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UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

ESCUELA DE MEDICINA

HOSTPITAL GENERAL BALBUENA

NEFROLOGIA
DR. JULIO GARCIA ROSADO

HISTORIA CLINICA

BALDERAS RENTERÍA DAVID


HOSPITAL GENERAL BALBUENA
HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO:
DIRECTO: ( ) INDIRECTO ( X )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: GONZÁLEZ SUÁRES JULIANA

GÉNERO: FEMENINO

EDAD: 54 AÑOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

8 DE OCTUBRE DE 1954, CIUDAD DE MEXICO.

DOMICILIO: CALLE 6 COLONIA FABELA DELEGACIÓN TLALPAN CIUDAD DE


MEXICO.

ESTADO CIVIL: CASADA

ESCOLARIDAD: PRIMARIA

PROFESIÓN U OCUPACIÓN: AMA DE CASA.

RELIGIÓN: CATÓLICA.

NACIONALIDAD: MEXICANA.

PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE:

JUAN BAUTISTA MELGAR

NEGÓ TELÉFONO PARTICULAR Y TELÉFONO DONDE LABORA.


ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

INTERROGADO, DIABETES MELLITUS: Negados

INTERROGADO, ENFERMEDADES TIROIDEAS: Negados

INTERROGADO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Negados

INTERROGADO, CARDIOPATÍAS: Negados

INTERROGADO, NEFROPATÍAS: Negados

INTERROGADO, ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES: Negados

INTERROGADO, NEUROLÓGICAS MENTALES: Negados

INTERROGADO, ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Negados

INTERROGADO, ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y NEOPLÁSICAS: Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ALIMENTACIÓN

(CANTIDAD Y FRECUENCIA EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS POR SEMANA:

MALOS HABITOS ALIMENTICIOS, E HIGIENICOS

TIPO DE VIVIENDA

PROPIA

DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA: cocina, recamara, y baño.

NÚMERO DE CUARTOS Y SERVICIOS: 3

NÚMERO DE PERSONAS POR HABITACIÓN: 2

CONVIVENCIA CON ANIMALES, Negados

TIPO Y NÚMERO: Negados

HIGIENE DE LA VIVIENDA: Mala.

BAÑO: Propio.
HÁBITOS HIGIÉNICOS INDIVIDUALES:

ASEO PERSONAL

BAÑO: cada tercer dia

CAMBIO DE ROPA: cada 2 dias.

LAVADO DE MANOS: Diario.

ASEO DENTAL: 1 veces al dia.

USO DE TIEMPO LIBRE

HORARIO DE DESCANSO Y RECREACIÓN: Negados

DEPORTES: Negados.

PASATIEMPOS: Televisión.

VACACIONES: 1 vez al año.

INMUNIZACIONES

VACUNAS: Si

NÚMERO DE DOSIS (SABIN, DPT, PENTAVALENTE, BCG, ETCÉTERA):


Desconoce.

BIOLÓGICOS (SUERO ANTIRRÁBICO, ANTIALACRÁN, ANTICROTÁLICO,


GAMMAGLOBULINA, ANTI-RH). Desconoce

ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS

G5P4C1 Menarca a los 14 años. IVSA a los 16 años, PS 1, Menopausia a los 40


años, citología cervical y mastografía hace 1 año sin resultados anormales.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

NO APLICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

INFECTOCONTAGIOSOS: Negadas.

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: Negadas.

ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS: Diabetes mellitus des de hace


12 años de evolución, con tratamiento NPH de 15 unidades por la mañana y 15
unidades por noche, Insuficiencia venosa, Neuropatía diabética desde hace 1 año
de evolución sin tratamiento,

ENFERMEDADES PARASITARAS: Negadas.

ALÉRGICOS: Negadas.

QUIRÚRGICOS: Negadas.

TRANSFUSIONALES: Negadas.

CONVULSIVOS: Negadas.

ADICCIONES: TABAQUISMO, Negadas.

ALCOHOLISMO: Negadas.

DROGAS: Negadas

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL

REFERIDO POR FAMILIAR QUE INICIO A LEL DIA 4 DE OCTUBRE DE 2018,


PERDIDA EN EL ESTADO DE ALERTA POR LA CUAL ES TRASLADADA A LA
UNIDAD MÉDICA.
SÍNTOMA O MOLESTIA PRINCIPAL

SEMIOLOGÍA: Con escala de dolor 10 de 10 de intensidad

FECHA Y MODO DE INICIO: 4/10/2018

CAUSA REAL O APARENTE: PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA.

EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL:

Se trata de paciente femenino de 57 años de edad con antecedente de Diabetes


mellitus desde hace 15 años de evolución tratada con insulina NPH 25 UI por Ia
mañana y 15 UI por la noche, con pielonefritis, retinopatía diabética, neuropatía
diabética.

