FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA
SEDE PASTO

TALLER 2
FECHA: Agosto 19 de 2021
ASIGNATURA: Psicología general y médica
SEMANA: 5y6
SEMESTRE: Cuarto
GRUPO: B
PROFESOR: Edwin Mideros Meza
TEMA: Examen mental
EVALUACIÓN: Organización caso clínico en formato Historia Clínica
Estudiante: Jhon Jairo Tarapues Cuaycal
Estudiante: María Alejandra Villarreal Tobar
Estudiante: Yessica Yugüe Daza

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

UNIDAD DE PSICOLOGÍA CLINICA
REGISTRO 2389-18

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Juan Carlos López EDAD 43 años
IDENTIFICACIÓN 5254367 FECHA DE 18 de mayo de 1978
NACIMIENTO
LUGAR DE Sandoná-Nariño PROCEDENCIA Sandoná-Nariño
NACIMIENTO
OCUPACIÓN Comerciante DIRECCIÓN Calle 5 N° 2-31 B/La
Aurora
TELÉFONO 7215583 EPS Emssanar

DESCRIPCIÓN DE HISTORIA CLINICA

El paciente refiere: “doctor buenas tardes, necesito que me ayude, la
MOTIVO DE pareja que yo tenía me abandonó y me siento muy mal, no hago las cosas
CONSULTA correctamente, a veces soy muy temperamental y nada me gusta”

Estudios: bachiller técnico

ANTECEDENTES Laboral: comerciante
PERSONALES Social: inadecuados vínculos relacionales
Dependencias: marihuana y alcohol
Hobbies: ninguno
Quirúrgicos: ninguno
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Hijos: ninguno
Farmacológicos: ningunos
Antecedentes personales: crisis emocional con ruptura en relación
afectiva, bajo control de impulsos, deterioradas relaciones sociales con
patrón conductual, con recurrencia desde el momento de crisis en la
relación de pareja (5 meses)
Antecedentes familiares: ninguno
Estructura familiar en dificultad, ausencias de figura paterna y materna.
ANTECEDENTES
SOCIOFAMILIARES

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Desaseado
APA Desorganizado
Poco colaborador

Según el curso:
Disgregación
PENSAMIENTO Fuga de ideas
Taquipsiquia
Según el contenido:
Ideas fóbicas
Según lenguaje oral:
Por origen orgánico:
LENGUAJE Dislalia: sigmacismo
Por origen Psicológico:
Bradilalia
Estereotipia verbal
Según lenguaje escrito:
Disgráfia
Según lenguaje mímico:
Hipomimia
Amnesias:
Retrograda o de evocación
MEMORIA

Sin valoración de Cl

INTELIGENCIA
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Cualitativos:
Ilusiones: tipo pareidolias
SENSOPERCEPCIÓN

Por déficit de tono afectivo:

Apatía
AFECTO Cualitativos:
Labilidad
Ambivalencia

Alteraciones de la Conación:
Cuantitativos:
CONDUCTA Abulia
MOTORA Alteraciones en la ejecución:
Apraxia- ideomotriz

Insomnio: reconciliación
NO REM: terrores nocturnos- somnilóquia
SUEÑO REM : narcolepsia

Desorientación alopsiquica

ORIENTACIÓN

Obnubilación
CONCIENCIA

Distractibilidad o labilidad de la atención

Hipoprosexia
ATENCIÓN Aprosexia

Juicio desviado
JUICIO Y
RACIOCINIO

Introspección negativa

INSTROSPECCIÓN
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Prospección negativa

PROSPECCIÓN

OBSERVACIONES DE MANEJO ASISTENCIAL

LLEGADA DEL PACIENTE:

Se registra datos de identificación y afiliación.

TOMA DE SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37 °C

Frecuencia cardiaca: 86 Lpm

Frecuencia respiratoria: 22 rpm

Tensión arterial: 110/75 mmHg

Se incluye: saturación de oxígeno:94%

TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: 65 Kg

Talla: 1.70 m

IMC: 22.5

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Inspección: Poco colaborador al desarrollo de la entrevista, desaseado y desorganizado.

Palpación: abdomen suave depresible con dolor.

Percusión: ruidos mates o timpánicos de órganos adecuados. En la región abdominal se evidencia

que anormal, debido a que se sospecha de inflamación peritoneal.

Auscultación: corazón rítmico, sin soplos, sonido pulmonar con sibilancias, ruidos intestinales
normales.
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EXAMEN FÍSICO:

Examen Físico General.

