfermedad: desde cuando se sintió enfermo • Forma de inicio: si se inicio brusca o insidiosamente • Curso: creciente, estacionario o increscendo. Ante cada enfermedad se debe preguntar ¿Cuándo empezó? Si guardo relación con determinada circunstancia y la evolución de los síntomas. Preguntar si anteriormente tuvo episodios similares. Manifestaciones que precedieron a la enfermedad. Medicamentos recibidos. Como se siente en el momento de la consulta. • Funciones biológicas: Apetito: normal, aumentado o disminuido. Sed Heces: deposiciones normales, diarrea o estreñimiento. Orina: normal poliuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, etc.

III. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en dos antecedentes personales y familiares 1. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en tres: a) FISIOLOGICOS: Antecedentes prenatales y posnatales(infecciones ,partos eutósico o distósico ), crecimiento (peso y talla) y desarrollo psicomotriz(edad de los primeros pasos , dentición, control y desarrollo de los esfínteres).

b) SOCIOECONOMICOS: Se dividen en tres aspectos

vivienda: su situación económica, material de construcción de la casa( material noble , adobe, esteras) tipo de agua que consume(potable, de tanque.etc) Si cuenta con los servicios , sistema de desagüe, luz eléctrica, número de habitaciones , de baños, número de personas que habitan la vivienda.

alimentación: si sigue un tipo de dieta, lugares sonde consume sus alimentos (en casa o en la calle), horarios alimenticios, etc. hábitos nocivos: Uso de tabaco, alcohol, fármacos , drogas.

c) PATOLOGICOS: Se debe anotar en forma cronológica todas las enfermedades padecidas por el paciente como: • • • • • Enfermedades en la infancia Hospitalizaciones Transfusiones Alergias Intervenciones quirúrgicas

2. ANTECEDENTES FAMILIARES Se seguirá el esquema familiar habitual, anotando si cada miembro del grupo familiar vivo o no, estado de salud o enfermedad o causa y edad del fallecimiento. Además de debe anotar afirmativa o negativamente la incidencia de enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, enfermedades alérgicas , neoplasicas o hereditarias que haya podido tener algún familiar.

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL 1. Exámen ectoscopico: apreciación externa del paciente: edad, estado general, lucidez, grado de orientación en tiempo espacio y persona. Estado de nutrición e hidratación tipo racial, actitud (indiferente, antálgica) facies, mímicas y talla. 2. Signos vitales: temperatura, respiración, ruidos respiratorios, latidos (cuando resulta ostensiblemente patológicos), presión arterial y frecuencia de pulso. 3. Sistema tegumentario: consignar las alteraciones diseminadas o que toman grandes superficies. • Piel: color, temperatura, elasticidad, arrugas, estrías atróficas, humedad, cicatrícez, tropismo, nevos.

• Faneras: uñas, color, forma, consistencia, tamaño, fragilidad. • Pelos: resistencia, grosor, cantidad, color, etc. • Sistema celular subcutáneo: cantidad de distribución, elasticidad, edema, dolor, nódulos, etc. • Sistema muscular: tamaño, tropismo, tono, dolor. 4. Sistema osteo articular y linfático: • Columna vertebral: movilidad, sensibilidad, desviaciones, lordosis, xifosis, escoliosis. • Articulaciones: movimiento, dolor, limitaciones, deformidades. • Sistema linfático: consistencia ganglionar, motilidad, dolor, adenopatìas, secreciones, fistulas, cicatrices, temperatura. 5. Examen clínico regional: • Cabeza: forma tamaño y simetría *Cráneo (región occipital, temporal, frontal) sus caracteres. Cuero cabelludo y cabello *Frente: tamaño simetría y deformación • Cara (regiones genianas, mentoniana, molar, mastoidea y macetera): sus caracteres ojos y anexos: cejas, pestañas, parpados. *Conjuntivas: humedad, color, transparencia *Escleróticas: forma y color *Corneas: transparencia, forma, arco senil. *Pupilas: tamaño, posición, forma, igualdad. *Reflejos pupilares: consensual, fotomotor, de acomodación, motilidad ocular, forma y tamaño • Nariz: fosas nasales (permeabilidad, olfato, senos paranasales. • Oídos: pabellón auricular, audición. • Boca: labios, encías, dientes (conservación, higiene, numero y prótesis) • Lengua y piso de la boca • Mucosas: humedad, color, transparencia, velo del paladar, fauces, agmigdalas, faringe. • Cuello: tamaño, forma de formaciones, movilidad y relieves musculares. *Venas: pulso venoso, ingurgitación yugular *Arterias: latidos, caracteres *Laringe: traquea, tiroides, parótidas, adenopatías, anormalidades locales no sistematizadas (especificar su ubicación) 6. Aparato respiratorio: • Laringe: intensidad y tonalidad de la voz • Tórax y pulmones: *Inspección: morfología (enfisematoso, raquítico, plano, etc.), diámetros, tipos de respiración (costal, abdominal, toraco abdominal), ritmo y frecuencia respiratoria (taquipnea, braquipnea), motilidad, disnea, tos. *Palpación: amplexación, vibraciones vocales (aumentadas, disminuidas y abolidas). Frote, Elisema subcutaneo *Percusión: sonoridad normal, hipersonoridad, timpanismo, matidez, submatidez.