Inicia su padecimiento actual el día 4/10/18 aproximadamente a las 05:00 horas al


encontrar a la paciente en decúbito supino con pérdida del estado, despierta,
sudoración aproximadamente a las 08:00 horas valorada por facultativo el cual
reporta glucómetria capilar de 27 mg/dl y le indica acudir a hospital motivo por el
cual es trasladada por su esposo para valoración médica.

A Ia exploración física se encuentra paciente neurológicamente con bradipsiquia,


desorientada parcialmente en tiempo, hemodinamicamente TA: 100/50 mmHg, FC
83 por minuto, FR: 19 rpm, temperatura 35, saturando al 97%. Mucosas
deshidratadas, tegumentos de buena coloración, con ingurgitación yugular grado
2, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad reforzamiento del segundo ruido,
a nivel pulmonar con murmullo vesicular, sin agregados, blando, depreciable,
perístasis presente sin megalias palpables,

Genitales de acuerdo a edad y sexo, miembros pélvicos con mala higiene con
edema pretibial.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO:

Sin presencia de RINORREA. Sin presencia de RINOLALIA. Sin presencia de


EPISTAXIS. Sin presencia de ITOS. Sin presencia de EXPECTORACIÓN, Sin
presencia de DISFONÍA, Sin presencia de HEMOPTISIS, Sin presencia de
VÓMICA, Sin presencia de CIANOSIS, Sin presencia de DOLOR TORÁCICO,
Sin presencia de DISNEA. Sin presencia de SIBILANCIAS.
APARATO DIGESTIVO:

Niega HAMBRE, Niega APETITO, Niega ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN


Y SALIVACIÓN, Niega DISFAGIA, Niega HALITOSIS, Niega NÁUSEA, Niega
VÓMITO, Niega RUMIACIÓN, Niega REGURGITACIÓN, Niega PIROSIS, Niega
AEROFAGIA, Niega ERUCTOS, Niega METEORISMO, Niega DISTENSIÓN
ABDOMINAL, Niega FLATULENCIA, Niega HEMATEMESIS, Niega ICTERICIA,
CARACTERÍSTICAS DE LA HECES FECALES, Niega DIARREA, Niega
CONSTIPACIÓN, Niega ACOLIA, Niega HIPOCOLIA, Niega MELENA, Niega
RECTORRAGIA, Niega PARÁSITOS, Niega LIENTERIA, Niega ESTEATORREA,
Niega PUJO, Niega TENESMO Y PRURITO ANAL.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Sin presencia de PALPITACIONES, Sin presencia de DOLOR PRECORDIAL, Sin


presencia de DISNEA DE ESFUERZO, Sin presencia de DISNEA PAROXÍSTICA,
Sin presencia de APNEA, Sin presencia de CIANOSIS, Sin presencia de
ACÚFENOS, Sin presencia de FOSFENOS, Sin presencia de TINNITUS,
SÍNCOPE, Sin presencia de LIPOTIMIAS Y EDEMA.

APARATO RENAL Y URINARIO:

Sin presencia de DOLOR RENOURETERAL, Sin presencia de DISURIA, Sin


presencia de ANURIA, Sin presencia de OLIGURIA, Sin presencia de POLIURIA,
Sin presencia de POLAQUIURIA, Sin presencia de HEMATURIA, Sin presencia de
PIURIA, Sin presencia de COLURIA, Sin presencia de URGENCIA, Sin presencia
de INCONTINENCIA, Sin presencia de EDEMA

APARATO GENITAL MASCULINO:

NO APLICA.

APARATO GENITAL FEMENINO:

DE A CUERDO A LA EDAD. SIN PRESENCIA DE ALTERACIONES.


SISTEMA ENDOCRINO:

Sin presencia de INTOLERANCIA AL FRÍO Y AL CALOR, Sin presencia de HIPO


O HIPERACTIVIDAD, Sin presencia de AUMENTO DE VOLUMEN DEL CUELLO,
Sin presencia de POLIDIPSIA, Sin presencia de POLIFAGIA, Sin presencia de
POLIURIA, Sin presencia de CAMBIOS EN LOS CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS y Sin presencia de AUMENTO O PÉRDIDA DE PESO.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO:

Sin presencia de PALIDEZ, Sin presencia de DISNEA, Sin presencia de


FATIGABILIDAD, Sin presencia de ASTENIA, Sin presencia de PALPITACIONES,
Sin presencia de SANGRADO, Sin presencia de EQUIMOSIS, Sin presencia de
PETEQUIAS y Sin presencia de ADENOMEGALIAS.

