FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA-PASTO

CATEDRA DE SEMIOLOGIA

FORMATO UNICO DE HISTORIA CLINICA

FECHA: 20/02/2015 HORA: 16:00 pm LUGAR DE RELIZACION: hospital San Antonio Pitalito

I -DATOS PERSONALES

NOMBRE: Marco Tulio Hernández Sanchez

EDAD: 55 años

GENERO: Masculino

RAZA: Mestizo

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 15909352

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Juez de la Nación

ESCOLARIDAD: Universitario

RELIGION: Católico

SEGURIDAD SOCIAL: Contributivo

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 01/02/1966

LUGAR DE PROCEDENCIA: Pitalito Huila

ORIGEN DE REFERENCIA O REMISION: No remitido

CONFIABILDAD: Buena
 INTERROGADOR: Neidy Janneth Bastidas Otero/ Nuri Yannet Benavides González/ Karen Andrea Calderón
Estrada/ Lina Maria Camacho Nasayo

II MOTIVO DE CONSULTA :

“Me duele la barriga, en la boca del estómago”

III ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 55 años de edad, es traído al servicio de urgencias del hospital San
Antonio Pitalito por un cuadro clínico de 2 horas de evolución consistentes en un politraumatismo junto a trauma
craneoencefalico, el cual se caracteriza por presentar pérdida del conocimiento, otorgaría, acompañado de convulsiones en
el lugar del suceso

ANTECEDENTES PERSONALES :
1- PATOLOGICOS:
A—INFANCIA:
Niega haber presentado erupciones, hepatitis, epilepsias, asma en la infancia
B-ADULTO:
Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo II en actual manejo con metformina, niega haber sufrido
infarto de miocardio, asma, EPOC, tuberculosis, epilepsia, hipotiroidismo, accidente cerebro vascular.

2-QUIRURGICOS: Se le realizo una osteosíntesis con tornillos en la tibia del miembro inferior derecho hace
10 años y una colecistectomía hace 8 años

3- TRAUMATICOS: Fractura de tibia del miembro inferior derecho hace 10 años.

4- HABITOS TOXICOS: Paciente niega consumo de alcohol, cigarrillo o sustancias psicoactivas

5- ALERGICOS: No presenta hipersensibilidad a alguna sustancia

6- FARMACOLOGICOS: Metformina por 850mg, tableta cada 24 horas

7- HOSPITALARIOS: Hospitalización por fractura de tibia en el miembro inferior derecho hace 10 años.
Hospitalización por colecistectomía hace 8 años.

8- INMUNOLGICOS: No recuerda si cuenta con el esquema de vacunación completo

9- TRANSFUSIONALES: No ha recibido transfusiones sanguíneas y niega haber donado sangre.

10- OCUPACIONALES: El paciente se desempeña como conductor y no ha tenido accidentes laborales o

desarrollado patologías relacionadas con su trabajo

11- NUTRICIONALES: Dieta rica en carbohidratos, carnes y grasas

 12- GINECOLOGICOS: N.A

13 - OBSTETRICOS: N.A

G P V A M

V ANTECEDENTES FAMILIARES .
Madre fallecida a causa de bocio
Padre fallecido por un accidente cerebro vascular

FAMILIOGRAMA : ESQUEMA DE ACUERDO CON LO SUGERIDO POR MEDICINA FAMILIAR-

*3 GENERACIONES

VI- REVISION POR SISTEMAS :

1. SINTOMAS GENERALES: Niega astenia, adinamia, perdida de peso.

2. PIEL Y ANEXOS: Niega prurito, edema, ictericia, alopecia, descamación, hipotermia
3. CABEZA: Lo referido en enfermedad actual y niega cefalea, mareo, presencia de masas
4. OJOS: Presenta fosfenos oculares, disminución de la agudeza visual y niega oculalgia, epifora,
secreción conjuntival, edema palpebral, fotofobia, prurito, diplopía, ardor, hiperhemia
conjuntival,
5. oidos. presenta tinitus y niega otalgia, hipoacusia, paracusia, otorrea, otoliquia, otorragia,
acufenos, prurito, vértigo, mareo.
6. NARIZ: Niega obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor
prurito, rinorrea.
7. BOCA: Niega presenta odontalgia, gingivorragia, gingivitis, sialosis, sialorrea
halitosis, glosalgia.
8. GARGANTA: No refiere odinofagia, disfonía, afonía, escurrimiento posterior
9. CUELLO: Niega dolor, torticolis, rigidez, presencia de masas., movilidad
10. RESPIRATORIO No refiere disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, cianosis.
11. CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, dolor retroesternal, cianosis, disnea paroxística
nocturna, ortopnea
12. GASTROINTESTINAL: Lo referido en enfermedad actual y niega hematemesis, disfagia, anorexia,
bulimia, flatulencia, llenura, postprandial, tenesmo rectal, estreñimiento, melenas, rectorragia,
hematoquecia, diarrea, pujo, prurito anal.
13. GENITOURINARIO: Refiere polaquiuria y niega disuria de ardor, , nicturia, dificultad para iniciar
la micción, goteo terminal, hematuria, edema palpebral, lumbalgia, incontinencia, tenesmo
vesical, leucorrea, prurito, vaginal, dispareunia, priapismo, dificultad en la erección
14. ENDOCRINO: No refiere hirsutismo, temblor, intolerancia al frio o al calor, aumento de peso,
irregularidad menstrual, taquicardia, sudoración nocturna, diaforesis palmar o plantar.
15. OSTEMIOARTICULAR: Presenta crepitación en la articulación femuro-tibial y niega artralgia,
inflamación articular, limitación en los movimientos, atrofia muscular.
16. NEUROLOGICO: No refiere vértigo, mareo, pérdida de conocimiento, amnesia, sincope,
convulsiones, cefalea, temblor, disestesia, plejias, afasia,
i. disartria, ataxia, paresias
17. PSIQUIATRICO: No refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en
el comportamiento, bulimia, anorexia, llanto constante,