Constitución: normolineo

Deambulación: con dificultad

Decúbito: activo

Marcha: normal

Fascias: rosadas

Coloración de la piel: amarillenta

Faneras: pelo aspecto normal y uñas de aspecto amarillento

Circulación: conservada

Examen Físico Regional

Cabeza: cráneo y cara: sin alteraciones.

Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión,

lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo-traqueal presente. No
ingurgitación yugular. No adenopatías.

Tórax: De aspecto y configuración normal.

Abdomen: depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. Doloroso a la
palpación superficial y profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Columna vertebral: sin alteraciones.

Región glútea: sin alteraciones.

Extremidades superiores e inferiores: sin alteraciones.

REALIZACIÓN DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo

Química sanguínea

Para descartar intoxicación alcohólica: glucometria, pH y gases arteriales, lonograma incluyendo

magnesio, calcio y fosfato, BUN creatinina Amilasas séricas.
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TÉCNICAS DE IMAGEN:

Tomografía axial computarizada de cabeza

Resonancia magnética nuclear de cabeza

REMISIÓN A PSICOLOGÍA CLINICA

Se procede a interrogar al paciente sobre su motivo de consulta e identificar las causas por al que
asiste a la unidad de salud.

JUSTIFICACIÓN DE REMISIÓN
SE REMITE A: Dra. Ana Sofía Calvache ESPECIALIDAD Psiquiatra
Dr. Edwin Mideros Meza Psicólogo
Se remite paciente masculino, en la cuarta década de la vida, procedente
de la ciudad de Sandoná (N), bachiller técnico, ocupación comerciante, con
DESCRIPCIÓN IDX estructura familiar en dificultad, ausencias de figura paterna y materna,
crisis emocional con ruptura en relación afectiva, sin hijos, bajo control de
impulsos, deterioradas relaciones sociales con patrón conductual de
dependencia hace dos años, consumo de marihuana, con recurrencia
desde el momento de crisis en la relación de pareja (5 meses),
antecedentes de riesgo autoagresivo con internamiento en dos
oportunidades, una previa a esta situación y la segunda como evento
inmediato a la ruptura.
Al momento de realizar la evaluación de ingreso a centro día, se evidencia
pauta alcohólica con pobre control consciente, desvinculación social, nulo
apoyo familiar y deficiencia en respuesta motora fina.
Paciente con disminución en la duración de dormir en la madrugada, se
encuentra desorientado en tiempo y espacio; también se evidencia
repulsión o terror angustioso. Por otro parte el paciente se encuentra con
lentitud excesiva en expresión de palabras, tendencia para distraerse
fácilmente, mostrando cambios de tono afectivos bruscos y repentinos sin
causa. Por último, el paciente no acepta que está enfermo y por ende, no
sabe si se va a recuperar.

Se determina paciente poco colaborador al desarrollo de la entrevista,

DESCRIPCIÓN desaseado, desorganizado, obnubilado, reconoce insomnio de
DETALLADA reconciliación, narcolepsico, en las noches se evidencia terrores nocturnos,
somnilóquia, durante el desarrollo de actividades de TO, distractibilidad o
labilidad de la atención, hipoprosexico y aprosexico en patrón de
funcionalidad operativa, en desorientación alopsiquica, se evidencia
amnesia de evocación, con recurrencia de ilusiones, tipo pareidolias, no
describe otro tipo de alteraciones sensoperceptuales, denota intercepción
de pensamiento, disgregación, con fuga de ideas, taquipsiquico y con ideas
fóbicas, dislálico con sigmacismo, bradilalico, en estereotipia verbal,
disgráfico, hipomímico, apático, lábil, ambivalente, con afecto insuficiente,
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abúlico, apraxico ideomotriz, sin valoración de CI por no aplicación de

prueba psicométrica, juicio desviado, insigth negativo, prospección
negativa.

MANEJO INTERVENTIVO
Se solicita determinar evaluación y manejo interventivo por psicología para así buscar un criterio
para un diagnóstico acertado y por psiquiátrica con el fin de que el paciente logre recuperar su
estabilidad mental.

DX: TRASTORNO DEPRESIVO DX1: Ciclotimia

RECURRENTE, EPISODIO
MODERADO PRESENTE
CIE 10: F331 CIE 10: F340
NOMBRE PROFESIONAL Jhon Jairo Tarapues Cuaycal
RESPONSABLE C.c. 1.004.690.344 de Cumbal-Nariño
Y SELLO DE IDENTIFICACIÓN María Alejandra Villarreal Tobar
C.c. 1.088.654.263 de Guachucal-Nariño
Yessica Yugüe Daza
C.c. 1.085.320.918 de Pasto-Nariño

FIRMA

CODIGO 170211201076
170211201082
170211201116