PIEL Y ANEXOS:

Adecuada COLORACIÓN, Adecuada PIGMENTACIÓN, sin presencia de


PRURITO, Adecuada CARACTERÍSTICAS DEL PELO, Presencia de UÑAS sin
LESIONES (PRIMARIAS Y SECUNDARIAS), Sin presencia de HIPERHIDROSIS
Y XERODERMIA.

MUSCULOESQUELÉTICO:

Sin presencia de MIALGIAS, Sin presencia de DOLOR ÓSEO, Sin presencia de


ARTRALGIAS, Sin presencia de ALTERACIONES EN LA MARCHA, Sin presencia
de HIPOTONÍA, Sin presencia de DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN MUSCULAR,
Sin presencia de LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS Y DEFORMIDADES.

SISTEMA NERVIOSO:

Sin presencia de CEFALEA, Sin presencia de PARESIAS, Sin presencia de


PLEGIAS, Sin presencia de PARÁLISIS, Sin presencia de PARESTESIAS, Sin
presencia de MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLORES, TICS, COREA), Sin
presencia de ALTERACIONES DE LA MARCHA, Sin presencia de VÉRTIGO y Sin
presencia de MAREOS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

Sin presencia de alteraciones de VISIÓN, Sin presencia de alteraciones de


AUDICIÓN, Sin presencia de alteraciones de OLFATO, Sin presencia de
alteraciones de GUSTO Y DEL TACTO. Sin presencia de alteraciones de
MAREO Sin presencia de alteraciones de SENSACIÓN DE LÍQUIDO EN EL
OÍDO.
ESFERA PSÍQUICA:

DESORIENTADA. En las tres esferas, Tiempo lugar y persona, sin presentar


ninguna alteración Psicológica.

SÍNTOMAS GENERALES:

Sin presencia de FIEBRE, Sin presencia de ASTENIA, Sin presencia de


ADINAMIA, Sin presencia de AUMENTO PÉRDIDA DE PESO Sin presencia de
MODIFICACIONES DEL HAMBRE (HIPOREXIA, ANOREXIA, HIPEROREXIA).

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

CRÁNEO: Normocefalo

OJOS Con pupilas isocoricas normorreflexicas con reflejo consensual y foto motor
normal.

OÍDOS Conducto auditivo, membranas permeables.

NARIZ: Narinas permeables.

BOCA: Orofaringe normal, mucosa oral hidratada no hiperérmica, amígdalas no


hipertróficas.

CUELLO: Cilíndrico, tráquea central móvil con pulsos carotideos presentes, sin
adenomegalias.

TÓRAX: Normolineo con movimientos de amplexión y amplexación normal con


ruidos cardiacos rítmicos, con adecuada intensidad y tono sin agregados.

ABDOMEN: Abdomen plano, peristalsis presente, en cuadrante inferior derecho se


observan heridas quirúrgicas de 6cm de longitud, 4 en fosa iliaca derecha de
manera transversal, con penrose, las cuasles permanecen abiertas, y 2 que
comunican las heridas en el muslo derecho en cara interna, con exudado
serohematico, no fétido, con dolor a la palpación, y a la mivilizacion de ectremidad
inferior derecha. Resto son alteración aparente

GENITALES EXTERNOS: normales sin alteraciones.

EXTREMIDADES: Miembros superiores simétricos, con reflejos presentes,


sensibilidad conservada sin datos de edema, Miembros inferiores simétricos,
sensibilidad conservada pulso popitleo presente si edema.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: desorientada, en Tiempo, lugar y persona.


LABORATORIOS

leucocitos hemoglobina hematocrito plaquetas 127 BUN 42


14.10 7.10 22.1 000
urea 89.9 creatinina 2.6 albúmina 2.1 glucosa 83 EGO
proteínas 300
pH 6 1-2 leucos x bacterias
por campo escasas

DIAGNOSTICO

-FOCO SEPTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS


-DIABETES CON CONPLICACIONES
 NEUROPATIA DIABETICA
 RETINOPATIA DIABETICA

TRATAMIENTO

CON ANTIBIOTICOTERAPIA, CON COMPLICACIONES PROPIAS.

DIETA LIQUIDA 600ML

SOLUCIONES
- SOLICION SALINA 0.9 1000CC PARA 12 HORAS.

MEDICAMENTOS
- CAPTOPRIL 25MG VO CADA 12 HORAS
- PARECETAMOL 500MG VO CADA 8 HORAS
- TRIMETROPIN- SULFAMETOXAZOL 160/800 VI CADA 12 HORAS

CUIDADOS GENERALES
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
- SIGNOS VITALES POR TURNO
- BALANCE DE LIQUIDOS POR TURNO
- CUANTIFICACION ESTRICTA DE LIQUIDOS
- VIGILAR DATOS INESTABILIDAD DINAMICA
- CURVA TERMICA
- CAMILLA CON BARANDALES EN ALTO
- REPORTAR EVENTUALIDADES