*Auscultación: murmullo vesicular, respiración branquial, ritmo, soplos respiración, estertores bronquiales. Estertores parenquimáles, auscultación de la voz, frente pleural. 7. Aparato cardiovascular: • Cuello: ingurgitación yugular, latidos arteriales y venosos • Corazón y región precordial: *Inspección: choque de punta, retracciones, deformaciones *Palpaciones: choque de punta, intensidad, ritmo, vibraciones valvulares *Percusiones: delimitación del área cardiaca *Auscultación: ruidos cardiácos, frecuencia, ritmo, intensidad y soplos • Arterias: pulso, frecuencia, amplitud. Ritmo • Venas: varices, flebitis 8. Aparato digestivo: • Inspección: abdomen, forma, volumen, simetría, circulación venosa, hernias, cicatrices, estrias atróficas, etc. • Palpitación: dolor, hiperestesia cutánea, defensa muscular, signo de rebote, masas abdominales, hígado, vaso, puntos dolorosos • Percusión: matidez, timpanismo • Auscultación: ruidos hidroaéreos, silencio abdominal, soplos *Recto y ano: prolapso, secreciones, hemorroides, repliegues, cutáneos, ulceraciones, fisuras, dermatitis, etc. *Tacto rectal: tono del esfínter anal, secreciones, hemorragias, tamaño, consistencia y sensibilidad de la próstata. 9. Aparato genito-urinario: debe observarse si existen deformaciones de la región lumbar, puño, percusión lumbar, puntos dolorosos renouretrales. • En hombres: *Pene: secreciones, ulceraciones, fimosis, alteraciones del meato urinario. *Escroto: hidrocele, hematocele y varicocele. *Testículos: criptorquidea, tumoraciones, dolor. • En mujeres: *Desarrollo de genitales externos, secreciones, clítoris, meato urinario, himen, labios mayores y menores, tumoraciones. *Vagina: profundidad, secreciones, dolor. *útero: ulceras, pólipos o leucoplastias en cerviz, tamaño, motilidad, dolor o tumoraciones del cuerpo uterino y anexos. 10. Sistema nervioso: Deben realizarse 5 exámenes: examen general, pares craneales, motilidad, sensibilidad y funciones mentales V. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES Ej.: ictericia 1. Piel amarilla

2. Heces decoloradas 3. Orinas encendidas VI. PLAN DE TRABAJO. EXÁMENES AUXILIARES Acá se incluyen aquellos exámenes complementarios que sean considerados indispensables para así complementar el estudio del enfermo. Estos exámenes pueden ser: análisis de laboratorio, endoscopias, radiografías ecografías, resonancia magnética, hemocultivo, biopsias, etc. VII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus ajustes y conclusiones. El tratamiento consiste en el esquema y medidas recomendadas por el médico tratante. Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días anteriores. La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deberá contener como mínimo: • • • • • • • Fecha y hora. Apreciación subjetiva Apreciación objetiva Verificación del tratamiento y dieta Interpretación y comentario Decisiones Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico

VIII. PRONOSTICO Ya establecido el diagnóstico de la enfermedad se puede estimar el curso de la enfermedad, si hay tratamiento y el paciente se curará o si esta tendrá un desenlace fatal. El pronóstico, por lo tanto, será Bueno o Malo IX. EPICRISIS Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. Contiene la siguiente información: • • • • • Fecha y hora de ingreso. Servicio. Número de cama. Diagnóstico de ingreso. Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.

• Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos • Complicaciones • Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total. • Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta. • Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos • Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte. • Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.

4. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Historia clínica que incluye las enfermedades actuales y anteriores, antecedentes familiares y descripción del ambiente social, laboral, sexual y familiar del paciente. HISTORIA CLÍNICA EPISÓDICA Forma abreviada de la historia clínica que se centra en los factores que tienen interés con respecto a una enfermedad o síntoma en concreto; se realiza, por ejemplo, en las revisiones periódicas de un enfermo tras una intervención quirúrgica o en el seguimiento de una enfermedad crónica. El médico anota el estado actual del paciente y la evolución desde la última visita de la enfermedad o síntoma en particular de que se trata. Constituye una recogida de datos parcial que sirve para actualizar la información respecto al paciente HISTORIA DEL PACIENTE Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clínicos de un paciente y su historia actual. Este registro es confidencial y por lo general queda en poder del médico o la institución donde se trata al paciente. En él se incluyen la valoración inicial de su estado de salud, sus antecedentes familiares, los resultados de las pruebas analíticas practicadas, las notas tomadas por los médicos y enfermeras que han seguido diariamente su situación, los informes de las consultas solicitadas, las prescripciones ordenadas y cualquier otro dato pertinente. Hasta hace poco tiempo, todos estos datos se recogían de forma escrita para su archivo; actualmente se están empleando cada vez en mayor medida las técnicas informatizadas. HISTORIA FAMILIAR

Parte esencial de la historia clínica de un paciente en la que se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su familia a fin de descubrir enfermedades a las que el paciente puede ser especialmente susceptible. También se recogen otros aspectos como la edad, sexo y relaciones de los otros miembros de la familia y la historia marital del paciente. La historia familiar es un factor de riesgo importante para problemas como la insuficiencia cardiaca, derrame cerebral, diabetes y cáncer. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumente sus posibilidades de adquirir una enfermedad. El motivo por el cual la historia familiar puede ayudar a predecir el riesgo es que las familias comparten sus genes, así como otros factores que afectan la salud, como el ambiente, el estilo de vida y los hábitos. Tener un familiar con una enfermedad aumenta su riesgo, pero no significa que la tendrá. Conocer que usted corre este riesgo le da la oportunidad de disminuirlo siguiendo un estilo de vida más sano y sometiéndose a los exámenes necesarios. Puede empezar hablando con sus familiares sobre su salud. Haga un árbol genealógico y agréguele la información de salud. También es útil tener copias de los registros médicos y las actas de defunción. HISTORIA PATOLÓGICA Método de registro del estado de salud de un enfermo enfocado hacia la resolución dela enfermedad. Mediante este método los datos se archivan de forma que sean fácilmente accesibles; así se fomentan la evaluación y revisión del tratamiento por parte de todos los miembros del equipo sanitario. El protocolo varia según las clínicas, pero el sistema es similar. Antes de iniciar el proceso de diagnostico hay que reunir una serie de datos fundamentales, que son todos aquellos que pueden contribuir a resolver el problema del enfermo. Los datos fundamentales se recogen mediante la entrevista con el paciente, su familia y otras personas, la evaluación de la salud o el examen físico y las pruebas de laboratorio. La entrevista a la que se añade información ya archivada, permite conocer la historia, incluyendo la causa de la consulta, una descripción a grandes rasgos del individuo, los antecedentes familiares, la historia de la enfermedad actual y de las pasadas, los hábitos higiénicos y una anamnesis por aparatos. La segunda parte de los datos fundamentalmente es aportada por el examen físico o evaluación de la salud. Y la tercera fase principal es el plan inicial, en el que se cita y describe cada problema por separado, haciendo constar los signos subjetivos, los objetivos, la evaluación mediante el análisis de estos signos y planificación de las pruebas complementarias necesarias y el tratamiento. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Resume los detalles personales y sociales de la vida de una persona que sirven para identificarla como tal, forman parte de esta historia: lugar de nacimiento, raza( cada raza tiene sus características patológicas), estado civil(significa modos de vivir que cuenta en la génesis de muchos trastornos funcionales), número de hijos, profesión (contacto con sustancias nocivas, radiactivas, alergénicas, traumatismos repetidos, tensión por exceso de competencia y responsabilidad), lugar de residencia(distribución geográfica de ciertas enfermedades, como los lugares cálidos se desarrolla más el paludismo; lugares urbanos, el

paludismo), hábitos como fumar, ingestión de alcohol(frecuencia y cantidad habitual), dieta(ingesta las 24 horas, intolerancia alimentaria, ingesta de agua), ejercicio, utilización de medicamentos. Esta historia se recoge en la primera entrevista y se incluye en el registro permanente.

BIBLIOGRAFIA
• Semiotecni y Fisiopatologia; Egidio S. Mazzei, Ciril Rozman. Editorial “El Anteneo”

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->